VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Adriana Serna*, Olga Ortiz**

* Enfermera auditora de la Coordinación de Auditoría Paramédica,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. Especialista en
Auditoría en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
* Médica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,
Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES. olgalortiz@
hotmail.com
Recibido: Febrero de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17

RESUMEN

La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales de la salud.
Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos
los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven
de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de sa lud.

La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la

ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la
optimización del servicio.

El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como
internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica
Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta principal la red Internet,
además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema.

Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información
han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y
administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica
Electrónica, así como las estrategias para re forzar os primeros y resolver los segundos.

Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica

ABSTRACT

The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a document
that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description of all data on the
patient´s personal and family information, which constitutes the basis for the clinical judgment on the
current illness and the state of heath. The purpose of the electronic medical record is the improvement of
care by means of the introduction of this ovel technology which allows the detection of deficiencies and
the proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative
review of current literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution,
advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review uti lizing
Internet as the main search tool, but also other sources of information and the technical advise of
experts.

The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better management of
information led to the development of the electronic medical record as a clinical and administrative tool.
In this study we review the positive and negative aspects of the electronic medical record as well as the
strategies oriented toward streng thening the former and solve the latter.

Key words: electronic clinical record, clinical record.

INTRODUCCIÓN

En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se
refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud
respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad
técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesio nal en salud.

Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la sa lud. Puede definirse como un
docu mento que contiene la narración es crita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y
conocimientos, tanto personales como familiares, que se re - fieren a un paciente y que sirven de base
para el juicio definitivo de su enfer medad actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe
consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica,
relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar
la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por
consiguiente está obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la historia clínica debe
registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.

La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus
múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar
describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo,
adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones
legales.[3]

Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente sus
historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes
según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el trabajo en equi po y la
medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profe
sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de manera coordina da.

Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento

continuo en la calidad de los servicios de salud.

A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud,

introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta
de estrate gias que favorezcan la optimización del servicio.

La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento
legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por
los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de
archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a
desapa recer.

La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los
últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará
que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sis tema.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA ELECTRÓNICA

En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de
historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración
y facturación co mo base de los sistemas de información.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para
construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue
contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los inves ti gadores
a recu pe rar e integrar la información biomé dica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los
usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo
registros computados de pacientes (HC), bases de datos biblio gráficas, bases de datos y sistemas ex
pertos.[ 4]

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de

conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de
atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.
En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal,
uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo,
se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento de datos médi cos, salvaguardar la
confidencialidad y la seguridad de los datos personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso
en la ciencia médica y los avances en la tecnología informá ti ca. En Argentina no existe una legislación
que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en
don de la justicia falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de
la informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros médicos
informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3,
5, 6]

Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud de
utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó
a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario capaz
de res ponder a las nece sidades de los tres actores implicados. La historia de sa lud del ciudadano es
única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El
sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]

Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad
No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder
hora y fecha automática y técnicas de Back up adecuadas comprobarlo
Secuencialidad de la información
Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son
Inserción de hora y fecha automática consecutivas sobre un mis mo papel
Reserva de la información privada del paciente
Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos Garantizada por mecanismos de control del archivo
Accesibilidad
Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wap Utilizable en un solo lugar
Disponibilidad
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que están justificadamente habilitados deben poder
acceder a toda la in for mación que se requiera para el acto Dependiendo de la accesibilidad a los Archivosfísicos
médico, así co mo para la auditoria, estadísticas, epidemio logía,
planes de prevención y peritajes legales
Riesgo de pérdida de información
Seguridad garantizada con una correcta po lítica de resguardo
Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse
de la información (back-up)
Integridad de la información clínica
La informatización racional garantiza que la información de un Frecuentemente se encuentran divida en ser vicios, se suelen
paciente no esté atomizada abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente.
Durabilidad
Permanece inalterable en el tiempo para que su información
Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces
pueda ser consultada
Legibilidad
Legibilidad Algunas veces ilegible
Legalidad y valor probatorio
Garantizado por la firma digital y el inserción de hora y fecha
Garantizado sí esta bien confeccionada, clara, foliada y completa
automática
Identificación del profesional
Por la firma digital Por la firma holográfica y el sello con la matrícula
Temporalidad precisa
Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha
automática de servidor local y de entidades de certificación de A veces con fecha y hora
inserción de hora y fecha automática
Garantía de la autoría
Identifica en forma inequívoca a quien ge neró la información
Por medio de la Firma manual y sello que a veces suele faltar
mediante la firma digital
Redundancia
Potenciales tratamientos redundantes o re ducidos Incompleta con información duplicada e innecesaria
Errores de consignación
 Menor número de errores A veces inexacta
Estandarización de datos
Ingreso estandarizado de datos Organizada según necesidad de cada servicio
Costos de personal administrativo
Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir,
requieren la información. buscar y ordenar las HC)
Costos de imprenta
No requiere Es necesario para los distintos formularios que la componen
Costos de papel
Bajo, sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla Alto
Tiempo de Consulta
Más corto Más largo
Tiempo de búsqueda de evoluciones

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios

Más corto Más largo
Orientaciones en la terapéutica
Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas
Recordatorios y alertas
De fácil implementación
Disponibilidad de los datos para estadísticas
Inmediata Mediante tediosos procesos
Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítem
Fácil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa
Robo de la historia clínica
Imposible si hay una política de seguridad informática confiable
de conservación de registros y back up. Si se llegara a perder Si se roba o se pierde es imposible de re cuperarla
se puede recuperar del back up