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1.- INTRODUCCIÓN.
La primera aproximación al diagnóstico de la extensión del cáncer de mama se
hizo mediante la exploración clínica de la mama. Con esta técnica se obtenían un 65%
de falsos positivos y un 25% de falsos negativos.
Se ha intentado mejorar esas cifras mediante el uso de pruebas
complementarias como la mamografía, la ecografía, la RMN, la Gammagrafía o el
PET, pero aunque son de utilidad, su fiabilidad no es suficiente como para elegirlas
como técnicas standard. La mayoría de las veces se debe a que precisan que la
adenopatía tenga un tamaño mínimo para detectarla.
Más tarde se introdujo la linfadenectomía axilar, que hoy día se está
sustituyendo por la biopsia selectiva del ganglio centinela salvo excepciones muy
señaladas. Lo más importante a reseñar es, que tanto una como otra, son fuentes de
información y sirven para control regional pero no constituyen un gesto terapéutico en
sí mismas.
a.- INTRODUCCIÓN
Desde la época de Halsted hasta 1995 ha supuesto la técnica gold standard en
la estadificación del cáncer de mama. Sus funciones son:
- Papel pronóstico: conocer si existe afectación o no y el número de ganglios
afectados es esencial para la nueva clasificación TNM, que como sabemos determina
el pronóstico de la enferma.
- Papel terapéutico: la afectación de más de tres ganglios axilares y/o su
afectación extracapsular tras una mastectomía indica necesidad de radioterapia. Si el
número de afectados es muy elevado se indica quimioterapia por el alto riesgo de
recaída sistémica. Pero hemos de tener en cuenta que no representa un gesto
terapéutico en sí mismo.
Además también interviene en el control regional del proceso. En el caso de
afectación ganglionar, la linfadenectomía asociada a la mastectomía reduce de un 17 a un 3%
la posibilidad de recaída axilar. Algunos grupos propusieron la radioterapia axilar como
alternativa pero la linfadenectomía tiene la ventaja añadida de que ayuda en el estadiaje y en la
elección terapéutica. Debido a la mínima posibilidad de afectación ganglionar en cánceres
precoces y a la aparición de la clasificación biológica del cáncer de mama, se prefiere una
técnica menos agresiva que la linfadenectomía para obtener la información necesaria,
para poder evitar este tratamiento tan agresivo a las enfermas sin afectación
ganglionar.
No existen pruebas del beneficio en la supervivencia de la enferma con esta técnica.
- Iatrogenia nerviosa: lesión del nervio toracodorsal, que inerva el músculo dorsal
ancho, y el nervio torácico largo, que inerva el músculo serrato. La lesión del toracodorsal no
tiene demasiada trascendencia pero es importante preservarlo para evitar la atrofia de dicho
músculo, por si es necesario hacer una reconstrucción más adelante. La lesión del torácico
largo puede dar lugar a la escápula alata con consecuencias principalmente estéticas.
Estas dos últimas complicaciones son muy poco importantes pero es importante
conocerlas porque son especialmente graves.
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En la comisión del año pasado pone un recordatorio respecto al estudio ap del ganglio: < 0,2 mm son
células tumorales aisladas, de 0,2 a 2 mm micrometástasis y > 2mm metástasis o macrometástasis.
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e.- TÉCNICA.
El muestreo axilar del primer nivel ha demostrado un mal control oncológico
con aumento de las recaídas a dicho nivel. Éstas suelen ser de difícil diagnóstico y pueden
invadir el plexo braquial y los vasos subclavios provocando dolor y otros síntomas en la mujer.
Se ha propuesto la irradiación de la zona para evitar las posibles recaídas el riesgo de
linfedema asociado es mayor que en la extirpación de los tres niveles.
La extirpación de los tres niveles es defendida por algunos grupos alegando que
proporciona mucha información y un control adecuado de la axila que no requiere radioterapia
postoperatoria. Sin embargo, extirpar el nivel III aumenta mucho el riesgo de linfedema,
especialmente en mujeres que, tras cirugía conservadora, son sometidas a RT de la zona.
La indicación actual es la extirpación completa del nivel I más la grasa axilar que está
por debajo de la vena axilar más la grasa retropectoral del nivel II. En casos de gran afectación
de los dos niveles se deberá ampliar la disección al nivel III en un intento de evitar la irradiación
posterior de la axila.
La extirpación del pectoral menor o mayor sólo estará indicada cuando haya afectación
muscular secundaria a la infiltración extracapsular o a la invasión directa por un tumor
localizado en la cola de Spence. El número de ganglios extirpados es el mismo con o sin
extirpación muscular.
Para evaluar la calidad de la técnica nos basamos en unos criterios mínimos: mínimo
de 10 ganglios en la grasa axilar, ablación del nivel I y II de Berg y preservación del pectoral
menor y los nervios torácico largo y del dorsal ancho.
Existe una indicación limitada de la linfadenectomía de la mamaria interna en mujeres
con cánceres de cuadrantes internos y mediales con afectación axilar y tumores T1-T2, no
habiéndose demostrado su efecto sobre la supervivencia. No se realizará en los casos de
tumores en cuadrantes externos o internos y medios sin afectación ganglionar.
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
Fue concebido por primera vez por Gould en 1960, quien operando una parótida
ya llamó la atención sobre la existencia del ganglio centinela.
Kett en 1970, tras la administración de un medio de contraste en linfáticos mamarios,
visualizados a través de una inyección areolar de colorante azul, notó la existencia de flujo
desde el ganglio aislado, denominado ganglio de Sorgius, hacia los ganglios y vasos linfáticos
del sistema colector situados alrededor de la vena axilar.
Posteriormente Haagensen en 1972, demostró que los ganglios de Sorgius no eran los
que presentaban con mayor frecuencia células metastásicas pero sí los únicos involucrados en
muchos casos.
En 1977, Cabañas aportó la primera descripción fisiológica del ganglio
centinela, refiriendo un centro linfático específico de drenaje en pacientes con carcinoma de
pene, estableciendo que no sólo era el primer sitio de metástasis, sino que podría ser el único
ganglio involucrado. Partió de la hipótesis de que el cáncer de pene daba metástasis con mayor
frecuencia hacia un ganglio medial y craneal a la unión safenofemoral y trató de comprobarlo
mediante linfografías para demostrar que el contraste que él ponía marcaba su ganglio. Con
ello dedujo que con la linfografía se puede identificar el ganglio, biopsiarlo y dirigir la toma de
decisiones quirúrgicas. El territorio que él marcaba iba a un ganglio pero no siempre el mismo.
Morton expandió el uso de este concepto para los melanomas cutáneos en
estadío I.
David Krag y col. aplicaron la técnica de la sonda gamma para la
radiolocalización del ganglio centinela con el fin de determinar el estatus ganglionar axilar
Armando Guliano y col., en 1994, modificaron la técnica de Morton usando azul
de isosulfán
En 1998 Miner utilizó un radiofármaco inyectado guiado por ultrasonido alrededor del
tumor obteniendo un valor predictivo positivo de 98 %. En el mismo año, el Grupo de Veronesi
en Milán, mostró las ventajas del uso del radiomarcador con la sonda gamma manual para la
detección del ganglio centinela y su valor predictivo sobre la disección axilar
El melanoma y el cáncer mama son los dos más beneficiados de esta técnica
porque sus vías de diseminación son a veces imprevisibles y con ella conseguimos
atajar el cáncer en su avance. Una vez estudiado el ganglio, si es positivo debemos
quitar el resto de ganglios de la cadena, pero si es negativo nos quedaremos
tranquilos de que está limpio y está justificado el no haber hecho la linfadenectomía.
Esta técnica ha ganado adeptos con mucha velocidad. La HUVA fue el 2º
hospital en España en empezar a realizarlo, tras el hospital Badalona con el dr. Fraile,
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del cual aprendieron los médicos de la HUVA hace unos diez años. Hoy día es una
técnica universalizada que significa un signo de calidad en el tratamiento del cáncer de
mama. Ha costado mucho trabajo el aceptar una idea que había gente que calificaba
de ilusionaria pero tras mucha lucha existen ya numerosos estudios cuyos resultados
la avalan. Por tanto, el estándar actual se corresponde con la biopsia del ganglio
centinela y la linfadenectomía ha quedado relegada a pequeños grupos que en
palabras del profesor serían como un cabo con su pelotón.
b.- Marcaje
El marcaje para la detección del ganglio puede ser de varios tipos:
a.- Con isótopo radiactivo. Sulfuro coloidal, sulfuro de Renio y
albúmina-nanocoloide (es el más usado siendo molécula de tamaño molecular
determinado unido a Tc99). Se inyecta en el tumor y alrededores y luego con la
gammacámara podemos buscar el origen de la radiación y la vía seguida para
localizar el ganglio centinela. Entre sus inconvenientes está su mayor complejidad (con
necesidad de un médico nuclear experto y una sonda de detección gammagráfica) y la
limitación que posee en las lesiones del cuadrante supero-externo y cola de Spence al
superponerse la emisión de la dosis inoculada con la del propio ganglio centinela (fenómeno
Shire trough).
- necesitan una disección axilar más amplia para poder visualizar los
ganglios teñidos y no sirven para localizaciones extraaxilares.
c.- Técnica.
Se inyecta el marcador cerca del tumor y se detecta el primer ganglio que
capta, ese es el centinela. A veces existen 2 o incluso 4 ganglios que captan con la
misma intensidad, aunque la media es de 1,5 ganglios. Esto se debe a las anomalías
anatómicas propias de cada persona. Posteriormente, el marcador llegará a otros
ganglios distales (secundarios), lo que nos indicará la dirección del flujo linfático, pero
es el primero el que permanece con mayor grado de radiactividad. Para detectar este
proceso es importante grabar la secuencia de radiación con la gammacámara, a las
dos horas y luego a las 18-24 horas de nuevo, pero hoy día basta con la primera
fotografía (a las 2 horas) para tener idea real. Esta controversia entre una o dos
fotografías y el periodo de tiempo necesario surgió a partir del hecho de que los
grupos de trabajo usaran moléculas de distinto tamaño para el marcaje, siendo las
informaciones obtenidas dispares. Se ha comprobado que cuando todos usan el
mismo marcaje los resultados son equivalentes y con 2 horas es suficiente de espera.
Primero visualizaremos la zona con colorante y luego, el médico nuclear,
entrenado en estas cuestiones, será el que nos indique con la sonda el punto en que
capta mayor radiación, lugar en el cual haremos una pequeña incisión para extirparlo.
Se comprueba de nuevo con la gammacámara una vez extirpado si era el correcto y
también se vuelve a comprobar la axila para ver si hay algún otro.
Si inyectamos el colorante alrededor de la areola podemos ver el trayecto que
sigue hacia el ganglio y con la gammacámara detectar la radiación y concretar la zona,
prevaleciendo la marcación radiactiva sobre el colorante.
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Estudio con
sonda gamma Estudio
(localización histológico
GC)
No hacer nada más
El estudio de VALIDACIÓN dio como resultado una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 100%, con un 5% de falsos negativos (los patólogos informaban de
ganglio sano, pero con la linfadenectomía se comprobó que sí existía afectación).
También encontraron un valor VPP 100% y VPN 96,2%3. Por lo que en conclusión, la
seguridad diagnóstica de la BGC es del 97,7%, un porcentaje muy elevado para ser
una técnica médica ya que en medicina pedir un 100% es imposible.
La eficacia técnica y la incidencia de falsos negativos han sido las dos variables más
frecuentemente evaluadas por distintos autores para ver la fiabilidad de la BGC.
Los principales factores que influyen en la eficacia técnica a este respecto son:
1.- La experiencia del grupo y la curva de aprendizaje. No existe consenso, en el libro
dice que 53 intervenciones para alcanzar una eficacia técnica del 95%. En cuanto a los falsos
negativos algunos autores defienden que lo importante es que vayan disminuyendo con el paso
del tiempo paralelamente a la curva de aprendizaje. Quedaos con los datos que dio el profesor
y que son los que os he puesto al principio de este punto.
También indican que cuantos más casos al mes realice un cirujano, mejores serán sus
resultados, por lo que debe hacerse la BGC en un contexto de superespecialización.
2.- La técnica de marcaje, incluyendo el tipo de marcador, la localización de la
inyección y las maniobras adyuvantes (masaje). El tipo de marcador que mejor eficacia
consigue es la combinación del colorante y el marcador isotópico. El masaje de 5 a 7 minutos
después de la inyección mejora el resultado
3.- Características clínicas de la paciente, entre ellas:
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limitaciones son: una biopsia demasiado amplia que distorsiona el tejido restante y una
mastectomía de rescate tras diagnóstico de carcinoma in situ en la que se encuentren tumores
multicéntricos con microinfiltración o macroinfiltración, porque la inoculación del marcador en la
cicatriz previa no se corresponde con la localización anatómica de la lesión infiltrante (se
corresponde con la localización del in situ que detectamos primero).
* Enfermas con elevado riesgo quirúrgico y/o anestésico o de edad muy
avanzada. Nos permiten hacernos una idea de la situación e indicar o no radioterapia axilar
postquirúrgica.
- Los criterios de exclusión son:
* Enfermas con adenopatías palpables y sospechosas de infiltración tumoral.
Ya sabemos que hay afectación
* Tumores localmente avanzados. Los T3-T4 por la gran superficie afectada
que suponen condicionan una dispersión de los límites del tumor que puede condicionar falsos
negativos.
* Tumores multicéntricos. Porque cada uno puede tener un drenaje diferente y
es difícil encontrar la localización exacta del comporente invasor.
* Cirugía axilar previa. Por alteración de la anatomía linfática regional.
* Quimioterapia y radioterapia previas. Provocan fibrosis y distorsión
* Estadío IV. Si hay metástasis, la afectación ganglionar pierde interés.
* Negativa de la enferma
* Embarazo y lactancia, por los efectos de la radiación y la teratogenicidad del
colorante.
* Biopsia mamaria previa. Porque aumenta la dispersión del marcador, aunque
no se ha comprobado esta relación. Si que se recomienda unánimemente no realizarla en
aquellas con biopsias extensas que hagan sospechar que el tejido circundante presenta un
drenaje diferente al tumor.
Esta clase me ha costado mucho hacerla porque en el libro es muy diferente a lo que
dijo el dr. Illana en clase, así que he seguido el esquema del libro incluyendo todo lo de la clase
para que resulte menos lioso. También he completado algunas partes de cosas que he
buscado en Internet y de la comisión del año pasado que fue dada y corregida por el dr. Piñero.
Os lo he puesto con letra más pequeña para que lo distingáis por si sólo preferís leerlo, pero he
considerado que era importante añadirlo porque aclara muchos conceptos y creo que son
cosas importantes que podrían ir a examen.