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Recebido: 1 de março de 2019 |Aceito: 3 de março de 2019

DOI: 10.1002/jso.25451

ARTIGO DE REVISÃO

Obstrução intestinal maligna

Robert S. Krouse MD, MS1,2,3

1Departamento de Cirurgia, Universidade

da Pensilvânia, Filadélfia, Pennyvania
2 Instituto Leonard Davis de Economia da
Saúde, Filadélfia, Pensilvânia
3 Departamento de Cirurgia, Corporal Michael
J. Crescenz Veterans Affairs Medical Center,
Filadélfia, Pensilvânia
Abstrato
A obstrução intestinal maligna (MBO) é um problema comum para pacientes com malignidade
avançada, especialmente câncer colorretal e ovariano. Os sintomas incluem dor, inchaço, náuseas e
vômitos e incapacidade de comer. As opções de tratamento consistem em uma ampla gama de
intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas (medicamentos, abordagens endoscópicas ou de radiologia

Correspondência intervencionista). Os resultados são variáveis, independentemente da estratégia, e a abordagem ideal

Robert S. Krouse, MD, Surgical Services (112),
Corporal Michael J. Crescenz Veterans Affairs
Medical Center, 3900 Woodland Ave, Filadélfia,
PA 19104.
E-mail: robert.krouse@va.gov
geralmente não é clara. Maior pesquisa é necessária para auxiliar a tomada de decisão para os
médicos que tratam pacientes com MBO.
PALAVRAS-CHAVE

intestinal, maligno, não cirúrgico, obstrução, cirurgia

1 | INTRODUÇÃO são importantes, também devem ser individualizados para cada paciente. Embora

possa ser intuitivo que o alívio de náuseas e vômitos ou a capacidade de comer sejam

A obstrução intestinal maligna (MBO) é a indicação mais comum para consulta fundamentais, existem muitos fatores sociais e outros que influenciam as prioridades

cirúrgica paliativa.1Ocorre com mais frequência nos cânceres de ovário e do paciente. Na verdade, estar fora do ambiente de cuidados intensivos costuma ser o

colorretal, mas pode ser observada em outras neoplasias abdominais e, objetivo mais importante para os pacientes que enfrentam o fim da vida.4-10

ocasionalmente, em neoplasias não abdominais. A MBO pode estar

diretamente relacionada ao tumor, seu tratamento (por exemplo, enterite por
radiação) ou etiologias benignas (por exemplo, aderências ou hérnia interna).
Em uma revisão recente de 334 pacientes com obstrução intestinal e
malignidade avançada, as obstruções foram relacionadas ao tumor em 68%,
relacionadas à adesão em 20% e de etiologia incerta em 12%.2
Um problema na comparação de estudos com MBO são as definições
variáveis dessa condição. Uma definição aceita de MBO que pode
fornecer a estrutura comparando pacientes e resultados é: (a) evidência
clínica de obstrução intestinal por meio de história, exame físico ou
exame radiográfico, (b) obstrução intestinal além do ligamento de Treitz,
(c) intra - câncer primário abdominal com doença incurável, ou (d) câncer
primário não intra-abdominal com doença intraperitoneal clara.3Essa
definição garante que seja estabelecido se um paciente tem uma OMB no
pré-operatório. Portanto, estudos retrospectivos ou prospectivos teriam
populações semelhantes de pacientes. Se as determinações de MBO
forem alteradas no intraoperatório, as comparações com os pacientes
que não têm um procedimento cirúrgico são falhas. Além disso, essa
definição omite a obstrução da saída gástrica, que normalmente tem uma
estratégia de tratamento diferente.
Os objetivos do tratamento incluem aliviar os sintomas de náusea, vômito e
dor, permitindo a ingestão oral e permitindo que o paciente retorne ao
ambiente de cuidado escolhido. Embora todos os objetivos do tratamento
2 | OPÇÕES CLÍNICAS
2.1 | opções cirúrgicas
Obstruções persistentes diante da terapia conservadora (geralmente
descompressão nasogástrica, hidratação e repouso intestinal) ou evidências de
obstruções completas são sinais de que um procedimento cirúrgico pode ser
indicado. Muitos pacientes são considerados inoperáveis (6,2%‐50%).11Isso
pode ser devido ao baixo risco operatório ou contra-indicações relativas à
cirurgia. O baixo risco operatório deve ser avaliado com base nas comorbidades
(por exemplo, função cardíaca e pulmonar), quantidade e localização da doença
metastática (por exemplo, metástase esmagadora para o fígado) e estado
funcional atual. Potenciais contra-indicações para cirurgia em pacientes com
câncer incurável e MBO incluem ascite, carcinomatose e particularmente a
combinação de ascite e carcinomatose, obstruções múltiplas, albumina baixa,
múltiplas cirurgias anteriores ou massa intra-abdominal palpável.12-14
Embora se reconheça que a melhora na qualidade de vida após a cirurgia é
variável (42%‐85%),11,15não há parâmetro consistente usado para determinar
esse resultado clínico. Embora as operações possam oferecer uma vantagem
de aumento da sobrevida, os riscos cirúrgicos devem ser cuidadosamente

J Surg Oncol.2019;1-4. wileyonlinelibrary.com/journal/jso © 2019 Wiley Periodicals, Inc.|1

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considerados antes de uma operação, pois morbidade (7%‐44%) e
mortalidade (6%‐32%) são comuns, e a taxa de reobstrução (6%‐47%) e
reinternação (38%‐74%) é alta.16
Há uma miríade de situações que podemos encontrar na sala de cirurgia.
Normalmente, a abordagem é desconhecida até a exploração do abdome. O
procedimento ideal é aquele que é mais rápido, seguro e eficaz para aliviar a
obstrução. Se devido a aderências, a adesiólise sozinha pode ser o
procedimento cirúrgico ideal. A ressecção intestinal pode levar ao melhor
resultado,17,18embora o bypass possa ser uma opção melhor quando a
ressecção não é possível devido à carga tumoral ou considerada insegura
devido aos riscos operatórios. No cenário de carcinomatose maciça, a colocação
de um tubo de gastrostomia para ventilação intermitente pode ser ideal.
Finalmente, um estoma intestinal pode ser necessário após a ressecção ou para
contornar adequadamente o bloqueio.
Procedimentos laparoscópicos podem ser tentados, embora essa
abordagem seja frequentemente difícil devido a aderências, carcinomatose ou
dilatação intestinal. Procedimentos citorredutores (ressecção de tumor
intraperitoneal) freqüentemente carregam alta morbidade e geralmente são
considerados apenas em tumores de grau muito baixo, como pseudomixoma
peritoneal.
Com base em grandes revisões retrospectivas, fica claro que os pacientes
tratados com cirurgia têm a sobrevida mais longa, mas isso não deve ser
interpretado como evidência documentando a superioridade da cirurgia sobre
o tratamento médico ou de procedimentos.2Este achado é provavelmente um
reflexo da prática de operar pacientes com melhor performance status com
doença menos avançada.
2.2 | Abordagens endoscópicas para MBO
Os procedimentos endoscópicos são normalmente adequados para pacientes
que são candidatos fracos à cirurgia ou que recusam uma intervenção cirúrgica
aberta. As principais abordagens incluem stent e colocação de tubo de
gastrostomia endoscópica percutânea (PEG).
A colocação de stent endoscópico pode evitar a necessidade de um estoma
intestinal para pacientes com obstrução maligna do intestino grosso. Embora seja
menos durável para o alívio da obstrução do que as abordagens cirúrgicas, o stent
costuma ser mais consistente com os objetivos de tratamento do paciente próximo ao
fim da vida. A colocação de stent também pode incluir procedimentos para canalizar
inicialmente o lúmen (por exemplo, dilatação por laser ou balão).
Os stents de parede endoluminal têm uma alta taxa de sucesso para o
alívio dos sintomas (64%‐100%) em obstruções colorretais completas e
incompletas,19e em mais de 70% das obstruções malignas do intestino
superior, incluindo obstrução da saída gástrica, duodenal e jejunal.20
Embora os riscos incluam perfuração (0%‐15%), migração do stent (0%‐
40%) ou reoclusão (0%‐33%), os stents podem frequentemente levar a
paliação adequada por longos períodos de tempo.19A oclusão do stent por
crescimento tumoral é ocasionalmente passível de outra intervenção
endoscópica.
Os tubos de PEG são geralmente procedimentos de “ventilação” bem
tolerados que podem aliviar os sintomas de vômitos intratáveis e náuseas
para obstruções malignas do intestino delgado e permitir a alta para casa,
geralmente com cuidados paliativos.21,22Eles também podem estar associados a
menos reinternações hospitalares.23Um estudo do MD Anderson Cancer
KROUSE
Center, Houston, TX, descobriu que os tubos de gastrostomia percutânea foram
utilizados para paliação em 23% das obstruções do intestino delgado em
pacientes com malignidade avançada.24Em combinação com outras técnicas
médicas, tanto a gastrostomia aberta quanto a percutânea oferecem a
possibilidade de ingestão intermitente de líquidos por via oral.
As complicações relacionadas aos PEGs descompressivos são raras,
principalmente quando utilizadas por períodos de tempo relativamente curtos
no cenário de malignidade avançada.21Os tubos de gastrostomia de ventilação
também podem ser colocados percutaneamente por meio de procedimentos
radiológicos intervencionistas. A colocação de tubo de gastrostomia percutânea
é possível em pacientes com ascite, embora com uma taxa de complicação
maior de 10%, e requer manejo da ascite com paracentese ou colocação de
cateter intraperitoneal.25
2.3 | Opções médicas
Quando os pacientes são admitidos no hospital, medidas conservadoras (sonda
nasogástrica, descompressão, hidratação intravenosa, nada por via oral (nada
por via oral)) são normalmente iniciadas. Testes radiológicos, geralmente
incluindo uma tomografia computadorizada, desempenharão um grande papel
em determinar se uma operação deve ser considerada ou apenas terapias
médicas serão implementadas. Embora o contraste oral solúvel em água possa
ser benéfico no cenário benigno, não há evidências de que seja benéfico com
uma MBO.26A nutrição parenteral total é controversa e não há evidências de
melhora na sobrevida ou na qualidade de vida.27As terapias farmacológicas
paliativas têm como objetivo reduzir a inflamação e o edema intestinal e
controlar a dor, náuseas, vômitos e desidratação. As opções farmacológicas
incluem: (1) agentes anti-secretores (por exemplo, análogo da somatostatina,
esteróides, escopolamina); (2) medicamentos para dor (por exemplo, morfina);
e (3) terapia antiemética (por exemplo, haloperidol, proclorperazina).
Os opioides atuam tanto diretamente no alívio da dor relacionada à
obstrução intestinal, quanto na redução das contrações intestinais
dolorosas contra a obstrução. Os antieméticos podem ser administrados
por várias vias não orais para controlar o vômito.28O alívio completo da
êmese é obtido em uma minoria de pacientes apenas com antieméticos. A
manipulação hormonal da atividade intestinal aumentou
substancialmente o arsenal do gerenciamento de MBO.
A octreotida, um análogo sintético do hormônio intestinal somatostatina,
pode diminuir as secreções gastrointestinais e reduzir a motilidade intestinal,
muitas vezes reduzindo ou resolvendo os sintomas de MBO de forma
acentuada.29A duração do tratamento pode ser curta (mediana, 9,4-17,5 dias),29
embora os sintomas sejam freqüentemente aliviados por toda a vida dos
pacientes. Em um recente estudo randomizado controlado comparando a
octreotida com outras terapias médicas padronizadas, a octreotida não
mostrou um benefício claro no cenário de MBO.30Uma limitação deste estudo
pode ser o desfecho primário do número de dias sem vômito relatado
diariamente pelos pacientes por mais de 72 horas, o que pode ser
excessivamente restritivo e subjetivo. Além disso, pode haver alguns pacientes
neste estudo que se beneficiariam de uma operação precoce. Os autores
reconhecem que mais estudos são necessários. Medicamentos anticolinérgicos,
como a escopolamina, podem diminuir o peristaltismo e as secreções e levar a
um melhor controle de vômitos e cólicas intestinais para tumores malignos
KROUSE
obstrução gastrointestinal. Os corticosteróides são comumente usados como
agentes adjuvantes ou sozinhos no manejo da OMB, com o objetivo de diminuir
o edema intestinal associado ao tumor e proporcionar benefícios antieméticos.
Embora a meta-análise tenha sugerido nenhum benefício estatístico do uso de
corticosteroides, um subconjunto de pacientes pode se beneficiar deles e a
morbidade relacionada à medicação é baixa,31particularmente em pacientes
nos estágios terminais de sua doença. Embora as comparações diretas desses
agentes não tenham produzido recomendações claras,32,33uma combinação
desses medicamentos ou “coquetel” pode oferecer benefícios sinérgicos em
relação a agentes individuais.34,35
2.4 | Cirurgia x tratamentos médicos
É difícil comparar modalidades de tratamento díspares sem um estudo
prospectivo. Os pacientes podem ficar mais doentes que recebem tratamentos
não cirúrgicos,36,37embora isso possa ser contestado.38Em análises
retrospectivas de metodologias variáveis, parece que o tratamento médico
pode ser superior em relação a complicações e morte hospitalar, embora sem
diferença na sobrevida global. Os benefícios reais da qualidade de vida não são
claros. Estudos prospectivos em MBO, embora difíceis de realizar, podem
ajudar a orientar o tratamento de pacientes individuais.
3 | CONCLUSÕES
A MBO é um problema complexo de cuidados paliativos que os cirurgiões geralmente
enfrentam no ambiente de cuidados intensivos. Para pacientes com desempenho
ruim e/ou doença muito avançada, as medidas de cuidados de conforto são ideais.
Para pacientes com um ponto de obstrução razoavelmente claro, especialmente se
houver evidência de isquemia, uma abordagem cirúrgica pode ser melhor. Para a
maioria dos pacientes com OMB, os resultados e, portanto, a abordagem ideal são
menos claros. Cada paciente deve ser julgado individualmente com discussões sobre
as metas de cuidado e objetivos realistas do que os tratamentos podem realmente
alcançar. Mais pesquisas são necessárias para ajudar os cirurgiões com esta difícil
questão de tomada de decisão.
RECONHECIMENTO
A autora gostaria de agradecer a Mary Wagner por sua edição, conselho e
orientação deste manuscrito.
CONFLITO DE INTERESSES
O autor declara não haver conflito de interesses.
ORCID
Robert S. Krouse http://orcid.org/0000-0002-7176-461X
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Como citar este artigo:Krouse RS. Obstrução intestinal
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10.1002/jso.25451