CURSO DE FISIOTERAPIA- ESTÁGIO

SUPERVISIONADO FICHA DE AVALIAÇÃO

ORTOPÉDICA

Estagiário:.....................................................................Data da Avaliação: ......./....../.....

Identificação
Nome:...................................................................................................Idade.................…
Data de nascimento:..…….............Sexo: F ( ) M ( )EstadoCivil............………………….
Profissão:........................................................................................................................…
Prática de atividade física:..........................…................................................................…
Endereço:............................................................................. Cidade:............................…
Telefone:.........................................................................................................................…
Médico Responsável:.................…................................................................................…
Diagnóstico Clínico:...................…....................................................................................

Anamnese
Queixa Principal:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................…….........
HDA
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................………....
HDP
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................…….......
Antecedentes:
( )Diabetes ( )Internamento Hosp. ( )Hipertensão ( )Asma/Pneumonia (
)Obesidade ( ) AVE ( )Cirurgia ( )Doença Cardíaca
( )Outras............................................................................................................................
Medicamentos:
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Exames Complementares:
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Avaliação da dor
Há quanto tempo está com dor.........................................................................................
Onde se localiza............................................................................................................…
Quais as circunstancias de início da dor.........................................................…...........…
A dor é irradiada ( ) Sim ( ) Não Para onde ............…………………………….............…
O que faz com que a dor piore ou melhore..................................................................…
Já fez tratamento de fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não
Resultados........................................................................................................................
0 10
Exame físico
Sinais Vitais P.A.:..........................F.C.:................................F.R.:...........................
Inspeção Estática
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Inspeção Dinâmica
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Palpação
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Sistema Músculo-Esquelético
Amplitude de movimento e grau de força muscular
MSD:...............................................................................................................................…
MSE:..............................................................................................................................…
MID:...................................................................................................................................
MIE:...................................................................................................................................
Coordenação motora/ Equilíbrio:
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................……….
Testes específicos:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................……….
Goniometria:
..............................................................................................................................................
..................…….....................................................................................................................
Perimetria:
..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................……..
Avaliação da Marcha:
..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................……..
Parte Quantitativa

EQUIL. FRONTAL E D
PÉLVICO
Altura:
ESQUERDO DIREITO
PELVE Retroversão ( ) Anteversão ( ) Rotação ( )
HÁLUX Hálux valgo ( ) Hálux varo ( ) Hálux valgo ( ) Hálux varo ( )
Retro pé valgo ( ) Arco plano ( ) Retro pé valgo ( ) Arco plano ( )

PÉS Ante pé valgo ( ) Ante pé valgo ( )

Retro pé varo ( ) Arco cavo ( ) Retro pé varo ( ) Arco cavo
()
Ante pé varo ( )
Ante pé varo ( )

Flexo ( ) Recurvato ( ) Valgo Flexo ( ) Recurvato ( )

JOELHO ( ) Varo ( ) Rotação ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Rotação (

)
LOMBAR Hiperlordose ( ) Retificada ( )
DORSAL Hipercifose ( ) Retificada ( )
OMBRO Protuso ( ) Retruso ( ) Protuso ( ) Retruso
()
Deprimido ( ) Elevado ( )
Deprimido ( ) Elevado ( )
CLAVÍCULA Verticalizada ( ) Horizontalizada ( ) Verticalizada ( )
Horizontalizada ( )
CERVICAL Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( )
ESCÁPULA Aduzida ( ) Abduzida ( ) Elevada Aduzida ( ) Abduzida ( )

( ) Deprimida ( ) Báscula Lat. ( ) Elevada ( ) Deprimida ( )

Báscula Méd. ( ) Alada ( ) Báscula Lat. ( ) Báscula Méd. ( )

Alada ( )

CABEÇA Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( )

Inclinada ( ) Rodada ( )
MOBILIDADE RESPIRATÒRIA
ESTERNAL Móvel ( ) Pouco Móvel ( ) Imóvel ( )
COSTAL INF. Móvel ( ) Pouco Móvel ( ) Imóvel ( )
ABDOMINAL Móvel ( ) Pouco Móvel ( ) Imóvel ( )
LORDOSE DIAF.
 TESTES ANALÍTICOS
MÚSCULO ESQUERDO DIREITO
PIRIFORME
PSOAS
TFL

Diagnóstico Cinético-Funcional
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................………...

Objetivos do Tratamento
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................………...

Plano de Tratamento
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
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Observação
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..............................................................................................................................................
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Estagiário Supervisor