Engenharia de Confiabilidade – Confiabilidade Humana

Confiabilidade - prof. Dr. Marcelo Rodrigues

Humana
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Confiabilidade Humana
Modelo Hexágono das causas da Falha Humana
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Outra classificação
HEXÁGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA

Baseado em Trevor Kletz adaptou-se o modelo do

hexágono das causas da falha humana. Este modelo é
composto pelas 6 (seis) principais causas da falha
humana.

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HEXÁGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA

FALTA DE
INFORMAÇÃO
Erros de comunicação, trocas de turno, manuais desatualizados;

FALTA DE
CAPACIDADE Deficiência ou ausência de treinamento;
FALTA DE
APTIDÃO FÍSICA
Falta da aptidão para a função, efeitos de medicamentos, problemas emocionais,
OU MENTAL sobrecarga de trabalho;
MOTIVAÇÃO
INCORRETA Fatores no ambiente de trabalho, situações conflitantes;

CONDIÇÃO Situação de trabalho precipita para que a pessoa faça a coisa errada;
ERGONÔMICA
DESFAVORÁVEL
Ex: Não percepção de informação importante por deficiência da interface.

Típico das atividades passadas para o “piloto automático”. Ex: fazer uma etapa do
DESLIZE
trabalho esquecendo-se de cumprir passo anterior de cumprimento obrigatório;
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Observações sobre o Falha humana

comportamento: devido a:
• Há regras para a função/atividade?
• As regras são conhecidas?
• As regras são revistas periodicamente? FALTA DE
NÃO INFORMAÇÃO
• As informações transmitidas correspondem a realidade?
MOTIVOS BÁSICOS DO COMPORTAMENTO

• As informação transmitidas são entendidas?

SIM
FALTA DE
• A pessoa tem a habilidade necessária para exercer corretamente a função/atividade? NÃO CAPACIDADE
FLUXOGRAMA

SIM
• Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ou reduzir a grau de aptidão física FALTA DE
INADEQUADO

ou mental para o trabalho? SIM APTIDÃO FÍSICA

OU MENTAL
NÃO
• A pessoa tentou ganhar tempo?
• Seu comportamento foi baseado no exemplo ou tolerância da supervisão?
MOTIVAÇÃO
• A pessoa tentou fazer a coisa certa para a empresa, porém usando atalhos? SIM INCORRETA
• É corriqueiro usar práticas que contrariam aos regras/procedimentos da empresa?
• A pessoa foi negligente ou imprudente?
NÃO
CONDIÇÃO
• A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria das SIM ERGONÔMICA
pessoas? DESFAVORÁVEL
NÃO
O trabalhador que cometeu o erro:
• Conhece bem a tarefa e os riscos?
SIM DESLIZE
• Normalmente toma cuidado para evitar os ris cos de perdas?
• Deixou de tomar cuidado em tarefa feita de forma automática?
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Medidas de prevenção do comportamento inadequado

INSTRUMENTOS
DE
COMUNICAÇÃO

INSTRUMENTOS INSTRUMENTOS
DE FORMADORES DE
QUALIFICAÇÃO ATITUDE

MELHORIA
INSTRUMENTOS ERGONÔMICA
DE ADEQUAÇÃO

BLOQUEIO
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identificação da causa
CAUSA • Situação ou condição que deu
IMEDIATA
Análise para a

origem ao desvio ou perda

CAUSA • Atos ou condições

BÁSICA inseguras
• Falha sistêmica que
CAUSA
RAIZ possibilitou ato ou
condição
1. INFORMAÇÃO 2. CAPACITAÇÃO 3. APTIDÃO 4. MOTIVAÇÃO 5. INSTALAÇÃO
Deficiente Eficiente Insuficiente Suficiente Reduzida Normal Incorreta Correta Inadequada adequada
ADEQUAÇÃO DE Melhoria da sistemática ADEQUAÇÃO DA Mecanismos para Adequação de PROJETOS
PADRÃO, procedimento de QUALIFICAÇÃO APTIDÃO física ou mental formação de ATITUDE E E/OU MANUTENÇÃO
ou sistemática de PROFISSIONAL para executar o trabalho COMPORTAMENTO
comunicação

6. EQUIPAMENTO 7. ORGANIZAÇÃO 8. AGENTES AMBIENT. 9. ERGONOMIA 10. DESLIZE

Inadequada adequada Inadequada adequada Inadequada adequada Inadequada adequada Provável
Disponibilização e/ou SISTEMÁTICA PARA Estudo de higiene ANÁLISE ERGONÔMICA BLOQUEIO da ação
ADEQUAÇÃO de MANUTENÇÃO DA ocupacional e da tarefa ou do posto de errada ou da
equipamentos ORDEM de limpeza e ADEQUAÇÃO DA trabalho consequência
ferramentas e máquinas arrumação EFICIÊNCIA DO
CONTROLE
Diagrama para identificação de causa sistêmica baseado no hexágono de falha humana de kletz adaptada por Palerini.
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Outra classificação
HEXÁGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA

Baseado em Trevor Kletz adaptou-se o modelo do

hexágono das causas da falha humana. Este modelo é
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