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O desafio de implementar as aes de sade do trabalhador no SUS: a estratgia da RENA S T The ch a llenge of implementing Workers Health actions in the Brazilian National Health System (SUS): The RENAST

Elizabeth Costa Dias 1 Maria da Graa Hoefel 2

1 CESTEH/Fiocruz. Av. Leopo l do Bulhes 1480, M n g u i n h o s , 21041-210, a Rio de Ja n ei ro RJ. bet h d i a s @ ensp. f i oc ru z . br 2 Coordenao de Sa de do Trabalhador COSAT/DA PE / S A S , M n i s t rio da Sa de . i

Ab s tract This paper deals with the m odel of wo rkers health care del ivery ba sed on the stra tegy of a Na tional Netwo rk for Co m preh en s ive Workers Health Care (RENAST), which is under co n s truction within the Na tional Health System (SUS) in Bra z i l . RENAST is a national netwo rk of inform a tion and health pra ctices, developed with the main pu rpose of providing health care acti o n , health su rvei ll a n ce and health pro m oti o n a ctions, at the primary health care level , medium and high complexity outpatient clinics and hospital level, under social co n trol. Acco rding to this m od el , Workers Health Reference Centers pl ay a role of te chnical su ppo rt, and dissem i n ation of a c u l tu re of the co re role pl ayed by wo rk in the health/dise a se pro ce s s , and the culture of social production of disease. Also, these Reference Cen ters h ave to pl ay a vital role in negotiations and political/institutional arra n gements with ot h er so cial acto rs, both within the Health Secto r and with ot h er insti tu tional acto rs, within thei r geographic jurisdiction. This paper includes a bri ef summary of Wo rkers Health inception and developm ent in the Na tional Health System (SUS) of B razil; some crucial opera tional aspe cts of this development process; and, finally, some adva n cem ents, difficulties and perspectives for this new model, based on the RENAST. Key word s Workers health, Workers health care, Occupational health

Resumo A construo da Rede de Ateno In tegral Sade do Tra balhador (RENAST) no SUS, pa ra impl ementar as aes de uma ateno diferen ciada pa ra os tra ba l h a d o res na rede de servios de sade a pri n ci pal estra t gia adotada pel a rea T cnica de Sade do Tra balhador do Mi n i strio da Sade (COSAT), a partir de janei ro de 2003. A RENAST est organizada como rede nacional de info rmao e pr ticas de sade: aes a s s i s tenciais, de vigilncia e promoo da sade, nas linhas de cuidado da ateno bsica, da mdia e alta co m pl exidade ambu l a to ri a l , pr - h o s p italar e hospitalar, sob o controle so ci a l , nos trs nveis de gesto do SUS. Na proposta da RENAST, os Cen tros de Refer n cia em Sade do Tra ba l h ador (CRST) dei xam de ser porta de en trada e assumem o papel de su po rte tcnico, plo irra d i ador da cultura da cen tralidade do tra balho e produo social das doenas, e lcus de pactuao das aes de sade, intra e interseto rialmente, no seu territrio de abrangncia. Ne s te texto, so a pre sentados: uma breve retro s pe ctiva do pro ce sso de insti tuio das aes de Sade do Tra ba l h ador no mbito do SUS, a descrio dos aspectos organizacionais e opera cionais da RENA S T, nos Estados e municpios e iden tificados ava n o s , dificuldades e as perspectivas vislumbradas. Palavra s - ch ave Sade do trabalhador, Aten o sade, Polticas de sade do trabalhador

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In troduo
A organizao da ateno sade da pop u l ao reflete o acmulo tcnico-cientfico e a correlao das foras soc i a i s , que se ex pressam em uma dada poltica de sade. Segundo Merhy, Ceclio e Nogueira (1992), a organizao da produo de servios de sade se d a partir do arranjo de saberes da rea, bem como das estratgias polticas implementadas por um determinado grupo social. Dessa forma, o m odel o tem uma dimenso assistencial e tec n o l gica e se ex pressa como proj eto po l ti co, arti c ul ado a determ i n adas foras soc i a i s . E s te tex to tem por objetivo de s c rever o m odel o de ateno sade dos tra b a l h adores no Si s tema nico de Sa de (SUS), ado t ado na con s truo da Rede de Ateno In tegral Sa de do Trabalhador (RENA S T) nos servios de s a de , envo lvendo tcnico s , trabalhadores e o movimento social organizado. O processo de preparao da III Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (3a CNST) constitui uma oportunidade privi l egiada de ref l exo sobre a i n s ti tuio do campo da Sa de do Trabalhador, a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador ( P N S T) e, em particular, p a radiscusso da a teno integral aos tra b a l h ad s, com base na esore tra t gia da RENAST. Na abord a gem do tema, so apre s en t ados: uma breve retro s pectiva da insti tuio das aes de Sa de do Tra b a l h ad no mbi to do SUS, em or s eus aspectos con cei tuais e polti cos e iden ti f icados os avanos, as dificuldades en f ren t ad a s , alm de algumas pers pectivas vi s lu m brad a s .

An teceden te s
A organizao de uma ateno diferen c i ada s a de dos tra b a l h adores su r ge, no mu n do oc idental, no sculo 18, na In gl a terra, com a Revo luo In du s trial. Pre s s i onados pelos prejuzos econ m i co s , decorren tes dos altos ndice s de ac i den tes e adoecimen to determinados pelas pssimas condies de vida e trabalho e pelas reivindicaes dos trabalhadores por mudanas, industriais da poca passaram a contratar mdicos, a tri bu i n do-lhes a re s pon s a bi l id ade de cuidar da sade dos tra b a l h adore s . A recom endao de Ba ker, m d i co ingls, reflete o esprito da pr tica nascen te da medicina do trabalho, em 1883: Col oque no interior da sua fbrica o seu pr prio mdico que servir de intermedirio entre

vo c , os seus traba l h a d o res e o pblico. Deixe-o visitar a fbrica, sala por sala, sem pre que existam pessoas traba l h a n d o, de maneira que ele possa verificar o efei to do tra balho sob re as pessoas. E se ele verificar que qualquer dos trabalhad o res est sofrendo a influncia de causas que possam ser prevenidas, a ele co m petir fazer tal preveno. Dessa fo rma voc poder dizer: meu m d i co minha defe s a , pois a ele dei toda a minha auto ridade no que diz re s pei to proteo da sade e das condies fsicas dos meus oper ri o s ; se algum deles vi er a sof rer qualquer alterao da sade, o mdico que deve ser re s po n s a bilizado (Men des & Dias, 1991). Sob a gi de da medicina do trabalho eram, e ainda so, de s envo lvidas prticas assistenciais, de cunho bi o l ogicista, dirigidas essen c i a lmente seleo e manuteno da higidez da fora de trabalho, com aes cen tradas no ambi ente e no posto de tra b a l h o, s en do o trabal h ador apenas obj eto dessas aes. Na primeira met ade do sculo 20, mudanas nos processos produtivos decorren tes das duas gra n des guerras mundiais e os esforos de recon s truo ps-guerra deram forma a novos probl emas e necessidades de sade relacionadas ao tra b a l h o. O utros prof i s s i onais se juntaram equipe mdica, enfocando aspectos da higiene, da ergon omia e da segurana do trabalho, conformando a prtica da Sade Ocup ac i onal. Apesar da abord a gem multidisciplinar e da ampliao do foco das aes de sade , estas perm a n eceram cen tradas no ambi ente de tra b a l h o, atrel adas aos parmetros dos l i m i te s de tolerncia con s i derados cientficos e seg uro s, permanecendo o trabalhador um objeto das aes. Nos anos 50 do sculo passado, a mel h oria das condies de vida das pessoas, sob a gi de de polticas pblicas de s en h adas pelo estado de bem-estar social e a reorganizao dos movimen tos soc i a i s , particularmen te na Eu rop a , perm i ti ram a em ergncia de novos questi on a m entos sobre as condies de trabalho e reivindicaes de mudanas capazes de gara n tir sade e m el h orar o ambi en te e a qu a l i d ade de vida das pe s s oas. Na Itlia, o movi m en to pela Reforma Sanitria, que envo lveu os tra b a l h adores or ganizados, t c n i cos de servios de sade e das instituies de ensino e pesquisa, tro u xe cena poltica as condies de trabalho geradoras de doena e a nece s s i d ade de modific-las. Os trab a l h adores assu m i ram a con duo da luta por m el h ores condies de trabalho e de vida, s ob

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o princpio da no delegao (Berlinguer, 1983; O d don e , 1986). E cos desse movi m en to ch egaram ao Brasil em meados dos anos 70, em mom en to histrico marc ado pelo processo de reor ganizao social, o fim da ditadu ra militar e redem ocra ti z ao no pas. Com o apoio dos trabalhadore s , em particular dos sindicatos sinton i z ados com as premissas do novo sindicalismo e as formulaes terico - con cei tuais produzidas pela ep i dem i o l ogia social, a agenda da Reforma Sanitria Bra s i l ei ra inclu iu as questes de Sa de do Tra b a l h ador. As s i m , o movi m en toda Sa de do Trabalhador, no Brasil, toma forma no final dos anos 70, tendo como ei xo s : a defesa do direito ao trabalho digno e saudvel; a participao dos tra b a l h adores nas decises sobre a or ga n i z a o e gesto dos processos produtivos e a busca da ga ra n tia de ateno integral sade . De s de ent o, a implem entao de aes de assistncia e de vigilncia da sade para os trabalhadore s , pela rede pblica de servios de sade, vem contri bu i n do para a instituio da Sade do Tra b a l h ador no pas (Dias, 1994). Os Programas de Sade do Trabalhador ( P S T) de s envo lvi dos na rede pblica de servios de sade, por sindicatos de tra b a l h adores e hospitais universitrios, foram direcionados para de s velar o adoecimen to relacionado ao trabalho e incorporar a participao dos tra b al h adore s , va l ori z a n doseus rel a tos sobre as condies de trabalho, considerando-os sujeitos das aes de sade e dando visibi l i d ade ao problema na sociedade (Au g u s to, 1985; Mendes, 1988; P i m enta & Ca p i s tra n o, 1988; Costa et al. , 1989). A incorporao dessas questes nas pr ticas co tidianas de sindicatos de trabalhadore s mais organizados foi reforada pelas assessorias de sade e pela cri a o, em So Pa u l o, do Departamen to In tersindical de Estudos e Pesquisas de Sa de e dos Ambi en tes de Trabalho (DIESAT) (Ribei ro & Lacaz, 1984). Essas inic i a tivas se espalharam pelo pas, a l i m en t a n doo processo social de discusso e or ganizao da luta pela mel h oria das condies de vida e de trabalho digno e saudvel, alicerces do movimen to da Sa de do Trabalhador (Lacaz, 1996). A VIII Con ferncia Nac i onal de Sade, em maro de 1986, con tri bu iu para re a f i rmar soc i ed ade brasileira a sade como direito de cidadania e dever do Estado prov - l a . Em dezem bro do mesmo ano, foi re a l i z ada a I Con ferncia Nacional de Sade do Tra b a l h ador que m a rcou politicamen te o movimen to da insti-

tuio desse campo (M n i s t rio da Sa de / F i oi cruz, 1987). A Con s ti tuio Federal de 1988 incorporou as questes de Sa de do Tra b a l h ador ao enu nciar o con ceito ampliado de Sa de , i n cluindo entre seus determ i n a n tes as condies de alimen t a o, habitao, edu c a o, ren d a , m eio ambi en te , tra balho, em prego e ao atribuir ao SUS a responsabilidade de coordenar as aes no pas. Essa atri buio foi regulamentada, em 1990, pela lei 8.080 que def i n iu os princpios e a formatao do SUS. Con s o l i d ava-se assim, no plano legal e institucional, o campo da Sa de do Trabalhador. E n tret a n to, um rduo caminho se de s en h ava fren te para fazer cumprir a lei e inserir as aes de Sa de do Tra b a l h ador no SUS. Trad icionalmente, no Brasil, a ateno sade dos tra b a l h ad ores inseri dos no setor formal de trabalho a regulao e inspeo das condies de trabalho e a assistncia mdica era atribu io dos M n i s t rios do Trabalho e da Previdni cia Social. Apesar das inovaes, o tex to con s titucional manteve a superposio ou con corrncia de algumas dessas atri bu i e s , fomentando con f l i tos en tre os setores, particularmente qu a n to s aes de fiscalizao dos ambi entes e condies de trabalho. A Sade do Trabalhador tambm foi form a l m en te incorporada no or ga n ograma e pr ticas do M n i s t rio da Sa de (MS) e nos nveis i estaduais e municipais do SUS. Entretanto, de s de o incio, a com p a rti m entalizao das estruturas vem dificultando a implem entao de uma ateno integral e integrada aos tra b a l h adores. Ao lon go desses 15 anos, a Sa de do Trabalhador tem sido co l ocada ora no mbito da estrutura da Vi gilncia, ora na Assistncia ou em outras instncias ad m i n i s trativas do SUS, depen den do do form a to insti tu c i onal vigen te. Por m , essas dificuldades no impediram que houvesse avanos na insero de aes de Sa de do Tra b a l h ador no SUS. Em 1991, o MS apre s en tou soc i ed ade, a pri m ei ra proposta de um Plano de Trabalho em Sa de do Tra b a l h ador no SUS (MS, 1991). A estra t gia definida poca privilegi ava a or ganizao das aes em Cen tros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST), como alternativa para po ten c i a l izar os escassos rec u rsos dispon vei s , facilitar o dilogo com o movimen to social e capacitar prof i s s i onais para desenvo lver as aes propo stas. A II Con ferncia Nac i onal de Sa de do Trabalhador, re a l i z ada em 1994, foi um mom en to import a n te de mobilizao tcnica e po l tica, e

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palco de acirrada disputa qu a n to aos espaos de atuao dos Ministrios do Trabalho e da Sa de (MS, 2002). Nos anos 90, a rea Tcnica de Sade do Tra b a l h ador do Ministrio da Sa de (COSAT) con cen trou esforos em um amplo processo de c a p acitao tcnica, para as aes de Vigilncia e na Ateno Bsica da Sade; a elaborao de pro tocolos, normas e diretri ze s , en tre as qu a i s , a Norma Operac i onal de Sa de do Tra b a l h ador (NOST); a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho e o Manual de Procedimentos para ori entar as aes de Sa de do Trabalhador na rede de servios de sade, publicado em 2001; o de s envo lvi m en to de indicadores de sade do trabalhador para os Si s temas de In formao em Sa de , em especial a Rede In tera gencial de Informaes para a Sa de (RIPSA) e uma proposta de Poltica Nac i onal de Sade do Trabal h ador, co l oc ada em con sulta na soc i ed ade, em 2001. F i n a l i z a n doesta breve retro s pectiva, pode se dizer que os anos 90 foram frteis para a consolidao do campo da Sa de do Trabalhador no pas. Alm das atividades de s envo lvidas por disti n tos setores sociais, o trabalho dos CRST, na rede de servios de sade , con tri bu iu p a ra a con s truo de uma ateno diferen c i ad a sade dos tra b a l h ad ores no SUS, como expre sso da luta or ganizada dos trabalhadores por melhores condies de vida e trabalho e da ao de tutela da sade dos cidados pelo Estado. E n tret a n to, a par dos avanos, tambm podem ser iden ti f i c adas dificuldade s , en tre el a s : o pequ eno nmero e a distri buio desigual dos CRST nos Estados e municpios; a baixa cobertu ra das aes, que no alcanavam um nmero expre s s ivo de trabalhadore s ; a desarticulao da atuao do con ju n to de aes de sade , perm a n ecen do margem das estrutu ras e po l ticas do SUS, conform a n do os guetos da Sade do Tra b a l h ador , alm de uma fraca arti c ulao inters etori a l . Assim, 15 anos aps a regulamentao da a tri buio con s ti tu c i onal da ateno integral sade dos trabalhadores pela Lei Orgnica da Sa de 8.080/90 e das ex perincias implem en t adas na rede pblica de servios de sade, podese dizer que o SUS ainda no inco rpo rou , de fo rma efetiva , em suas concepes, pa radigmas e aes, o lugar que o trabalho ocupa na vida dos indivduos e suas relaes com o espao scioambiental. Ou seja: o papel do trabalho na determinao do processo sade / doena dos trab a l h adores diret a m en te envo lvi dos nas ativida-

des produtivas, da populao em geral e nos i m p actos ambi entais que essas atividades produ zem (Hoefel, Dias & Si lva, 2005). Apesar de no se ter, ainda, uma reflexo mais or ganizada sobre essas questes e sem minimizar as questes intestinas, prprias do SUS, importante de s t acar, en tre os fatores que tm d i f i c u l t ado a concretizao desses objetivo s , a em ergncia do processo de ree s trutu rao produtiva. Um rel a tivo distanciamen to histri co j perm i te perceber que, nos anos 90, quando ainda com em or vamos as con quistas do movi m en to da Sade do Trabalhador e se buscavam formas para efetiv-las, tom avam corpo, no Bra s i l , mudanas radicais na forma de or ganizar e gerenciar o trabalho e de reorientar as aes do Estado, na perspectiva do ch a m ado E s t ado mnimo, em sintonia com um proce sso mais global. E n tre as con s eqncias dessas mu d a n a s , p a ra o trabalho, o modo de vida e as con d i e s de sade da pop u l a o, dos trabalhadores em particular, podem ser iden ti f i c ados: o desemprego estrutural; a prec arizao do trabalho e o cre s c i m en to do setor inform a l , com perda de direitos trabalhistas e previden c i rios historic a m en te con qu i s t ados pelos tra b a l h adore s . O de s em prego estrutural tem reperc uti do na organizao dos sindicatos, obriga n do-os a deslocar o foco de atuao para a pre s ervao de po s tos de trabalho, dei x a n do em seg u n do plano as condies em que o mesmo exec ut ado. As relaes de solidariedade e cooperao no co tidiano de tra b a l h o, essenciais para a sade e segurana dos trabalhadore s , so substitudas pela com petio pred a t ri a , s oc i a l m en te va l orizada e esti mu l ada pelos meios de comunicao. O perfil epidemiolgi co do adoecimen to dos trabalhadores tambm reflete essas mudanas, traduzindo-se no aumen to da prevalncia de doenas rel ac i on adas ao trabalho, como as Leses por Esforos Repetitivos (LER) ou Distrbios Osteomu s c u l a res Rel ac i onados ao Trabalho (DORT) , que re s pon dem por cerca de 80% dos casos atendidos nos CRST, na atualidade e em formas de adoecimento mal c a racteri z adas, en tre elas o estre s s e , a fad i ga fsica e mental e outras ex presses de sof ri m ento rel ac i on adas ao trabalho. Como agrava n te , obs erva-se que essas n ovas formas de adoecimen to convivem , no pas, com as doenas prof i s s i onais clssicas como a silico s e , as intoxicaes por metais pe s ados e por agro t x i co s , entre outras (MS, 2004).

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Nesse cenri o, a clientela atendida pelos CRST dei xou de ser, predom i n a n temente, enc a m i n h ada pelos sindicados e pela Previdncia Social passando a ser con s ti tuda mac i a m ente por tra b a l h adores proven i en tes do setor informal, prec rio ou por de s em pregados. A su s tentao para a or ganizao e geren c i a m en to do s CRST, prop i c i ada pela participao dos sindicatos de trabalhadores, tambm ficou muito prejudicada. Os tcnicos dos CRST tm en contrado dificuldades para lidar com essa nova re a l i d ade. Observa-se um descompasso entre as n ova s necessidades e demandas dos tra b al h adores e as pr ticas de sade con s trudas anteriormente. Nas aes de Vi gilncia dos ambi en tes e condies de trabalho pelas equipes dos CRST, por exemplo, a p a rece clara m en te a con tradio en tre as exigncias tcnicas de mudana dos processos de tra b a l h o, qu e , em mu itos casos, significam interdio e a luta dos trabalhadores pela manuteno do emprego. gra n de tambm a dificuldade dos prof i s s i on a i s p a ra lidar com os n ovo sprobl emas de sade doena dos tra b a l h adore s , entre el e s , as manifestaes de sofrimento psqu i co, os efeitos ex posio a baixas do s a gens de substncias txicas e s novas formas de or ganizao e ge s t o do trabalho. Estes so alguns exemplos das dif i c u l d ades en f rentadas na ateno Sa de do Tra b a l h ador no SUS. Apesar da escassez e inconsistncia das informaes sobre a situao de sade dos tra b al h adore s , no Brasil, s eg u n do o IBGE, a pop u l ao econ om i c a m en te ativa (PEA) com posta por aproximad a m en te 85 milhes de tra b a l h adores, dos quais apenas 23 milhes, cerca de um ter o, so cobertos pelo Seg u ro de Ac i dentes do Trabalho (SAT) . E s tima-se que mais de um milho de tra b a l h adores so ati n gi do s , a cada ano, por aciden te ou agravo rel ac i on ado ao trabalho (MS, 2004). Entre 1999 a 2003, a Previdncia Social regi s trou 1.875.190 aciden tes de tra b a l h o, s en do 15.293 com bi tos e 72.020 com incapac i d ade permanen te , com uma mdia de 3.059 bi to s / a n o, en tre os tra b a l h adores do setor formal seg u rados pelo SAT. O coef i c i en te mdio de m ort a l i d ade, no mesmo perodo foi de 14,84 por 100.000 trabalhadores (MPS, 2003). As s i m , paradox a l m en te, o SUS assume um p a pel social diferen c i ado, ao se colocar, de fato, na atu a l i d ade, como a nica po l tica pblica de cobertura universal, para o cuidado da sade dos trabalhadore s , obri ga n do a busca da redefinio das pr ticas de sade e a con s truo de um n ovo model o de aten o.

No final do ano de 2002, uma oportu n i d ade poltica, su r gida no mbi to da Sec ret a ria de Assistncia Sa dedo M n i s t rio da Sa de , peri mitiu a criao da Rede Nacional de Ateno In tegral Sade do Trabalhador (RENA S T), pela port a ria 1.679 de 19 de setem bro de 2002. Apesar das crticas e dos de s en con tros insti tucionais ob s ervados no processo de elaborao desse instrumento, em particular nfase nas aes assisten c i a i s , a port a ria foi apoi ada pel o s profissionais e tcnicos dos CRST e setores do m ovi m en to dos tra b a l h adore s , que recon h eceram na iniciativa uma oportunidade de institucionalizao e fortalecimento da Sade do Trabalhador, no SUS. Pela primeira vez, seria po s s vel contar com um financiamen to extrateto das aes, vi n c u l ado operac i on a l i z a o de um Plano de Trabalho de Sade do Trabal h ador, em nvel estadual e mu n i c i p a l . A partir de 2003, a coordenao da re a Tcnica de Sade do Trabalhador do M n i s t i rio da Sade pri ori zou a implementao da R E NAST como a principal estra t gia da Poltica Nac i onal de Sade do Trabalhador (PNST) para o SUS (MS, 2004). Para isto, foi or ga n i z ado um su porte tcnico regi on a l i z ad para ass e so s orar o processo de implem entao da RENAST, pri oritari a m en te nas regies Norte , Norde s te e Centro-Oeste. Tambm, buscou-se ampliar e consolidar a articulao intra - s etorial, no mbito do Ministrio da Sade, em particular com a Ateno Bsica; retomar o processo de discusso tcnico - po l tico de definio de uma Po l tica de Sa de do Tra b a l h ador para o SUS e de uma Poltica Nac i onal de Sade do Trabalhador, de carter inters etorial, envo lven do os Ministrios do Trabalho e Emprego e Previdncia. O utra frente de atuao envo lve a implem entao de um amplo processo de capac itao, nos Estados e m n i c p i o s , de modo artiu culado com a Sec ret a ria de Gesto do Trabalho em Sa de (SGETES) e a participao dos plos de educao perm a n en te, de univers i d ades e insti tuies de en s i n o. Nesse sen ti do, est sendo orga n i z ada uma rede de centros co l a boradores em Sade do Trabalhador no SUS, para apoiar essa capacitao, forn ecer assessoria tcnica e produzir conhecimen tos e material de apoio nece s s rios ao pleno desenvolvimen to das atividade s . No captulo dos instru m en tos e normas, a portaria MS 777, de 28 de abril de 2004, dispe sobre os proced i m en tos tcnicos para a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador, em rede sen ti n ela especfica do SUS.

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Ela rei tera a importncia da articulao intrasetorial na sade, em particular as interf aces com as vigilncias epidemiolgica, sanitria e a m bi ental, de modo a suprir a nece s s i d ade de informao con s i s ten te e gil sobre a situao da produo e o perfil de adoecimen to rel ac i onado ao tra b a l h o. A portaria define 11 grupos de agravos, con s i derados de notificao compulsria na rede de servios sen tinela, em sintonia com os flu xos do Si s tema de In form a o de Agravos de Notificao (SINAN). Para fac ilitar a operacionalizao dessa portaria, esto s en do prep a rados pro tocolos tcnicos para cada um dos 11 gru pos de agravo s , com a colaborao de tcnicos das univers i d ades, dos CRST e instncias do controle social. Essas inform aes so con s i deradas essenciais para subsidiar o con trole social e ori entar as aes de sade e as mudanas nos ambi en tes e condies de trabalho. Com base na experincia ad quirida nesses dois anos e meio de implem entao da RENAST, o tex to da portaria 1.679 est sendo revisto. Entre as inovaes propostas esto: a) a ampliao do nmero de CRST e de uma nova estrutu ra para a RENAST, que passa a ser or ga n iz ada a partir da Coordenao Estadual de Sa de do Trabalhador, dos CRST e da rede sentinela; b) mudanas no processo de habilitao dos CRST, c u ja gesto passa a ser tanto municipal qu a n to estadual; c) definio mais clara dos mecanismos de controle social, dos critrios de habilitao e acompanhamento dos CRST e do sistema de informao do SIA/SUS.

A estratgia da RENAST para a ateno Sade do Tra b a l h a dor no SUS

Conceitu a l m en te, a RENAST uma rede nac i onal de informao e pr ticas de sade , or gan i z ada com o prop s i to de implem entar aes a s s i s tenciais, de vigilncia e de promoo da s a de , no SUS, na pers pectiva da Sa de do Trabalhador. A compreenso do processo sadedoena dos trabalhadores, que norteia a RENA S T, est baseada no enfoque das relaes Trabalho-Sa de - Doena e da centra l i d ade do trabalho na vida das pe s s oas, desenvo lvi do pela ep i dem i o l ogia soc i a l . A RENAST integra e articula as linhas de cuidado da ateno bsica, da mdia e alta complexidade ambu l a torial, prhospitalar e hospitalar, sob o con trole social, nos trs nveis de gesto: nacional, estadual e municipal, ten do como ei xo os CRSTs. E s te s

deixam de ser porta de en trada do Si s tema e assu m em o papel de su porte tcnico e cien t f i co e de ncl eos irrad i adores da cultura da cen tralidade do trabalho e da produo social das doen a s , no SUS. Alm disso, so o lcus privil egi ado de articulao e pa ctu a o das aes de s a de , i n tra- e inters etori a l m en te , no seu territrio de abrangncia, que pode ser a capital, reas metropolitanas, municpios plos de assistncia das regies e microrregies de sade . Entre as tarefas a serem cumpridas pelos CRST esto: prover suporte tcnico adequ ado s aes de assistncia e vi gilncia da sade do trabalhador; reco l h er, sistematizar e difundir i n formaes de modo a viabilizar as aes de vigilncia, facilitar os processos de capac i t a o e educao perm a n en te para os prof i s s i onais e tcnicos da rede do SUS e o con trole soc i a l . Con s i dera n do a importncia da produ o, sistemati z a o, anlise e disseminao da informao em Sade do Trabalhador, a RENAST prev a or ganizao da rede sen ti n ela de notificao, que dever cobrir os 5.230 mu n i c pios bra s i l ei ro s . O termo sentinela em pregado, aqui, de modo disti n to daquele utilizado pela epidemiologia para designar um even to ou problema de sade em uma populao ou comu n i d ade . uti l i z ado para nomear a rede de servios assistenciais de ret a g u a rd a , de mdia e alta com p l ex i d ade, organizada de modo a gara n tir a gerao de informao e viabilizar a vigilncia da sade. As s i m , o s ervio sen ti n el a respon s vel pela notificao e informaes que iro gerar as aes de preven o, vigilncia e de i n terveno e mudanas, em Sade do Trabal h ador. Em situaes especiais, caracterizadas a p a rtir da presena de fatores de ri s co para a sade nos processos produtivo s , em um dado terri t rio e por critrios epidem i o l gicos, previdencirios, socioecon m i co s , alm da pre s en a efetiva do con trole soc i a l , as aes de sade do tra b a l h ador podero ser or ganizadas, no nvel local, em munic pios sentinelas. A utilizao desse termo tem gerado confuso com o concei to de municpio de alto ri s co, em pregado pela ep i demiologia, estando em discusso, no processo de reviso da port a ria. Apesar da nece s s i d ade de se aclarar esses con ceitos, a or ganizao da Rede Sen tinela e dos Municpios Sentinelas tem o prop s i to de desenvo lver metodologias e or ganizar o fluxo de informao e atendimento aos doentes e acidentados do tra b a l h o, em todos os nveis de a teno do SUS: na rede bsica, mdia e alta

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com p l ex i d ade de modo arti c u l ado com as Vigilncias Sanitria, Epidemiolgica e Ambiental. Os princpios e diretri zes que norteiam a R E NAST so coinciden tes com os da Poltica Nac i onal de Sa de do Trabalhador e podem ser re su m i dos em: I) a teno integral Sa de dos Tra b a l h adore s ; II) articulao intra- e inters etoriais; III) informaes em Sade do Trabal h ador; IV) apoio ao de s envo lvi m en to de estudos e pe s quisas; V) capacitao perm a n en te em Sa de do Tra b a l h ador e VI) participao da comunidade na gesto das aes em Sade do Tra b a l h ador (MS-PNST, 2004). A construo de ambi en tes e processos de trabalho saudveis; o fortalecimento da vigilncia de ambi entes, processos e agravos relacion ados ao trabalho e a assistncia integral s a de caracterizam a ateno integral sade. Pre s su p em a adequao e ampliao da capacidade institucional de modo a permitir qu e e s te conjunto de aes seja desenvo lvido com com petncia e re s o lutividade pela rede de servios de sade, em ao coordenada de diversos setores do governo e da sociedade civil. A artic ul ao intra - setorial envo lve todas as instncias do SUS. NoMi n i s t rio da Sa de , a re a Tcnica de Sa de do Trabalhador o pon to focal dessa articulao e abrange, no campo da assistncia, a Ateno Bsica, a Mdia e Alta Com p l ex i d ade e os programas e aes direcion adas a gru pos pop u l ac i onais espec f i co s , en tre eles: as mulheres, os idosos; criana e adolescente; portadores de nece s s i d ades especiais. Tambm estratgica a articulao das aes das Sec ret a rias de Vigilncia em Sa de , em especial com a Coordenao Geral de Vi gilncia Am bi ental (CGVAM); de Gesto do Trabalho e da Educao na Sa de ; de Gesto Parti c i p a tiva; de Cincia, Tec n o l ogia e In sumos Estra t gi co s ; alm da Anvisa e Funasa. Entre os fruns estratgi cos para a pactu ao i n tra-setorial esto: o Conselho Nacional de Sa de (CNS); a Com i sso In ter- s etorial de Sa de do Trabalhador (CIST); o Colegi ado de Secretrios do Ministrio da Sa de ; a Comisso Perm a n en te de Sa de , Ambi en te , Produo e De s envo lvi m en to Su s ten t vel (Copesa); o Con s elho Nac i onal de Sec ret rios de Sa de (Conass) e o Con s elho Nacional de Sec ret rios Municipais de Sade (Conasems). A artic ulao inter- setorial tem como interlocutores privilegiados os Ministrios do Trabalho e Emprego, Previdncia Social e Meio Ambi en te e est sob a respon s a bi l i d ade direta do Gru po Exec utivo In term i n i s terial em Sa de do Tra b a l h ador (GEISAT) . O utros fruns de arti-

culao inters etorial so: o Frum Perm a n en te de Erradicao do Trabalho In f a n ti l ; Con s elho Nacional de Segurana Qumica (Conasq); Conselho Nacional de Direi tos Hu m a n o s ; Com i sso Nac i onal de Bi o s s eg u rana (CTNBIO) e os Movi m en tos Sociais e Organizaes Sindicais de trabalhadore s . Con s i dera n do a importncia da produo de conhecimen to para o de s envo lvi m en to da ateno Sa de do Tra b a l h ador, particularmen te nesse cen rio de mudanas assinalado anteri orm en te , ela deve estar ori en t ada por cri t rios ep i dem i o l gi cos, rel evncia social e capac i d ade das insti tuies de pe s quisa e envo lver todos os equ i p a m en tos da rede de servios do SUS, em particular os CRST. A capac itao dos prof i s s i on a i s , o utra pri ori d ade para a implementao da RENA S T, deve contemplar a divers i d ade e especificidades regionais, incorporar os princpios do trabalho cooperativo, i n terdisciplinar e em equipe mu l ti - prof i s s i on a l e a ex perincia ac u mu l ada pelos Estados e municpios. A participao dos trabalhadores considerada essencial para a identificao dos fatores de risco pre s en tes no trabalho e das repercusses de s tes sobre o processo sade - doen a . Tambm fundamental para a transformao das condies geradoras de ac i den tes e doen a . Na atualidade, o cre s c i m en to das relaes informais e precrias de trabalho ex i ge a criao ou identificao de novas modalidades de repre s entao dos trabalhadore s , para alm das organizaes sindicais tradicionais (Si lveira, Ri bei ro & Lino, 2005). Sobre a Informao em Sa de do Tra b a l h ador, alm dos aspectos j men c i on ados, a Po l tica do Mi n i s t rio da Sa de para a Inform a o e Informtica estabelece o prop s i to de: promover o uso inova d o r, cri a tivo e transfo rmador da tecnologia da inform a o, para mel h o rar os processos de tra balho em sade, resultando em um Sistema Na cional de Info rmao em Sade articulado, que produza info rmaes pa ra a ge sto, a pr tica profissional, a gerao de co n h e cimentos e o co n trole social, garantindo ganhos de eficincia e qualidade mensurveis atravs da ampliao de acesso, equidade, integralidade e humanizao dos servios. A criao do Observatrio Nac i onal de Sade do Trabalhador, com o apoio da repre s entao da OPAS no Brasil, visa facilitar a mon i torizao e anlise da situao de sade dos trabalhadore s , tom a n do por base as recom endaes do Comit Tem tico In terdisciplinar da Rede In tera gencial de Informaes para a Sa de (RIPSA), i n corporado

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ao Si s tema de In formaes de Agravos Notific veis (Si n a n ) . O financiamen to das aes de Sa de do Trabalhador no SUS outra questo com p l exa e ainda no re s o lvi d a . A implem entao da RENAST conta, nessa fase inicial, com recursos ex tra - teto, tra n s feri dos pelo Fu n do Nac i onal de Sa de aos Estados e mu n i c p i o s . E s s e s rec u rsos perm i ti ram a habilitao inicial de 11 CRSTs em 2002, a m p l i ad para 111, em ago sos to de 2005. Nesse per odo, foram liberados recursos da ordem de 30 milhes de reais, cifra s em preceden tes para o financiamen to da Sa de do Trabalhador no SUS. Ca racter s ticas do m odelo de aten o da RENAST Para Paim (1999) m od elos assistenciais so co m binaes te cn ol gicas estru tu radas pa ra o enf ren t a m en to de probl emas de sade indivi dual e coletiva em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o ambiente, gru pos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de servios de sade (...). O autor assinala que no so normas ou exemplos a serem seg u i dos, mas do uso de rac i on a l i d ades diversas para a pr x i s . A ri gor no se pode falar de um modelo de a teno da RENAST, uma vez que este o pr prio modelo de ateno do Si s tema nico de Sade, organizado segundo os princpios da u n ivers a l i d adede ace s s o, integra l i d ade da ateno com equidade e con trole soc i a l , em um dado territri o, de modo regionalizado e hierarqu i z ado, privilegiando a estratgia da Aten o Bsica de Sade e o enfoque da Promoo da Sa de. Os trabalhadores sempre foram usurios do sistema de sade. A proposta da RENAST qualificar essa ateno, f a zen do com que o sistema, como um todo, entenda e funcione na pers pe ctiva da Sade do Tra ba l h a d o r. Pa ra o trab a l h ador, na qu a l i d ade de indiv du o, ainda qu e os proced i m en tos diagn s ti cos e o tra t a m en to da doena que apre s enta sejam os mesmos, indepen den tem en te , de o agravo estar ou no rel ac i on ado ao seu trabalho atual ou pregre s s o, import a n te que esta relao seja estabel ecida e fei tos os en c a m i n h a m en tos adequ ado s . Somente a partir do estabelecimen to da relao en tre o agravo ou doena com o trabalho e do registro no sistema de informao po s s vel co l etivizar o fen m eno e de s en c adear proced imen tos de vigilncia que levem mudana nas condies e ambientes de trabalho geradoras

de doen a . Por outro lado, a iden tificao de situaes ou de fatores de ri s co para a sade nas situaes de tra b a l h o, originada nas aes de vigilncia, perm i te o en c a m i n h a m en todos expo s tos e doen tes assistncia adequ ad a . As s i m , as aes de Sa de do Tra b a l h ador so de s en c ade adas a partir da iden tificao de um agravo s a de ou de uma situao de risco, relacionados ao trabalho. A indissoc i a bi l i d ade das aes a s s i s tenciais e de vigilncia da sade con s ti tui uma ped ra angular da Sa de do Trabalhador. A Ateno Bsica a principal referncia para o re - orden a m en to da ateno sade na atualidade. Constitui a porta de entrada dos servios de sade e apresenta-se como a mel h or e s tra t gia para otimizar a sade da populao e minimizar as desigualdades entre os grupos pop u l acionais, de modo a se alcanar equidade . Alm de perm i tir a entrada no sistema, ela propicia ateno com re s o lutividade e no direcionada exclusivamente para a doena e coordena ou integra a referncia a nveis mais complexos. or ga n i z ada a partir de uma base territorial e critrios ep i dem i o l gi co s , pri ori z a n do os problemas mais comuns em uma dada comunidade, oferecendo servios de preven o, cura e re a bi l i t a o, vi s a n domaximizar a sade e o bem-estar das pessoas. Pode-se dizer que a i n s ero efetiva das aes de Sa de do Trabal h ador no SUS est diretamente relacion ada possibilidade de sua assimilao pela ateno bsica. Alm dos fatores or ga n i z ac i onais menc i on ados anteri ormen te , o cre s c i m en to do trabalho informal, familiar e em domiclio, refor a o papel da ateno bsica de fazer ch egar aes de sade o mais pr ximo po s s vel de onde as pe ssoas vivem e tra ba l h a m. O aco l h i m en to dos trabalhadores na porta de entrada do sistema, a inve s ti gao do trabalho como fator determinante dos processos sade - doena e avaliao e manejo das situaes de ri s co no tra b a l h o, incorpora n do o saber do tra b a l h ador, s ob o controle social, so po s s i bi l i d ades concretas na a teno bsica. Entret a n to, para que isto se efetive , no basta ac re s centar mais uma atribuio s j sobrecarregadas equipes de tra b a l h o. i m port a n te que as tarefas sejam redefinidas e red i m en s i onadas, as equ i pes capac i t adas e gara n ti dos os proced i m en tos de referncia e contra-refer n c i a . O m odelo de aten o da Sade do Tra b al h ador, ori en t ado pela Promoo da Sa de privilegia as aes sobre as condies de vida das pe s s oas e do co l etivo, no terri t rio on de vivem e trabalham. A Poltica Nac i onal de Prom o o

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da Sa de focaliza a con tri buio dos modos de viver, ou seja, os modos como su jei tos e col etivo s el egem determinadas opes de viver como desej vei s , o rganizam suas escolhas e criam po s s i bi l idades pa ra satisfazer suas nece s s i d a d e s , desejos e i n teresses perten cem ordem coletiva , uma ve z que seu pro ce s so de co n s truo d-se no co n texto da pr pria vida, envolvendo foras pol ticas, econmicas, afetiva s , cultu rais e sociais existentes num territrio local, regi o n a l , nacional e/ou gl obal na produo do processo sade-doena. (MS, 2005). O utra con tri buio importante do en foque da Promoo da Sa de se refere ao empod eram ento dos tra b a l h adores para tom ada de deciso e geren c i a m en to de suas condies de sade. Isto pre s supe a ga ra n tia de informao e m eios efetivos para esse geren c i a m en to, qu e coi n c i de com a participao e no del egao, uma das idias for a da Sa de do Tra b a l h ador. F i n a l i z a n doesta breve iden tificao dos pil a res que orientam o desenho e a atuao da R E NA S T, importante destacar a idia-proposta ou con ceito de Desenvo lvimento Hu m ano Susten t vel. Apesar das controv rsias qu e envolvem o termo e as formas como essa expresso tem sido apropri ada por distintos setores sociais, a re a l i d ade tem apon t ado, de modo con s i s tente, a necessidade de incluso das qu e stes relac i on adas s relaes Tra b a l h o - Ambi en te e Sade, de modo especial a Sade do Tra b a l h ador, nas agendas de discusso do modelo de de s envo lvi m en to a ser ado t ado no pas (Rigotto, 2003). O que produzir? Como? Q u em ? Para que? Como repartir os nus e as benesses do produto desse trabalho? So questes cruciais cujas respostas ex i gem o envo lvi m en to de toda a soc i ed ade . Na atu a l i d ade, as po l ticas pblicas setori a i s que en focam a produo e distri buio de ben s oriu n dos da tra n s formao da natu reza e pre stao de servios, na agri c u l tu ra , com rc i o, ind s tri a , de s envo lvi m en to e cincia e tec n o l ogia no tm, via de regra , l evado em con s i derao as conseqncias sobre as condies de vida e os perfis de adoecimento rel ac i onados ao trabalho. A mesma fragm entao se reproduz nas polticas setoriais na esfera da Previdncia Social, Meio Am bi en te e Trabalho. Pa ra a mu d a na desse qu adro, nece s s rio que as polticas p blicas privi l egi em a con s truo de processos produtivos limpos e saudvei s , de modo a dim i nuir os ri s cos de adoec i m ento e a degradao do ambien te e garantir uma distribuio eqitativa e justa dos benefcios e probl emas gerados nos processos produtivo s .

A figura 1 tenta re sumir o modelo de ateno da RENAST. E s qu ematicamente, as aes de Sade do Trabalhador com preendem a assistncia aos agravo s , a vigilncia dos ambi en tes e con d i e s de trabalho (Vi gilncia Sanitria), da situao de sade dos tra b a l h adores (Vigilncia Ep i demiolgica) e da situao ambi ental (Vi gi l n c i a Am biental). Esto inclu d a s , ainda, a produ o, co l eta, sistem a tizao, anlise e divulgao das informaes de sade , a produo de con h ec im en to e as ativi d ades edu c a tivas, todas elas desenvo lvidas sob o controle da sociedade organizada. A partir das aes assistenciais so iden ti f i c ados os casos ou situaes de adoec im en to rel ac i on ado ao trabalho, que so noti f ic ados ao Si s tema de Inform a o. A partir de s s a informao so de s en c adeados os proced i m entos de vigilncia da sade. Na outra ponta, as aes de vigilncia dos ambi en tes e con d i e s de trabalho, de vigilncia epidemiolgica de agravos e da vigilncia ambi ental tambm geram informao e iden tificam casos de doentes ou de suspeito s que so encaminhados rede de servios de assistncia. Fech a - s e , dessa forma, o ciclo de ateno integral sade dos tra b a l h adores, que inclu em ainda, proced imentos de Promoo da Sade definidos e implem en t ados no mbi to do sistema de sade e fora del e , pelo setor Trabalho, Previdncia Soc i a l , Meio Am bien te e setores de governo respon s veis pelas po l ticas de desenvo lvimen to econ m i co e soc i a l .

Desafios e perspec tivas para a RENAST

Apesar dos perc a l o s , pode-se con s i derar que a estratgia da RENA S T, para prover uma ateno diferen c i ada aos tra b a l h adores no SUS tem sido bem su ced i d a . Hoefel, Dias & Si lva (2005) destacam, en tre as dificuldades a serem su peradas: a) a lgica do modelo da RENA S T, cen trada na atuao region a l i z ada dos CRSTs, no corre s pon de or ganizao do SUS cen trada na municipalizao; b) frgil articulao intra - s etorial uma vez que a Sa de do Tra b a l h ador ainda no foi efetivamen te incorporada na Agenda de Sade do SUS, nos nveis federal, estadual e municipal; c) confuso dos papis das coordenaes estaduais e municipais de Sa de do Trabalhador e dos Cen tros de Refer n c i a ; d) falta de ori entao cl a ra qu a n to aos proce s s o s de pa ctu ao dos proced i m en tos de assistncia, vigilncia e informao em sade, uma vez

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Fi g u ra 1 Modelo de ateno da RENAST.

Assistncia na rede de cuidado Ateno Bsica Urgncia e Emergncia Mdia e Alta Com p l ex i d ade

Vigilncia da Sade Sanitria Ep i demiolgica Am bi en t a l

Cen tro de Referncia Sa de do Trabalhador

v
Agravo sade relac i on ado ao trabalho

v
Am bi en tes e condies de trabalho geradores de doenas

SISTEMA DE INFORMAO

Municpio Sen ti n ela

Observa t rio da Sa de do Tra b a l h ador

v
AES D E SADE DO TRA BALHADOR Promoo da Sa de Di a gn s ti coe Tratamento Vigilncia da Sa de O ri entao do tra b a l h ador Notificao aos Si s temas de In formao Acesso Previdncia Social e SAT Ca p acitao e Educao Perm a n en te Produo de con h ec i m en to Con trole social

qu e , com freqncia, as reas de atuao dos CRSTs no coincidem com as Regionais de Sa de; e) o desprep a ro dos prof i s s i onais de sade que atuam na rede de servios para lidar com os ri s cos e agravos sade , rel ac i on ados com o trabalho e definir os encaminhamen tos mdicos e administra tivos adequ ados; f ) o controle s ocial est fra gilizado, em decorrncia das mudanas na or ganizao sindical e do gra n de nmero de tra b a l h adores no merc ado de trabalho formal, que ainda no se organizaram para participar dos fruns soc i a i s ; g) desvio dos recursos destinados implantao da RENAST

p a ra cobrir outras nece s s i d ades no mbi to do sistema de sade; h) apesar dos avanos regionais, ainda se observa o precedncia da assistncia em detrimen to das aes de vigilncia, prejudicando a integralidade das aes; i) as aes inters etoriais ainda so tmidas e localiz ad a s . O mom en to histri co e o processo de criao da RENAST permitem iden tific-la como uma po l tica compen s a t ri a , lamentavel m en te, foc a l i z adae desvi n c u l ada de outras po l ticas de s eg u ridade social. Foi implementada por um E s t ado cuja atuao esteve marc ada pela re s tri-

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o de direi tos dos tra b a l h ad ores e outras mudanas estruturais destinadas a diminuir os gastos pbl i cos para gerar supervit destinado ao p a ga m en toda dvida ex tern a. E n tret a n to, a RENAST tambm uma po l tica tra n s formadora e de inclu s o, pois tem poss i bi l i t ado dar visibilidade s questes de Sade do Tra b a l h ador nos servios de sade ; facilitado o dilogo com os ge s tores e o planeja m en to de aes, financiadas por rec u rsos ex tra - teto. O processo de mobilizao social ex presso na re alizao de cerca de 500 con ferncias municipais e estaduais de Sade do Tra b a l h ador, na etapa

preparatria da 3a CNST, prevista para novembro deste ano, tambm pode ser creditado ao trabalho da RENAST. As s i m , importante re afirmar os ganhos e as possibilidades da RENAST e, s em ufanismo, en f rentar as dificuldades e solu c i on a r, na medida do po s s vel, os impasses e as lacunas ob s ervad a s . O movi m en to da Sa de do Trabalhador em nosso pas est prximo de com p l etar 30 anos. Nesse per odo, en f ren tou inmeras advers i d ades, mas pers i s te apoi ado nos sonhos e no trabalho de mu i tos que ac reditam que o Trabalho meio de Vida.

Co l a bora dore s
EC Dias e MG Hoefel , em conju n to, con ceberam e planejaram o arti go, re a l i z a ram a discusso e apri m ora m en to do tex to. EC Dias redigiu o trabalho e ambas as autoras re a l i z a ra sua reviso final. m

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