Trabalho Conclusão Curso

Fernanda Marques de Oliveira

LINFOMA MULTICÊNTRICO EM CÃO – RELATO DE CASO

Curitibanos
2019

Universidade Federal de Santa Catarina

Centro de Ciências Rurais
Medicina Veterinária
 Fernanda Marques de Oliveira

LINFOMA MULTICÊNTRICO EM CÃO – RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em

Medicina Veterinária do Centro de Ciências Rurais da
Universidade Federal de Santa Catarina como
requisito para obtenção do título de Bacharel em
Medicina Veterinária.
Orientadora: Prof.ª Rosane Maria Guimarães da
Silva.

Curitibanos
2019
 Fernanda Marques de Oliveira

LINFOMA MULTICÊNTRICO EM CÃO – RELATO DE CASO

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de
bacharelado em Medicina Vterinária e aprovado em sua forma seguinte banca:

Curitibanos, 09 de julho de 2019.

________________________
Prof. Alexandre de Oliveira Tavela, Dr.
Coordenador do Curso

Banca Examinadora:

________________________
Prof. Rosane Maria Guimarães da Silva, Dr.ª
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina

________________________
Prof.ª Marcy Lancia Pereira, Dr.ª
Universidade Federal de Santa Catarina

________________________
Prof. Adriano Tony Ramos, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado aos meus amados pais, por todo o amor,
paciência, confiança e carinho que venho recebendo desde 1993.
 AGRADECIMENTOS

Meus mais sinceros aplausos vão para meus pais, Fernando e Susana, por me apoiarem
na decisão mais difícil de minha vida, enviarem uma enxurrada de encorajamento, amor,
compressão e permanecerem segurando minha mão mesmo a longos quilômetros de distância.
Agradeço a minha irmã Thayanne, por ser a extensão de tudo o que sou, a continuação
do meu jeito de ser, de viver e de olhar o mundo, obrigada por ser minha pessoa.
Agradeço ao meu cunhado Rafael, por ter se inserido no papel de irmão e amigo e
desempenhado excelentes funções nesta atuação, obrigada por todo o apoio.
Ao meu namorado Caio, por ter se tornado a minha canção favorita e ter me emprestado
seus pais e seu cachorro quando os meus estavam distantes.
Agradeço as minhas amigas Amanda, Renata, Janayna, Eliane, Jolline e Dalila, por
sentarem ao meu lado, trazerem alegria aos meus dias e permitirem que compartilhássemos
nossas vidas, meu mais sincero agradecimento.
Gratidão pela minha Hana, minha vira-lata companheira, obrigada por não me permitir
se sentir sozinha, me recepcionar com entusiasmo mesmo nos dias mais frios do ano, por deixar
minhas roupas repletas de pelos e meu coração repleto de amor.
Um agradecimento especial a minha orientadora Rosane, por sua paciência,
compreensão e disponibilidade em sanar minhas dúvidas.
Aos demais professores, obrigada pelas sementes de pensamentos.
A todos os meus bichos de estimação ao longo destes 25 anos, vocês foram o incentivo
para eu desejar ser médica veterinária.
Aos queridos pacientes que tive o privilégio de conhecer durante a graduação, desejo
profundamente ter contribuído positivamente para seu bem-estar.
As unidades concedentes, Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Londrina e
Vet Plus, obrigada pela oportunidade de estágio, por contribuírem com minha formação
acadêmica e me permitirem conhecer outras tantas pessoas fenomenais.
Aos demais familiares, se um dia eu vier a duvidar da bondade de Deus, só terei de olhar
para vocês, obrigada por serem a melhor família.
E por último e mais importante, a Deus, por me ouvir, realizar os sonhos do meu coração
e ter guardado minha vida até aqui.
Não é o castelo de areia a coisa mais importante na brincadeira da
criança. O mais importante é a imagem de um castelo de areia que a
criança tem na cabeça antes de começar a construir o castelo. Por que
outra razão você acha que ela destrói com as mãos o castelo que acabou
de construir?
(Jostein Gaarder, [s.d.])
 RESUMO

O linfoma é a neoplasia de tecido hematopoiético mais prevalente em cães e está entre as mais
frequentes diante de todos os tumores caninos. A maioria dos pacientes afetados tem entre 6 a
7 anos. O Boxer, Basset Hound, Rottweiler, São Bernardo, Labrador Retriever são algumas das
raças mais acometidas por esta desordem linfoproliferativa. O linfoma é classificado de acordo
com sua localização anatômica, sendo divididos em multicêntrico, mediastínico, alimentar,
extranodal e cutâneo. O linfoma multicêntrico corresponde a 75% de todos os linfomas em cães.
Inclui-se como alternativas diagnósticas para linfoma multicêntrico a citologia aspirativa,
avaliação histopatológica, hemograma e exame bioquímico, imaginologia e imuno-
histoquímica. Os tratamentos incluem quimioterapia, radioterapia e cirurgia, sendo a primeira
a mais utilizada. O presente trabalho tem como finalidade relatar o caso de um canino, fêmea,
Rottweiler, com cinco anos de idade, pesando 37kg, apresentando dificuldades visuais,
emagrecimento progressivo, linfadenomegalia generalizada e ixodidiose. Realizado
hemograma, exame bioquímico, citologia de linfonodos cervical superficial, mandibular,
poplíteo e baço, raio-x de tórax e abdômen e ultrassom abdominal. Estão inclusas nas alterações
encontradas anemia não regenerativa, trombocitopenia e hiperproteinemia. Confirmado
linfoma com citologia e uveíte como alteração secundária. Tutora não retornou junto a animal
para iniciar tratamento poliquimioterápico com vincristina, prednisona, ciclofosfamida e
doxorrubicina.

Palavras-chave: Canino. Métodos diagnósticos. Linfoma. Quimioterapia. Rottweiler.

 ABSTRACT

Lymphoma is the most prevalent hematopoietic tissue neoplasm in dogs and is among the most
frequent in all canine tumors. Most affected patients are between 6 and 7 years old. The Boxer,
Basset Hound, Rottweiler, Saint Bernard, Labrador Retriever are some of the breeds most
affected by this lymphoproliferative disorder. Lymphoma is classified according to its
anatomical location, being divided into multicenter, mediastinal, alimentary, extranodal and
cutaneous. Multicenter lymphoma accounts for 75% of all lymphomas in dogs. Diagnostic
alternatives for multicentric lymphoma include aspiration cytology, histopathologic evaluation,
blood count and biochemical examination, imaging and immunohistochemistry. Treatments
include chemotherapy, radiation therapy and surgery, the first being the most used. The present
work aims to report the case of a five year old canine female Rottweiler weighing 37 kg,
presenting with visual difficulties, progressive weight loss, generalized lymphadenomegaly and
ixodidiosis. Performed hemogram, biochemical examination, cytology of superficial cervical
lymph nodes, mandibular, popliteal and spleen, chest X-ray and abdomen and abdominal
ultrasound. Non-regenerative anemia, thrombocytopenia and hyperproteinemia are included in
the changes. Confirmed lymphoma with cytology and uveitis as secondary alteration. Tutora
didn’t return to the animal to initiate polychemotherapy treatment with vincristine, prednisone,
cyclophosphamide and doxorubicin.

Keywords: Canine. Diagnostic methods. Lymphoma. Chemotherapy. Rottweiler.

 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Radiografia de tórax na busca de metástase pulmonar..............................................33

Figura 2 – Radiografia abdominal, projeção em decúbito lateral direito....................................33
Figura 3 – Imagens ultrassonográficas abdominais..................................................................34
Figura 4 – Lâmina citológica de baço em aumento de 400x.......................................................35
Figura 5 – Lâmina citológica de linfonodo em aumento de 400x...............................................35
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Sistema de estadiamento clínico de linfoma com base no comprometimento

hematopoiético..........................................................................................................................25
Quadro 2 - Sistema de estadiamento clínico de linfoma com base na localização
anatômica..................................................................................................................................25
Quadro 3 - Prescrição referente à primeira consulta.................................................................32
Quadro 4 - Protocolo quimioterápico instituído pelo HV – UEL para casos de linfoma
canino........................................................................................................................................37
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de hemograma,

utilizando valores de referência da espécie canina.....................................................................30
Tabela 2 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de perfil
bioquímico................................................................................................................................30
Tabela 3 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de segundo
hemograma, utilizando valores de referência da espécie canina...............................................32
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ALT - Alamina aminotransferase

ANR - Até novas recomendações
AST - Aspartato aminotransferase
CAAF - Citologia aspirativa por agulha fina
CD - Células dentríticas
CHCM - Concentração de hemoglobina corpuscular médio
CHOP - Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona, Doxorrubicina
CMAC - Clínica Médica de Animais de Companhia
COP - Ciclofosfamida, Vincristina Prednisona
DVD - Decúbito ventro dorsal
DNA - Ácido desoxirribonucleico
FA - Fosfatase alcalina
FC - Frequência cardíaca
FR - Frequência respiratória
GOD - Globo ocular direito
GOE - Globo ocular esquerdo
iv - Intravenoso
LLD - Latero-lateral direito
LLE - Latero-lateral esquerdo
MHC - Histocompatibilidade Maior
M5 - Mama inguinal
M4 - Mama abdominal caudal
NCI-WF - Working Formulation
NK - Natural Killer
OMS - Organização Mundial de Saúde
PAAF - Punção aspirativa por agulha fina
PAS - Pressão arterial sistólica
PAF - Punção por agulha fina
PCR - Polymerase chain reaction
PTH - Paratormônio
PTHrp - Parathyroid hormonerelated protein
SID - Uma vez ao dia
Tc - Linfócito T Citotóxicos
Th - Linfócito T helper
TPC - Tempo de preenchimento capilar
TR - Temperatura retal
US - Ultrassom
UEL - Universidade Estadual de Londrina
VCM - Volume corpuscular médio
VO - Via oral
2,4D - Ácido 2,4diclorofenoxiacético
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................15
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 17
2.1 LINFÓCITOS ............................................................................................................. 17

2.2 LINFOMA .................................................................................................................. 18

2.3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS .................................................................................. 19

2.3.1 Exame físico .............................................................................................................. 19

2.3.2 Perfil hematológico, bioquímico e urinálise ........................................................... 20

2.3.2.1 Síndrome paraneoplásica............................................................................................21

2.3.3 Citologia .................................................................................................................... 21

2.3.4 Avaliação Histopatológica ....................................................................................... 23

2.3.5 Imunofenotipagem.................................................................................................... 23

2.3.6 Imagenologia ............................................................................................................. 24

2.4 ESTADIAMENTO ..................................................................................................... 24

2.5 TRATAMENTO ........................................................................................................ 25

2.5.1 Quimioterapia ........................................................................................................... 25

2.5.2 Abordagem Cirúrgica .............................................................................................. 28

2.5.3 Radioterapia.............................................................................................................. 28

3 RELATO DE CASO ................................................................................................ 28

3.1 PRIMEIRA CONSULTA................................................................................. 28

3.2 SEGUNDA CONSULTA..................................................................................... 31

3.2.1 Resultado citológico ............................................................................................. 34

3.2.2 Tratamento preconizado em HV-UEL .............................................................. 36

4 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 38
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................... 42
REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 43
 15

1 INTRODUÇÃO

A medicina veterinária apresentou relevantes avanços nos últimos anos, seja na área de
medicamentos, alimentação ou convivência entre homem e animal de companhia, em que o
mesmo passou a ser integrante das famílias, refletindo assim na qualidade de vida e longevidade
especialmente de cães e gatos (DALECK; NARDI, 2016). Entretanto, esta longevidade permite
que estes animais recebam maior exposição aos agentes carcinogênicos e isso associado à
debilidade do sistema imunológico comum no processo de envelhecimento, favorece a
incidência de neoplasias em pequenos animais (DALECK; NARDI, 2016).
A palavra “câncer" tem sua origem do grego “karkínos”, que significa “caranguejo” e
foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates, considerado o pai da medicina, ou seja, não é
uma doença nova e muito se aprendeu desde então (BRASIL, 2012). Sabe-se que o termo
“câncer” refere-se aos tumores malignos ou neoplasias malignas, caracterizadas pela perda do
controle da divisão celular e capacidade em invadir outras regiões do corpo, provocando as
ditas metástases (BRASIL, 2012).
De acordo com Daleck e Nardi (2016), os tumores de pele e os de tecido mole são os
mais prevalentes dentro da medicina veterinária, seguidos pelas neoplasias de glândulas
mamárias, de tecido hematopoiético, incluindo os linfomas, tumores ósseos, urogenitais,
endócrinos e digestório.
Dentre as neoplasias de tecido hematopoiético, a que se destaca com cerca de 85% dos
tumores malignos em cães são os linfomas, este retrata aproximadamente 20% de todos os
tumores caninos. A maioria dos pacientes afetados tem entre 6 a 7 anos, embora haja
diagnósticos em animais mais jovens e mais idosos. Não há predisposição conforme sexo
quando se fala de linfoma. As raças mais comprometidas são: Boxer, Basset Hound, Rottweiler,
São Bernardo, Labrador Retriever, Cocker Spaniel, Scottish Terrier, Airedale Terrier e Bulldog.
(CARVALHO, 2014; DALECK; NARDI, 2016).
Os linfomas recebem classificação de acordo com localização anatômica, sendo
divididos em multicêntrico, mediastínico, digestório, extranodal e cutâneo, destes, o primeiro
apresenta maior prevalência em cães. De acordo com Valli, Bienzle e Meuten (2017), o linfoma
multicêntrico corresponde a 75% de todos os linfomas em cães, e costuma apresentar-se como
linfadenomegalia em linfonodos viscerais e superficiais, adicionalmente hepatoesplenomegalia
e comprometimento da medula óssea podem estar presentes.
A etiologia do linfoma permanece desconhecida, apesar de relatos que o correlacionam
com herbicidas, especialmente o ácido 2,4diclorofenoxiacético (2,4D), exposição a campos
 16

eletromagnéticos e poluição atmosférica como fator de risco. Também estão inclusas as

anormalidades cromossômicas e a disfunção do sistema imunológico como possíveis causas
(DALECK; NARDI, 2016).
Existem diferentes tipos de câncer, com características clínicas e biológicas diversas,
que devem ser diagnosticadas e estadiadas para promover tratamento mais adequado (BRASIL,
2019). Daleck e Nadir (2016) relatam diversas alternativas diagnósticas as neoplasias, inclui-
se: citologia aspirativa por agulha fina (CAAF), citologia não aspirativa, imaginologia
(radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética),
avaliação histopatológica e imuno-histoquímica.
Há três formas principais de tratamento do câncer, a quimioterapia, radioterapia e
cirurgia. Estas podem ser utilizadas isoladas ou em associação (BRASIL, 2012).
O presente trabalho teve como objetivo descrever o relato de caso de linfoma
multicêntrico em um canino atendido no Hospital Veterinário da Universidade Estadual de
Londrina.
 17

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 LINFÓCITOS

Os linfócitos são células que pertencem à classe dos leucócitos e como tal, possuem
papel importante na defesa do corpo. São as menores células leucocitárias e apresentam em sua
morfologia núcleo arredondado e citoplasma escasso pouco basofílico (CARNEIRO;
JUNQUEIRA, 2004). Representam entre 25-35% do total dos leucócitos. São predominantes
em órgãos como baço, linfonodos e timo. Há duas categorias de linfócitos, a primeira refere-se
aos linfócitos Natural Killer (NK) que fazem parte da imunidade inata e a segunda aos linfócitos
T e linfócitos B que fazem parte da imunidade adaptativa. (COELHO NETO et al., 2009)
De acordo com Martinho, Barros e Barros (2004), a medula óssea e o timo são
entendidos como tecido linfoide primário, visto que são responsáveis pela produção e/ou
maturação de figuras celulares do sangue. A medula óssea é responsável pela formação e
maturação das hemácias, monócitos, plaquetas e leucócitos, com exceção dos linfócitos T, que
sofrem o processo de maturação no timo (MARTINHO; BARROS; BARROS, 2004). Uma vez
completa a maturação celular, os dois tipos de linfócitos (T e B) entram na corrente sanguínea,
migrando para os órgãos linfoides secundários (THRALL et al., 2015).
Os órgãos linfoides secundários representados especialmente pelo baço e linfonodos,
são ricos em macrófagos, células dentríticas/marcadores de superfície (CD), linfócitos T e B.
Os dois primeiros capturam e processam os antígenos, já os linfócitos intermediam as respostas
imunes (TIZARD, 2002).
De acordo com Tizard (2002), cada vez que um agente estranho como vírus, bactéria,
fungo, entre outros, são detectados pelo sistema imune, um grande número de linfócitos
idênticos (clones) é formado e liberado na circulação sanguínea com o intuito de promover a
destruição dos mesmos. Essas respostas ocorrem dentro dos órgãos linfoides, que reflete num
ambiente apropriado para que ocorra interação eficiente entre linfócitos, células apresentadoras
dos antígenos e antígenos estranhos. Após os agentes serem eliminados, uma memória
imunológica com relação a ele permanece circulante pelo sistema vascular, o que confere
proteção contra novos ataques deste agente (TIZARD, 2002).
As células NK como já mencionado, possuem participação importante no sistema imune
inato e são consideradas tumoricidas, além de destruírem células infectadas por vírus. Seu nome
"natural killer" se deve ao fato de não necessitarem de ativação primária para destruir células.
Os linfócitos NK tem a capacidade de distinguir células tumorais de células normais através do
 18

reconhecimento de alterações nos níveis da molécula de superfície denominada Complexo de

Histocompatibilidade Maior de classe I (MHC) (COELHO NETO et al., 2009).
Linfócitos T são responsáveis pela imunidade celular e capazes de formar clones
específicos após contato com antígeno, que em seguida são lançados na corrente sanguínea. Há
diversos tipos de linfócitos T, são eles: linfócitos CD8+, T8 e Citotóxicos (Tc), linfócitos CD4+,
T4 e Auxiliares (T helper - Th), linfócitos T supressores e linfócitos T reguladores (COELHO
NETO et al., 2009). Os linfócitos T, circulam constantemente pelo corpo do animal. A medida
que viajam, inspecionam o corpo quanto a antígenos estranhos e preferencialmente dirigem-se
a locais de invasão antigênica e inflamação (TIZARD, 2002).
Linfócitos B são responsáveis pela imunidade humoral. Produzem imunoglobulinas
(anticorpos) contra antígenos estranhos. Para serem ativados necessitam que lhe seja
apresentado fragmentos de antígenos, quando isso ocorre, diferenciam-se em plasmócitos. São
os plasmócitos os responsáveis pela produção de anticorpos que após sintetizados, detectam e
aderem-se a estrutura portadora do antígeno (COELHO NETO et al., 2009).

2.2 LINFOMA

O linfoma, também chamado de linfossarcoma, é uma neoplasia caracterizada pela

proliferação clonal de linfócitos malignos. Origina-se comumente em órgãos linfoides, como
medula óssea, baço e linfonodos, mas podem desenvolver-se em praticamente qualquer órgão,
devido a migração dos linfócitos pelos diversos tecidos do organismo (DALECK, NARDI,
2016).
Das diversas classificações de linfoma em cães, a forma multicêntrica é a mais
prevalente e caracteriza-se pela linfadenomegalia, podendo ser regional ou generalizada.
Alguns pacientes podem apresentar dor, apatia, hiporexia, emagrecimento progressivo, febre
ou permaneceram assintomáticos (CARDOSO, 2004).
Ao exame físico, é perceptível o aumento dos linfonodos, inicialmente mandibulares,
cervicais superficiais, axilares e poplíteos, progredindo para linfadenomegalia generalizada.
Durante palpação abdominal, também se faz perceptível hepatomegalia e esplenomegalia. Esse
quadro pode levar a edema em um ou mais membros, ou edema generalizado, efusão torácica
e ascite. Pode ocorrer a síndrome da veia cava cranial, em que o aumento dos linfonodos
mediastinais e torácicos comprimem a veia em questão causando edema de cabeça e pescoço.
(DALECK, NARDI, 2016).
 19

O diagnóstico do linfoma é baseado nos sinais clínicos, nos resultados radiográficos e

ultrassonográficos, em exames laboratoriais, na realização de citologia e/ou exame
histopatológico das lesões. A citologia é um método diagnóstico seguro, porém, a
histopatologia é imperativa para determinação do grau histopatológico da neoplasia, sendo de
extrema importância para a classificação da doença e o delineamento da conduta terapêutica a
ser instituída (MOURA; SEQUEIRA; BANDARRA, 1999).
Segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), o estadiamento do
linfoma se dá pelo comprometimento tumoral do paciente e classificação anatômica, que varia
de I a V e de A a F, respectivamente. Ele é realizado com base na extensão da doença neoplásica
e serve como guia para o prognóstico e tratamento da neoplasia (DALECK; NARDI, 2016).
O linfoma canino apresenta características semelhantes ao linfoma não-Hodgkin
humano, com base nisso pode-se expandir a classificação morfológica do linfoma não-Hodgkin
humano ao linfoma canino. As classificações cito-histológicas mais utilizadas são as de Kiel e
a Working Formulation (NCI-WF), nas quais são considerados o padrão de crescimento,
constituição celular e grau de malignidade (MOURA; SEQUEIRA; BANDARRA, 1999,
VALLI; SAN MYINT; BARTHEL, 2011).

2.3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Preconiza-se o diagnóstico oncológico o mais precoce possível, visto que este é um dos
fatores fundamentais para a eficácia do tratamento antineoplásico. Em vista disso, serão
discutidos nesta sessão métodos diagnósticos, não apenas para identificar a neoplasia mas
também para estadiá-la.
O plano diagnóstico deve incluir exame citológico e/ou histopatológico do tecido
comprometido, assim como exames complementares com o intuito de definir o estadiamento
clínico, fornecendo informações sobre a extensão da doença no paciente (DALECK; NARDI,
2016). Compreende-se aqui, hemograma, bioquímicos pensando especialmente em função
hepática e renal, exames radiográficos, ultrassonografia abdominal, citologia, histopatologia,
entre outros menos frequentes na rotina de pequenos animais.

2.3.1 Exame físico

 20

O exame físico é a porta de entrada para um diagnóstico preciso, portanto, não pode ser
negligenciado. Ao pensar em linfoma multicêntrico, as alterações comuns no exame clínico
incluem: apatia, hiporexia, emagrecimento progressivo, linfadenomegalia, alterações
oftálmicas como uveíte, hipópio e glaucoma, hepatomegalia, esplenomegalia, alterações
cardíacas e respiratórias (CARDOSO et al., 2004, CÁPUA et al., 2011).
Preconiza-se exame físico completo, com palpação minuciosa, avaliação oftálmica e
ausculta torácica cardíaca e pulmonar rigorosa (CARDOSO et al., 2004).

2.3.2Perfil hematológico, bioquímico e urinálise

Em animais com suspeita de linfoma multicêntrico é comum deparar-se com alterações

do perfil hematológico e bioquímico, portanto, estes são essenciais para complementar o
diagnóstico e o prognóstico.
De acordo com estudo retrospectivo realizado por Cápua et al. (2011), as alterações
hematológicas passíveis de deparar-se são: anemia, trombocitopenia, leucocitose e leucopenia,
respectivamente a sua frequência. O mesmo foi observado por Valli, Bienzle e Meuten, (2017),
que concluíram que estas alterações podem estar diretamente ligadas ao câncer ou serem
decorrentes de síndromes paraneoplásicas.
As anormalidades hematológicas resultam do comprometimento da medula óssea pelo
linfoma, levando à redução da hematopoese, mas também podem ocorrer por destruição das
células ou sequestro esplênico. Anemia normocítica normocrômica não regenerativa é a mais
comum em casos de linfoma, geralmente de caráter crônico ou, com menor frequência,
hemolítica de origem imunomediada (DALECK; NARDI, 2016).
O perfil bioquímico sérico de pacientes com linfoma encontra-se frequentemente
alterado. O aumento de enzimas hepáticas como alamina aminotransferase (ALT), aspartato
aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamiltransferase (GGT) sugerem
envolvimento do fígado e a intensidade de comprometimento (THRALL, 2015, PROENÇA,
2009).
A urinálise é relevante para descartar alterações da função renal e do trato urinário. O
paciente pode apresentar inclusive glomerulonefrite associado a estimulação imune tumoral
(DALECK; NARDI, 2016).
As alterações verificadas nos perfis bioquímicos, hematológicos e urinálise não são
específicos da doença e, portanto, não levam ao diagnóstico definitivo quando isolados, mas,
são sugestivos e fornecem informações acerca do comprometimento do indivíduo.
 21

2.3.2.1 Síndrome paraneoplásica

O termo “síndrome paraneoplásica” refere-se ao conjunto de sinais clínicos

desenvolvidos em locais distantes da lesão primária, causadas por substâncias produzidas ou
estimuladas pelo tumor (DALECK; NARDI, 2016).
Um exemplo disso é hipercalcemia como síndrome paraneoplásica, que pode ter como
causa a síntese tumoral de uma substância chamada parathyroid hormonerelated protein
(PTHrp) que se assemelha ao paratormônio (PTH), isso permite que a mesma atue sobre tecido
ósseo, interagindo com os receptores do PTH. Como consequência, haverá a mobilização do
cálcio para a corrente sanguínea, levando a um desequilíbrio da calcemia.
Anorexia e caquexia por câncer também é frequentemente relatada. Ela produz
simultaneamente o desarranjo do apetite, perda da reserva lipídica, perda da reserva proteica e
falha energética, ou seja, além do indivíduo não se alimentar, também manifesta estado
catabólico geral, o que resulta no emagrecimento progressivo (DALECK; NARDI, 2016).
A anemia por doença crônica pode ser considerada como síndrome paraneoplásica, em
que os eventos fisiopatológicos associados incluem: sequestro do ferro e bloqueio da sua
reutilização, atividade insuficiente da eritropoetina e diminuição da meia-vida de hemácias
circulantes (DALECK; NARDI, 2016).
Temos também a síndrome da hiperviscosidade sanguínea que consiste em
hiperproteinemia com valores superiores a 12g/dL. Como consequência, pode haver alterações
da retina, hipoalbuminemia, alterações da ecotextura hepática e esplênica, entre outros
(DALECK; NARDI, 2016).
A trombocitopenia também está presente como possível síndrome paraneoplásica. Ela
pode ser tanto uma consequência da baixa síntese plaquetária como uma reação imunomediada
comum nos linfomas.

2.3.3 Citologia

É um método diagnóstico rápido e econômico que fornece informações importantes

sobre a neoplasia e auxiliam no planejamento diagnóstico e terapêutico.
 22

É definido através do exame morfológico das células, sem a presença da arquitetura

tecidual. Qualquer evidencia de malignidade sugere o início rápido do tratamento clínico ou
cirúrgico e se esta for a questão, deve-se encaminhar o material coletado para histopatologia
(MINAS GERAIS, 2013).
A possibilidade de disseminação de células através de punção é inferior a 0,01%
(MINAS GERAIS, 2013). As amostras citológicas podem ser originadas de diversas fontes, tais
quais: linfonodos, líquor, mama, órgãos cavitários, entre outros.
Dentre as técnicas citológicas, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) por
capilaridade é a mais utilizada. Ao invés de PAAF, pode-se utilizar a punção não aspirativa por
agulha fina, também chamada de punção por agulha fina (PAF), ambos são considerados
métodos pouco invasivos (MINAS GERAIS, 2013).
Utiliza-se agulha fina simples descartável, seringas descartáveis que variam de 3-20ml
e lâmina de microscópio. Em casos de punções cavitárias (transabdominais e transtorácicas),
pode-se fazer a punção guiada por aparelho de ultrassom (US) (MINAS GERAIS, 2013).
Após preparo do local a ser aspirado, utilizando álcool 70% como antisséptico, realiza-
se a punção do local desejado. A massa deve ser estabilizada quando possível para maior
precisão, com a agulha inserida realiza-se movimentos em leque e altera-se a profundidade da
agulha. Com o auxílio da seringa o material é despejado na lâmina de microscópio e com o
auxílio de outra lâmina realiza-se “squash”. A parir disso cora-se as lâminas e observa-as em
microscópio (MINAS GERAIS, 2013).
A CAAF frequentemente permite definir o diagnóstico de linfoma em cães. Esse
procedimento minimamente invasivo oferece vantagens, como diagnóstico quase imediato com
baixo índice de falso negativo e de fácil realização.
De acordo com Suzano et al. (2010), o conteúdo neoplásico corado com o método de
Giemsa possibilita visibilizar características celulares, como a morfologia nuclear, o padrão de
distribuição da cromatina e dos nucléolos, que são elementos importantes na determinação do
tipo celular predominante, correlacionando com os graus de classificação pelo sistema Kiel para
linfomas caninos.
Os linfomas são classificados em grau baixo, intermediário e alto. De acordo a
classificação de Kiel, os linfomas de grau baixo são compostos por linfomas linfocíticos,
centrocíticos e centrocítico-centroblástico. Os de grau intermediário são compostos por
linfomas centrocítico e centrocítico-centroblástico. Os de grau alto são compostos por
centroblásticos, imunoblásticos, anaplásico e linfoblástico (SUZANO et al., 2010). Assim como
 23

os resultados obtidos por Suzano et al. (2010), o grau dos linfomas mais frequentes utilizando
a técnica citológica são intermendiário, alto e baixo, respectivamente.

2.3.4 Avaliação Histopatológica

Apesar do diagnóstico definitivo ser definido usualmente pela citologia, a biopsia

incisional ou excisional do tecido comprometido e posterior avaliação histopatológica possui a
vantagem de avaliar a arquitetura neoplásica e a partir disto, classificar a sua malignidade.
Deve-se observar a constituição celular, presença de pleomorfismo, padrão de crescimento,
grau de diferenciação, índice mitótico, angiogênese e presença ou não de necrose (MINAS
GERAIS, 2013; SUZANO et al.,2010).
O grau de malignidade assemelha-se ao estabelecido pela citologia e como tal, também
é dividido em três categorias: baixo, intermediário e alto. De acordo com Daleck e Nardi (2016),
os linfomas classificados em baixo e intermediário grau de malignidade são os linfomas
linfocítico, centrocítico, centrocítico-centroblástico, linfomas de células T pleomórfico,
linfoplasmacítico e os linfomas de zona T. Ainda de acordo com Daleck e Nardi (2016),
linfomas de alto grau de malignidade podem ser classificados em imunoblástico, centroblástico,
linfoblástico e linfoma de grandes células anaplásico.
O tipo histológico mais comum é o difuso de grandes células de origem B
(centroblástico ou imunoblástico). Cães com linfoma T de alto grau são os que apresentam pior
prognóstico (DALECK; NARDI, 2016, VALLI; SAN MYINT; BARTHEL, 2011).

2.3.5 Imunofenotipagem

Outra classificação do linfoma é a determinação do imunofenótipo T ou B. Este pode

ser determinado por diferentes técnicas, entre elas, a citometria de fluxo e a Polymerase chain
reaction (PCR) (RIBEIRO, ALEIXO, ANDRADE, 2015). Estas técnicas podem ser realizadas
tanto em amostras que foram embebidas em parafina, como nas amostras obtidas através de
PAAF/PAF.
A imunocitoquímica e a imunohistoquímica são mais amplamente realizadas,
utilizando-se anticorpos antiCD3, antiCD79α e antiCD20.
Linfomas de origem B apresentam imunorreatividade positiva para CD79α e CD20 e,
linfomas de origem T são positivos para CD3. Também é possível que ocorra imunorreatividade
 24

positiva para ambos os linfócitos B e T, confirmando celularidade mista (RIBEIRO, ALEIXO,

ANDRADE, 2015; VIEIRA, 2013).
O imunofenótipo B é o mais comum entre cães, assim como demonstrado no estudo de
Vieira (2013), em que 60% dos animais apresentou imunofenótipo B e 40% imunofenótipo T.
Pacientes com linfoma de células T apresentam tempo de remissão e sobrevida mais curtos e
não atingirem respostas satisfatórias a quimioterapia (VIEIRA, 2013).

2.3.6 Imagenologia

Animais com linfoma multicêntrico podem apresentar linfadenomegalia mediastinal,

visível ao exame radiográfico do tórax, portanto deve-se realiza-lo em três projeções (látero-
lateral direito – LLD, látero-lateral esquerdo – LLE e decúbito ventrodorsal - DVD), permitindo
a investigação de metástase pulmonar, assim como a busca por efusão pleural ou pericárdica
(DALECK; NARDI, 2016).
Para avaliação abdominal, pode-se utilizar o exame radiográfico e ultrassonográfico
para detecção de possíveis envolvimentos hepáticos, esplênicos, linfonodos abdominais ou
presença de ascite (DALECK; NARDI, 2016).
Em ultrassonografia, é possível visibilizar esplenomegalia difusa com superfície
ligeiramente irregular ou lisa, ecogenicidade normal ou diminuída, textura não homogênea ou
grosseira decorrente da aparência granular da polpa branca por proliferação linfoide, com
aspecto rendilhado (padrão sufler) compatível com linfoma (CARVALHO, 2014).
Por se tratar de linfoma multicêntrico, é esperado deparar-se com linfonodos
abdominais neoplásicos, apresentando formato arredondado, hipoecogênico e heterogêneo,
margens irregulares ou afiladas (CARVALHO, 2014).
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são ótimos aliados na
determinação da extensão neoplásica, assim como na determinação de metástases. Entretanto,
sua utilização na clínica de pequenos animais ainda é restrita a grandes centros.

2.4 ESTADIAMENTO

Após definir o tipo tumoral e avaliar o comprometimento geral do paciente, seja ele
relacionado a neoplasia ou não, o próximo passo é determinar a extensão, a disseminação e a
gravidade do câncer, ou seja, estadiá-lo.
 25

Objetiva-se com o estadiamento selecionar a conduta terapêutica mais adequada, prever

possíveis complicações, obter informações acerca do comportamento biológico do tumor e
determinar o prognóstico.
No caso dos linfomas, o estadiamento é clínico e é definido por meio do
comprometimento de linfonodos, órgãos viscerais afetados, localização anatômica e presença
de sinais clínicos, conforme Quadro 1 e 2, que se baseiam na classificação proposta pela OMS.

Quadro 1 - Sistema de estadiamento clínico de linfoma com base no comprometimento

hematopoiético.
Estádio Critério
I Envolvimento limitado a um único linfonodo ou tecido linfóide de um único órgão (exceto medula óssea)
II Envolvimento de vários linfonodos regionais com ou sem envolvimento das amígdalas.
III Envolvimento generalizado dos linfonodos.
IV Envolvimento do fígado e/ou baço, com ou sem envolvimento generalizado dos linfonodos.
V Envolvimento do sangue, medula óssea e/ ou outros órgãos.
Fonte: Owen, 1980 apud Daleck; Nardi, 2016. Nota: Os estádios são ainda, subdivididos em a (sem sinais
sistêmicos) ou b (com sinais sistêmicos).

Quadro 2 - Sistema de estadiamento clínico de linfoma com base na localização anatômica.

Localização anatômica
A Generalizado
B Alimentar
C Tímico
D Pele
E Leucêmico*
F Outros
Fonte: Owen, 1980 apud Daleck; Nardi, 2016. Leucêmico*: somente envolvimento de medula óssea e sangue.

Os estádios III, IV e V são os mais frequentes na clínica de pequenos animais visto que
os proprietários na maioria das vezes não possuem habilidade ou sensibilidade para identificar
estádios iniciais.
2.5 TRATAMENTO
A quimioterapia adequa-se melhor ao linfoma multicêntrico como terapia, por tratar-se
de uma doença sistêmica, porém, há outras metodologias de tratamento que serão abordadas
aqui.
2.5.1 Quimioterapia

O termo quimioterapia refere-se ao tratamento sistêmico do câncer que usa

medicamentos denominados “quimioterápicos” ou antineoplásicos, administrados em
intervalos regulares, que variam de acordo com o protocolo a ser empregado. (BRASIL, 2012).
 26

De acordo com Daleck e Nardi (2016), 80% dos casos de linfoma multicêntrico
apresentam remissão total da neoplasia com poliquimioterapia, com duração desta remissão
entre quatro a oito meses.
De forma generalizada, a quimioterapia fundamenta-se em três etapas, indução,
manutenção e terapia de resgate. Na primeira etapa, as doses são maiores e o intervalo entre as
sessões quimioterápicas são menores. Durante a segunda etapa que ocorre após a remissão, as
doses utilizadas são menores e o intervalo entre as sessões são maiores, objetiva-se com isso,
manter a remissão clínica da doença. A terceira etapa ocorrerá a partir de um novo foco
neoplásico com o intuito de uma nova remissão, podendo ser repetido o protocolo de indução
se a recidiva ocorreu após três meses (DALECK, NARDI, 2016).
Pelo caráter mielossupressivo dos agentes antineoplásicos, deve-se realizar hemograma
completo do paciente a cada sessão de quimioterapia, uma vez que a leucopenia é um fator
limitante do tratamento, em que preconiza-se que os pacientes apresentem valores acima de
3.000 neutrófilos/uL, caso contrário, a sessão de quimioterapia deverá ser adiada (COSTA,
2018).
Os cães devem ser monitorados a cada sessão quimioterápica conforme sua resposta ao
tratamento, podendo apresentar remissão completa em que ocorre o desaparecimento total da
neoplasia. Remissão parcial, caracterizada pela diminuição maior ou igual a 50% da neoplasia,
sem evidência de novos focos. Doença estável que ocorre a diminuição ou aumento em até 50%
do tamanho do tumor, sem evidências de novos focos. Doença progressiva, em que há aumento
de pelo menos 50% do tamanho do tumor ou o aparecimento de novos focos (DHALIWAL et
al., 2003).
Para linfomas trabalha-se com a poliquimioterapia, ou seja, utilizam-se mais de uma
droga antineoplásica. Um dos protocolos mais antigos disponíveis envolve ciclofosfamida,
vincristina e prednisona (COP), sendo que diversos protocolos utilizam este como base. Sua
aplicabilidade é para linfomas de baixo grau de acordo com o estadiamento (DALECK,
NARDI, 2016).
O protocolo que promove melhor tempo de remissão e sobrevida é uma variação do
COP, com o diferencial de adição da doxorrubicina (CHOP) e que está pré-estabelecido em 19
semanas. Este protocolo não requer manutenção, entretanto para alguns animais se faz
necessário aumentar o intervalo entre as administrações intravenosas (iv) (DALECK, NARDI,
2016).
Por esta questão já conhecida do aumento de sobrevida e remissão satisfatória do
linfoma ao protocolo CHOP, associado ao fato desta neoplasia ser facilmente diagnosticada por
 27

citologia, acaba-se preconizando este tratamento sem avaliar o grau, o que acarreta em animais
que apresentam linfoma de baixo grau sendo tratados por um protocolo intensivo (DALECK,
NARDI, 2016).
Os quimioterápicos podem ser classificados em: alquilantes, antimetabólicos,
alcaloides, antibióticos e miscelâneas. Os alquilantes são quimioterápicos de ciclo-inespecífico,
ou seja, atuam em qualquer fase da replicação celular, estando estas em repouso ou em processo
de divisão. Como exemplos que podem ser utilizados para linfoma multicêntrico estão a
ciclofosfamida e a clorambucila (FERDINANDI; FERREIRA, 2019; RIUL; AGUILLAR,
1999).
Os antimetabólicos são considerados ciclo-específico e fase-específica, agindo na fase
de síntese do DNA e como exemplos está o metotrexato. Os alcalóides também são
considerados ciclo e fase específicos, entretanto, atuam como inibidores mitóticos, impedindo
o processo de divisão celular e como exemplos temos a vincristina e vimblastina (GABRIEL et
al., 2017, RIUL; AGUILLAR, 1999).
Os antibióticos antitumorais são de ciclo-específico e fase-inespecífica, agindo em
várias fases do ciclo celular por impedirem a transcrição do DNA, como exemplos temos a
doxorrubicina, bleomicina e actinomicina D (GABRIEL et al., 2017, RIUL; AGUILLAR, 1999.
As miscelâneas são medicamentos com mecanismos de ação pouco conhecidos e como
exemplo temos a L-asparaginase. (RIUL; AGUILLAR, 1999).

2.5.1.1 Quimioterapia metronômica

A quimioterapia metronômica é definida como a contínua administração de fármacos

quimioterápicos em doses que são significativamente mais baixas do que as doses
convencionais. Esta modalidade de quimioterapia inibe a angiogênese tumoral (MINAS
GERAIS, 2013).
Ela não substitui o tratamento convencional, mas é uma alternativa no tratamento
paliativo de pacientes com metástases, tumores inoperáveis ou resistência a quimioterápicos.
Baixa toxidade combinada com a via de administração oral (VO) e o baixo custo, tornam o
protocolo atraentes na oncologia de pequenos animais. O objetivo de usar essa nova abordagem
terapêutica é o de se controlar a doença, mantendo-a estável e prolongar a sobrevida global,
mantendo a qualidade de vida dos pacientes (MINAS GERAIS, 2013).
O baixo custo, a facilidade de administração e o menor tempo de permanência em
ambiente hospitalar também representam importantes vantagens desse protocolo terapêutico. A
 28

administração metronômica de fármacos citotóxicos está associada a baixos índices de efeitos

adversos. Dessa forma, esta modalidade terapêutica pode promover a estabilização da doença
com qualidade de vida do paciente (DALECK, NARDI, 2016).
Os antitumorais mais utilizados incluem, ciclofosfamida, clorambucil e metotrexato
(SUARÉZ, 2017).

2.5.2 Abordagem Cirúrgica

O tratamento cirúrgico é eficaz apenas nos estádios iniciais (I ou II) para nódulos
isolados. Entretanto, a biopsia incisional ou excisional é fundamental para a caracterização
histopatológica do linfoma, independentemente de sua localização, visto que fornece
informações histomorfológicas relevantes para sua graduação, assim como já descrito na sessão
2.3.4 (MINAS GERAIS, 2013).

2.5.3 Radioterapia

A radioterapia é o método de tratamento local do câncer que utiliza equipamentos e

técnicas variadas para irradiar áreas previamente demarcadas (BRASIL, 2012).
A radioterapia é indicada apenas em nódulos isolados, podendo ser associada ou não à
quimioterapia quando se deseja rápida redução do tamanho tumoral.
A radiação ionizante mata as células em divisão pela deposição de energia perto ou no
próprio ácido desoxirribonucleico (DNA), quando este dano é irreparável, ocorre a morte
celular (MINAS GERAIS, 2013).
De acordo com Daleck e Nardi (2016), o protocolo da radioterapia está baseado em seis
sessões ao longo de duas semanas e pode promover a redução completa do tecido neoplásico.

3 RELATO DE CASO

3.1 PRIMEIRA CONSULTA

Foi atendido, no serviço de Clínica Médica de Animais de Companhia (CMAC) no

Hospital Veterinário (HV) da Universidade Estadual de Londrina (UEL), no dia 28 de março
 29

de 2019, um canino, fêmea, Rottweiler, cinco anos idade, pesando 37kg, com queixa de apatia,
hiporexia, emagrecimento progressivo há cerca de 30 dias e cegueira aguda há um dia. Ao
exame físico do paciente, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), pressão
arterial sistólica (PAS) ausculta pulmonar e cardíaca, temperatura retal (TR), tempo de
preenchimento capilar (TPC) e turgor cutâneo apesentaram-se normais de acordo com os
valores de referência. Foram observados: mucosas hipocoradas, presença de ixodidiose,
hifema, opacidade da lente, congestão de vasos episclerais e secreção purulenta em globo ocular
direito (GOD) e globo ocular esquerdo (GOE) e hiperplasia mamária bilateral em mamas
inguinais (M5) e abdominais caudais (M4) com secreção serosa em ambas. Além disso, a
alteração mais marcante em exame físico foi a linfadenomegalia generalizada, envolvendo
linfonodos mandibular, cervical superficial, axilar, inguinal e poplíteo, que se apresentavam
firmes e sem sensibilidade dolorosa à palpação.
Após a realização do exame físico, foi solicitado hemograma completo (Tabela 1) e
perfil bioquímico do paciente (Tabela 2). Foi realizada PAF para citologia em linfonodos
cervical superficial, mandibular e poplíteo. Foi prescrita medicação (Quadro 3), e agendado
retorno em uma semana para realizar radiografia, ultrassonografia, discutir resultados
citológicos e avaliação oftálmica com a docente responsável pelos atendimentos de
oftalmologia.

Tabela 1 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de hemograma,

utilizando valores de referência da espécie canina.

Eritrograma Resultado Valores de referência Morfologia

Hemácias (106/ mm³) 4, 31 5,5 a 8,5 Anisocitose +

Hemoglobina (g/dL) 8 12 a 18
Hematócrito (%) 24,2 37 a 55
VCM 56,1 60 a 77
 30

CHCM 33,1 32 a 36
Reticulócitos 30.170 (0,7%) -
Plaquetograma Resultado Valores de referência Morfologia
Plaquetas (ml/dL) 294 180 – 400 -
Leucograma Resultado Valores de referência Morfologia
Leucócitos (mm³) 13.300 6.000 – 17.000
Segmentados 8.246 (62%) 3.000 – 11.500
Bastonetes 133 (1%) 0 – 300
Eosinófilos 399 (3%) 100 – 1.200
Basófilos 0 Raros
Monócitos 0 0 – 1.200
Linfócitos 4.522 (34%) 1.000 – 5.000
Fonte: Hospital Veterinário UEL, 2019.

Tabela 2 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de perfil

bioquímico.

Bioquímica sérica Resultado Valores de Referência (Canino)

Albumina (g/dL) 2,83 2,6 a 3,3

ALT (U/L) 33,6 10 a 120
Creatinina (mg/dL) 0,6 0,5 a 1,5
FA (UI/L) 114 35 a 280
Glicose (mg/dL)* 63 70 a 110
Proteína Plasmática (g/dL) 9,1 6,0 a 8,0
Cálcio total (mg/dL) 9,7 9,0 a 11,3
Ureia (mg/dL) 22 10,1 a 20

Fonte: Hospital Veterinário UEL, 2019. * Glicose: tubo inapropriado para análise, valor não fidedigno.

Os resultados dos exames solicitados demonstraram as seguintes alterações: anemia

microcítica normocrômica não regenerativa, visto que o valor do volume corpuscular médio
(VCM) está abaixo do esperado para a espécie, o valor da concentração de hemoglobina
corpuscular médio (CHCM) está de acordo com o valor de referência para a espécie, há
presença de uma cruz de anisocitose e o valor absoluto de reticulócitos é inferior a 60.000
células/uL. O leucograma não demonstrou alterações. O exame bioquímico sérico demonstrou
hiperproteinemia e hipoglicemia.

Quadro 3 – Prescrição referente à primeira consulta.

 31

Princípio ativo Dose (mg/kg) Volume Via Posologia Duração

Diclofenaco sódico 0,1% - 1gota Ocular 4h/4h ANR*
Atropina 1% - 1 gota Ocular 2h/2h ANR*
Piroxicam 10mg 0,3mg/kg 1cp.** VO SID (24/24h) 5 dias
Omeprazol 40mg 1mg/kg 1cp.** VO BID (12h/12h) 7 dias
Fonte: adaptado de Hospital Veterinário UEL, 2019. ANR*: até novas recomendações. **Cp.: comprimido

3.2 SEGUNDA CONSULTA

No retorno em uma semana, a tutora relatou que animal estava mais ativo, alimentando-
se normalmente (normorexia), prosseguia esbarrando em objetos, especialmente no período
noturno.
Foi realizado novo exame físico, avaliação com docente responsável pelos atendimentos
oftálmicos, duas projeções radiográficas de tórax, uma projeção radiográfica abdominal,
ultrassonografia abdominal, assim como foi repetida a citologia dos linfonodos, visto que o
resultado anterior foi inconclusivo. Também foi repetido hemograma (Tabela 3).

Tabela 3 - Resultado de análise clínica de amostra sanguínea para realização de segundo

hemograma, utilizando valores de referência da espécie canina.

Eritrograma Resultado Valores de referência Morfologia

Hemácias (106/ mm³) 4, 23 5,5 a 8,5 Anisocitose +

Hemoglobina (g/dL) 7,8 12 a 18 Hipocromia ++

Hematócrito (%) 23,6 37 a 55 Policromia ++

VCM 55,8 60 a 77
 32

CHCM 33,1 32 a 36
Reticulócitos 25.380 (0,6%) -
Plaquetograma Resultado Valores de referência Morfologia
Plaquetas (ml/dL) 168 180 – 400 -
Leucograma Resultado Valores de referência Morfologia
Leucócitos (mm³) 10.400 6.000 – 17.000
Segmentados 5.200 (50%) 3.000 – 11.500
Bastonetes 133 (1%) 0 – 300
Eosinófilos 416 (4%) 100 – 1.200
Basófilos 0 Raros
Monócitos 0 0 – 1.200
Linfócitos 4.784 (46%) 1.000 – 5.000
Fonte: Hospital Veterinário UEL, 2019.

A anemia se manteve microcítica normocrômica, sem regeneração. Os valores dos

leucócitos reduziram, porém, permaneceram dentro dos valores de referência para a espécie.
Os valores de plaquetas estavam abaixo dos valores de referência, indicando trombocitopenia.
No exame físico, os parâmetros permaneceram semelhantes. O animal ainda
apresentava ixodidiose, esplenomegalia perceptível em palpação abdominal, mucosas pálidas,
hiperplasia mamária em M4 e M5 bilateral e linfadenomegalia generalizada.
Em exame específico (oftálmico), o animal foi diagnosticado com uveíte anterior e
apresentou hifema e opacidade da lente GOD e GOE como consequência da uveíte. A
prescrição medicamentosa foi alterada para acetato de prednisolona 1%, uma gota administrada
a cada 5h até que houvesse novas recomendações.
Em radiografia de tórax não foi encontrada alteração (Figura 1A - 1B). Em radiografia
abdominal foi evidenciado hepatomegalia (Figura 2). Em ultrassonografia abdominal
visibilizou-se esplenomegalia intensa com aspecto rendilhado, aumento generalizado de
linfonodos abdominais e hepatomegalia discreta com redução da ecogenicidade (Figura 3).
Realizou-se PAF guiada por US para citologia de baço.

Figura 1 – Radiografia de tórax na busca de metástase pulmonar. A. projeção em decúbito lateral

direito (DLD). B. projeção em decúbito ventro-dorsal (DVD).
 33

Fonte: cedida pelo Centro de Imagem do Hospital Veterinário UEL, 2019.

Figura 2 – Radiografia abdominal, projeção em decúbito lateral direito.

Fonte: cedida pelo Centro de Imagem do Hospital Veterinário UEL, 2019.

Figura 3 – Imagens ultrassonográficas abdominais. A. linfonodo mesentérico reativo medindo

1,7x1,2cm. B – C. Baço com aspecto rendilhado.
 34

Fonte: cedida pelo Centro de Imagem do Hospital Veterinário UEL, 2019.

De acordo com resultados ultrassonográficos e exame físico, cogitou-se linfoma

multicêntrico, porém, fazia-se necessário resultado da citologia para iniciar protocolo
quimioterápico. Conversou-se com tutora sobre provável diagnóstico e tratamento a ser
realizado.

3.2.1 Resultado citológico

O laudo fornecido pelo Laboratório de Citologia e Patologia da Universidade Estadual

de Londrina refere-se à segunda punção realizada no segundo atendimento.
De acordo com laudo, as lâminas exibiram acentuada celularidade composta por
população linfoide monótona. Consiste no predomínio da expansão de linfócitos
pequenos/maduros, estes exibem núcleos pequenos, esféricos, hipercromáticos com nucléolos
eventualmente evidentes; o citoplasma é escasso e fortemente basofílico. Alta quantidade de
corpúsculo linfoglandular, eventuais figuras de mitose e raras binucleações. Observou-se
hemácias ao fundo. O laudo forneceu o diagnóstico de linfoma (Figura 4 -5).

Figura 4 – Lâmina citológica de baço em aumento de 400x.

 35

Fonte: cedida pelo Laboratório de Citologia e Patologia do Hospital Veterinário UEL, 2019.
Nota: eventuais figuras mitóticas (círculo branco). Alta quantidade de corpúsculo linfoglandular (em ponta
de seta amarela).

Figura 5 – Lâmina citológica de linfonodo em aumento de 400x.

Fonte: cedida pelo Laboratório de Citologia e Patologia do Hospital Veterinário UEL, 2019.
Nota: nucléolos eventualmente evidentes (em ponta de seta vermelha). Alta quantidade de corpúsculo
linfoglandular (em ponta de seta amarela).
 36

3.2.2 Tratamento preconizado em HV-UEL

Confirmado linfoma multicêntrico, preconizava-se instituir tratamento

poliquimioterápico. Há no HV-UEL um protocolo padrão para linfoma canino. Infelizmente a
tutora não retornou para iniciar protocolo, mas ainda assim o protocolo será descrito (Quadro
4).
O protocolo poliquimioterápico utiliza quatro drogas (vincristina, ciclofosfamida,
doxorrubicina e prednisona - CHOP) e é realizado em 19 semanas, havendo uma pausa a cada
cinco semanas. Antes de iniciar o protocolo, deve-se converter o peso do animal em metros
quadrados (m²). Faz-se necessário que em cada semana o animal seja pesado para não haver
subdose ou superdose, assim como devem ser realizadas coletas de material hematológico para
avaliar hemograma, a fim de saber se animal tem condições de ser submetido aquele
procedimento.
Na primeira semana de quimioterapia administra-se em ambiente hospitalar, um único
dia da semana, por via intravenosa, Vincristina na dose de 0,7mg/m². Este procedimento deverá
ser realizado nas semanas 1, 3, 6, 8, 11, 13, 16 e 18 (Quadro 4).
Diariamente, durante as primeiras quatro semanas, é fornecido por via oral Prednisona
uma vez ao dia (SID), procedimento este que o tutor realiza em casa. Na primeira semana
trabalha-se com dose de 2mg/kg, na segunda semana 1,5mg/kg, na terceira semana 1mg/kg e
na quarta semana 0,5mg/kg, conforme quadro 4.
A Ciclofosfamida é iniciada na segunda semana e repetida a cada cinco semanas. A
dose utilizada varia de 250 a 300mg/m² IV ou VO, sua administração também ocorre em
ambiente hospitalar quando IV e será repetida nas semanas 7, 12 e 17.
A Doxorrubicina é utilizada na dose de 30mg/m², sua administração é por IV e por
tanto ocorre no interior do HV-UEL. Será administrado nas semanas 4, 9, 14 e 19.
 37

Quadro 4 – Protocolo quimioterápico instituído pelo HV – UEL para casos de linfoma canino.
Vincristina Ciclofosfamida 250 - Doxorrubicina
Semanas Prednisona VO SID
0,7mg/m² IV 300mg/m² VO 30mg/m² IV
1 X 2mg/Kg
2 X 1,5mg/Kg
3 X 1mg/Kg
4 X 0,5mg/Kg
5 ----- ----- ----- -----
6 X
7 X
8 X
9 X
10 ----- ----- ----- -----
11 X
12 X
13 X
14 X
15 ----- ----- ----- -----
16 X
17 X
18 X
19 X
Fonte: cedido pelo Hospital Veterinário UEL, 2019
 38

4 DISCUSSÃO

O animal em questão pertencia à raça Rottweiler, o que corrobora com o já descrito

por Daleck e Nardi (2016) e com Carvalho (2014), que afirmam que esta raça é uma das mais
acometidas pelo linfoma multicêntrico.
De acordo com dados apresentados neste trabalho, o paciente em questão encontra-se
no estádio IVb do estadiamento clínico proposto pela OMS, visto que havia envolvimento
generalizado de linfonodos, como também comprometimento esplênico e hepático percebidos
pela palpação abdominal e confirmados pela ultrassonografia, além de sintomatologia presente.
Este resultado vai ao encontro do descrito por Daleck e Nardi (2016) que afirmaram que os
estádios III, IV e V são os mais frequentes. Isto deve-se provavelmente a dificuldade do tutor
em identificar com antecedência estágios iniciais da doença.
O animal apresentava emagrecimento progressivo há um mês, com relatos da tutora de
que a canina pesava anteriormente 54kg, mas quando atendida no HV-UEL estava com 37Kg.
Esta perda de peso é compatível com estudo realizado por Cardoso (2004), em que 68% dos
cães diagnosticados com linfoma apresentaram esta alteração. Este emagrecimento também
condiz com o relatado por Daleck e Nardi (2016) ao descrever alterações da síndrome
paraneoplásica, mais especificamente a síndrome anorexia-caquexia associada ao câncer, em
que ocorre a perda de apetite associada a perda de reserva lipídica, proteica e falha energética.
A prevalência de linfadenomegalia em cães com linfoma é clássica, fazendo deste
aspecto o principal achado para a suspeita clínica. O aumento dos linfonodos comumente tem
início nos mandibulares, cervicais superficiais e axilares, progredindo para linfadenomegalia
generalizada (DALECK; NARDI 2016). Por conta disto, é de suma importância palpar os
linfonodos superficiais. Ainda de acordo com Daleck e Nardi (2016), inclui-se no diferencial
para linfoma multicêntrico em cães causas infecciosas, como erliquiose e leishmaniose, causas
imunomediadas como lúpus e pênfigo e neoplasias metastáticas.
A canina apresentou anemia microcítica normocrômica arregenerativa na primeira
consulta. Na semana subsequente o eritrograma permaneceu sem alterações relevantes, mas as
plaquetas revelaram trombocitopenia. De acordo com Thrall et al. (2015), considera-se anemia
regenerativa quando a contagem de reticulócitos for superior a 60.000 células/uL, logo, pode-
se afirmar que o animal em questão apresentava anemia arregenerativa, visto que possuía
reticulócitos inferior a este valor. Ainda segundo Thrall et al. (2015), as causas de uma anemia
arregenerativa incluem processo inflamatório, doença neoplásica, citotoxidade, agentes
infecciosos que afetam a medula óssea, deficiência de ferro e eritropoese ineficaz.
 39

Inclui-se em caso de doenças infecciosas a erliquiose. A Ehrlichia sp. é uma rickettsia

e sua transmissão ocorre primordialmente através da picada do vetor Rhipicephalus sanguineus,
que na canina não fora identificado qual, mas sabe-se que apresentava ixodidiose (GARCIA
FILHO; DIAS; ISOLA, 2010). Essa doença pode levar a hipoplasia ou aplasia de medula óssea
através da destruição de células pluripotentes, o que acarretaria não apenas em anemia, mas
também em trombocitopenia e leucopenia (THRALL et al., 2015). Das três alterações, o animal
em questão apresentou anemia arregenerativa e trombocitopenia, entretanto, ao comparar
ambos os leucogramas, percebe-se que houve redução dos glóbulos brancos, ainda que tenham
se mantido dentro dos valores de referência para a espécie. Por conta destes achados, sugeriu-
se à tutora realizar PCR para Ehrlichia sp., com o intuito de definir se era um quadro de
erliquiose crônica ou síndrome paraneoplásica (THRALL et al., 2015).
Pacientes com linfoma comumente apresentam alterações bioquímicas séricas.
Frequentemente encontra-se alterações das enzimas hepáticas quando há comprometimento do
órgão, entretanto, apesar do laudo ultrassonográfico disponibilizado pelo setor de imagem HV
–UEL relatar hepatomegalia, não foram evidenciadas alterações nas enzimas referentes a este
órgão.
A hipercalcemia também é uma alteração passível de ser observada em exame
bioquímico que reflete uma das síndromes paraneoplásicas mais comuns em animais com
linfoma. Entretanto, recomenda-se que seja determinada a concentração sérica do cálcio
ionizado que é a forma ativa do mesmo e não somente do cálcio total, o que não foi avaliado
no paciente em questão, apenas o cálcio total, que se manteve dentro do valor de referência para
a espécie.
Animal apresentou hipoglicemia, entretanto, o mesmo não pode ser considerado
fidedigno, visto que a recomendação para glicose é que se utilize tubo hematológico com
fluoreto, visto que este componente impede que os eritrócitos metabolizem a glicose (THRALL
et al.,2015). Ao invés deste tubo, a amostra foi encaminhada ao laboratório em tubo contendo
heparina.
Ainda com relação ao resultado dos bioquímicos séricos, houve hiperproteinemia, esta
pode ser consequência do linfoma, também classificada entre as síndromes paraneoplásicas, em
que ocorre a excessiva produção de proteínas por uma linhagem monoclonal de linfócitos,
podendo resultar em hiperviscosidade quando acima de 12g/dL (LABORATÓRIO VIDDA
VETERINÁRIO, 2019; VIEIRA, 2012).
O animal apresentava dificuldades visuais que eram salientadas durante o período
noturno. Esta dificuldade é reflexo do hifema e opacidade da lente em GOD e GOE que são
 40

secundários a uveíte (DALECK; NARDI, 2016). De acordo com Vail e Young (2007),
alterações como esta podem ser secundárias ao linfoma e são frequentemente observadas em
pacientes que se encontram em estádios mais avançados como IV e V (referente classificação
da OMS).
O tratamento prescrito para as alterações oftálmicas visibilizadas na primeira consulta
incluem diclofenaco sódico 0,1% uso tópico, atropina 1%, uso tópico, piroxicam 10mg, uso
sistêmico e omeprazol 40mg, uso sistêmico. Esta prescrição foi substituída pela docente
responsável pelos atendimentos oftalmológicos por de prednisolona 1%, uso tópico. O objetivo
do tratamento da uveíte é aliviar a dor e controlar a inflamação com o intuito de preservar a
visão (RIBEIRO; SCHRODER, 2015). Por estes motivos, são recomendados o uso de
cicloplégicos tópicos como é o caso da atropina, anti-inflamatórios tópicos e sistêmicos
(PINHEIRO; NETTO, 1999). De acordo com Ribeiro e Schroder (2015), a prednisolona 1% é
o fármaco tópico de escolha para cães e gatos com uveíte anterior, independente da causa.
Diante disso, é possível estabelecer que nenhum dos tratamentos foi equivocado.
As diferentes projeções dos exames radiográficos não refletiram nenhuma alteração. De
acordo com Hora (2012), a busca por metástases torácicas torna-se mais eficiente quando
realizadas três projeções (DLD, DLE, DVD) ao invés de duas. Na universidade concedente
foram realizadas duas projeções (DLD e DVD).
As alterações ultrassonográficas encontradas referem-se a hepatoesplenomegalia e
linfadenomegalia abdominal. Estes achados são consistentes com linfoma multicêntrico. Em
estudo realizado com cães positivos para os mais variados linfomas, foram avaliadas alterações
abdominais por ultrassonografia, em que 57%, 54% e 51%, dos animais apresentaram
linfadenomegalia abdominal, hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente. A
esplenomegalia e hepatomegalia observados no animal estudado são consequências da
infiltração neoplásica linfoproliferativa.
Em razão da facilidade em diagnosticar linfomas pelo exame citológico, as práticas
envolvendo o exame histopatológico e a imunofenotipagem acabam sendo negligenciadas, o
que impede a determinação precisa do grau de malignidade. Por conta disso, são utilizados
protocolos que comprovadamente promovem tempo de sobrevida mais duradouro, ainda que
sejam mais intensivos, como é o caso do protocolo CHOP.
Ao levar em consideração o estadiamento proposto pela OMS, pode-se afirmar que a
terapia prevista para a paciente em questão seria ideal, visto que a mesma se encontrava em um
estádio avançado e como tal, uma abordagem mais agressiva seria condizente com o quadro.
Entretanto, não foi possível classificar o linfoma de acordo com seu grau de malignidade, visto
 41

que não fora realizado histopatologia e imunofenotipagem. A classificação citológica também

não fora realizada.
Não foram encontradas evidências na literatura que relacionem o aumento de volume
mamário com linfoma multicêntrico.
 42

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os linfomas multicêntricos em caninos são importantes neoplasias comumente

diagnosticadas. Para um prognóstico mais favorável ao paciente é de extrema importância um
diagnóstico precoce, classificação correta e estadiamento clínico da neoplasia.
A citologia como método diagnóstico é o mais usual em casos suspeitos de linfoma visto
sua facilidade, baixo custo e método pouco invasivo, entretanto, há outros métodos que podem
ser complementares ou mais esclarecedores assim como o histopatológico e a
imunofenotipagem.
Apesar das diferentes formas de tratamento, a quimioterapia continua sendo a que
garante os melhores resultados aos pacientes oncológicos e o protocolo mais utilizado é o
CHOP, que é constituído pela utilização da ciclofosfamida, prednisolona, vincristina e
doxorrubicina num período de 19 semanas, visto sua eficiência é comprovada em estádios mais
avançados, o que reflete a maior parte da casuística dos linfomas multicêntricos.
Para tanto, o presente relato permitiu demonstrar a importância do exame físico
minucioso na rotina médica associado a exames complementares, o que repercute num correto
diagnóstico e aumenta a perspectiva de sucesso do quadro geral do paciente.
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