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Análise
ÿ O material adicional é
publicado apenas online. Para
visualizar, visite o jornal
online (http://dx.doi.org/10.1136/
practneurol-2017-001755).
Correspondência para
Dr. Jeremy S Stern, Departamento de
Neurologia, St George's
University of London, Londres SW17
0RE, Reino Unido; jestern@sgul.
ac.uk
Aceito em 11 de março de 2018
Publicado on-line primeiro
10 de abril de 2018
Para citar: Stern JS. Pract Neurol
2018;18:262–270.
262
Síndrome de Tourette
e sua fronteira
Jeremy S Stern
Abstrato
A síndrome de Gilles de la Tourette (ou síndrome de
Tourette) tem prevalência de 1% das crianças com
ampla variação de gravidade e comorbidades
associadas. Os últimos 20 anos viram avanços
na compreensão da genética complexa da síndrome e
da neurobiologia subjacente.
A investigação com técnicas de imagem e neurofisiologia
indica que é uma condição de neurodesenvolvimento
com disfunção dos gânglios da base–
interações corticais, que agora também estão sendo
estudadas em modelos animais. Há também evidências
crescentes para tratamentos, embora muitas
vezes permaneça difícil de gerenciar. As opções de
primeira linha incluem neurolépticos, outros medicamentos
e tratamentos comportamentais especializados. A
estimulação cerebral profunda é um campo em evolução,
ainda não totalmente estabelecido. Esta revisão
enfoca a fenomenologia dos tiques, como avaliar e
manejar a síndrome e usa exemplos de casos
involuntário
atípicos para explorar as características e limites de seu espectro clínico. (coprolalia) não é necessário para o
A história da síndrome de Tourette
Gilles de la Tourette era um dos internos favoritos
de Charcot. Charcot notou o relato de Beard sobre
os “saltadores franceses do Maine”, uma condição
incomum que compreende uma de uma série de
síndromes de sobressalto obscuras ligadas à
cultura que inclui Latah (Malásia) e Myriachit
(Sibéria). A busca por um fenótipo semelhante em
Paris resultou em uma série clínica (1885)
descrevendo tiques, ecolalia e obsessão. O
relatório incluía o famoso caso de uma marquise
xingadora originalmente descrita por Itard em 1825.
Trousseau, outro médico parisiense, parece ter
feito uma boa descrição antes de Gilles de la
Tourette1, mas a condição foi há muito tempo
creditada à escola Salpêtrière (figura 1 ). Por cerca
de 90 anos, a síndrome de Tourette (ST) foi
registrada principalmente como uma nota de
rodapé bizarra em livros de psiquiatria e pior, em
formulações de psicanalistas. Foi redescoberto em
Nova York na década de 1970. Na década de
1980 seu
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pensava-se que a prevalência era de 1/2.000, mas
estudos posteriores de averiguação da comunidade
em escolas e outros ambientes aumentaram para
1% das crianças em idade escolar, um número
internacionalmente robusto. A condição é 2 a 4
vezes mais comum em homens.2
O que é TS?
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais, 5ª edição (DSM-V) (quadro 1) lista os
critérios mais utilizados para ST, descrevendo um
distúrbio crônico de tiques motores e vocais
múltiplos com início aos 18 anos.
A maioria dos casos se manifesta antes da
adolescência e mais frequentemente aos 5-7 anos
de idade, de forma insidiosa ou mais dramática,
geralmente com tiques motores acima do pescoço.
Pode ser suficientemente leve para não ter
significado clínico. Observe que o xingamento
diagnóstico, e isso continua sendo uma razão para
seu subdiagnóstico.
TS melhora?
A ST é uma condição persistente, embora
geralmente incomode menos os adultos do que as
crianças, talvez por uma combinação de tiques que
melhoram com a idade e as estratégias de enfrentamento.
Assim, seu pico de gravidade é, em média, aos 13
anos3 , enquanto algumas pessoas desenvolvem
tiques pela primeira vez depois disso. Existem
relativamente poucos dados prospectivos, pois não
há estudos ao longo da vida. Os pacientes atendidos
em clínicas para adultos são numerosos, mas
representam uma amostra tendenciosa que é menos típica.
Os pacientes, quando vistos pela primeira vez,
costumam dizer que estão piores do que nunca. É
difícil interpretar memórias distantes dos sintomas
da infância, especialmente se a experiência escolar
foi infeliz, portanto, ouvir os membros da família é
valioso.
O que é um tique?
Os tiques são movimentos breves semelhantes a
espasmos de vários graus de complexidade,
plenitude de propósito e amplitude. Eles podem
ser quase contínuos, mas em outros pacientes são
esparsos. Em algumas pessoas, eles são mais leves

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Figura 1 Uma aula clínica no Salpêtrière, Brouillet, 1887. Georges Gilles de la Tourette está sentado na primeira fila, vestindo um avental,
inclinando-se atentamente para a frente.
do que o habitual no contexto da sala de consulta, mas tornam-se mais
perceptíveis à medida que a consulta avança. Ocasionalmente, um único
exame não pode confirmar uma história confiável de tiques. Todas as
descrições publicadas usam a expressão 'aumentar e diminuir', e a maioria
dos pacientes descreve algumas semanas ou meses como sendo mais ou
menos graves sem nenhum motivo especial. Eles também estão geralmente
cientes de novos tiques aparecendo e antigos desaparecendo com o
tempo, e de ter orquestrado sequências de certos tiques. Alguns tiques
têm uma qualidade compulsiva e se fundem em outros sintomas obsessivos.
Exemplos são tiques um certo número de vezes, tiques até que pareça
"apenas certo" (por exemplo, tensionar dolorosamente o pescoço,
Caixa 1 Manual Diagnóstico e Estatístico de Mental
Distúrbios, 5ª edição
transtorno de Tourette
Nota: Um tique é um movimento motor ou vocalização súbito, rápido,
recorrente e não rítmico.
ÿ Ambos os tiques motores múltiplos e um ou mais vocais estiveram
presentes em algum momento durante a doença, embora não
necessariamente concomitantemente.
ÿ Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas
persistem por >1 ano desde o início do primeiro tique.
ÿ O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
ÿ A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma
substância (por exemplo, cocaína) ou outra condição
médica (por exemplo, doença de Huntington, encefalite pós-viral).
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vídeo complementar 5) e exemplos mais dramáticos de comportamento
autolesivo. Os tiques podem ocorrer em ataques floridos, algo que a
comunidade de pacientes chama de 'ataques de tique' ou 'ataques de tique'.
Os tiques são situacionais e muitas vezes pioram quando estressados
ou entediados, mas melhoram quando engajados, por exemplo, em música
ou esporte. A coprolalia geralmente se desenvolve na infância e afeta
cerca de 10% dos casos clínicos. É diferente de palavrões excessivos no
contexto social; palavrões são muitas vezes interpostos fora de qualquer
sentido gramatical e cobertos por outra vocalização. A ecolalia e a
ecopraxia são mais frequentemente descritas como um desejo do que
realmente testemunhadas na clínica (ver Figura 2 e vídeo complementar 1).
Certas características clínicas podem ajudar a distinguir os tiques de
outros movimentos involuntários. Os tiques são geralmente precedidos por
experiências sensoriais premonitórias. Estes foram descritos pela primeira
vez por Joseph Bliss, um médico com ST,4 e originalmente conceituados
como um tique análogo do sistema sensorial. Os impulsos são agora
considerados como um componente íntimo do tique, ao qual se pode
resistir por um tempo, sendo o próprio tique quase uma resposta—
talvez mais semivoluntário do que estritamente involuntário - e trazendo
uma sensação de alívio. Podemos reproduzir isso pensando em tentar não
piscar, espirrar ou bocejar, embora essa interpretação óbvia ainda possa
ser debatida. Talvez sensações premonitórias se desenvolvam ao longo
do tempo como uma resposta à experiência de tiques. Houve explorações
experimentais da dissociação entre impulsos e supressão de tiques.5
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Análise

supera sintomaticamente o próprio tique. Caixa 2

resume algumas características dos tiques que são úteis para
aumento na tomada de história.

Diagnóstico diferencial de tiques

Embora os tiques variem em sua morfologia, complexidade e amplitude,
eles são distintos, mas ainda propensos a superinvestigação ou
subdiagnóstico. Adultos (e crianças) com um típico transtorno de tiques
múltiplos não requerem exames de imagem do cérebro. Há também
muitos exemplos de eletroencefalografia desnecessária e encaminhamento
de atenção primária para ouvido, nariz e garganta ou imunologia para
cheirar ou limpar a garganta.

Os pais são frequentemente informados de que os tiques são "hábitos"

que a criança perderá quando crescer. Isso é frequentemente correto
para tiques motores leves, pois 15% a 20% dos meninos têm um
distúrbio de tique provisório (transitório) que dura menos de um ano; no
entanto, uma combinação de tiques motores e vocais por 12 meses
provavelmente persistirá para o diagnóstico de ST.
A lista tradicional de diferenciais neurológicos talvez seja mais útil
para não neurologistas, pois contém distúrbios raros que geralmente
parecem bastante diferentes, por exemplo, distonia DYT1 e mioclonia.
Alguns tiques têm uma qualidade mais sustentada, denominados tiques
distônicos,6 e pacientes ocasionais têm tiques e uma distonia focal.7

As condições mioclônicas têm apresentações diversas, refletindo sua

variedade de causas e origens anatômicas.
Um espasmo mioclônico individual pode parecer indistinguível de um
Figura 2 Still do vídeo 1: tiques motores complexos.
tique simples, mas a mioclonia não é suprimível nem padronizada da
mesma forma que os tiques múltiplos. A coreia tem uma qualidade mais
Pacientes com outros distúrbios do movimento geralmente não
contínua e menos proposital, mas movimentos semelhantes a tiques
descrevem esse arco de impulso-supressibilidade- ocorrem na doença de Huntington, especialmente na face.
tique-alívio. Para algumas pessoas, o desejo é uma sensação focal da
parte do corpo que precisa se mover; para outros é mais difuso ou não Certas situações merecem investigação, embora muitas vezes
articulado em tais termos somáticos. A supressão do tique às vezes é
negativa, deixando o diagnóstico de ST com características supostamente
uma tensão física; para outros é um processo mais psíquico e difícil de atípicas. Essas situações incluem uma apresentação tardia abrupta ou
explicar. Para alguns pacientes, o desejo e/ou esforço de supressão é dramática ou uma que se segue à infecção, onde se consideraria RM do
tão desagradável que cérebro, título de anti-estreptolisina-O e anticorpos antigânglios basais
(com a condição dada abaixo). Pacientes ocasionais com tiques têm
movimentos que parecem mais coreiformes ou têm um histórico familiar
relevante (considere o teste genético para a doença de Huntington).
Caixa 2 Pontos históricos de suporte para diagnosticar tiques
Pode haver um papel para o teste de hibridização genômica comparativa
de array em pacientes com síndromes de neurodesenvolvimento,
ÿ Você consegue segurar os tiques?
incluindo deficiência de aprendizado. A técnica é atualmente mais
ÿ Você sente uma vontade de tique que piora quando você os
familiar em neurologia pediátrica, e sua utilidade no tratamento de
segura?
adultos com tiques não foi estabelecida.
ÿ Há uma sensação de alívio quando você faz o tique?
ÿ Os tiques variam se você estiver estressado ou entediado?
ÿ Os tiques melhoram se você estiver mais focado em um
atividade, por exemplo, esporte?
A neuroacantocitose ocasionalmente precisa ser considerada. Um
ÿ Os tiques aumentam ou diminuem em gravidade sem
exemplo foi uma mulher com tiques que tinha pais consanguíneos,
motivo particular para que algumas semanas ou meses sejam piores
características bulbares progressivas inesperadas e mordedura da
do que outros?
língua entre seus movimentos (e imagens anormais). Morder a língua
ÿ Novos tiques surgem e outros desaparecem ao longo do
e a bochecha pode ocorrer como um tique ou compulsão autolesiva na
anos?
ST, mas é apropriado verificar um esfregaço de sangue nesses casos
ÿ Você tem vontade de repetir palavras (ecolalia) ou copiar o que
as pessoas dizem ou seus gestos (ecopraxia)?
casos.

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O conceito de tiques psicogênicos é difícil, pois os pacientes
com tiques compartilham algumas características dos distúrbios
psicogênicos do movimento, particularmente a distração e a
sugestionabilidade, mas, paradoxalmente, eles têm mais
possibilidades de controle/supressão voluntária. As estereotipias
também precisam ser consideradas no contexto de crianças
autistas e em pacientes idosos com sintomas focais.
Esses movimentos também carecem de impulso premonitório
e geralmente são fáceis de interromper quando a atenção da
pessoa é atraída para eles. Este pode ser um conceito confuso
na literatura e foi revisado de forma muito útil.8
Condições comórbidas
As síndromes de tiques apresentam um gradiente de
comorbidade: TS tem uma alta taxa de comorbidade, pessoas
com tiques vocais crônicos têm alguma comorbidade, aquelas
com tiques motores crônicos têm menos comorbidade e
crianças com transtorno de tique provisório têm um nível
basal.9 Características da condição foram repetidamente
documentados em populações clínicas, incluindo um estudo
internacional de 3.500 pacientes atendidos em clínicas
especializadas10; com poucas exceções, eles não diferem por localização
A TS pode ser dividida clinicamente em um distúrbio de tique
puro sem comorbidade (apenas 12% dos pacientes clínicos),
'TS completa' com ecofenômenos e coprolalia e a forma mais
comum 'TS-plus' com sobreposições em uma variedade de
comorbidades, cada uma dos quais eles mesmos se apresentam A síndrome tem uma ampla gama de gravidade e uma ampla
com mais frequência sem tiques.11 As condições mais
fortemente associadas são transtorno obsessivo-compulsivo e
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (Figura 3).
Trinta e seis por cento dos pacientes têm mais de uma
comorbidade.9 Pacientes sem comorbidades tendem a se sair
melhor em seu desenvolvimento inicial e se integrar melhor
no local de trabalho ou no ensino superior.12
O transtorno obsessivo-compulsivo ocorre em 11% a 80%
dos casos.2 A obsessão menos intrusiva é claramente muito
comum e é conhecida nesse contexto como comportamento
obsessivo-compulsivo. A obsessão tourética é clinicamente
distinta do transtorno obsessivo-compulsivo puro. Os pacientes
geralmente têm comportamentos de verificação, preocupações
com ordem e simetria e uma necessidade de "equilibrar as
coisas". Muitos têm hábitos de contagem e podem
Figura 3 Síndromes do neurodesenvolvimento sobrepostas.
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surpreenda-se quando um médico perguntar sobre isso.
Pensamentos obsessivos relacionados a temas violentos,
mórbidos ou sexuais são sintomas importantes. Outros
conteúdos, como lavagem/higiene das mãos, são menos comuns.
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ocorre
em 20% a 90%.2 O tratamento desse transtorno em adultos é
um campo em crescimento; embora às vezes controverso,
provavelmente é significativamente insuficiente. A supressão
de tiques pelas crianças na sala de aula pode imitar a
desatenção por meio de um mecanismo diferente.
Depressão e ansiedade são frequentes. O transtorno do
espectro autista é mais comum em pessoas com tiques13 e
muitas vezes não é diagnosticado quando os tiques são
considerados em uma clínica de neurologia. TS tem maior
prevalência em pessoas com dificuldades de aprendizagem,
mas geralmente há um QI médio.
Algumas pessoas com ST têm um desejo de fazer o que não
devem - por exemplo, ter que andar na grama apesar de uma
placa proibindo ou fazer comentários rudes ou pessoais que
não estão em seu caráter. Isso pode ser um tique ou uma
resposta comportamental que parece mais complexa e é
conhecida
geográfica.
como comportamento socialmente inapropriado
não obsceno.11 Veja o vídeo complementar online 3 para um
exemplo possível, explicado pelo paciente.
Avaliando a gravidade
gama de quão bem os indivíduos lidam com ela. A grande
maioria dos adultos com ST leve provavelmente não são
medicados, embora ainda possam ter comorbidades que os
prejudicaram na infância ou mais tarde na vida.
Algumas pessoas com tiques leves são muito autoconscientes,
por exemplo, aquelas que, apesar do sofrimento, nunca
discutiram seus espasmos com o parceiro. Outros toleram
tiques perceptíveis ou mesmo bastante graves. O padrão-ouro
para pesquisa é a Escala Global de Gravidade de Tiques de
Yale, que avalia os tiques e inclui uma medida bruta do impacto
dos tiques isolados na qualidade de vida; é útil para pelo menos
uma medida clínica de linha de base de rotina. Um instrumento
mais recente de qualidade de vida autorreferida relacionada à
doença é muito útil para avaliar itens sintomáticos específicos
da doença e capta aspectos do impacto geral de condições
comórbidas.14 15
Gerenciando TS
A primeira etapa do manejo é formular os diagnósticos e
decidir com o paciente as prioridades do tratamento. Muitas
vezes, tudo o que é necessário é o diagnóstico, alguma
informação e sinalização para o grupo de pacientes Ação de
Tourette (http://tourettes-action.org.uk). Os tiques são
comumente a principal queixa do paciente ou do referenciador,
mas não são o principal determinante da qualidade de vida;
isso requer julgamento clínico para decidir a importância relativa
dos diferentes aspectos.
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno
obsessivo-compulsivo, transtorno do espectro autista e
depressão podem ser tratados como de costume, muitas vezes
combinados com tratamento para outros aspectos, como
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Análise
tiques. Nos casos em que essas comorbidades afetam a qualidade
de vida, independentemente da gravidade do tique, os
neurologistas devem considerar o tratamento dos pacientes em
conjunto com os serviços psiquiátricos, embora, é claro, muitos
neurologistas se sintam confortáveis em recomendar o uso de antidepressivos.
Os ISRS também são comumente usados para transtorno
obsessivo-compulsivo, mas não melhoram os tiques. Estimulantes
administrados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
geralmente não exacerbam os tiques; esta é uma preocupação
ultrapassada. Um teste do agente não estimulante de TDAH
atomoxetina em TS mostrou uma melhora nos tiques.16
Medicamentos para tiques
Os dados são relativamente fracos e limitados pela variabilidade
da resposta, pela dificuldade em medir objetivamente uma
gravidade flutuante e pela falta de respostas benéficas sustentadas
a longo prazo aos medicamentos em muitos pacientes. Não existe
um único melhor medicamento de primeira linha. Existem diretrizes
europeias e canadenses baseadas em revisões sistemáticas1718
e um Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Health Technology
Assessment de 70 estudos controlados em pacientes com menos
de 18 anos (selecionados de > 6.000 citações) que usaram meta-
análises sempre que possível.19 Este método mais rigoroso A
visão das evidências concluiu que apenas os medicamentos
antipsicóticos e noradrenérgicos (clonidina, guanfacina) têm
evidências claras de ensaios controlados randomizados (RCT)
para benefícios clinicamente significativos (mas de curto prazo)
para tiques e que a principal distinção entre os medicamentos
neurolépticos está em seus efeitos adversos efeitos. O tamanho
do efeito foi considerado moderado a grande, sem diferença entre
as duas classes de drogas. No entanto, muitos médicos
consideram as drogas noradrenérgicas menos eficazes, pelo
menos em adultos, onde há menos evidências. Alguns outros
agentes têm dados RCT, por exemplo, topiramato, mas essa
evidência é fraca e prejudicada pelo risco de efeitos adversos em
pacientes mais jovens. Apesar das inadequações dos
medicamentos e das evidências, há pacientes que apresentam
uma resposta sustentada e eficaz e outros que apresentam uma
resposta útil, independentemente da gravidade. Apesar da falta
de literatura sobre essa variabilidade de eficácia da medicação,
ela é uma questão dominante na clínica.
Há pouca evidência para orientar a segurança e eficácia de
combinações de medicamentos ou uso em série de diferentes
opções; no entanto, a última seria uma abordagem padrão,
dependendo dos desejos do paciente. Às vezes, um tratamento
bem-sucedido pode ser encontrado depois de tentar várias
alternativas fracassadas.20 Não há dados para orientar quanto
tempo deve durar uma tentativa de tratamento, além da escala de
tempo de resultados positivos em testes controlados que
geralmente duram apenas semanas. Se os pacientes não
apresentarem efeitos adversos, eu os encorajo a manter um novo
medicamento por 3 meses para permitir a revisão. A duração do
tratamento com qualquer medicamento específico além de um
teste inicial é empírica, dependendo do benefício que o paciente/
família percebe a longo prazo e quaisquer efeitos adversos
posteriores.
Pacientes com mais de 20 anos com tiques bastante leves que
vêm para o primeiro tratamento podem encontrar o medicamento
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opções inúteis. Pode haver várias razões, incluindo a dificuldade
em melhorar a qualidade de vida quando o problema é um
distúrbio motor leve que provavelmente não será suprimido
completamente pelo tratamento.
neurolépticos
O haloperidol foi a primeira droga usada para ST na década de
1950, e os primeiros estudos randomizados na década de 1980
focaram no haloperidol contra a pimozida. Desde então, quase
todos os neurolépticos foram testados em pelo menos relatos de casos.
Os efeitos adversos são comuns e diferem entre os pacientes;
eles incluem sedação, ganho de peso, piora ocasional da
depressão ou ansiedade e preocupações com possíveis efeitos
colaterais metabólicos, cardíacos e extrapiramidais.
Risperidona e aripiprazol são os agentes consensuais de
primeira linha em adultos. O aripiprazol é um agonista D2 parcial
com ações serotonérgicas e adrenérgicas e dados de RCT
suportam seu uso.21 Ele apresenta taxas mais baixas de ganho
de peso, efeitos metabólicos e hiperprolactinemia, e pode não
causar prolongamento do intervalo QTc; é minha droga preferida
na prática pessoal. Como em todas as opções, é melhor começar
baixo e aumentar lentamente; Começo com 2,5 mg à noite,
aumentando a cada 2 semanas em 2,5 mg para 15–20 mg. Se
um neuroléptico não funcionar ou não for bem tolerado, vale a
pena tentar outros.
O monitoramento dos efeitos metabólicos e cardíacos desses
medicamentos segue as diretrizes da psicose, embora nessa
situação o risco cardiovascular e a vulnerabilidade ao diabetes
possam diferir. É razoável na linha de base verificar o ECG, peso
e pressão arterial, glicose, lipídios e prolactina. Em cada visita
subseqüente, é útil revisar o peso e a pressão arterial e procurar
efeitos colaterais extrapiramidais. Estes são mais comuns com
antipsicóticos de primeira geração; parkinsonismo, tremor, acatisia
aguda e distonias ocasionalmente surgem com medicamentos
mais antigos ou mais novos.
A discinesia tardia se desenvolve na ST apenas muito raramente.
Durante a terapia contínua, os pacientes precisam de exames de
sangue anuais; eles precisam repetir o ECG se alterações em sua
saúde ou histórico de medicamentos aumentarem o risco de QTc
prolongado ou se estiverem tomando agentes com maior risco,
como pimozida ou risperidona.
não neurolépticos
O agonista alfa-2 adrenérgico clonidina é amplamente utilizado
para crianças, apoiado pela literatura, embora a opinião
nele para adultos é dividido. A guanfacina é uma alternativa com
efeitos adversos menos frequentes (hipotensão postural, boca
seca, cefaléia, sedação inicial); há muito tempo é usado em outros
países e agora está disponível no Reino Unido.
A prescrição desses medicamentos requer um ECG inicial, com
pressão arterial e pulso verificados a cada visita, e retirada
gradual, se necessário.
Outras drogas para as quais não há melhores evidências
descritas acima são o topiramato22 e a tetrabenazina, que são
alternativas para adultos quando necessário. Os benzodiazepínicos,
como o clonazepam, às vezes ajudam, mas não devem ser
usados como primeira linha. Muitas outras drogas têm
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Tabela 1 Sugestão de tratamento medicamentoso da síndrome de Tourette
Tratamento medicamentoso
tiques
Primeira linha Aripiprazol
Alternativa sulpirida
Risperidona
Segunda linha Clonidina (mais frequentemente usada como
primeira linha em crianças)
Alternativa Guanfacine
terceira linha topiramato
Pimozida
Tetrabenazina
quarta linha Clonazepam
Haloperidol
Injeção de toxina botulínica para tiques motores focais selecionados (pescoço, olhos) e tiques vocais graves
Transtorno obsessivo-compulsivo
ISRS Sertralina
Tricíclicos Clomipramina
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Estimulantes Metilfenidato, dextroanfetamina
Não estimulantes Atomoxetina, clonidina,
guanfacina
Essas recomendações refletem a preferência pessoal, dadas as limitações das evidências. Se houver pouca tolerabilidade, vale a pena tentar agentes alternativos da
mesma classe antes de classes diferentes; as respostas variam entre os pacientes. Ver texto para mais detalhes sobre o monitoramento de drogas neurolépticas.
foram relatados em estudos de caso ou séries, mas esses dados
abertos são especialmente vulneráveis a fornecer resultados
falsamente encorajadores. Ensaios preliminares de canabinóides
geraram interesse, e o antagonista D1 ecop ipam também está
sendo investigado.
A toxina botulínica pode ser usada para tiques focais,
especialmente se envolverem os olhos ou o pescoço, mas também
para injeções nas cordas vocais para ajudar os tiques vocais e a
coprolalia, geralmente prejudicados pela voz rouca.
A Tabela 1 lista as opções de medicamentos e as doses
sugeridas, com base nas evidências; dadas as limitações dos
dados, estes também são minha prática pessoal.
tratamentos comportamentais
As técnicas cognitivo-comportamentais para tiques têm uma longa
história com boas evidências para duas abordagens específicas.
Uma delas é chamada de intervenção comportamental abrangente
para tiques, que se baseia em um conceito mais antigo de terapia
de retreinamento de hábitos, na qual o paciente contraria o impulso
de tique com uma ação muscular que evita o tique. Ensaios de 10
sessões semanais em crianças e adultos mostraram que o efeito
é tão bom quanto o das drogas, pode ser sustentado e não foi
acompanhado apenas por psicoeducação e estratégias de
relaxamento.23 24
O outro método é a exposição e prevenção de resposta, em que
os pacientes aprendem a tolerar o impulso de tique sem realizar o
movimento.25 Nem todos os pacientes são adequados para esses
tratamentos, pois motivação, dificuldade de aprendizado ou outras
comorbidades podem atrapalhar. Idealmente, cada paciente que
necessita de intervenção
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Análise
Dose inicial Aumento gradual conforme necessário para
2,5 mg à noite 100 15–20mg à noite
mg 1 mg 300–400mg duas vezes ao dia
25 ÿg 5 mg (monitoramento de ECG)
75 ÿg duas vezes ao dia (ECG, retirada
gradual)
1mg 5–7mg
25mg 100mg duas vezes ao dia
1mg 5mg 25mg três vezes ao dia (monitoramento de ECG)
25 mg
500 ÿg 1,5 mg
1mg 5mg
para tiques - a menos que haja uma barreira para o engajamento
efetivo - seria oferecida intervenção psicológica se eles desejassem,
após discutir as opções farmacológicas. A principal barreira ao
tratamento é a disponibilidade de psicólogos clínicos especializados.
A instituição de caridade Tourette's Action tem uma lista de
terapeutas do Reino Unido e organiza sessões de treinamento
para psicólogos. O tratamento on-line (baseado na web ou por
videoconsulta) é uma área de investigação ativa que pode melhorar
o acesso.
Estimulação cerebral profunda
A estimulação cerebral profunda é amplamente revisada em outros
lugares, com mais de 150 casos publicados até agora, incluindo um
ensaio controlado.26 Pode ser um tratamento importante em casos
selecionados, mas a adequação do encaminhamento para uma
unidade neurocirúrgica com experiência no tratamento de ST
depende da disponibilidade local, e não está atualmente disponível
no Serviço Nacional de Saúde. Os pacientes que podem ser
adequados são geralmente mais velhos do que a idade de
maturação final do cérebro no início dos 20 anos e têm tiques
graves que são refratários a várias classes de drogas e (idealmente)
a terapias comportamentais. Ainda não está claro como isso
interage com comorbidades.
Há pouco consenso sobre o melhor alvo, mas a maioria dos casos
documentados tem como alvo os núcleos talâmicos e o globo pálido
interno.26 Embora haja algumas informações positivas de
acompanhamento em longo prazo, já está claro que nem todos os
pacientes se beneficiam. Embora o tratamento com base na
compaixão seja compreensível, idealmente
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Análise
necessidade de estabelecer procedimentos nos ensaios de
pesquisa ou no registro internacional para esse fim.27
Neurobiologia abreviada de TS
A ST tem um componente genético importante, com uma
estimativa de herdabilidade baseada na população de 0,77 e
gravidade variável e comorbidades dentro dos membros da família.
As técnicas genéticas pré-milenistas falharam em encontrar o
único gene autossômico dominante que antes era esperado. Tal
como acontece com muitas outras condições neuropsiquiátricas,
o foco agora está nos mecanismos poligênicos usando estudos
de associação do genoma, variantes do número de cópias e
investigação epigenética. Até 2018, consórcios genéticos
internacionais devem ter coletado 12.500 casos e vários genes
de suscetibilidade de interesse, incluindo NRXN1, devem ser
confirmados . genes entre TS e condições como transtorno
obsessivo-compulsivo.29 Componentes não genéticos incluem
uso materno de álcool e cannabis30 e possivelmente
autoimunidade estreptocócica como causa desencadeante em
indivíduos geneticamente vulneráveis.
Esses componentes não genéticos, e particularmente a relação
com distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos
associados a infecções estreptocócicas (PANDAS), permanecem
controversos; há um estudo europeu prospectivo em
andamento31 , mas a evidência atual é contra o uso de
tratamentos imunológicos.32 Cerca de 25% dos casos de TS têm
anticorpos séricos antigânglios da base, não preenchendo os
critérios para PANDAS e de significância incerta; nosso
conhecimento atual sugere que, na maioria dos casos, esse teste
não é útil para diagnóstico ou tratamento. A literatura clássica
sobre a epidemia de encefalite letárgica, iniciada em 1917,
incluía um subtipo hipercinético com tiques como um dos
componentes. A causa ainda é debatida, mas casos esporádicos
contemporâneos semelhantes sugerem uma possível condição
autoimune pós-infecciosa com anticorpos associados aos gânglios
da base.33
A causa da produção de tiques e o estado de repouso do
cérebro em TS foram explorados com neurofisiologia e imagem
estrutural/funcional (cada uma usando muitas modalidades),
trabalho post-mortem e transcriptoma de pequena escala, mas
influente34 e modelos animais cada vez mais relevantes.35 Há
claramente uma substrato neurológico, mas ainda não é
totalmente compreendido. As investigações neurofisiológicas
em geral sugerem excitabilidade sináptica alterada e inibição
intracortical com ganho aumentado de entrada sensorial para
áreas motoras, coerência cortico-cortical aumentada e possíveis
mecanismos anormais de plasticidade. Uma hipótese anatômica
resumida e abrangente seria a de que existe um distúrbio mental
do neurodesenvolvimento com atrofia sutil de partes dos circuitos
tálamo-corticais dos gânglios da base com uma provável
neuroquímica complexa. A melhora clínica pode estar associada
à maturação cerebral posterior, proporcionando maior controle
frontal.36 Trabalhos de imagem recentes incluíram o conceito de
endofenótipos dependendo
268
Pr
ppvc1
N
na gravidade dos tiques e na presença de comorbidades, com
alguma evidência de atrofia diferencial ou medidas diferentes na
imagem funcional.
A fronteira: casos atípicos
Sir William Gowers usou o termo 'borderland' para descrever os
diagnósticos diferenciais de epilepsia e identificou uma série de
condições que ele considerou como 'perto dela, mas não
dela' (1907), algumas das quais permanecem relevantes para a
primeira clínica adequada. .37 Dado o espectro heterogêneo em
torno dos tiques, a ST, por sua natureza, é uma condição da
fronteira e, não surpreendentemente, alguns casos violam o limite
DSM-V criado pelo homem. Muitos provavelmente são realmente
'dois', mas não têm um marcador biológico clinicamente relevante
em pacientes individuais.
Idade
Os tiques que se manifestam após os 18 anos, tarde demais para
o DSM V, são a margem mais bem explorada da síndrome,
embora a literatura seja pequena devido ao número de pacientes
encaminhados. O início pode ser particularmente explosivo,
levando a testes séricos de anticorpos dos gânglios da base e
exames de imagem cerebral quase sempre normais.
Muitas vezes, equivale a uma recaída inesperada de um
transtorno de tique mais leve desde a infância, embora alguns
casos pareçam ser genuinamente novos casos de início na idade
adulta nos anos 20 e 30, ou ocasionalmente até mais tarde. A
fenomenologia pode mostrar algumas distinções clínicas, por
exemplo (anedota pessoal), falta de sensações premonitórias
com um distúrbio muitas vezes grave, comumente com
coprolalia.38 39 Houve vários fatores desencadeantes, como
drogas ou trauma, documentados como casos únicos, que são
difíceis de interpretar. Os casos graves de início tardio tendem a
se acalmar com o tempo, deixando um distúrbio mais leve que
pode responder de forma útil aos medicamentos.
O fenótipo é inconfundível para ST florida e, portanto, podemos
presumir que esses pacientes têm o substrato de
neurodesenvolvimento e capacidade de vulnerabilidade genética
(talvez sugerido pela história familiar); uma nova comorbidade,
como transtorno obsessivo-compulsivo, pode se apresentar
concomitantemente. Não está claro por que a condição não foi
expressa mais cedo na vida.
Síndromes de tiques aparentemente isoladas
Os tiques isolados de piscar, pigarrear, tossir ou fungar em
adultos são relativamente comuns; essas pessoas podem ter
outros tiques não observados, agora ou anteriormente. Alguns
outros exemplos podem ser mais difíceis de categorizar quando
parecem incomuns e de início tardio ( vídeo complementar online
2). Por exemplo, uma mulher na casa dos 50 anos com
depressão e trauma psicológico que recentemente começou a
fazer um barulho proeminente e intrusivo de bufo, sugerindo mais
um tique do que estereotipia; ela aparentemente não teve tiques
no início da vida, mas teve um pai obsessivo com pigarro
frequente e um filho com tiques faciais transitórios quando jovem.
O tratamento com medicamentos padrão nesta situação é
reconhecidamente pouco confiável, mas às vezes pode ajudar.
Stern JS. Pract Neurol 2018;18:262–270. doi:10.1136/practneurol-2017-001755

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Comportamentos estranhos com o tique estranho: é Tourette?
Estudos comunitários mostraram que tiques clinicamente insignificantes
podem ser um marcador de uma síndrome mais ampla, em que comorbidades
como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade são as características
mais importantes. Isso é comum, mas alguns pacientes são encaminhados
porque tiques leves foram detectados no contexto de sintomas
neuropsiquiátricos difíceis de explicar ou comportamentos antissociais. Os
tiques não são o problema clínico aqui, mas podem potencialmente significar
uma vulnerabilidade a um distúrbio comórbido. Às vezes, isso pode ser outra
condição diagnosticável, por exemplo, o diagnóstico do DSM-V 'transtorno
explosivo intermitente', causando explosões violentas. Em outros casos,
pode haver mecanismos complexos em ação, por exemplo, um homem
preocupado com palavrões excessivos na frente de crianças. Os tiques
coprólicos normalmente não ocorrem apenas com TS leve e seus palavrões
foram motivados por pensamentos obsessivos. Essas situações parecem
mais psiquiátricas do que neurológicas, dependendo da opinião, mas podem
exigir que um neurologista reduza o foco nos tiques para permitir que o
problema real seja tratado adequadamente.
Os pacientes com ST também têm tiques psicogênicos?
De forma análoga às crises não epilépticas em pacientes com epilepsia,
algumas pessoas com ST apresentam tiques funcionais.
Dada a sua natureza, os mecanismos psicogênicos e involuntários
convencionais podem estar mais intimamente ligados aos tiques do que à
epilepsia, e potencialmente mais difíceis de separar clinicamente. Um
paciente disse: 'A melhor coisa sobre a síndrome de Tourette é ser capaz
de apontar dois dedos para um policial.' No entanto, como em outros
distúrbios funcionais, não se trata aqui de uma discussão sobre simulação,
embora seja difícil analisar casos individuais, dada a influência do ambiente
interno e externo nos tiques. Bons exemplos são os "tiques" das crianças
na hora de dormir40 - provavelmente com um
Pontos chave
ÿ A síndrome de Tourette afeta 1% das crianças e geralmente é
menos intrusiva na idade adulta; Os tiques dos pacientes têm
uma gama muito ampla de gravidade.
ÿ Existem comumente comorbidades, como transtorno obsessivo-
1980;37:1343–
Psiquiatria
Arquiger
7.
compulsivo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e
depressão, que afetam a qualidade de vida e podem exigir
acompanhamento psiquiátrico.
ÿ A síndrome geralmente é familiar e tem um complexo
genética atualmente sendo investigada em consórcios
internacionais.
ÿ Os tiques podem ser tratados com intervenções
comportamentais especializadas (de difícil acesso) ou
medicamentos como neurolépticos (aripiprazol) ou agentes
noradrenérgicos (clonidina), com uma resposta bastante variável.
ÿ Algumas pessoas com síndrome de Tourette apresentam
história ou características atípicas que vão além dos critérios
diagnósticos, incluindo início aparente na idade adulta.
Stern JS. Pract Neurol 2018;18:262–270. doi:10.1136/practneurol-2017-001755
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P
Análise
mecanismo semelhante a ataques de pânico - ou ataques de adultos que
contêm elementos mais semelhantes a uma convulsão dissociativa do que
a uma tempestade de tiques (consulte o vídeo complementar on-line 4). É
difícil traçar uma linha divisória entre um sintoma comportamental e uma
influência comportamental na expressão do tique, mas é apropriado tentar o
manejo comportamental. A questão transborda para a literatura sobre tiques
principalmente funcionais, que cita características de associações
diagnósticas como falta de história familiar, incapacidade de suprimir tiques,
falta de distribuição rostrocaudal, ausência de ecolalia, início tardio ou
resposta deficiente à medicação.41 Todas essas características podem
ocorrer individualmente com TS convincentes e, portanto, uma definição
operacional é desafiadora. Curiosamente, houve um pequeno punhado de
casos em que senti um início florido de tiques de aparência psicogênica;
estes geralmente se resolveram com o tempo, deixando pelo menos alguns
tiques simples, que são tentadores de classificar como um distúrbio de
tique subjacente.
Financiamento Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de
nenhuma agência de financiamento no setor público, comercial ou sem fins lucrativos
setores.
Interesses concorrentes Não declarados.
Consentimento do paciente Não é necessário.
Proveniência e revisão por pares encomendada. Externamente revisado por pares.
Este artigo foi revisado por Andrew Lees, Londres, Reino Unido; Huw Morris, Londres,
Reino Unido; e Donald Grosset, Glasgow, Reino Unido.
© Autor(es) do artigo (ou seu(s) empregador(es), salvo indicação em
contrário no texto do artigo) 2018. Todos os direitos reservados. Nenhum uso
comercial é permitido, a menos que expressamente concedido.
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