Medula Espinhal

Anatomia Macroscópica e
seus Envoltórios
GENERALIDADES
 É uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral.
Ressalta-se que ela não o ocupa totalmente.
 No homem adulto mede aproximadamente 45 centímetros, sendo um pouco menor
na mulher.
 Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame
magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e no
adulto situa-se geralmente na 2° vertebra lombar (L2)
 A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua
com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal

FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA

A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada
no sentido ântero-posterior.
 Não possui calibre uniforme por ter duas dilatações, as intumescências cervical e
lombar. Estas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a
medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral,
destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente. A
formação destas se deve, portanto, à maior quantidade de neurônios e, portanto,
fibras nervosas que entram ou saem e são essenciais para a inervação dos membros.
 Apresenta sulcos que a seguem em toda extensão:
 sulco mediano posterior,
 fissura mediana anterior,
 sulco lateral anterior
 sulco lateral posterior
 sulco intermédio posterior situado entre o mediano posterior e o lateral
posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do
funículo posterior.
 Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão,
respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais,
 Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a
forma de uma borboleta ou de um H. Nela distinguimos de cada lado três colunas
que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e
lateral.
  A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da
medula lombar.
 No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do
epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião
 A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e
descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou
cordões:
 funículo anterior— situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral
anterior.
 funículo lateral — situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
 funículo posterior — entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano
posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano
posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo
sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINHAIS – SEGMENTOS

MEDULARES
 Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexões pequenos filamentos
nervosos, os filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as
raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. Estas raízes se unem, por sua vez, para
formar os NERVOS ESPINHAIS, ocorrendo a união em um ponto situado
distalmente ao glânglio espinhal que existe na raiz dorsal.
 A conexão com os nervos espinhais marcam a segmentação da medula que, contudo
não é completa, tendo em vista que não existem septos ou sulcos transversais
separando um segmento de outro.
 Considera-se um segmento medular de um determinado nervo a parte
da medula onde fazem conexão os filamentos nervosos que entram na
composição desse nervo.
 Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem a 31
segmentos medulares. 8 Cervicais, 12 Torácicos, 5 Lombares, 5 Sacrais
e, geralmente, 1 Coccígeo.
 Existem 8 pares de nervos cervicais mas apenas 7 vértebras. Isso porque
o primeiro par cervical (C1) emerge acima da 1° vértebra cervical, entre
ela e o occipital e o oitavo par (C8) emerge abaixo da 1° vértebra e o
mesmo acontece com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem,
de cada lado, abaixo da vértebra correspondente.

TOPOGRAFIA
 No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao
nível da 2° vertebra lombar. Abaixo deste nível o canal vertebral
contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos
 espinhais, que, dispostas-em torno do cone medular e filamento terminal, constituem,
em conjunto, a chamada cauda equina.
 Até o quarto mês de vida intra-uterina. Medula e coluna crescem no mesmo ritmo e
os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrais, dispõem-se
horizontalmente formando com a medula um ângulo aproximadamente reto.
Entretanto, a partir do quarto mês. a coluna começa a crescer mais do que a medula,
especialmente em sua porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações
com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes e
diminuição do ângulo que elas fazem com a medula, levando à formação da cauda
equina.
 Como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula,
temos um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes.
Assim, no adulto, as vertebras T1l e T12 não estão relacionadas com os segmentos
medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. Destarte, uma lesão
da vertebra TI2 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vertebra L3 afetará
apenas as raízes da cauda equina, sendo o prognóstico completamente diferente nos
dois caso.

A. Quatro meses de vida./ C. ao nascimento / B. intermediário

 entre os níveis das vertebras C2 e TIO, adiciona- se 2 ao número do processo

espinhoso da vertebra e tem-se o número do segmento medular-subjacente. Assim, o
processo espinhoso davertebra C6 está sobre o segmento medular C8; o da vertebra
TIO sobre o segmento T12. Aos processos espinhosos das vertebras T1l e TI2
correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de LI
correspondem os cinco segmentos sacrais.

ENVOLTÓRIOS DA MEDULA
 A medula é envolvida por membranas fíbrosas denominadas meninges, que são:
dura-máter, pia-máter e aracnóide. A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é
também chamada paquimeninge. As outras duas constituem a leptomeninge.
 A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas,
que a tornam espessa e resistente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula,
como se fosse um dedo de luva, o saco durai. Cranialmente, a dura-máter espinhal
continua com a dura-máter craniana, caudalmente, termina em um fundo-de-saco
ao nível da vertebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes,
 dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve
estes nervos.
 A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um
folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas
aracnóideas, que une este folheto à pia-máter.
 A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao
tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior.
Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente,
formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este
filamento perfura o fundo-do-saco durai e continua caudalmente até o hiato sacral.
Ao atravessar o saco durai, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da
dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal.
Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento
coccígeo.
 A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada
ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a
extensão da medula. A margem mediai de cada ligamento continua com a pia-máter
da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as
raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos
triangulares, que se inserem firmemente na aracnóide e na dura-máter em pontos que
se alternam com a emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados
são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em certas
cirurgias deste órgão
.
 Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou
espaços, epidural, subdural e subaracnóideo.
 O espaço epidural, ou extradural situa-se entre a dura-máter e o periósteo do
canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que
constituem o plexo venoso vertebral interno
 espaço subdural, situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda
estreita contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para
evitar a aderência das paredes.
 espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade
razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou liquor.
 A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da
medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da
dura-máter e da aracnóide na região lombar da coluna
vertebral. Sabe-se que o saco durai e a aracnóide que o
acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais
acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo
é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se
encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam
a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da medula, esta
área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço
subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
 retirada de liquor; para fins terapêuticos ou de
diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
 medida da pressão do liquor;
 introdução dc substâncias que aumentam o contraste das
radiografias, tais como ar hélio e certos sais de iodo, visando o
diagnóstico de processos patológicos da
 medula na técnica denominada mielografia;
 introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas
ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENÍNGEOS
 A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a bloquear
as raízes nervosas que os atravessam constitui procedimento de rotina na prática
médica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do perineo, da
cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais. Usualmente são feitas
anestesias raquidianas e anestesias epidurais ou peridurais.

ANESTESIAS RAQUIDIANAS
 Nesse tipo de anestesia, o anestésico c introduzido no espaço subaracnóideo por meio
de uma agulha que penetra no espaço entre as vertebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No
seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento
interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide. Certifica-se de
que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do liquor que goteja de
sua extremidade.

ANESTESIAS EPIDURAIS (OU PERIDURAIS)

 São feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam
as raízes dos nervos espinhais. Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço
epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, indicando que ela
acabou de perfurar o ligamento amarelo. Essas anestesias não apresentam alguns dos
inconvenientes das anestesias raquidianas, como, por exemplo, o aparecimento
frequente de dores de cabeça, que resultam da perfuração da dura-máter e do
vazamento de liquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade técnica muito maior.
 Estrutura da Medula
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA ESTRUTURA DO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
 Substância cinzenta: tecido nervoso constituído de neuroglia, corpos de neurônios e
fibras predominantemente amielínicas
 Substância branca: tecido nervoso formado de neuroglia e fibras predominantemente
mielínicas.
 Núcleo: massa de substância cinzenta dentro de substância branca, ou grupo
delimitado de neurônios com aproximadamente a mesma estrutura e mesma função.
 Córtex: substância cinzenta que se dispõe em uma camada fina na superfície do
cérebro e do cerebelo.
 Tracto: feixe de fibras nervosas com aproximadamente a mesma origem, mesma
função e destino. As fibras podem ser mielínicas ou amielínicas. Na denominação de
um tracto, usam se dois nomes: o primeiro indicando a origem e o segundo a
terminação das fibras. Pode haver, também, um terceiro nome indicando a posição do
tracto.
 Assim, o tracto córtico-espinhal lateral indica um tracto cujas fibras se
originam no córtex, terminam na medula espinhal e se localizam no funículo
da medula.
 Fascículo: usualmento o termo se refere a um tracto mais compacto. Entretanto, o
emprego do termo fascículo em vez de tracto para algumas estruturas se deve mais à
tradição que a uma diferença fundamental existente entre eles.
 Leminisco: fita, Feixe de fibras sensitivas que levam impulsos nervosos ao tálamo.
 Funículo: cordão. É usado para a substância branca da medula. Contém vários tractos
ou fascículos.
 Descussação: fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que têm
aproximadamente a mesma direção (ex: descussação das pirâmides).
 Comissura: formação anatômica constituídas por fibras nervosas que cruzam
perpendicularmente o plano mediano e que têm, por conseguinte, direções
diametralmente opostas (Ex: corpo caloso)
 Fibras de projeção: são fibras que SAEM fora dos limites de determinada área ou
órgão.
 Fibras de associação: São fibras que associam pontos mais ou menos distantes de
determinada área ou órgão sem, entretanto, abandonar.

ALGUNS ASPECTOS DA ORGANIZAÇÃO

MACROSCÓPICA
 Na superfície da medula existem os sulcos lateral anterior, lateral
posterior, intermédio posterior, mediano posterior e a fissura mediana
anterior.
 A substância cinzenta é circundada pela branca, constituindo, de cada
lado, os funículos anterior, lateral e posterior, este último compreendendo
os fascículos grácil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a
 substância cinzenta, localiza-se a comissura branca, onde fibras se cruzam. Na
substância cinzenta, notam-se as colunas anterior, lateral e posterior.
 a quantidade de substância branca em relação à cinzenta é tanto maior quanto mais
alto o nível considerado. Ao nível dos intumescimentos lombares e cervicais. a
coluna anterior é mais dilatada: a coluna lateral só existe de TI até L2. Diferença entre decussação e
comissura. As fibras originadas
cm A e A cruzam o plano mediano
(XX'). Formando uma decussação:
SUBSTÂNCIA CINZENTA DA MEDULA as originadas cm B e B' cruzam
este piano formando uma
DIVISÃO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA DA MEDULA comissura.
 Tem forma de borboleta ou de H.
 É dividida em coluna anterior, coluna posterior e substância cinzenta intermédia. A
substância cinzenta intermédia, por sua vez, pode ser dividida em substância
cinzenta intermédia central e substância cinzenta intermédia lateral por duas linhas
ântero-posteriores. De acordo com este critério, a coluna lateral faz parte da
substância cinzenta intermédia lateral.
 Na coluna anterior, distinguem-se uma cabeça e uma base, esta em conexão com a
substância cinzenta intermédia lateral. Na coluna posterior observa-se diante para
trás uma base, um pescoço e um ápice. Neste último existe uma área constituída por
tecido nervoso translúcida por tecido nervoso translúcido, rico em células, rico em
células neurogliais e pequenos neurônios, a substância gelatinosa (de Rolando).

CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS MEDULARES

Neurônios Radiculares
 Seu axônio, muito longo, sai da medula para constituir a raiz ventral. Neurônios
radiculares viscerais são os neurônios pré-ganglionares do sistema nervosa
autônomo, cujos corpos localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral, de
 T1 a L2 (coluna lateral). Destinam-se à inervação dos músculos lisos, cardíacos ou
glândulas.
 Os neurônios radiculares somáticos destinam-se à inervação de músculos estriados
esqueléticos e têm seu corpo localizado na coluna anterior. São também
denominados neurônios motores primários, neurônios motores inferiores, via
motora final comum de Sherrington.
 Costuma-se distinguir na medula dos mamíferos dois tipos de neurônios radiculares
somáticos: alfa e gama. Os neurônios alfa são muito grandes e seu axônio, bastante
grosso, destina-se à inervação de fibras musculares que contribuem efetivamente
para a contração dos músculos. Estas fibras são extrafusais, ou seja, localizam-se
fora dos fusos neuromusculares. Cada neurônio alfa, juntamente com as fibras
musculares que ele inerva, constitui uma unidade motora. Os neurônios gama são
menores e possuem axônios menores e possuem axônios mais finos (fibras
eferentes gama), responsável pela inervação motoras das fibras intrafusais.
 Os fusos neuromusculares recebem influência de vários centros supra-segmentares
relacionados com a atividade motora e sabe-se que, para a execução de um
movimento voluntário, eles são ativados simultaneamente com os motoneurônios
alfa (coativação alfa-gama). Isso permite que os fusos neuromusculares continuem
a enviar informações proprioceptivas ao SNC, mesmo durante a contração
muscular desencadeada pela atividade dos neurônios alfa.
Neurônios Cordonais
 São aqueles cujos axônios ganham a substância branca da medula, onde tomam
direção ascendente ou descendente, passando a construir as fibras que formam os
funículos da medula. O axônio de um neurônio cordonal pode passar ao funículo
situado do mesmo lado onde se localiza o seu corpo ou do lado oposto. No primeiro
caso, diz-se que ele é homolateral (ou ipsilateral) e no segundo caso ele é
heterolateral (contralateral).
 Os neurônios cordonais de projeção possuem um axônio ascendente longo, que
termina fora da medula (tálamo, cerebelo, etc), integrando as vias ascendentes da
medula.
 Os neurônios cordonais de associação possuem um axônio que, ao passar para a
substância branca, se bifurca em um ramo ascendente e outro descendente, ambos
terminando na substância cinzenta da própria medula.
 Constituem, pois, um mecanismo de integração de segmentos medulares, situados
em níveis diferentes, permitindo a realização de reflexos intersegmentares na
medula. As fibras nervosas formadas por estes neurônios dispõem-se em torno da
substância cinzenta, onde se formam os chamados fascículos próprios, existentes
nos três funículos da medula.
 Neurônios de Axônio Curto (ou Internunciais)
 Por ser curto, o axônio destes permanece sempre na substância cinzenta.
 Seus prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e estabelecem
conexões entre as fibras aferentes que penetram nas raízes dorsais e os neurônios
motores, interpondo-se, assim, em vários arcos reflexos medulares, Ademais,
muitas fibras que chegam à medula trazendo impulsos do encéfalo terminam em
neurônios internunciais, tendo importante papel na fisiologia medular.
 Célula de Renshaw: impulsos nervosos provenientes destas inibem neurônios
motores.
 Os axônios dos neurônios motores de deixarem a medula, emitem um ramo
colateral recorrente que volta e termina estabelecendo uma sinapse com a célula de
Renshaw. Esta por sua vez, faz sinapse com o próprio neurônio motor que emitiu o
colateral. Assim, os impulsos nervosos que saem pelos neurônios motores são
capazes de inibir o próprio neurônio através do ramo recorrente e da célula de
Renshaw.

NÚCLEOS E LÂMINAS DA SUBSTÂNCIA CINZENTA DA

MEDULA
 Os neurônios medulares não se distribuem de maneira uniforme na substância
cinzenta, mas agrupam-se em núcleos. Estes núcleos são, usualmente,
representados em cortes mas, na realidade, formam colunas longitudinais dentro
das três colunas da medula.
 Os vários núcleos descritos na coluna anterior podem ser agrupados em dois
grupos: medial e lateral, de acordo com sua posição.
 Os núcleos do grupo medial existem em toda a extensão da medula e os neurônios
motores aí localizados inervam a musculatura relacionada com o esqueleto axial
através de fibras que emergem principalmente através dos ramos dorsais dos nervos
espinhais.
 os núcleos do grupo lateral dão origem a fibras que inervam a musculatura
relacionada com o esqueleto apendicular, ou seja, os músculos dos membros
superior e inferior. Em função disso, estes núcleos aparecem apenas nas regiões das
intumescências cervical e lombar onde se originam respectivamente os plexos
braquial e lombo-sacral.
 No grupo lateral, os neurônios motores situados mais medialmente inervam a
musculatura proximal dos membros, enquanto os situados mais lateralmente
 inervam a musculatura distai dos membros, ou seja, os músculos intrínsecos e
extrínsecos da mão e do pé.
 Na coluna posterior são mais evidentes dois núcleos: o núcleo torácico (=núcleo
dorsal) e a substância gelatinosa. O primeiro, evidente apenas na região lombar alta
(L1 – L2) se relaciona com a propriocepção inconsciente (o dorsal) e contém
neurônios cordonais de projeção, cujos vão ao cerebelo.
 A substância gelatinosa tem uma organização bastante complexa. Ela recebe fibras
sensitivas que entram pela raiz dorsal e nela funciona o chamado portão da dor, um
mecanismo que regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos. Para o
funcionamento deste portão são importantes as fibras serotoninérgicas que chegam
à substância gelatinosa vindas do tronco encefálico.
 Lâminas de Rexed: numeradas de I a X no sentido dorso-ventral.
 Lâminas de I a IV: área receptora, onde terminam os neurônios das fibras
exteroceptivas que penetram pelas raízes dorsais.
 Lâminas V e VI: recebem informações proprioceptivas
 Lâmina IX: no adulto não é contínua contém os neurônios, correspondendo,
pois, aos núcleos da coluna anterior.

SUBSTÂNCIA BRANCA DA MEDULA

IDENTIFICAÇÃO DOS TRACTOS E DOS FASCÍCULOS
 As fibras da substância branca da medula agrupam-se em tractos e fascículos que
formam vias por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Ressalta-
se que não existem na substância branca septos delimitando os diversos tractos e
fascículos e as fibras da periferia de um tracto se dispõem lado a lado com as do
tracto vizinho.
 Os anatomistas adotaram métodos para estudar estes tractos e fascículos.
Um é a dissecação embriológica dos funículos medulares já que, no período
embrionário, durante o desenvolvimento fetal e pós-natal, as fibras que
compõem os tractos mielinizam-se em diferentes épocas mas todas as fibras
de um mesmo tracto se mielinam aproximadamente na mesma época. Outro
método se baseia no fato que quando uma fibra mielínica é seccionada, o
segmento distal sofre degeneração walleriana. Seccionando-se
experimentalmente a medula de animais ou, no homem, aproveitando-se
casos de secção resultantes de acidentes, observam-se áreas de degeneração
acima ou abaixo das lesões, elas correspondem aos diversos tractos e
fascículos cujas fibras foram lesadas. Se a área de degeneração se localiza
acima do ponto de secção, concluímos que o tracto degenerado é
ascendente, ou seja, o corpo do neurônio localiza-se em algum ponto abaixo
da lesão e o impulso nervoso sobe pelas fibras do tracto