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So Paulo, 13 de fevereiro de 2006 Realizao

Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Presidente: Jos Pricles Esteves Sociedade Brasileira de Hipertenso SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN Presidente: Pedro Gordan

Sociedades Patrocinadoras
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESO Presidente: Henrique Suplicy Representante: Marcio Mancini Academia Brasileira de Neurologia ABN Presidente: Srgio Roberto Haussen Representante: Ayrton Massaro Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO Presidente: Nilson Roberto Melo Representante: Lucia Helena de Azevedo Sociedade Brasileira Clinica Mdica SBCM Presidente: Antonio Carlos Lopes Representante: Renato Delascio Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG Presidente: Elisa Franco de Assis Costa Representante: Elizabete Viana de Freitas Sociedade Brasileira de Pediatria SBP Presidente: Dioclcio Campos Junior Representante: Olberes V. B. de Andrade Sociedade Brasileira de Diabetes SBD Presidente: Marcos Tambascia Representante: Adriana Forti Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Presidente: Marisa Helena Csar Coral Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia SOBRAMFA Presidente: Sarkis Jound Bayed Representante: Marcelo Levites

Comisso Organizadora
Dcio Mion Jr. (Coordenador), Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH) Carlos Alberto Machado (SBC) Celso Amodeo (SBN) Marco Antnio Mota Gomes (SBC) Jos Nery Praxedes (SBN) Fernando Nobre (SBH) Andra Brando (SBC)

Comisso de Redao
Dcio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antnio Mota Gomes, Jos Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andra Brando, Maria Tereza Zanella e Josiane Lima Gusmo

Apoio
Bayer HealthCare Biosinttica Farmacutica Ltda. Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda. Farmalab Indstrias Qumicas e Farmacuticas Ltda. Laboratrios Pfizer Ltda. Medley S/A Indstria Farmacutica. Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda. Novartis Biocincias S.A. Omron Sankyo Pharma Brasil Ltda. Torrent do Brasil Ltda.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial


Apresentao
Passados quatro anos, foi necessrio rever as condutas diagnsticas e teraputicas em hipertenso arterial para publicar as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial e oferecer ao mdico brasileiro o conhecimento das mudanas mais importantes na preveno, no diagnstico, no tratamento e no controle da hipertenso arterial, orientado pelo trabalho rduo e voluntrio de 118 especialistas das vrias regies do Pas sob o patrocnio da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da Sociedade Brasileira de Hipertenso e da Sociedade Brasileira de Nefrologia e o apoio e a contribuio de nove Sociedades Mdicas. Mudanas importantes na conduta diagnstica e teraputica foram exaustivamente discutidas. No diagnstico, considerando o progresso verificado nas medidas de presso arterial fora do consultrio mdico, a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) e a monitorizao residencial da presso arterial (MRPA) foram includas como opes no fluxograma diagnstico. Com relao teraputica, a incluso da conduta baseada no risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena cardiovascular deixam este documento em sintonia com o que h de mais atual na teraputica cardiovascular. Temos certeza que este documento, semelhana dos anteriores1-4, oferecer comunidade mdica brasileira um guia prtico, objetivo e adequado nossa realidade, para ser utilizado como referncia na prtica diria. Agradecemos o empenho de todos os colegas que contriburam de forma definitiva para o sucesso desta publicao, trabalhando via internet e participando ativamente da reunio plenria no dia 13 de fevereiro de 2006, em So Paulo, SP. Somos gratos tambm indstria farmacutica pelo apoio institucional que permitiu a realizao da reunio plenria e a divulgao deste documento em reunies que sero realizadas em vrias regies do Pas.

A Comisso Organizadora

1 2 3 4

I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol sppl A A II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol 4 3 4 333347 III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Rev Bras Clin Terap 8 24 23272 IV Brazilian Gidelines in Arterial Hypertension Arq Bras Cardiol 2004 82 sppl 4 722

Grupos de Trabalho
Grupo 1 Diagnstico e Classificao
Coordenador: Dcio Mion Jnior (SP) Secretrios: Giovnio Vieira da Silva (SP) Katia Coelho Ortega (SP) Alexandre Alessi (PR) Angela Maria Geraldo Pierin (SP) Audes Magalhes Feitosa (PE) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Hilton Chaves (PE) Jos Carlos Aidar Ayoub (SP) Josiane Lima Gusmo (SP) Lilian Soares da Costa (RJ) Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)

Grupo 2 Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica


Coordenador: Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Secretrios: Fernanda Consolim-Colombo (SP) Eduardo Cantoni Rosa (SP) Altamiro Reis da Costa (RS) Antonio Felipe Sanjuliani (RJ) Ayrton Pires Brando (RJ) Csar Pontes (CE) Frida Liane Plavnik (SP) Jos Marcio Ribeiro (MG) Jos Pricles Esteves (BA) Pedro Gordan (PR) Rafael Leite Luna (RJ) Weimar Sebba (GO)

Grupo 3 Abordagem Multiprofissional


Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes (AL) Secretrios: Paulo Roberto Pereira Toscano (PA) Paulo Cesar Veiga Jardim (GO) Clovis Oliveira Andrade (SE) Cristina S Ati (SP) Eliuden Galvo De Lima (ES) Joo Carlos Rocha (SP) Jos Xavier De Mello Filho (MA) Maria Ceclia G. Marinho Arruda (SP) Maria Ftima de Azevedo (RN) Marilda Lipp (SP) Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP) Neide de Jesus (BA) Neusa Eli Portela (SP)

Grupo 4 Tratamento No-Medicamentoso


Coordenador: Jos Nery Praxedes (SP) Secretrios: Carlos Eduardo Negro (SP) Heno Lopes (SP) Armnio Costa Guimares (BA) Estelamaris Tronco Monego (GO) Marcio Kalil (MG) Natalino Salgado Filho (MA) Osvaldo Passarelli (SP) Sebastio Ferreira Filho (MG) Sergio Fabiano Vieira Ferreira (MG) Tales de Carvalho (SC)

Grupo 5 Tratamento Medicamentoso


Coordenador: Fernando Nobre (SP) Secretrios: Eduardo Barbosa Coelho (SP) Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP) Ayrton Pires Brando (RJ) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Cibeli Isaac Saad Rodrigues (SP) Eduardo B. Coelho (SP) Gilson Feitosa (BA) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Jos Fernando Vilela Martins (SP) Maria Helena Catelli Carvalho (SP) Michel Batlouni (SP) Miguel Gus (RS) Roberto Jorge da Silva Franco (SP) Robson Augusto S dos Santos (MG) Wille Oigman (RJ)

Grupo 6 Hipertenso Secundria


Coordenador: Celso Amodeo (SP) Secretrios: Jos Gasto Rocha Carvalho (PR) Flavio Borelli (SP) Adelaide A. Pereira (SP) Antonio Cambara (SP) Antonio Marmo Lucon (SP) Jos Luiz Santello (SP) Luiz Aparecido Bortolloto (SP) Maria Eliete Pinheiro (AL) Pedro Jabur (SP) Rogrio A. Mulinari (PR)

Grupo 7 Situaes Especiais


Coordenadora: Maria Tereza Zanella (SP) Secretrios: Roberto Miranda (SP) Maria Eliane Magalhes (RJ) Adriana Forti (CE) Airton Massaro (SP) Antnio Alberto Silva Lopes (BA) Istnio Pascoal (DF) Ivan Cordovil (RJ) Marcelo Bertolami (SP) Marcio Mancini (SP) Mauricio Wajgarten (SP) Raul Dias dos Santos (SP) Vera Koch (SP)

Grupo 8 Preveno Primria em Hipertenso


Coordenador: Carlos Alberto Machado (SP) Secretrias: Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Adriana vila (SP) lvaro Avezum (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP) Luclia C. Magalhes (BA) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Mario Maranho (PR) Otavio Rizzi Coelho (SP) Raimundo Marques Nascimento Neto (MG) Regina Teresa Capelari (SP) Rui Manuel dos Santos Pvoa (SP) Victor Matsudo (SP)

Grupo 9 Epidemiologia da Hipertenso


Coordenadora: Andra Brando (RJ) Secretrios: Sandra Fuchs (RS) Armando da Rocha Nogueira (RJ) Abro Cury (SP) Agostinho Tavares (SP) Antnio Felipe Simo (SC) Edgar Pessoa de Mello (PE) Ines Lessa (BA) Jos Augusto Barreto Filho (SE) Luiz Carlos Bodanese (RS) Luiz Cesar Scala (MT) Mario Fritsh Neves (RJ) Paulo Lotufo (SP) Romero Bezerra (DF)

Grau de Recomendao
Grau A grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises. Grau B estudos clnicos e observacionais bem desenhados. Grau C relatos e sries de casos. Grau D publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

Sumrio
1. Epidemiologia da Hipertenso Arterial ......................................................................................................... 5 2. Diagnstico e Classificao ........................................................................................................................... 7 3. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica ............................................................................. 14 4. Abordagem Multiprofissional ..................................................................................................................... 17 5. Tratamento No-Medicamentoso ............................................................................................................... 20 6. Tratamento Medicamentoso ....................................................................................................................... 23 7. Situaes Especiais ..................................................................................................................................... 31 8. Hipertenso Arterial Secundria ................................................................................................................. 35 9. Preveno Primria da Hipertenso e dos Fatores de Risco Associados ........................................................ 41 Referncias Bibliogrficas ............................................................................................................................... 43

1. Epidemiologia da Hipertenso Arterial


1.1. Hipertenso Arterial: A Importncia do Problema
A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular1. A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades.

1.3. Prevalncia
Inquritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% (Figura 2)5-7.
4 40 3 30 2 20 0 Rio Grande do Sl 2004 2002 2003 Araraqara 0 Piracicaba Catandva 200 So Palo 0 Porto Alegre 4 Cavenge 2003 200 Cotia 7 0

43,9 32,7 22,3 26

44 36,5 31,5 33,7

1.2. Mortalidade
No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doenas cardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e a violncia. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo2. Observa-se tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A doena cerebrovascular, cujo fator de risco principal a hipertenso, teve reduo anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenas do corao, hipertenso, doena coronria e insuficincia cardaca tambm teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres (Figura 1). No entanto, apesar do declnio, a mortalidade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascular como para doenas do corao3. Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doena coronariana4. A mortalidade por doena cardiovascular aumenta progressivamente com a elevao da presso arterial, a partir de 115/75 mmHg1.
20

Figura 2. Prevalncia de hipertenso arterial 40/0 mmHg em cidades brasileiras

1.4. Hospitalizaes
A hipertenso arterial e as doenas relacionadas presso arterial so responsveis por alta freqncia de internaes (Figura 3). Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internaes por doenas cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283.

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2000

Doena do corao em homens

Doenas do corao em mlheres

Acidente vasclar cerebral em homens

Acidente vasclar cerebral em mlheres

Figura 1. Evolo temporal das taxas de mortalidade ajstadas pela idade padro OMS no perodo de 80 a 2003 para doena cerebrovasclar e doenas do corao coronariana, insficincia cardaca e miocardiopatia hipertensiva para ambos os gneros no Brasil
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Epidemiologia da Hipertenso Arterial

2000000 800000 00000 400000 200000 000000 800000 00000 400000 200000 0 Insficincia cardaca Acidente vasclar cerebral Doena arterial coronariana Hipertenso arterial Otras

Obesidade
O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial16; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado16-18. Estudos sugerem que obesidade central est mais fortemente associada com os nveis de presso arterial do que a adiposidade total19. Indivduos com nvel de presso arterial timo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, tm maior incidncia de hipertenso19. A perda de peso acarreta reduo da presso arterial20.

Figura 3. Nmero de hospitalizaes por doena cardiovasclar no Brasil 20002004

1.5. Fatores de Risco para Hipertenso Arterial


Idade
A presso arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a elevao da presso sistlica9. Em indivduos idosos da cidade de Bambu, MG, 61,5% apresentavam hipertenso arterial10. O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente1.

lcool
O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto21. O efeito do consumo leve a moderado de etanol no est definitivamente estabelecido. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol22. Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcolica fora de refeies aumenta o risco de hipertenso, independentemente da quantidade de lcool ingerida.

Sedentarismo
O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos23,24. O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos25. O exerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente26 (vide captulo 5, item 5.5; captulo 9, item 9.2).

Sexo e Etnia
A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,027,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada11. Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas12.

Fatores Socioeconmicos
Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgos-alvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados13.

1.6. Outros Fatores de Risco Cardiovascular


A presena de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada27. Alm da predisposio gentica, fatores ambientais podem contribuir para uma agregao de fatores de risco cardiovascular em famlias com estilo de vida pouco saudvel28. Em amostras da nossa populao, a combinao de fatores de risco entre indivduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade fsica, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia5. A obesidade aumenta a prevalncia da associao de mltiplos fatores de risco29.

Sal
O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial14. A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Entre os ndios Yanomami, que tm baixa ingesto de sal, no foram observados casos de hipertenso arterial15. Em populao urbana brasileira, foi identificada maior ingesto de sal nos nveis scioeconmicos mais baixos (vide captulo 5, item 5.3; captulo 9, item 9.1).
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1.7. Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertenso Arterial


Estudo brasileiro revelou que, em indivduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham presso arterial controlada (< 140/90 mmHg)6. Idade avanada, obesidade e baixo nvel educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle10.

2. Diagnstico e Classificao
A medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial e a avaliao da eficcia do tratamento.
Tabela 1. Procedimento de medida da presso arterial D

Preparo do paciente para a medida da presso arterial

2.1. Medida da Presso Arterial


A medida da presso arterial deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos das diferentes especialidades e demais profissionais da rea de sade, todos devidamente treinados. Alguns estudos tm mostrado que, na prtica clnica, nem sempre a medida da presso arterial realizada de forma adequada. No entanto, os erros podem ser evitados com preparo apropriado do paciente, uso de tcnica padronizada de medida da presso arterial e equipamento calibrado (D) (Tabela 1)30,31. O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, ambos calibrados. Apesar da tendncia de substituir os aparelhos de coluna de mercrio por equipamentos automticos em razo do risco de toxicidade e contaminao ambiental pelo mercrio, eles continuam sendo os mais indicados para a medida da presso arterial porque se descalibram menos freqentemente do que os aparelhos anerides32,33. Os aparelhos eletrnicos evitam erros relacionados ao observador e podem ser empregados quando validados de acordo com recomendaes especficas, inclusive em estudos epidemiolgicos (D)34-36. Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses (D). A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada de acordo com os procedimentos descritos na tabela 1 (D)37-39, com manguitos de tamanho adequado circunferncia do brao, respeitando a proporo largura/comprimento de 1:2. Embora a maioria dos fabricantes no siga essas orientaes, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao, e seu comprimento, a pelo menos 80% (B) (Tabela 2).

Explicar o procedimento ao paciente 2 Reposo de pelo menos mintos em ambiente calmo 3 Evitar bexiga cheia 4 No praticar exerccios fsicos 0 a 0 mintos antes No ingerir bebidas alcolicas, caf o alimentos e no fmar 30 mintos antes Manter pernas descrzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado 7 Remover ropas do brao no qal ser colocado o mangito 8 Posicionar o brao na altra do corao nvel do ponto mdio do esterno o 4 espao intercostal, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido Solicitar para qe no fale drante a medida

Procedimento de medida da presso arterial


Medir a circnferncia do brao do paciente 2 Selecionar o mangito de tamanho adeqado ao brao 3 Colocar o mangito sem deixar folgas acima da fossa cbital, cerca de 2 a 3 cm 4 Centralizar o meio da parte compressiva do mangito sobre a artria braqial Estimar o nvel da presso sistlica palpar o plso radial e inflar o mangito at se desaparecimento, desinflar rapidamente e agardar minto antes da medida Palpar a artria braqial na fossa cbital e colocar a campnla do estetoscpio sem compresso excessiva 7 Inflar rapidamente at ltrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica 8 Proceder deflao lentamente velocidade de 2 a 4 mmHg por segndo Determinar a presso sistlica na asclta do primeiro som fase I de Korotkoff, qe m som fraco segido de batidas reglares, e, aps, amentar ligeiramente a velocidade de deflao 0 Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som fase V de Korotkoff Ascltar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar se desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa 2 Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons fase IV de Korotkoff e anotar valores da sistlica/diastlica/zero 3 Esperar a 2 mintos antes de novas medidas 4 Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente Anotar os valores e o membro

2.2. Rotina de Diagnstico e Seguimento


Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes (D). O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a presso sistlica/diastlica40 (D). Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo (D). Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo37 (D). A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada (D). A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva (D).
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Novos algoritmos consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramentas importantes na investigao de pacientes com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre que possvel, a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento diagnstico, identificao da hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada (D) (Figura 1, Tabela 3)41. A hipertenso do avental branco determina risco cardiovascular

Diagnstico e Classificao

Tabela 2. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circnferncias de brao em crianas e adltos D
Denominao do manguito Recmnascido Criana Infantil Adlto peqeno Adlto Adlto grande Circunferncia do brao (cm) 10 22 20 2 27 34 3 4 Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento 4 8 2 8 0 7 2 23 32

Tabela 3. Recomendaes para segimento prazos mximos para reavaliao*


Presso arterial inicial (mmHg)** Sistlica < 30 303 40 07 80 Diastlica < 8 88 0 000 0 Reavaliar em ano Estimlar mdanas no estilo de vida Reavaliar em meses*** Insistir em mdanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses*** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em ms*** Considerar MAPA/MRPA Interveno medicamentosa imediata o reava liar em semana***

Seguimento

intermedirio entre normotenso e hipertenso, porm mais prximo ao risco dos normotensos42-44 (B). No entanto, apesar de no existirem evidncias de benefcios de intervenes nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clnico. Alguns estudos mostram que a hipertenso mascarada determina maior prevalncia de leses de rgosalvo do que indivduos normotensos39, mas outros, no (Tabela 4)45. Na dependncia dos valores da presso arterial de consultrio e do risco cardiovascular do indivduo, define-se o intervalo entre as visitas para seguimento (D) (Tabela 3).

* Modificar o esqema de segimento de acordo com a condio clnica do paciente ** Se as presses sistlica o diastlica forem de estgios diferentes, o segimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso *** Considerar interveno de acordo com a sitao clnica do paciente fatores de risco maiores, comorbidades e leso em rgosalvo

2.3. Medida Residencial da Presso Arterial


A MRPA o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados46 identificados em: http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.htm www.dableducational.com/sphygmomanometers/ devices_3_abpm.html A MRPA permite a obteno de grande nmero de medidas de presso arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnstico e o seguimento da hipertenso arterial. A MRPA no deve ser confundida com auto-medida da presso arterial, que o registro no sistematizado da presso arterial realizado de acordo com a orientao do mdico do paciente (D) (Tabela 5)46. So consideradas anormais na MRPA as mdias de presso arterial acima de 135/85 mmHg (B)4, 47, 48.

Tabela 4. Valores de presso arterial no consltrio, MAPA e MRPA qe caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Presso Arterial (mmHg) Consultrio Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 40/0 140/90 140/90 < 40/0 MAPA 130/80 Mdia 24h > 30/80 Mdia 24h 135/85 Mdia Viglia > 3/8 Mdia Viglia MRPA 135/85 > 3/8 135/85 > 3/8

Diferena entre a medida da presso arterial no consl trio e a da MAPA na viglia o MRPA, sem haver m dana no diagnstico de normotenso o hipertenso

Tabela 5. Indicaes da MRPA segndo a II Diretriz Brasileira de MRPA


Identificao e segimento do hipertenso do avental branco B Identificao do efeito do avental branco B Identificao de hipertenso mascarada B Avaliao da teraptica antihipertensiva B

2.4. Medida Ambulatorial da Presso Arterial


A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono (Tabela 6). O nome Holter de presso deve ser evitado. Evidncias obtidas com estudos de desfechos clnicos tm demonstrado que este mtodo superior medida casual da presso arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral42,49,50 (B). So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mmHg, respectivamente46 (B).
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Tabela 6. Indicaes da MAPA segndo a IV Diretriz Brasileira de MAPA


Sspeita de hipertenso do avental branco B Avaliao da eficcia teraptica antihipertensiva B a Qando a presso arterial casal permanecer elevada, apesar da otimizao do tratamento antihipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente o efeito do avental branco b Qando a presso arterial casal estiver controlada e hover indcios da persistncia o da progresso de leso de rgosalvo Avaliao de normotensos com leso de rgosalvo D Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso D

Diagnstico e Classificao

Presso arterial casual elevada no consultrio ou fora dele

Visita 1
Medida da PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial* Prazo mximo de reavaliao 2 meses**

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

PA 40/0 com risco cardiovasclar*** alto, muito alto ou PA 180/110

Visita 2

Sim

Diagnstico de hipertenso

No
PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio o 2 e risco cardiovasclar* ** baixo o mdio Prazo mximo de reavaliao 2 meses**

Presso arterial casual de consultrio Visita 3 Visita 3

ou

Considerar MAPA

ou

Considerar MRPA

PA < 40/0

PAS 140 ou PAD 90

Visita 3
PA viglia 135/85

PA 24 horas PAS > 30 o PAD > 80

Visita 3

PA 135/85

Visita 3

PAS > 3 o PAD > 8

Visita 3

Normotenso MAPA/MRPA na sspeita de hipertenso mascarada Continar medidas de presso arterial

Hipertenso MAPA/MRPA na sspeita de hipertenso do avental branco Continar medidas de presso arterial Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso

* Avaliao laboratorial recomendada no captlo 3 ** Vide tabela 3 segimento *** Estratificao de risco cardiovasclar recomendado no captlo 3 PA presso arterial PAD presso arterial diastlica PAS presso arterial sistlica

Figura 1. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial modificado de sgesto do Canadian Hypertension Edcation Program

2.5. Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial


Crianas
A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica aps os trs anos de idade ou em circunstncias especiais de risco antes desta idade, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela 2)51.
9

Idosos
Na medida da presso arterial do idoso, existem trs aspectos importantes52: maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial superestimado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial.

Diagnstico e Classificao

Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler positivo53; a hipertenso do avental branco mais freqente no idoso.

Tabela 7. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casal no consltrio > 8 anos
Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Presso sistlica (mmHg) < 20 < 30 303 40 07 180 140 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 8 88 0 000 110 < 0

Gestantes
Recomenda-se que a medida da presso arterial seja feita na posio sentada, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff54 (D).

2.6. Critrios Diagnsticos e Classificao


Em estudos populacionais, a presso arterial tem relao direta com o risco de morte e de eventos mrbidos. Os limites de presso arterial considerados normais so arbitrrios e, na avaliao dos pacientes, deve-se considerar tambm a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doenas associadas. A acurcia do diagnstico de hipertenso arterial depende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas da presso arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnsticos, tanto da hipertenso arterial quanto da normotenso, e suas repercusses na sade dos indivduos e no custo social envolvido. Os valores que permitem classificar os indivduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os nveis de presso arterial esto na tabela 7. As tabelas 9 e 10 apresentam os valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para crianas e adolescentes, de acordo com os percentis de estatura para ambos os sexos (Tabela 11). Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotenso, desde que inferiores a 120/80 mmHg; entre os percentis 90 e 95, como limtrofe51 (pr-hipertenso, de acordo com o The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), e igual ou superior ao percentil 95, como hipertenso arterial, salientando-se que qualquer valor igual ou superior

Qando as presses sistlica e diastlica de m paciente sitamse em categorias diferentes, a maior deve ser tilizada para classificao da presso arterial

a 120/80 mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limtrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um menino com 6 anos de idade, medindo 110 cm (percentil 10) e apresentando presso arterial de 100/60 mmHg, seria considerado normotenso. J um menino de mesma idade e altura, mas com presso arterial de 108/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 110 cm, tivesse estatura de 119 cm (percentil 75), a presso arterial de 115/75 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Por outro lado, um menino com 14 anos de idade, medindo 158 cm (percentil 25) e com presso arterial de 110/70 mmHg, seria considerado normotenso. J outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com presso arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 158 cm, tivesse estatura de 170 cm (percentil 75), a presso arterial de 130/83 mmHg o faria ser considerado hipertenso.

Tabela 8. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes modificado do The Forth Report on the Diagnosis, Evalation and Teatment of High Blood Pressre in Children and Adolescents
Classificao Normal Limtrofe Hipertenso estgio Percentil* para PAS e PAD PA < percentil 0 Freqncia de medida da presso arterial Reavaliar na prxima conslta mdica agendada

PA entre percentis 0 a o se PA exceder 20/80 Reavaliar em meses mmHg sempre < percentil 0 at < percentil Percentil a mais mmHg Paciente assintomtico reavaliar em a 2 semanas se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico encaminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 Hipertenso do avental branco


* Para idade, sexo e percentil de estatra

PA > percentil mais mmHg PA > percentil em amblatrio o consltrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

10

Diagnstico e Classificao

Tabela 9. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninas de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra
Idade (anos) Percentil
% 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 8 0 0 0 0 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 7 00 08 8 02 0 00 04 0 0 2 03 07 4 04 08 0 0 7 08 2 0 4 2 2 23 4 8 2 27 7 2 28 23 30 20 24 3 2 2 32 22 2 33

PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura


0% 7 0 08 03 0 00 04 02 0 3 03 07 4 0 0 07 8 0 2 20 0 4 2 2 23 4 8 2 20 27 8 22 2 20 23 3 2 2 32 22 2 33 22 2 33 2% 8 02 0 00 04 02 0 3 03 07 4 0 08 0 0 7 08 2 0 4 2 2 23 4 7 2 2 7 2 28 23 30 2 2 32 22 2 33 23 27 34 23 27 34 0% 00 04 0 0 2 03 07 4 04 08 0 0 7 08 0 3 20 22 3 7 24 2 7 2 28 23 30 2 24 32 22 2 33 23 27 34 24 28 3 2 2 3 7% 0 0 2 03 07 4 04 08 0 0 7 07 8 0 3 20 22 3 23 4 8 2 20 27 8 22 2 20 24 3 22 2 33 24 27 3 2 2 3 2 30 37 2 30 37 0% 02 0 3 04 08 0 0 07 8 0 2 20 0 4 2 2 23 4 8 2 27 8 2 2 23 30 2 2 32 23 27 34 2 2 3 2 30 37 27 3 38 27 3 38 % 03 07 4 0 0 0 0 7 08 2 0 3 20 22 3 24 4 8 2 20 27 8 22 2 20 24 3 22 2 33 24 28 3 2 2 3 27 3 38 28 32 3 28 32 3 % 2 4 7 73 4 8 7 70 78 8 72 80 73 8 7 7 82 72 7 83 73 77 84 74 78 8 7 7 8 7 80 87 77 8 88 78 82 8 78 82 0 78 82 0 0% 3 7 4 8 2 2 73 4 8 7 7 7 78 8 72 80 70 74 8 7 7 82 72 7 83 73 77 84 74 78 8 7 7 8 7 80 87 77 8 88 78 82 8 78 82 0 7 83 0

PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura


2% 3 7 8 2 70 2 74 7 7 7 7 73 80 70 74 82 7 7 83 72 7 84 73 77 8 74 78 8 7 7 87 7 80 88 77 8 8 78 82 0 7 83 0 7 83 0% 4 8 3 70 3 7 74 70 77 8 72 7 70 74 8 7 7 82 72 7 83 73 77 84 74 78 8 7 7 87 7 80 88 77 8 8 78 82 0 7 83 80 84 80 84 7% 0 4 7 4 8 7 7 7 78 73 80 70 74 82 72 7 83 73 77 84 74 78 8 7 7 8 7 80 87 77 8 88 78 82 8 7 83 0 80 84 8 8 2 8 8 2 0% 7 72 4 8 7 7 7 7 73 8 7 7 83 72 7 84 74 78 8 7 7 8 7 80 87 77 8 88 78 82 8 7 83 0 80 84 8 8 2 8 8 3 8 8 3 % 0 7 72 7 8 72 7 70 74 8 72 7 83 73 77 84 74 78 8 7 7 87 7 80 88 77 8 8 78 82 0 7 83 80 84 2 8 8 3 82 8 3 82 8 3

11

Diagnstico e Classificao

Tabela 10. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninos de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra
Idade (anos) Percentil
% 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 8 0 0 0 0 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 4 8 0 7 0 0 00 04 02 0 3 04 08 0 0 0 0 7 07 0 3 20 22 3 7 24 2 7 2 28 20 24 3 22 2 34 2 2 3 27 3 3

PA sistlica (mmHg) por percentil de estatura


0% 0 02 0 0 0 2 03 07 4 0 0 0 0 7 07 8 0 2 20 0 4 2 2 23 4 8 2 20 27 8 22 30 2 2 32 24 27 3 2 30 37 28 32 40 2% 7 0 08 00 04 03 07 4 0 0 0 0 8 08 2 0 3 20 0 4 22 2 23 4 7 2 27 8 22 2 20 24 3 23 27 34 2 2 3 28 32 3 30 34 4 0% 03 0 02 0 3 0 0 07 8 08 2 20 0 4 2 22 2 23 4 8 2 27 7 2 2 20 23 3 22 2 33 2 28 3 27 3 38 30 34 4 32 3 43 7% 00 04 2 04 08 07 0 8 0 2 20 0 4 2 23 3 7 24 4 8 2 27 7 2 28 23 30 2 2 33 24 28 3 2 30 38 2 33 40 3 3 43 34 38 4 0% 02 0 3 0 0 7 08 2 0 4 2 23 3 7 24 4 8 2 27 7 2 28 22 30 20 24 32 23 27 34 2 2 3 28 32 3 30 34 42 33 37 44 3 3 4 % 03 0 4 0 0 7 0 3 20 22 2 23 3 7 2 2 20 27 8 2 2 23 30 2 2 32 23 27 3 2 30 37 28 32 40 3 3 42 34 37 4 3 40 47 % 4 4 4 3 7 2 74 77 8 72 80 70 74 82 7 7 83 72 7 84 73 77 8 74 78 8 74 78 8 7 7 87 7 80 87 7 8 88 78 82 0 80 84 2 0% 0 4 2 7 3 7 3 7 7 70 78 8 72 80 70 74 82 72 7 84 73 77 8 73 78 8 74 78 8 7 7 87 7 7 87 7 80 88 77 8 8 78 83 0 80 8 3

PA diastlica (mmHg) por percentil de estatura


2% 3 0 8 0 4 72 4 8 7 7 7 7 73 8 7 7 83 72 77 8 74 78 8 74 7 8 7 7 87 7 80 88 7 80 88 77 8 8 78 82 0 7 83 8 8 3 0% 2 4 7 73 77 8 72 80 70 74 82 72 7 84 73 78 8 7 7 87 7 80 88 7 80 88 7 8 8 77 8 8 78 82 0 7 83 80 84 2 82 87 4 7% 3 7 8 2 70 2 74 70 78 73 8 7 7 83 73 77 8 74 7 87 7 80 88 7 8 88 77 8 8 77 82 0 78 82 0 7 83 80 84 2 8 8 3 83 87 0% 3 8 8 3 7 3 7 7 7 78 74 8 72 7 84 74 78 8 7 7 87 7 8 88 77 8 8 78 82 0 78 82 0 7 83 7 84 2 80 8 3 82 8 4 84 88 % 4 8 3 7 3 7 7 7 7 7 70 74 82 72 7 84 74 78 8 7 80 88 77 8 8 78 82 0 78 82 0 7 83 7 83 80 84 2 8 8 3 82 87 4 84 8 7

12

Diagnstico e Classificao

Tabela 11. Grficos de desenvolvimento para clclo do percentil de altra A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura

Idade (anos)

a l t u r a

a l t u r a p e s o p e s o
Idade (anos)

B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.

Idade (anos)

a l t u r a

a l t u r a p e s o p e s o

Idade (anos)

Pblished May 30, 2000 modified /2/00 SOURCE Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 2000 http//wwwcdcgov/growthcharts 13

3. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica


Os objetivos da investigao clnico-laboratorial esto na tabela 1.
Tabela 1. Objetivos da investigao clnicolaboratorial
Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico de hipertenso arterial Identificar fatores de risco para doenas cardiovasclares Avaliar leses de rgosalvo e presena de doena cardiovasclar Diagnosticar doenas associadas hipertenso Estratificar o risco cardiovasclar do paciente Diagnosticar hipertenso arterial secndria

Tabela 3. Dados relevantes do exame fsico


Sinais vitais medida da presso arterial vide captlo 2, tabela e freqncia cardaca Obteno das medidas antropomtricas a circnferncias da cintra C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral e do qadril Q = ao nvel do trocanter maior e clclo da relao cintra/qadril C/Q Limite de normalidade mlheres C = 88 cm e C/Q = 0,8 homens C = 02 cm e C/Q = 0, b obteno de peso e altra e clclo do ndice de massa corporal [IMC = peso kg/altra2 m] Sobrepeso 2 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2 Inspeo fcies e aspectos sgestivos de hipertenso secndria Tabela Pescoo palpao e asclta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide Exame do precrdio cts sgestivo de hipertrofia o dilatao do ventrclo esqerdo arritmias 3a blha, qe sinaliza disfno sistlica do ventrclo esqerdo o 4a blha, qe sinaliza presena de disfno diastlica do ventrclo esqerdo, hiperfonese de 2a blha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico Exame do plmo asclta de estertores, roncos e sibilos Exame do abdome massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tmores e anerismas Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais Extremidades palpao de plsos braqiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos A diminio da amplitde o o retardo do plso das artrias femorais sgerem doena obstrtiva o coartao da aorta Se hover forte sspeita de doena arterial obstrtiva perifrica, determinar o ndice TornozeloBraqial ITB * Avaliao de evental edema Exame nerolgico smrio Exame de fndo do olho identificar estreitamento arteriolar, crzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsdatos e papiledema
* Para o clclo do ITB, tilizamse os valores de presso arterial do brao e tornozelo ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito ITB esqerdo = presso tornozelo esqerdo/presso brao esqerdo Interpretao normal = acima de 0, obstro leve = 0,70,0 obstro moderada = 0,40,70 obstro grave = 0,000,40

Para atingir tais objetivos, so fundamentais: Histria clnica, considerando, em especial, o que consta da tabela 2 Exame fsico (Tabela 3) Avaliao laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 4) A avaliao complementar (Tabela 5) est indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenas associadas, leses em rgosalvo, doena cardiovascular ou trs ou mais fatores de risco. Quando houver indcios de hipertenso secundria (Tabela 6), esta possibilidade deve ser investigada por mtodos especficos (vide captulo 8). As indicaes para exames especficos, como MRPA e MAPA, esto no captulo 2, tabelas 5 e 6.
Tabela 2. Dados relevantes da histria clnica
Identificao sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica Histria atal drao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de consltrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sgestivos de insficincia cardaca, doena vasclar enceflica, insficincia vasclar de extremidades, doena renal, diabetes melito, indcios de hipertenso secndria Tabela Fatores de risco modificveis dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no sadveis Avaliao diettica, inclindo consmo de sal, bebidas alcolicas, gordra satra da, cafena e ingesto de fibras, frtas e vegetais Consmo pregresso o atal de medicamentos o drogas qe podem elevar a presso arterial o interferir em se tratamento Gra de atividade fsica Histria atal o pregressa de gota, doena arterial coronria, insficincia cardaca, preclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena plmonar obstrtiva crnica, asma, disfno sexal e apnia do sono Perfil psicossocial fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, sitao familiar, condies de trabalho e gra de escolaridade Histria familiar de diabetes melito, dislipidemias, doena renal, acidente vasclar cerebral, doena arterial coronariana prematra o morte prematra e sbita de familiares prximos homens < anos e mlheres < anos

Tabela 4. Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso


Anlise de rina D Potssio plasmtico D Creatinina plasmtica D* Glicemia de jejm D Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos D** cido rico plasmtico D Eletrocardiograma convencional D
* Calclar a taxa de filtrao glomerlar estimada TFGE pela frmla de CockroftGalt7 TFGE ml/min = [40 idade] x peso kg/creatinina plasmtica mg/dl x 72 para homens para mlheres, mltiplicar o resltado por 0,8 Interpretao fno renal normal > 0 ml/min disfno renal leve 00 ml/min disfno renal moderada 300 ml/min e disfno renal grave < 30 ml/min ** O LDLc calclado pela frmla LDLc = colesterol total HDLc triglicrides/ qando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl 14

3.1. Estratificao de Risco e Deciso Teraputica


Para a tomada da deciso teraputica necessria a confirmao diagnstica, seguindo-se a estratificao de risco (Tabela 7), que levar em conta, alm dos valores de presso arterial64,65, a presena de fatores de risco cardiovasculares (Tabela 8), as leses em rgos-alvo e as doenas cardiovasculares (Tabela 9) e, finalmente, a meta mnima de valores da presso arterial, que dever ser atingida com o tratamento64,65 (Tabela 10).

Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

Tabela 5. Avaliao complementar para o paciente hipertenso


Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs o mais fatores de riscorecomendase pesqisa de microalbminria ndice albmina/creatinina em amostra isolada de rina mg de albmina/g de creatinina o mg de albmina/mmol de creatinina B80 Normal < 30 mg/g o < 2, mg/mmol Microalbminria 30 a 300 mg/g o 2, a 2 mg/mmol Pacientes com glicemia de jejm entre 00 e 2 mg/dl recomendase determinar a glicemia das horas aps sobrecarga oral de glicose 7 g B Em hipertensos estgios e 2 sem hipertrofia ventriclar esqerda ao ECG, mas com trs o mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventriclar esqerda D Para hipertensos com sspeita clnica de insficincia cardaca considerar a tilizao do ecocardiograma para avaliao da fno sistlica e diastlica D

Tabela 8. Identificao de fatores do risco cardiovasclar


Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemias Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 0 anos Histria familiar de doena cardiovasclar em mlheres com menos de anos homens com menos de anos Otros fatores Relao cintra/qadril amentada Circnferncia da cintra amentada Microalbminria Tolerncia glicose diminda/glicemia de jejm alterada Hiperricemia PCR ltrasensvel amentada2,3

Tabela 6. Indcios de hipertenso secndria


Incio da hipertenso antes dos 30 anos o aps os 0 anos de idade Hipertenso arterial grave estgio 3 e/o resistente terapia Trade do feocromocitoma palpitaes, sdorese e cefalia em crises Uso de medicamentos e drogas qe possam elevar a presso arterial vide captlo 8, Tabela 4 Fcies o biotipo de doena qe crsa com hipertensodoena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cshing Presena de massas o sopros abdominais Assimetria de plsos femorais Amento da creatinina srica o taxa de filtrao glomerlar estimada diminda Hipopotassemia espontnea Exame de rina anormal proteinria o hematria Sintomas de apnia drante o sono

Tabela 9. Identificao de leses de rgosalvo e doenas cardiovasclares


Hipertrofia do ventrclo esqerdo Angina do peito o infarto agdo do miocrdio prvio Revasclarizao miocrdica prvia Insficincia cardaca Acidente vasclar cerebral Isqemia cerebral transitria Alteraes cognitivas o demncia vasclar Nefropatia Doena vasclar arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Para pacientes com trs o mais fatores de risco cardiovasclar considerar marca dores mais precoces da leso de rgosalvo, como Microalbminria ndice albmina/creatinina em amostra isolada de rina Parmetros ecocardiogrficosremodelao ventriclar, fno sistlica e diastlica Espessra do complexo ntimamdia da cartida ltrasom vasclar Rigidez arterial Fno endotelial

Tabela 7. Estratificao do risco individal do paciente hipertenso risco cardiovasclar adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgosalvo e doena cardiovasclar
Fatores de risco Normal Sem fator de risco a 2 fatores de risco 3 o mais fatores de risco o leso de rgosalvo o diabetes melito Doena cardiovasclar Limtrofe Presso arterial Hipertenso estgio Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco mito alto Hipertenso estgio 2 Risco mdio Risco mdio Risco alto Risco mito alto Hipertenso estgio 3 Risco alto Risco mito alto Risco mito alto Risco mito alto

Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco baixo Risco alto Risco mito alto

Tabela 10. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento
Categorias Hipertensos estgio e 2 com risco cardiovasclar baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar mito alto Hipertensos nefropatas com proteinria > ,0 g/l
*

Meta (no mnimo)* < 40/0 mmHg < 30/8 mmHg < 30/80 mmHg < 2/7 mmHg

Se o paciente tolerar, recomendase atingir com o tratamento valores de presso arterial menores qe os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima 20/80 mmHg 15

Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica

A estratgia teraputica dever ser individualizada de acordo com a estratificao de risco e a meta do nvel de presso arterial a ser alcanado (Tabela 10). Preconizam-se mudanas dos hbitos alimentares e do estilo de vida (tratamento no-medicamentoso) para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular. Para emprego isolado do tratamento no-medicamentoso, ou associado ao tratamento medicamentoso como estratgia teraputica, deve-se considerar a meta da presso arterial a ser atingida, que em geral determinada pelo grau de risco cardiovascular. A tabela 11 aponta a estratgia de tratamento da hipertenso arterial mais provvel de acordo com a estratificao do risco cardiovascular.

Tabela 11. Deciso teraptica da hipertenso arterial segndo o risco cardiovasclar


Categoria de risco Sem risco adicional Risco adicional baixo Estratgia Tratamento nomedicamentoso isolado Tratamento nomedicamentoso isolado por at meses Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso Tratamento nomedicamentoso + medicamentoso

Risco adicional mdio Risco adicional alto Risco adicional mito alto

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4. Abordagem Multiprofissional
A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria. Treinados durante a formao para atuar individualmente, os profissionais de sade vivem uma fase contraditria na qual, mesmo sabendo o que melhor, se vem com dificuldades e pudores para definir limites, interseces e interfaces. Este um trabalho necessrio, que exige coragem, determinao e contnua autocrtica para que os objetivos sejam atingidos66-71. A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Por ser uma doena multifatorial, que envolve orientaes voltadas para vrios objetivos, ter seu tratamento mais efetivo com o apoio de vrios profissionais de sade72. Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens, e a formao de uma equipe multiprofissional proporcionar essa ao diferenciada71-78, ampliando o sucesso do controle da hipertenso e dos demais fatores de risco cardiovascular. Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida. A aquisio do conhecimento fundamental, mas apenas o primeiro passo. A implementao efetiva das mudanas lenta e, por dependerem de medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem ser promovidas por meio de aes individualizadas, elaboradas para atender s necessidades especficas de cada paciente, e de aes coletivas de modo a ampliar o campo de ao e apresentar a melhor relao custo-benefcio, podendo, assim, ser mantidas a longo prazo76,77. O trabalho da equipe multiprofissional contribuir para oferecer ao paciente e comunidade uma viso mais ampla do problema, dandolhes conhecimento e motivao para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanas de hbitos de vida e adeso real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global71-79,80 (B). Haver favorecimento de aes de pesquisa em servio. Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no servio como um todo (C).

Aes comuns equipe multiprofissional


Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo). Treinamento de profissionais. Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participao em projetos de pesquisa81.

Aes especficas individuais


As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem obviamente ser respeitadas. Nas situaes e circunstncias em que houver superposies de funes, isso deve acontecer de maneira natural e s ser possvel se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo lento, as mudanas de atitudes so demoradas, e a comunicao clara, objetiva e equilibrada crucial para o alcance das metas 75,81. Consulta mdica (ver avaliao clnico-laboratorial). Responsabilidade pelo diagnstico e pelas condutas teraputicas. Avaliao clnica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano. Apoio aos demais membros, quando necessrio72,73 (B). Administrao do servio. Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades a outros profissionais quando necessrio (B).

Participao do mdico

4.1. Equipe Multiprofissional


A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacuticos, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formao, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ao individual de cada um dos outros membros66,68,69,71,73,74,80,81. Alm disso, cada local de trabalho deve adequar-se sua realidade. Deve ficar claro que no h necessidade de todo esse grupo para a formao da equipe.

Consulta de enfermagem72,82,83: Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Investigao sobre fatores de risco e hbitos de vida; Orientao sobre a doena e o uso regular de medicamentos prescritos pelo mdico; Orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos; Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias. Administrao do servio. Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem73,84-87 (B). Consulta de nutrio: Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Anamnese alimentar, avaliando freqncia, quantidade e qualidade de alimentos, intolerncias e alergias alimentares88;
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Participao do enfermeiro

Participao da nutricionista

Principais vantagens desse tipo de atuao


O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso ao tratamento ser superior; cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos e atitudes.

Abordagem Multiprofissional

Diagnstico nutricional; Prescrio e orientao especfica da dieta, considerando aspectos socioeconmicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparaes alimentares saborosas, prticas e saudveis; identificao dos alimentos diet e/ou light e do teor de sdio existente nos alimentos processados87,89,90; Avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos89. Seguimento da evoluo nutricional. Educao nutricional87-90 (B).

Participao do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91 Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.
Recepo dos pacientes71,73,74. Controle e agendamento de consultas e reunies73,74(C).

Participao de funcionrios administrativos

Participao do psiclogo73,75,76,91-93 Consulta de psicologia: Avaliao e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nvel de estresse e adeso ao tratamento global da hipertenso arterial73,75,76,91-93; Avaliao de como o paciente processa a informao quanto sade, para que o mtodo de comunicao com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanas de hbitos de vida, mantido73. Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento. Treinamento de controle de estresse. Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional 67,76,93. Participao da assistente social

Participao de agentes comunitrios de sade67,69 Aes educativas primrias, visando promoo de sade. Busca ativa de faltosos. Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade. Coleta de dados referentes hipertenso arterial, conforme impresso padronizado.

4.2. Aes em Grupo


As aes educativas e teraputicas em sade devem ser desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais s atividades individuais. A equipe deve usar todos os recursos disponveis para orientao, educao e motivao a fim de, modificando hbitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessrios. Os recursos disponveis vo desde o contato individual at a utilizao de fontes de informaes coletivas, como reunies, palestras, simpsios, peas teatrais, folhetos, vdeos e msicas educativas. Devem ser sempre consideradas as particularidades regionais para a aplicao de qualquer um dos mtodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experincias de todos, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus72,76-78,97 (B). Atividades peridicas com a participao de todo o grupo para anlise crtica das aes desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrias74 (C). Ter em mente que: trabalhar em equipe mais do que agregar profissionais de diferentes reas; s existe equipe quando todos conhecem os objetivos, esto cientes da necessidade de alcan-los e desenvolvem uma viso crtica a respeito do desempenho de cada um e do grupo.

Reunies com pacientes

Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento72. Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica)71. Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. Busca ativa de faltosos (B). Programao e superviso das atividades fsicas, presencial ou a distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um94,95 (B). Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.

Reunies da equipe

Participao do professor de educao fsica

Participao do farmacutico Participao em comits para a seleo de medicamentos. Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos. Promoo da ateno farmacutica ao paciente (orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos)72,96. Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao72,96.

4.3. Atividades que Devem Contar com a Participao da Equipe Multiprofissional


Programas comunitrios
A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da rea de comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias4. A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo (B).
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Participao do fisioterapeuta66,68,69,71,74 Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).

Abordagem Multiprofissional

Atividades conjuntas (equipes/pacientes)


Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multiprofissionais e grupos de pacientes.

atendimento, para que tenha maior compreenso e, conseqentemente, maior adeso ao tratamento.

Sugestes para implantao do servio


Identificao da equipe multiprofissional mnima possvel, de acordo com a realidade existente, e definio das tarefas de cada um. Fluxograma de atendimento: cada servio, de acordo com sua equipe, estabelecer uma estratgia, devendo estar a includas atividades individuais e/ou de grupo. Informao ao paciente sobre a rotina de

Aes administrativas Carto do paciente. Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em pronturio. Reunies peridicas da equipe buscando uniformizao de procedimentos e linguagem.
O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direo.

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5. Tratamento No-Medicamentoso
A adoo de um estilo saudvel de vida fundamental no tratamento de hipertensos 4, particularmente quando h sndrome metablica98-100. Os principais fatores ambientais modificveis da hipertenso arterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmente ingesto excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de lcool, podendo-se obter reduo da presso arterial e diminuio do risco cardiovascular controlando esses fatores 98,101 (Tabela 1). Padro alimentar definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivduo ao longo de um determinado perodo de tempo. utilizado no estudo da relao entre a ingesto de certos nutrientes e o risco de doenas, pois permite uma compreenso mais clara sobre a alimentao como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente101,103-106 (B). A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefcios no controle da presso arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potssio, clcio e magnsio107. Associada reduo no consumo de sal, mostra benefcios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos108. Compe-se de quatro a cinco pores de frutas, quatro a cinco pores de vegetais e duas a trs pores de laticnios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura107. Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta reduo na presso arterial sistlica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetariano com atividade fsica regular, controle de peso, aumento do consumo de potssio e baixa ingesto de lcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorvel na reduo do risco cardiovascular102,109,110. O hbito alimentar dos hipertensos deve incluir101,102,110: reduo da quantidade de sal na elaborao de alimentos (A); retirada do saleiro da mesa (A); restrio das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em p, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks (B); uso restrito ou abolio de bebidas alcolicas (B); preferncia por temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituio aos similares industrializados (D); reduo de alimentos de alta densidade calrica, substituindo doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas (A), diminuindo

5.1. Controle de Peso


Hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de emagrecimento com restrio de ingesto calrica e aumento de atividade fsica. A meta alcanar ndice de massa corporal inferior a 25 kg/m (102) e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja suficiente para reduzir a presso arterial (B). A reduo do peso est relacionada queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico99.

5.2. Padro Alimentar


O consumo dos alimentos pode levar ingesto de certos nutrientes que induzem respostas s vezes indesejveis na presso arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos de risco, ricos em sdio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os de proteo, ricos em fibras e potssio, so permitidos103 (B).

Tabela 1. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial adaptado do JNC VII*
Modificao Controle de peso Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal ndice de massa corporal entre 8, a 24, kg/m2 Consmir dieta rica em frtas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gordras satradas e totais Adotar dieta DASH Redzir a ingesto de sdio para no mais de 00 mmol/dia = 2,4 g de sdio g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos Limitar o consmo a 30 g/dia de etanol para os homens e g/dia para mlheres Habitarse prtica reglar de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 mintos por dia, 3 a vezes/semana Reduo aproximada na PAS** a 20 mmHg para cada 0 kg de peso redzido 8 a 4 mmHg

Padro alimentar

Redo do consmo de sal

2 a 8 mmHg

Moderao no consmo de lcool

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico

4 a mmHg

* Associar abandono do tabagismo para redzir o risco cardiovasclar ** Pode haver efeito aditivo para algmas das medidas adotadas 20

Tratamento No-Medicamentoso

o consumo de bebidas aucaradas e dando preferncia a adoantes no calricos (C); incluso de, pelo menos, cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase em vegetais ou frutas ctricas e cereais integrais (A); opo por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (trans) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco (A); ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados (B); busca de forma prazerosa e palatvel de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados (D); plano alimentar que atenda s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo/famlia (D).

5.3. Reduo do Consumo de Sal


Inmeras evidncias mostram benefcios na restrio do consumo de sal116-120: a) reduo da presso arterial (A); b) menor prevalncia de complicaes cardiovasculares (B); c) menor incremento da presso arterial com o envelhecimento (B); d) possibilidade de prevenir a elevao da presso arterial (B); e) regresso de hipertrofia miocrdica B. Estudos randomizados comparando dieta hipossdica com a dieta habitual, com ou sem reduo de peso, demonstram efeito favorvel, embora modesto, na reduo da presso arterial com a restrio de sal121. H evidncias de que a presso arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo redues modestas no consumo dirio podem produzir benefcios. A dieta habitual contm de 10 a 12 g/dia de sal (A)122. saudvel uma pessoa ingerir at 6 g de sal por dia (100 mmol ou 2,4 g/dia de sdio), correspondente a quatro colheres de caf (4 g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contm 2 g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123. Por outro lado, a reduo excessiva do consumo de sal tambm deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diurticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentrao. O uso de cloreto de potssio em lugar do sal, como forma de reduo do consumo de sdio ou suplementao de potssio, pode ser recomendado, porm absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia102.

Suplementao de potssio
A suplementao de potssio promove reduo modesta da presso arterial111 (A). Sua ingesto na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio, como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja. razovel a recomendao de nveis de ingesto de potssio de 4,7 g/dia. Para a populao saudvel com funo renal normal, a ingesto de potssio pode ser superior a 4,7 g/dia sem oferecer riscos, porque o excesso ser excretado pelos rins. Entretanto, para indivduos com funo renal diminuda (taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min), apropriada a ingesto de potssio inferior a 4,7 g/dia pelos riscos de hiperpotassemia102. Recomenda-se cautela com medicamentos base de potssio, como expectorantes, em indivduos suscetveis hiperpotassemia, principalmente pacientes com insuficincia renal ou em uso de inibidor da ECA, antagonista do receptor AT1 ou diurticos poupadores de potssio102.

5.4. Moderao no Consumo de Bebidas Alcolicas


Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcolicas a, no mximo, 30 g/dia de etanol102 para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivduos de baixo peso (Tabela 2). Aos pacientes que no se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono.

Suplementao de clcio e magnsio


Dieta com frutas, verduras e laticnios de baixo teor de gordura apresenta quantidades apreciveis de clcio, magnsio e potssio, proporcionando efeito favorvel em relao reduo da presso arterial e de acidente vascular cerebral107,112,113 (A). No existem dados suficientes para recomendar suplementao de clcio ou magnsio como medida para baixar a presso arterial, se no houver hipocalcemia ou hipomagnesemia. Alm disso, suplementao de clcio excedendo 1 g/dia pode aumentar o risco de litase renal114,115.
Tabela 2. Caractersticas das bebidas alcolicas mais comns
Bebida Cerveja Vinho Usqe, vodka, agardente
* Densidade do etanol 21

5.5. Exerccio Fsico


A prtica regular de exerccios fsicos124-127 recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a presso arterial sistlica/diastlica em 6,9/4,9 mmHg

% de etanol ( GL Gay Lussac) ~ % 38 ~ 2% 3 ~ 40% 300

Quantidade de etanol (g) em 100 ml g/00 ml x 0,8* = 4,8 g 2 g/00 ml x 0,8* = , g 40 g/00 ml x 0,8* = 32 g

Volume para 30 g de etanol 2 ml 32, ml 3,7 ml

Consumo mximo tolerado ~ 2 latas 30 x 2 = 700 ml o garrafa 0 ml ~ 2 taas de 0 ml o taa de 300 ml ~ 2 doses de 0 ml o 3 doses de 30 ml

Tratamento No-Medicamentoso

(Tabela 3). Alm disso, o exerccio fsico pode reduzir o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral128 (A). Antes de iniciarem programas regulares de exerccio fsico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliao clnica especializada, exame pr-participao (para eventual ajuste da medicao) e recomendaes mdicas relacionadas aos exerccios. Hipertensos em estgio 3 s devem iniciar o exerccio aps controle da presso arterial129.

5.7. Controle do Estresse Psicoemocional


Estudos experimentais demonstram elevao transitria da presso arterial em situaes de estresse, como o estresse mental, ou elevaes mais prolongadas, como nas tcnicas de privao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da presso arterial135 (B), podendo contribuir para hipertenso arterial sustentada136 (B). Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes tcnicas mostraram benefcios no controle91 (B) e na reduo da variabilidade da presso arterial (C), podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem no-farmacolgica de pacientes hipertensos137 (C). Alm disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser til na melhora da adeso do paciente a medidas teraputicas nomedicamentosas e medicamentosas.

5.6. Abandono do Tabagismo


O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado133,134. Hipertensos podem usar com segurana terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a abolio do tabaco, embora transitrio e de pequeno impacto no risco cardiovascular, no deve ser negligenciado134.
Tabela 3. Recomendao de atividade fsica
Recomendao populacional30,3

Todo adlto deve realizar pelo menos 30 mintos de atividades fsicas moderadas de forma contna o acmlada em pelo menos dias da semana A Recomendao individual Fazer exerccios aerbicos caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao A Exercitarse de 3 a vezes por semana B Exercitarse por, pelo menos, 30 mintos para emagrecer, fazer 0 mintos B Realizar exerccio em intensidade moderada B, estabelecida a pela respirao sem ficar ofegante consegir falar frases compridas sem interrpo D b pelo cansao sbjetivo sentirse moderadamente cansado no exerccio C c pela freqncia cardaca FC medida drante o exerccio forma mais precisa, qe deve se manter dentro da faixa de freqncia cardaca de treinamento FC treino B, cjo clclo feito da seginte forma FCtreino = FCmxima FCreposo x % + FCreposo, em qe FCmxima deve ser preferencialmente estabelecida em m teste ergomtrico mximo Na sa impossibilidade, podese sar a frmla FCmxima = 220 idade, exceto em indivdos em so de betabloqeadores e/o inibidores de canais de clcio nodiidropiridnicos32 FCreposo medida aps mintos de reposo deitado % so tilizadas das porcentagens, ma para o limite inferior e otra para o sperior da faixa de treinamento Assim, para sedentrios 0% e 70% para condicionados 0% e 80%, respectivamente Realizar tambm exerccios resistidos msclao B No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 0% a 0% de repetio mxima RM = carga mxima qe se consege levantar ma nica vez e o exerccio deve ser interrompido qando a velocidade de movimento diminir antes da fadiga concntrica, momento qe o indivdo no consege mais realizar o movimento C

22

6. Tratamento Medicamentoso
6.1. Objetivos
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares138,139. Assim, os antihipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de morbidade e mortalidade em maior nmero de estudos com diurticos140-142 (A), mas tambm com betabloqueadores140,141,143,144 (A), inibidores da ECA144-149 (A), bloqueadores do receptor AT1150,151 (A) e com bloqueadores dos canais de clcio145,149,152-154 (A), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao de anti-hipertensivos. O tratamento medicamentoso associado ao no-medicamentoso objetiva a reduo da presso arterial para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e 90 mmHg de presso diastlica138,139,155 (A), respeitando-se as caractersticas individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabticos principalmente com microalbuminria156-160 (A), insuficincia cardaca161 (A), com comprometimento renal160 (A) e na preveno de acidente vascular cerebral148,162 (A).

6.3. Escolha do Medicamento


Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 2), com exceo dos vasodilatadores de ao direta (D), pode ser utilizado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas (Tabela 3). Para pacientes em estgios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associaes fixas (Tabela 4) de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial.
Tabela 2. Classes de antihipertensivos para so clnico
Dirticos Inibidores adrenrgicos Ao central agonistas alfa2 centrais Betabloqeadores bloqeadores betaadrenrgicos Alfabloqeadores bloqeadores alfaadrenrgicos Alfabloqeadores e Betabloqeadores Bloqeadores dos canais de clcio Inibidores da ECA Bloqeadores do receptor AT da angiotensina II Vasodilatadores diretos

Tabela 3. Antihipertensivos disponveis no Brasil


Medicamentos Diurticos Posologia (mg)
Mnima Mxima

Nmero de Tomadas/dia

6.2. Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso


Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo esto na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrncia de possveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificaes na teraputica instituda e o tempo necessrio para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido.

Tiazdicos
Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR*** 2, 2, 2, , 0, 20 2, 0 0 2 2 ** ** 2 200 00 2 2 2

Ala
Bmetamida Frosemida Piretanida

Tabela 1. Caractersticas importantes do antihipertensivo


Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada sitao clnica, podendo ser amentadas gradativamente, pois qanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos No ser obtido por meio de maniplao, pela inexistncia de informaes adeqadas de controle de qalidade, bioeqivalncia e/o de interao qmica dos compostos Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 qe, na maioria das vezes, no respondem monoterapia Ser tilizado por m perodo mnimo de 4 semanas, salvo em sitaes especiais, para amento de dose, sbstitio da monoterapia o mdana das associaes em so
23

Popadores de potssio
Amilorida* Espironolactona Triantereno* Inibidores adrenrgicos

Ao central
Alfametildopa Clonidina Ganabenzo Moxonidina Rilmenidina Reserpina* 00 0,2 4 0,2 0, 00 0, 2 0, 2 0,2 23 23 23 2

Tratamento Medicamentoso

6cont.

6cont. Bloqueadores do receptor AT1 2 2, 0 40 40/80 0 4 2, 00 0 200 20 240/0 40 20 8 20 0 2 2 2 23/2 2 23 2 2 Candesartana Irbersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 0 2, 200 80 23 23 8 0 2 20 40 80 300 00 40 80 0

Betabloqeadores
Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol ZOK*** Nadolol Propranolol**/Propranolol LA*** Pindolol Alfabloqeadores Doxazosina Prazosina Prazosina XL *** Terazosina

* Medicamentos comercializados apenas em associaes a otros antihipertensivos ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD formas farmacticas de liberao prolongada o controlada

Alfabloqeadores e betabloqeadores
Carvedilol Bloqueadores dos canais de clcio

Tabela 4. Associaes fixas de antihipertensivos disponveis no Brasil


Associaes Posologia (mg) 2 + 0 + 0 + 0 40 + 0 20 + 00 40 + 0 2 + 2, 0 + 0 + 0

Fenilalqilaminas
Verapamil Retard *** 20
80

480
480

2 2 2 2 2 2 23 23 2 2
24

Diurtico + diurtico Clortalidona + amilorida Espironolactona + hidroclorotiazida Frosemida + amilorida Frosemida + espironolactona Frosemida + triantereno Hidroclorotiazida + amilorida Hidroclorotiazida + triantereno Inibidor adrenrgico + diurtico

Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR o CD***

Diidropiridinas
Anlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino Lercarnidipino Manidipino Inibidores da ECA Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Qinapril Ramipril Trandolapril 2 2, 0 4 0 2, 2 20 0 30 40 20 20 8 20 0 4 2, 2, 2 20 20 0 0 0 0 20 20 8 0 40 40 40 30 20

Ao central + dirtico
Alfametildopa + hidroclorotiazida Reserpina + clortalidona Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida Betabloqueador + diurticos Atenolol + clortalidona 2 + 2, 0 + 2, 00 + 2 2, + ,2 + ,2 0 + ,2 0 + 2 00 + 2 00 + 2, 00 + 2, 0 + 40 + 2 80 + 2 20 + 2 20 + 0,2 + 0 0, + 0 + 0

Bisoprolol + hidroclorotiazida

Metoprolol + hidroclorotiazida

Metoprolol ZOK*** + hidroclortiazida Pindolol + clopamida Propranolol + hidroclorotiazida

Tratamento Medicamentoso

Bloqueadores do receptor AT1 + diurtico Candesartana + hidroclorotiazida Ibersartana + hidroclorotiazida Losartana + hidroclorotiazida Olmesartana + hidroclorotiazida 8 + 2, + 2, 0 + 2, 300 + 2, 0 + 2, 00 + 2 20 + 2, 40 + 2, 40 + 2 40 + 2, 80 + 2, 80 + 2, 0 + 2, 0 + 2 + ,2 0 + 2, 0 + 2 + 2, 0 + 2 20 + 2, 0 + 2, 0 + 2, 20 + 2, + 2, 0 + 2 20 + 0 + 2 + 0 2, + 0 + 0 + 20 2, + + 0 + 30 2, + 0 + 00

a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/ min/1,73 m2 (D) e na insuficincia cardaca com reteno de volume. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia. Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento de triglicrides, em geral dependente da dose. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito163 (A).

Reaes adversas principais

Telmisartana + hidroclortiazida Valsartana + hidroclorotiazida

Inibidores da ECA + diurticos Benazepril + hidroclorotiazida Captopril + hidroclorotiazida Cilazapril + hidroclorotiazida Enalapril + hidroclorotiazida Fosinopril + hidroclorotiazida Lisinopril + hidroclorotiazida Ramipril + hidroclorotiazida Bloqueadores dos canais de clcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol Anlodipino + atenolol

Ao central
Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidnicos, como a moxonidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto (B). Entretanto, eles podem ser teis quando utilizados em associao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidncia de hiperatividade simptica. A experincia favorvel em relao ao binmio mefeto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida (vide captulo 7, item 7.5), nica situao clnica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico. Decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A freqncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.

Reaes adversas principais

Bloqueadores dos canais de clcio + inibidores da ECA Anlodipino + enalapril

Anlodipino + ramipril Manidipino + delapril Anlodipino + losartana

Bloqueadores dos canais de clcio + bloqueadores do receptor AT1

Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna. Hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparao entre o alfabloqueador doxazosina, freqentemente usado em hipertrofia prosttica benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrncia de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficincia cardaca congestiva, reforando a idia de que alfabloqueadores no so frmacos de primeira escolha para o tratamento da hipertenso167 (A).
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Diurticos
O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurtico e natriurtico, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares140-142 (A). Como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada

Reaes adversas principais

Tratamento Medicamentoso

Betabloqueadores
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Entretanto, a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos140,141,143,144 (A). Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio164-166 (A). Mostram-se igualmente teis em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefalia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal. Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.

gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. A obstipao intestinal observada, sobretudo, com verapamil.

Inibidores da ECA
Agem fundamentalmente pela inibio da ECA, bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos145,146,148 (A), pacientes com insuficincia cardaca173,174 (A), pacientes com infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo147 (A), pacientes de alto risco para doena aterosclertica147 (A), sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular cerebral148 (A). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias175-178 (A). Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% dos nveis sricos de creatinina179, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.

Reaes adversas principais

Reaes adversas principais

Bloqueadores dos canais de clcio


A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares145,149,152-154,166 (A). Em comparao com outros antihipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio168. Deve-se dar preferncia aos bloqueadores dos canais de clcio de ao de longa durao intrnseca ou por formulao galnica que permita uma liberao controlada. No so recomendados agentes de curta durao. Estudos recentes reafirmaram a eficcia, a tolerabilidade e a segurana do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertenso arterial166,169,170. No estudo ASCOTT LLA, verificou-se interao favorvel entre o bloqueador de canal de clcio e a vastatina171, provavelmente pelo sinergismo desses medicamentos na liberao de xido ntrico pela clula endotelial172. Cefalia, tontura, rubor facial mais freqentes com diidropiridnicos de ao curta e edema de extremidades. Esses efeitos adversos so, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia
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Bloqueadores do receptor AT1


Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So eficazes no tratamento da hipertenso. Estudos recentes comprovam seu efeito benfico em insuficincia cardaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertenso arterial, foram testados, basicamente, em populaes de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. So nefroprotetores no paciente diabtico tipo 2 com nefropatia estabelecida158,159,165 (A). Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, no reduziram a mortalidade total nessa populao182. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A), foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior observada com o atenolol, especialmente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clnico169 comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primrio foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidncia de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanlise envolvendo 21 estudos clnicos randomizados (16 com inibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou reduo de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA183,184. O tratamento com bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de

Reaes adversas principais

Tratamento Medicamentoso

inibidores da ECA, vem sendo associado a menor incidncia de novos casos de diabetes melito do tipo 2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA.

Reaes adversas principais

Vasodilatadores diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo.

A dose deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg138,139,155 (A). Presso arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular79,156,157 (A); b) diabticos (A); c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtrao glomerular > 90 ml/ min/1,73m2 (156-160) (A); d) em preveno primria162 (B) e secundria148 (A) de acidente vascular cerebral. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico; b) quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do antihipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 1).

Posologia

6.4. Esquemas Teraputicos


Monoterapia
Os anti-hipertensivos preferenciais para a realizao do controle da presso arterial em monoterapia inicial so: diurticos140-142 (A); betabloqueadores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de clcio145,149,152-154 (A); inibidores da ECA144-149 (A); bloqueadores do receptor AT1150,151 (A). O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurana do medicamento (potencial de reaes adversas, interao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatognico predominante; d) caractersticas individuais; e) doenas associadas; f) condies socioeconmicas do paciente.
Monoterapia Estgio I Dirtico Betabloqeador Inibidor da ECA Bloqeadores dos canais de clcio Bloqeadores do receptor AT

Teraputica anti-hipertensiva combinada


Com base em evidncias de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues de presso previstas, e diante da necessidade de controle mais rigoroso da presso arterial, h clara tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertenso em estgios 2 e 379,157 (D). O esquema anti-hipertensivo institudo deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adeso s recomendaes prescritas. Aps longo perodo de controle da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo progressiva das doses dos medicamentos em uso. Existem evidncias de que, para hipertensos com presso arterial controlada, a associao de cido acetilsaliclico em baixas doses
Associao de anti-hipertensivos

Classes distintas em baixas doses, principalmente para estgios 2 e 3

Resposta inadequada ou efeitos adversos Adicionar o segndo antihipertensivo Amentar a dose da associao Adicionar o terceiro antihipertensivo

Amentar a dose

Sbstitir a monoterapia

Trocar a associao

Resposta inadequada

Adicionar otros antihipertensivos

Figura 1. Flxograma para o tratamento da hipertenso arterial


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Tratamento Medicamentoso

diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contra-indicao157 (A). Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamento crnico da hipertenso arterial, a garantir o fornecimento contnuo de medicamentos de pelo menos quatro dos grupos de anti-hipertensivos recomendados79 (A). As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 4) devem seguir a lgica de no combinar medicamentos com mecanismos de ao similares, com exceo da combinao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associaes em doses fixas. Associaes reconhecidas como eficazes: diurticos e diurticos de diferentes mecanismos de ao; medicamentos de ao central e diurticos; betabloqueadores e diurticos; bloqueadores do receptor AT1 e diurticos; inibidores da ECA e diurticos; bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores do receptor A T179 (A). As associaes assinaladas tambm esto disponveis no mercado (Tabela 4) em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Na hipertenso resistente dupla terapia, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.

Emergncias hipertensivas
Condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (D) (Tabela 7). Resultam de elevao abrupta da presso arterial, com perda da auto-regulao do fluxo cerebral e evidncias de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Emergncias hipertensivas podem tambm cursar com presso arterial muito elevada, acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como acidente vascular cerebral (vide captulo 7, item 7.9), edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas (infarto agudo do miocrdio, crises repetidas de angina) e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contra-indicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina (C). Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. Embora saiba-se que a reduo da presso arterial, nessas condies, deva ser feita de forma gradual e no abrupta, no h consenso para se estabelecer a presso arterial ideal. comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgico agudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada, no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomendase teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial da hipertenso arterial.

6.5. Interaes Medicamentosas


importante conhecer as principais interaes de anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso (Tabela 5). Para os anti-hipertensivos lanados mais recentemente, essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemtica, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos.

6.6. Complicaes Hipertensivas Agudas


Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado e exame de fundo de olho.

6.7. Adeso ao Tratamento


A adeso ao tratamento pode ser definida como o grau de coincidncia entre a prescrio e o comportamento do paciente. Vrios so os determinantes da no-adeso ao tratamento187-189 (Tabela 8). Os percentuais de controle de presso arterial so muito baixos, apesar das evidncias de que o tratamento anti-hipertensivo eficaz em diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razo da baixa adeso ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a 40%,190,191. A taxa de abandono, grau mais elevado de falta de adeso, crescente conforme o tempo decorrido aps o incio da teraputica. A tabela 9 indica sugestes para melhorar a adeso s prescries para os hipertensos. A relao mdicopaciente deve ser a base de sustentao para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participao de vrios profissionais da rea da sade, com uma abordagem multidisciplinar ao hipertenso pode facilitar a adeso ao tratamento e, conseqentemente, aumentar o controle192.
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Urgncias hipertensivas
H elevao importante da presso arterial, em geral presso arterial diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (D) (Tabela 6). Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi recentemente analisado em parecer tcnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://www.sbn.org.br).

Tratamento Medicamentoso

Tabela 5. Antihipertensivos interaes medicamentosas


Anti-hipertensivo Medicamentos Digitlicos Antiinflamatrios esterides e noesterides Hipoglicemiantes orais Ltio Popadores de potssio Splementos de potssio e inibidores da ECA Antidepressivos tricclicos Inslina e hipoglicemiantes orais Amiodarona qinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatrios esterides e noesterides Diltiazem, verapamil, betabloqeadores e medicamentos de ao central Efeitos Intoxicao digitlica por hipopotassemia Antagonizam o efeito dirtico Efeito dimindo pelos tiazdicos Amento dos nveis sricos do ltio Hiperpotassemia Redo do efeito antihipertensivo Redo dos sinais de hipoglicemia e bloqeio da mobilizao de glicose Bradicardia Redz a deprao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam o efeito da cocana Facilitam o amento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinsal e atrioventriclar Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotenso

Dirticos
Tiazdicos e de ala

Inibidores adrenrgicos
Ao central Betabloqeadores

Inibidores da ECA
Splementos e dirticos popadores de potssio Ciclosporina Antiinflamatrios esterides e noesterides Ltio Anticidos Hiperpotassemia Amento dos nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminio da deprao do ltio Redzem a biodisponibilidade do captopril Verapamil e diltiazem amentam os nveis de digoxina Amentam os nveis dos bloqea dores dos canais de clcio Amento do nvel de ciclosporina, a exceo de anlodipino e felodipino Nveis amentados com verapamil Hipotenso Hipotenso com losartana

Bloqeadores dos canais de clcio


Digoxina Bloqeadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina

Bloqeadores do receptor AT
Moxonidina

Tabela 6. Medicamentos indicados para so oral nas rgncias hipertensivas


Medicamentos Nifedipino Captopril Clonidina Dose Incio 020 mg VO ,22 mg VO repetir em h se necessrio 0,0,2 mg VO h/h min 30 min 300 min Ao Durao 3 h 8 h 8 h Redo abrpta da presso, hipotenso Cidados especiais em idosos Hipotenso, hiperpotassemia, insficincia renal, estenose bilateral de artria renal o rim nico com estenose de artria renal Hipotenso postral, sonolncia, boca seca Efeitos adversos e precaues

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Tratamento Medicamentoso

Tabela 7. Medicamentos sados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos Nitroprssiato de sdio Dose Incio 0,20 mg/kg/min EV Imediato Ao Durao 2 min Nseas, vmitos, intoxicao por cianeto Cidado na insficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta Hipotenso grave Cefalia, taqicardia, taqifilaxia, flshing, metahemoglobinemia Taqicardia, cefalia, vmitos Piora da angina e do infarto Cidado com presso intracraniana elevada Bradicardia, bloqeio atrioventriclar avanado, insficincia cardaca, broncoespasmo Hipopotassemia Maioria das emergncias hipertensivas Efeitos adversos e precaues Indicaes

Nitroglicerina Hidralazina Metoprolol

00 mg/min EV 020 mg EV o 040 mg IM / h mg EV repetir 0/0 min, se necessrio at 20 mg 200 mg repetir aps 30 min

2 min 030 min 0 min

3 min 32 h 34 h

Insficincia coronariana Eclmpsia Insficincia coronariana Anerisma dissecante de aorta Insficincia ventriclar esqerda Sitaes de hipervolemia

Frosemida

2 min

300 min

Tabela 8. Principais determinantes da noadeso ao tratamento antihipertensivo


Falta de conhecimento do paciente sobre a doena o de motivao para tratar ma doena assintomtica e crnica 2 Baixo nvel socioeconmico, aspectos cltrais e crenas erradas adqiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa atoestima 3 Relacionamento inadeqado com a eqipe de sade 4 Tempo de atendimento prolongado, dificldade na marcao de consltas, falta de contato com os faltosos e com aqeles qe deixam o servio Csto elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis Interferncia na qalidade de vida aps o incio do tratamento

Tabela 9. Principais sgestes para melhor adeso ao tratamento antihipertensivo


Edcao em sade, com especial enfoqe nos conceitos de hipertenso e sas caractersticas 2 Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, inclindo mdanas de estilo de vida 3 Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajstes posolgicos com o passar do tempo 4 Cidados e atenes particlarizadas de conformidade com as necessidades Atendimento mdico facilitado, sobretdo no qe se refere ao agendamento de consltas

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7. Situaes Especiais
7.1. Afrodescendente e Miscigenados
Os afrodescendentes apresentam maior prevalncia e gravidade da hipertenso relacionadas a fatores tnicos e/ou socioeconmicos193 (B). Os miscigenados, predominantes em nosso pas, podem diferir dos afrodescendentes quanto s caractersticas da hipertenso. Como no h evidncias de ao diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa populao, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presena de comorbidades e eficcia em atingir as metas194 (A). quando houver antecedentes ou condies clnicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia51. Os aspectos relacionados medida da presso arterial e os critrios diagnsticos esto no captulo 2, tabelas 1, 2, 8 a 11. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais201. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso51. O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades. O tratamento nomedicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de presso arterial sistlica ou diastlica (hipertenso limtrofe). O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que no respondem ao tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia de leso em rgos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertenso sintomtica ou hipertenso secundria. No h estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infncia ou na adolescncia. A escolha dos medicamentos obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta, em razo da possibilidade de gravidez.

7.2. Idosos
Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivduos com 60 anos ou mais, so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares (B). A prevalncia de outros fatores de risco, como a sndrome metablica, tambm aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular (B). Os aspectos relacionados medida de presso arterial e os critrios diagnsticos esto no captulo 2, tabelas 1 e 7. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160 mmHg (A). No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso diastlica, mas estudos sugerem que reduo abaixo de 65 mmHg identifica o grupo de pior prognstico195 (B). O tratamento no-medicamentoso recomendado para os idosos121 (A). Quando o tratamento medicamentoso for necessrio, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frgeis (D). Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, leso de rgo-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porm, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da presso sistlica (B). Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores em combinao, bloqueadores de canais de clcio de ao longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1142,152,196-198 (A). Evidncias sugerem que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia199 (B). O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clnico e motivao do paciente. As evidncias disponveis, oriundas da anlise de subgrupos, sugerem reduo de eventos sem impacto sobre a mortalidade200 (B). Outro grupo que deve ter seu tratamento cuidadosamente individualizado o dos idosos portadores de mltiplas comorbidades no cardiovasculares, situao no representada nos grandes ensaios clnicos.

7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Estrognica


A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado202 (B). Deve tambm ser evitado em portadoras de sndrome metablica pelo aumento potencial do risco cardiovascular203. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. Outro mtodo contraceptivo dever ser rapidamente institudo para evitar gravidez indesejada. A reposio estrognica aps a menopausa no est contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial204 (A). A via transdrmica parece ser a melhor opo205 (B). Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposio hormonal contra-indicada206 (A). Como um pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, h necessidade de avaliao peridica da presso aps o incio da reposio. Por causa do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposio hormonal no deve ser utilizada com o intuito de promover proteo cardiovascular205 (A).

7.3. Crianas e Adolescentes


A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir de 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa idade,
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7.5. Gravidez
Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a presso diastlica identificada

Situaes Especiais

na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.

Tabela 1. Componentes da sndrome metablica I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica20
Componentes Obesidade central Triglicrides HDLc Presso arterial Glicemia de jejm Nveis Circnferncia abdominal > 02 cm em homens e > 88 cm em mlheres 150 mg/dl Homens < 40 mg/dL mlheres < 0 mg/dl 130 mmHg ou 85 mmHg 110 mg/dl

Hipertenso arterial crnica Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com presso arterial superior a 159/99 mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com presso arterial inferior a 159/99 mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo da possibilidade de rpida elevao da presso ou surgimento de proteinria e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando proteo materno-fetal. Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicao reduzida ou suspensa em virtude da hipotenso. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto207 (B). Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 so contraindicados durante a gravidez208 (A). Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia/eclmpsia ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver deteriorao materna ou fetal. A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide captulo 6, tabela 7). O nifedipino tem sido tambm utilizado, entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino no forem efetivos. O cido acetilsaliclico em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia.

A presena de diabetes melito no excli o diagnstico de sndrome metablica

agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados (B). Derivados anfetamnicos esto contra-indicados em hipertensos. O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade insulina), dos bloqueadores dos receptores AT1 e dos bloqueadores dos canais de clcio, neutros quanto aos efeitos metablicos (B). Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do SRAA.

7.7. Diabetes melito


A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento da nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso arterial faz parte da sndrome metablica. O tratamento da hipertenso arterial importante nos pacientes diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica156 (A). Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg 157 (A) e a 125/75 mmHg, se houver proteinria > 1 g/24 h210 (A), por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos; na maioria das vezes, dois ou trs deles precisam ser associados para que se atinjam os objetivos. O uso de associaes de medicamentos j no incio do tratamento pode ser til para reduzir de forma mais eficiente os nveis de presso arterial em menor perodo de tempo. Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes211 (A). Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicao especfica, como na doena arterial coronariana. Existem vantagens na incluso de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema teraputico, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminria212 (A) como para impedir a progresso da doena renal e cardiovascular151,158,175,213 (A). Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do SRAA comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal158,175,214,215 (A). A reduo da excreo de protenas crucial para a proteo renal e requer o controle rgido da presso arterial e a utilizao de doses mximas dos bloqueadores do SRAA, algumas vezes em combinao, para obteno do mximo efeito antiproteinrico, mesmo em pacientes normotensos ou com presso arterial controlada214,215 (A).
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7.6. Sndrome Metablica e Obesidade


a condio representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados obesidade central e resistncia insulina, aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes209. necessria a presena de pelo menos trs componentes para firmar o diagnstico (Tabela 1). Reduo do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade fsica atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa sndrome. No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora o perfil metablico e no interfere na presso arterial. A sibutramina, embora possa elevar a presso arterial e a freqncia cardaca, tem-se mostrado um

Situaes Especiais

7.8. Dislipidemias
Nveis elevados de colesterol, juntamente com hipertenso arterial, representam mais que 50% do risco atribuvel para doena coronria. Indivduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestvel da diminuio do colesterol, e as intervenes teraputicas para reduzir conjuntamente a hipertenso arterial e o colesterol so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condies de risco216 (A). Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de clcio e diurticos em doses baixas no interferem na lipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-c. O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda217. O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doena aterosclertica (A). Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefcio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios. A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham218. O diagnstico, as metas lipdicas e o tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos assemelham-se em tudo aos dos no-hipertensos. As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de Sndrome Metablica esto na tabela 2. Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se reduo de pelo menos 30% a 40% do LDL-c dos nveis basais218. Os fibratos e o cido nicotnico tm importante papel na dislipidemia da sndrome metablica, melhorando o perfil aterognico. Nos pacientes com concentraes de triglicrides > 200 mg/dl, importante calcular o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30 mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nvel de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-c < 100 mg/dl corresponde a uma meta de colesterol no-HDL < 130 mg/dl. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicmico antes de agir sobre os valores de triglicrides e HDL-c.

7.9. Acidente Vascular Cerebral


A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular cerebral ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio1 (A). O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de acidente vascular cerebral219 (A). A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral145 (A). Em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda que receberam losartana (bloqueadores do receptor AT1), observou-se reduo maior do risco de acidente vascular cerebral do que os que receberam atenolol (betabloqueador) (A). Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio, a utilizao de um inibidor da ECA (perindoprila) associado a um diurtico (indapamida) foi capaz de reduzir novos acidentes vasculares cerebrais148. Houve superioridade do eprosartan, bloqueador do receptor AT1, quando comparado com nitrendipina, bloqueador de canal de clcio, para a preveno secundria de acidente vascular cerebral220 (A). A elevao da presso arterial observada na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico freqente e transitria, mesmo em pacientes previamente normotensos, podendo ser observado um declnio dos nveis de presso arterial, sem interveno medicamentosa, durante os primeiros dias aps o evento221 (B). Na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico, pode haver um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando o fluxo sangneo dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial, principalmente na rea de penumbra. Reduo excessiva da presso arterial diastlica (> 25%), espontnea ou por meio de interveno medicamentosa, tambm pode estar associada com um prognstico neurolgico desfavorvel222 (C). Valores de presso sistlica excessivamente baixos ou elevados esto associados a pior prognstico, representando uma curva em U, na qual os nveis sistlicos entre 150 mmHg e 180 mmHg parecem estar associados a melhor prognstico223 (B). No evento agudo isqumico cerebral, no devem ser administrados antihipertensivos, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta) ou na presena de nveis de presso arterial extremamente elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e diastlica maior que 120 mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial (vide captulo 6, item 6.6).

Preveno primria e secundria

Fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico

Tabela 2. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica


Baixo risco < 0% em 0 anos Mdio risco 0%20% em 0 anos Alto risco 20% em 10 anos, ou diabetes o aterosclerose clnica Risco muito alto Aterosclerose clnica associada a diabetes melito, tabagismo persistente, HDLc baixo, triglicrides elevados, colesterol noHDLc alto, sndromes coronrias agdas < 70 > 40 > 4 se diabetes melito < 0

LDLc mg/dl A HDLc mg/dl B Triglicrides mg/dl B

< 0* > 40 < 0

< 30 < 00 ** > 40 < 0

< 00 > 40 > 4 se diabetes melito < 0

* Valor tolerado recomendase LDLc < 30 no grpo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose ** Valor opcional baseado na atalizao do Adlt Treatment Panel III 33

Situaes Especiais

A presso arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertenso arterial prvia e entre 160-180/90-100 mmHg nos pacientes no-hipertensos224 (C). Pacientes submetidos tromblise devem manter a presso arterial abaixo de 180/110 mmHg225 (C).

7.10. Hematoma Cerebral


Nveis de presso arterial sistlica > 160 mmHg foram relacionados com a expanso do hematoma226 (C). A reduo da presso arterial mdia abaixo de 130 mmHg e a manuteno acima de 90 mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visam reduzir o risco de ressangramento227 (D) (vide captulo 6, item 6.6).

7.11. Cardiopatia Isqumica


Em hipertensos com doena arterial coronria, objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de cido acetilsaliclico228 (A). Os betabloqueadores so os mais indicados por sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doena arterial coronariana, foi demonstrada reduo de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertenso arterial147. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um inibidor da ECA147 (A). No infarto agudo do miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil229 (A).

Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, nem sempre sendo necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadores do receptor AT1 podem ser utilizados tambm em doses plenas como alternativa232 (A) ou em associao233 (A) aos inibidores da ECA. O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais (A). Benefcios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol234 e bisoprolol235 (A), mas no com bucindolol236 (A). Entre os bloqueadores dos canais de clcio, para controle da angina de peito ou da hipertenso arterial, em pacientes com insuficincia cardaca, apenas o anlodipino237 ou o felodipino238 pode ser adicionado com segurana (A). A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 ou eplerenona240, demonstrou reduo significativa de mortalidade (A) em insuficincia cardaca avanada. Seu uso, porm, pode estar associado a maior incidncia de hiperpotassemia (C).

7.13. Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo


A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar hipertenso arterial e um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso imperativo, devendo-se tambm recomendar a restrio de sdio e o controle do peso. Todos os anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do SRAA considerados os mais eficazes241. Evidncias sugerem que a regresso da hipertrofia ventricular esquerda est associada diminuio da morbidade cardiovascular (B). Em pacientes diabticos, a reduo da glicemia pode se associar regresso da hipertrofia ventricular esquerda.

7.12. Insuficincia Cardaca


A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com funo sistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequado da hipertenso prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que, mesmo com a evoluo do tratamento, a insuficincia cardaca ainda tem alta morbimortalidade (A). Em pacientes com 65 anos ou mais, a insuficincia cardaca a primeira causa de internao, segundo o DATASUS230 (C).

7.14. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono


uma condio comum e freqentemente no diagnosticada (vide captulo 8, item 8.9; captulo 9, item 9.5). Em casos de hipertenso de difcil controle, deve-se pesquisar a ocorrncia de apnia do sono.

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8. Hipertenso Arterial Secundria


Apresenta causa identificvel, passvel ou no de correo. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de hipertenso arterial secundria esto na tabela 1. Entretanto, antes de se prosseguir na investigao, deve-se fazer o diagnstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da presso arterial; hipertenso do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso da doena; presena de comorbidades; interao com medicamentos. genticas. A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difcil controle242. Em geral, os pacientes tm hipertenso arterial estgio 2 ou 3, podendo ser refratria ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primrio inclui quatro etapas principais: rastreamento, confirmao do diagnstico, diagnstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 1)243,245. O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontnea ou provocada por diurticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal pela determinao da relao aldosterona srica/atividade de renina plasmtica (A/R). Relao A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona srica superior a 15 ng/dl, achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio.

8.1. Hiperaldosteronismo Primrio


Caracteriza-se por produo aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glndula, adenoma, carcinoma ou por formas

Tabela 1. Achados qe sgerem hipertenso arterial secndria


Achados Ronco, sonolncia dirna, obesidade Hipertenso resistente ao tratamento o Hipertenso com hipopotassemia o Hipertenso com tmor abdominal Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia Insficincia renal, doena cardiovasclar aterosclertica, edema, ria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema plmonar sbito, alteraes de fno renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse agdo, taqicardia Plsos em femorais redzidos o retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, fraqeza, hirstismo, amenorria, face em la cheia, corcova dorsal, estrias prpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/sbstncias prhipertensivas Ingesto elevada de sal, abso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefalias, sdorese, palpitaes, taqicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqeza msclar Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hiper tenso sistlica, exoftalmia, tremores, taqicardia Litase rinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqe za msclar Cefalias, fadiga, problemas visais, amento de mos, ps e lnga Suspeita diagnstica Apnia obstrtiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Aldosteronismo Doena renal parenqimatosa Estudos diagnsticos adicionais Polissonografia Relao aldosterona/renina Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais Taxa de filtrao glomerlar, ltrasonografia renal

Doena renovasclar

Angiografia por ressonncia magntica o tomografia comptadorizada, ltrasonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Confirmar normotenso em asncia de catecolaminas Doppler o tomografia comptadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de spresso com dexametasona Eliminar so do medicamento, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sange e rina Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e nveis de PTH Dosagem do hormnio do crescimento

Catecolaminas em excesso Coartao da aorta Sndrome de Cshing

Efeito adverso de medicamento/sbstncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia

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Hipertenso Arterial Secundria

Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico confirmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro fisiolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio confirmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244. A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados.

8.2. Feocromocitoma
So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extraadrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-HippelLindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas pode-se faz-la na urina. Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo

Hipertenso e hipopotassemia espontnea o por dirticos o hipertenso estgio 3 o resistente o hipertenso com tmor abdominal Dosar aldosterona A srica ng/dl e atividade de renina R plasmtica Relao A/R 30 + aldosterona srica > ng/dl Provvel hiperaldosteronismo primrio Teste sobrecarga salina soro fisiolgico 2 litros EV 4 h Aldosterona sprimida < ng/dl Hipertenso primria Aldosterona no sprimida > ng/dl Hiperaldosteronismo primrio confirmado Tomografia o ressonncia das adrenais Adenoma nilateral Adenoma prodtor de aldosterona APA Cirrgia o tratamento clnico Doena micro o macronodlar bilateral Coleta de amostra de veias adrenais Lateralizao + Lateralizao

Relao A/R 30

Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primrio

Hiperaldosteronismo idioptico HAI Tratamento clnico

Figura 1. Flxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica
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Hipertenso Arterial Secundria

Tabela 2. Percentais de sensibilidade e especificidade com os respectivos


Teste bioqumico Sensibilidade % %00% 84% 78%8% 7% 2%% 8% 80%% 77% 8%8% 4% %7%

intervalos de confiana dos testes bioqmicos para diagnstico do feocromocitoma Especificidade 8% 87%2% 8% 78%84% % 4%72% 88% 8%% 3% 8%7% % 3%7%

e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.

Plasma
Metanefrinas livres Catecolaminas

8.6. Hipertenso Arterial Renovascular


Caracteriza-se por aumento de presso arterial decorrente do estreitamento nico ou mltiplo das artrias renais. Entretanto, a simples identificao de uma estenose de artria renal no faz o diagnstico de hipertenso arterial renovascular. Geralmente, o diagnstico confirmado aps a correo da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertenso arterial249 (Figura 2). A prevalncia de 4% na populao geral, mas pode ser mais alta em paciente com doena arterial coronria e perifrica250,251. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de dilise apresentem doena renovascular252. A estenose de artria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular253. As outras causas de estenose de artria renal incluem aneurisma de artria renal, arterite de Takayasu, tromboemblica, sndrome de Williams, neurofibromatose, disseco espontnea de artria renal, malformaes arteriovenosas, fstulas, trauma e radiao abdominal prvia. Os indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso arterial renovascular esto apresentados na tabela 3254 (B).

Urina
Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas Total cido vanilmandlico

e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna. O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico pr-operatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazocina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperveis, alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados (vide captulo 6, item 6.6). O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomenda-se a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes245,246.

Tratamento da doena renovascular


Os objetivos principais do tratamento so a cura ou a melhora da hipertenso arterial e/ou a melhora ou a preservao da funo renal. O tratamento da hipertenso arterial renovascular pode ser clnico, cirrgico ou por meio de revascularizao percutnea com ou sem a colocao de prteses endovasculares (stents). Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de clcio e os betabloqueadores255,256 so medicamentos efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal (A). Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal (B). As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica257,258 so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com intolerncia medicao (B); b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico (B) ou na estenose unilateral (C); c) insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio259,260 (B).
Tabela 3. Indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso renovasclar
Baixa (0,2%) Hipertenso estgio sem complicaes Mdia (5% a 15%) Hipertenso estgio 2 o 3 refratria hipertenso antes dos 30 o aps os anos sopros abdominais o lombares, doena ateromatosa evidente em coronrias, ca rtidas o vasos de extremidade em fmantes assimetria de plsos, insficincia renal mal definida, edema plmonar agdo sem casa aparente, hipotenso arterial importante com o so de inibidores da ECA Alta (25%) Hipertenso arterial maligna o refratria com insficincia renal progressiva elevao da creatinina srica com so de inibidor da ECA, assimetria de tamanho o fno renal
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8.3. Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos247 (C).

Tratamento clnico

8.4. Hipertireoidismo
A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial248 (C).

8.5. Hiperparatireoidismo
A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia

Sspeita clnica de hipertenso renovasclar

Mdia probabilidade No disponvel na No disponvel na institio o exames de qalidade rim institio o exames de qalidade rim Angiografia por ressonncia magntica* Cintilografia renal com captoprill

Alta probabilidade

Doppler artria renal

Sspeita positiva +

Sspeita negativa Sspeita positiva

Sspeita negativa

Parar

Forte sspeita clnica Estdo tecnicamente bom Estdo tecnicamente rim e forte sspeita clnica

Hipertenso Arterial Secundria

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Estdo tecnicamente bom

Estdo tecnicamente rim e forte sspeita clnica

Angiografia e interveno Angiografia e interveno

Parar

Angiografia ou angiografia por ressonncia magntica

Parar

Angiografia

Angiografia e interveno

Angiografia

Angiografia por ressonncia magntica ou angiografia e interveno

Figura 2. Flxograma de rastreamento e tratamento de hipertenso renovasclar

Hipertenso Arterial Secundria

Tratamento cirrgico Est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular (C); e) insucesso do tratamento clnico. A tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Tratamento por via percutnea (angioplastia isolada ou com stent) 263 (B) Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica261, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas262 e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas264.

bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados271 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina272 (C).

8.8. Coartao da Aorta


causa de hipertenso secundria especialmente em crianas e adultos jovens, em que h evidncia de nveis de presso arterial mais elevados em membros superiores em relao aos inferiores ou quando h ausncia ou diminuio de pulsos em membros inferiores. Os exames complementares diagnsticos indicados so ecocardiograma e angiografia por ressonncia magntica. muito importante o diagnstico precoce, pois pode ser causa de insuficincia cardaca na infncia e h relao inversa entre o tempo de exposio hipertenso e a reverso desta aps a correo. A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianas, ou por cirurgia.

8.7. Hipertenso em Dilise e Transplante Renal


Hipertenso arterial altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares so os principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivduos, sendo a hipertenso arterial considerada fator de risco independente263 (B). Na fase precoce da dilise (< 2 anos), os nveis normais baixos de presso arterial e os episdios de hipotenso arterial esto mais relacionados com a mortalidade do que a hipertenso arterial, o que provavelmente reflete a associao com outros estados mrbidos graves264. Em fases mais tardias e, principalmente, aps cinco anos, a hipertenso arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevao do risco de mortalidade na vigncia de reduo acentuada (< 110 mmHg) da presso arterial sistlica pr-dilise. A curva de associao entre presso arterial e mortalidade adquire padro em forma de U, em que os pacientes de maior risco so aqueles muito hipertensos (presso arterial sistlica pr-dilise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (presso arterial sistlica pr-dilise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condio seja evitada tanto quanto possvel, assim como maior ateno deva ser dada hipertenso arterial ps-dilise265 (A). Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da hipervolemia, hiperatividade simptica, alteraes do SRAA, concentrao de sdio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante (A). H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da presso arterial266,267 (B). A monitorao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 h, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco no-imunolgico na sobrevida em longo prazo do enxerto268 (B). Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso arterial primria superajuntada. A terapia imunossupressora tambm eleva a ocorrncia de dislipidemia269,270 (B). O tratamento nos pacientes em programa de dilise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diurticos tiazdicos e os de ala nos pacientes anfricos ou que no apresentam diurese com os diurticos, alm da adequao da dilise (B). Nos transplantados, h evidncias de que os medicamentos que
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8.9. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono


definida como a obstruo recorrente completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apnia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Est relacionada ao desenvolvimento de hipertenso arterial independentemente da obesidade273 (B) e alteraes precoces da estrutura e da funo arterial274 (C), sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doena cardiovascular275 (B). A ativao simptica e as respostas humorais, como conseqncia aos episdios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstrico, disfuno endotelial, elevao da PCR, aumento dos nveis de fibrinognio, das citocinas e da presso arterial. A suspeita clnica deve ser realizada na presena dos seguintes sintomas: ronco alto, episdios de engasgo freqentes, cansao diurno, sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e capacidade de concentrao prejudicada. Alguns achados clnicos associados auxiliam na suspeita diagnstica, tais como obesidade, aumento da circunferncia do pescoo, orofaringe pequena e eritematosa, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaes clnicas atpicas, como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, refluxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na polissonografia. O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP) em vias areas superiores por via nasal durante o sono276 (B), tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.

8.10. Hipertenso Induzida por Medicamentos e Drogas


A tabela 4 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos antihipertensivos (vide captulos 7 e 9).

Hipertenso Arterial Secundria

Tabela 4. Frmacos e drogas qe podem indzir hipertenso

Classe farmacolgica

Efeito pressor e freqncia Intenso e freqente

Ao sugerida Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio nifedipino/anlodipino Ajstar nvel srico Reavaliar opes Observar fno renal e informar efeitos adversos Sspenso o redo de dose Avaliar a redo da presso arterial obtida com a redo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a sbstitio do mtodo com especialista Avaliar risco e cstobenefcio Sspenso Abordar como crises adrenrgica Abordar como crise adrenrgica Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento nomedicamentoso

Imnosspressores
Ciclosporina, tacrolims, Glicocorticide

Antiinflamatrios noesterides, Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase 2


Inibidores da COX e COX2 Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e otros Sibtramina Intenso e freqente Moderado, mas poco relevante Varivel, mas transitrio Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso at % Varivel Varivel, so cosmtico Intenso, infreqente Varivel e freqente Evental, mito relevante com so contno

Vasoconstritores, inclindo derivados do ergot Hormnios


Eritropoietina hmana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica estrognios conjgados e estradiol Hormnio de crescimento adltos

Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos

Drogas ilcitas e lcool


Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agdo, intenso Dosedependente Varivel e dosedependente Mito prevalente

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9. Preveno Primria da Hipertenso e dos Fatores de Risco Associados


A hipertenso arterial, principal fator de risco de morte entre as doenas no-transmissveis277, mostra relao direta e positiva com o risco cardiovascular278,279. Entretanto, apesar dos progressos na preveno, no diagnstico, no tratamento e no controle, ainda importante problema de sade pblica281. Devem ser metas dos profissionais de sade a identificao precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertenso arterial, principalmente na populao de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoo de hbitos alimentares saudveis, a prtica de atividade fsica e o abandono do tabagismo104.

9.1. Hbitos Alimentares Saudveis


A adoo de hbitos alimentares saudveis um componente muito importante da preveno primria da hipertenso arterial281 (D), sendo necessrio manter o peso adequado, reduzir o consumo de sal, moderar o de lcool, controlar o de gorduras e incluir alimentos ricos em potssio na alimentao diria (D). Peso corporal: a manuteno do ndice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2 o ideal280,281 (B). Alm disso, importante que a circunferncia da cintura no seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres282 (B). Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial j traz benefcios (D). O consumo de calorias deve estar de acordo com o gasto calrico dirio, incluindo o gasto com atividade fsica e evitando-se alimentos hipercalricos e sem valor nutricional. Sal: estudos realizados na populao brasileira detectaram consumo de sal elevado, superior a 12 g/dia283,284. Deve-se diminuir a ingesto de sdio para, no mximo, 100 mmol ou 2,4 g/dia, o que equivale a 6 g/dia de sal281,284 (A). Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123 (B) (vide captulo 1, item 1.5; captulo 5, item 5.3). A reduo da ingesto excessiva de sdio e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertenso arterial em 20% (B). lcool: deve-se limitar o consumo de bebida alcolica a, no mximo, 30 ml/dia de etanol para homens e 15 ml/dia para mulheres ou indivduos de baixo peso (vide captulo 5, tabela 2). Quem no consome bebidas alcolicas no deve ser estimulado a faz-lo281 (A) (vide captulo 1, item 1.5; captulo 5, item 5.4). Gordura: no mximo 30% do valor calrico total da dieta deve ser de gorduras, sendo a saturada at 10% e o colesterol at 300 mg/dia. Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferncia ao uso dos leos vegetais insaturados284 e fazer uso de margarinas cremosas ou light com at 40% de lpides (A) (vide captulo 1; captulo 5, item 5.2). Potssio: deve-se garantir o consumo de 75 mmol ou 4,7 g/dia de potssio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijes, ervilha, lentilha, gro-de-bico, soja281 (A) (vide captulo 5, item suplementao de potssio).
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Dieta DASH e dieta do Mediterrneo Todos os preceitos enumerados anteriormente so preconizados nas dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e do Mediterrneo285,286 (B), que trazem vrios benefcios sade, destacandose a queda da presso arterial com a dieta DASH (A). A alimentao balanceada com verduras, frutas, legumes, cereais, tubrculos, leguminosas, carnes magras, leite e derivados desnatados e leos vegetais est associada reduo do risco de desenvolvimento de hipertenso arterial pelo impacto da ao isolada ou combinada de seus nutrientes284 (A). importante que esses cuidados nutricionais sejam adotados desde a infncia e a adolescncia104,284,287 (D). Sua adoo deve levar em conta os aspectos culturais, sociais, regionais, ambientais e a realidade econmica de cada paciente para que haja maior adeso104,288 (D) (vide captulo 1, item 1.5; captulo 5, item 5.2).

9.2. Atividade Fsica


H relao inversa entre quantidade total de atividade fsica (qualquer movimento humano) e incidncia de hipertenso arterial24,126 (C), sendo essa relao mais evidente com o envolvimento em atividades de lazer e vigorosas24. Entretanto, ganhos substanciais j so obtidos com atividades acumuladas e moderadas130,131. Na populao geral, a prtica regular de exerccios (movimentos estruturados) aerbicos reduz a presso arterial casual na clnica (-3,0/2,4 mmHg) (A) e a ambulatorial (-3,3/3,5 mmHg)127 (B), sendo o efeito hipotensor maior quanto maior for a presso arterial inicial126,127 (A). Os exerccios resistidos (musculao) tambm reduzem a presso arterial na populao geral26,126 (B), mas tm resultados limitados e controversos em hipertensos26. A atividade fsica auxilia tambm no controle de outros fatores de risco, como o peso corporal, a resistncia insulina e a dislipidemia, reduzindo o risco cardiovascular geral126 (A). Atividades e exerccios fsicos auxiliam na preveno primria da hipertenso arterial, devendo ser praticados conforme as recomendaes da tabela 3, captulo 5 (vide captulo 1, item 1.5; captulo 5, item 5.5).

9.3. Tabagismo
O fumo o nico fator de risco totalmente evitvel de doena e morte cardiovasculares289 (A). Evitar esse hbito, que em 90% dos casos ocorre na adolescncia (C), um dos maiores desafios em razo da dependncia qumica causada pela nicotina. No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em reduo do consumo individual e se associam diminuio de mortes cardiovasculares em curto prazo292 (A). O cuidado individual do tabagista prioritrio para toda a equipe de sade. O apoio psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescrio de medicamentos tm-se mostrado muito eficazes292 (B). Recomenda-se a execuo simultnea de atividades fsicas e a educao alimentar para evitar o ganho excessivo de peso que pode ocorrer.

Preveno Primria da Hipertenso e dos Fatores de Risco Associados

9.4. Estresse
H evidncias de uma relao positiva entre estresse emocional e aumento da presso arterial290 (B) e da reatividade cardiovascular135 (B), sendo a reatividade aumentada ao estresse um fator prognstico do desenvolvimento da hipertenso arterial291 (A). O estresse crnico tambm pode contribuir para o desenvolvimento de hipertenso arterial (A), embora os mecanismos envolvidos no estejam claros292 (B). Assim, o controle do estresse emocional necessrio na preveno primria da hipertenso arterial (A). O treino desse controle resulta em: reduo da reatividade cardiovascular (B), reduo da presso arterial (B) e reduo de variabilidade da presso arterial293 (C), sendo recomendado no s para hipertensos, mas tambm para aqueles com fatores de risco para hipertenso arterial294 (A).

Conscientizao geral acerca dos hbitos alimentares saudveis na preveno da hipertenso arterial. Exigir maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos com concomitante educao da populao a respeito de sua importncia. Estabelecer normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados. Implementar polticas de conscientizao da importncia da atividade fsica para a sade. Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo prtica de atividades fsicas, ampliando experincias bem-sucedidas, como o programa Agita So Paulo295. Apoiar a mobilizao social e a interveno na comunidade voltadas preveno integrada dos fatores de risco para hipertenso arterial. Identificar lderes, grupos organizados e instituies para a formao de coalizes e alianas estratgicas. Capacitar grupos estratgicos da comunidade em questes que tratam de gerenciamento de projetos e preveno dos fatores de risco para hipertenso arterial. Promover campanhas temticas peridicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de preveno hipertenso arterial. Incentivar a formao de grupos comunitrios para a prtica de atividades fsicas coletivas em locais pblicos e privados. Estruturar o sistema de sade, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contnuo e promoo de hbitos saudveis de vida. Implementar prticas assistenciais que permitam a participao e o dilogo entre profissionais, usurios, familiares e gestores. Treinar e dar apoio tcnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitrio e a implementao de programas. Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de sade habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertenso arterial. Fazer a interface entre os setores educacionais da sua rea de abrangncia (escolas de 1 e 2 grau, profissionalizantes e universidades). Formar parcerias com centros acadmicos para fortalecer o componente de avaliao e ampliar a participao em pesquisas. Estimular a colaborao entre servios pblicos de sade e de esportes (atividade fsica), visando um atendimento comunidade mais integral para a adoo de um estilo de vida ativo.

Atividades comunitrias

9.5. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono


Est bem documentada a associao causal entre a sndrome da apnia obstrutiva do sono e a hipertenso arterial. O paciente com essa sndrome considerado de risco para hipertenso276 (B) (vide captulo 7, item 7.14; captulo 8, item 8.9).

9.6. Estratgias para a Implementao de Medidas Preventivas da Hipertenso Arterial


As intervenes devem adotar um modelo multidimensional, multiprofissional e incorporar diversos nveis de ao294, usando e integrando recursos das sociedades cientficas, da universidade, do setor pblico e privado e do terceiro setor (D). Reduo dos fatores de riscos para hipertenso arterial. Preveno e promoo de sade em diferentes nveis: educacional, laboral, de lazer, comunitrio e outros. Vigilncia epidemiolgica das condies de risco da hipertenso arterial no setor pblico e privado. Aes educativas utilizando todas as formas de mdia. Manuteno e expanso da rede de equipamentos de sade, garantindo o acesso, a qualidade e a eficincia da ateno prestada. Incentivar o desenvolvimento e a implantao de programas nacional, estaduais e municipais de promoo do consumo de frutas e verduras que sejam sustentveis e envolvam todos os setores.

Servios de ateno sade

Polticas pblicas

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Referncias Bibliogrficas
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