Transplante Hepático

Fisiopatologia

Doença hepática crônica e’ uma condição caracterizada por lesão hepática persistente por
mais de 6 meses após a exposição inicial ou diagnostico de doença hepática. A presença dessa
lesão persistente resultara em fibrose hepática. Cirrose ‘e o estagio final de fibrose hepática,
caracterizada por distorção da arquitetura normal do fígado, levando a disfunção hepatocelular,
aumento da resistência intra-hepática e finalmente insuficiência hepática e o desenvolvimento de
hipertensão portal.
Manifestações clinicas: disfunção hepática leva a uma biossíntese de proteínas
prejudicada, metabolismo e excreção anormais de bilirrubina, ocasionando uma hiperbilirrubinemia
direta, manifestada por icterícia, prurido, escleras amareladas, etc.
A presença de coagulopatia indica uma disfunção hepatica severa causada por uma síntese
anormal de fatores de coagulação (V, VII, IX, X e XI), antitrombina, proteína C, entre outros. Levando
a alterações laboratoriais (tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada) e
clinicas (risco de sangramento e trombose, pois tanto fatores pro-coagulantes como anti-
coagulantes estão diminuídos). Alem disso, acontece trombocitopenia devido ao hiperesplenismo
ocasionado pela hipertensão portal, síntese diminuída de trombopoietina, entre outros.
Hipertensao portal: responsável pela maior parte das complicações decorrentes da cirrose.
Ascite, peritonite bacteriana espontânea, hidrotórax, varizes esofágicas, encefalopatia, síndrome
hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar.
Síndrome hepatopulmonar: definida por um gradiente de oxigenação alvéolo-arterial
aumentado e vasodilatação intrapulmonar, levando a dispneia e hipoxemia quando o paciente esta
na posição vertical.
Hipertensao portopulmonar: resultante do remodelamento da vasculatura pulmonar,
causada pela hipertensão portal (ocasiona um estado hiperdinamico).
Sindrome hepatorenal: pode se desenvolver rapidamente em poucas semanas ou ter um
curso progressivo ao longo de meses, piora significativamente o prognóstico e a mortalidade.
acontece decorrente de uma diminuição crônica do fluxo sangüíneo renal pela status hemodinâmico
cronicamente hipovolêmico.
Cardiomiopatia cirrotica: disfunção cardíaca em pacientes cirroticos, na ausência de
doença cardíaca conhecida. Caracterizada por prolongamento do intervalo QT, disfunção diastolica,
e uma resposta ao stress diminuída. ‘E freqüentemente silenciosa pois esses pacientes tem uma
resistência vascular sistêmica diminuída, reduzindo assim a pós carga.
Trombose da veia porta pode ocorrer por baixo fluxo sangüíneo e hipercoagulabilidade.

Transplante
A alocação dos órgãos ‘e baseada pelo MELD (Model of End-Stage Liver Disease), que leva
em conta o RNI, creatinina e bilirrubina.
A cirurgia ‘e dividida em três tempos, fase de dissecção, anepatica e neo hepática. E’
realizada a técnica de “piggyback”, preservando a veia cava do receptor e não ocorrendo o
clampeamento total da veia cava inferior, evitando diminuição abrupta do retorno venoso.

Preparação do paciente
Anamnese
Avaliação das manifestações clinicas presentes.
 Exames de imagem e laboratoriais (coagulograma, albumina, eletrólitos, função renal,
hemoglobina, hematocrito, lactato).
Monitorização (pvc se o hospital liberar)
PAM sem heparina para coleta de exames. Sempre antes da indução.
Temperatura: mantas térmicas, soluções aquecidas.
Acessos vasculares: dois periféricos calibrosos + acesso central.
Pre oxigenação + indução sempre sob sequencia rapida (avaliar jejum, ascite,
gastroparesia).
Hemoderivados confirmados. (concetrado de hemácias, plasma, crio e plaquetas)

Hemodinamica

Indução
Os pacientes habitualmente demonstram uma circulação hiperdinamica secundaria
a vasodilatação sistêmica, e aumento compensatorio do debito cardíaco, ou seja, vasodilatados e
taquicardicos, com possível lesão renal, pulmonar e cardíaca subjacente. Tem metabolismo
diminuído da maior parte dos anestésicos que usamos, necessitando de baixas doses, e o uso de
vasoconstritores ‘e necessário (metaraminol, fenilefrina, noradrenalina, vasopressina) muitas das
vezes.

Fase de Dissecção
Durante essa fase temos a descompressão da ascite, a dissecção do fígado com
possível sangramento, e diminuição do retorno venoso devido a mobilização do órgão causando
hipotensão. Necessaria a reposição da albumina, avaliação do hematocrito e controle
pressorico.

Fase Anepatica
Ocorre a redução progressiva da temperatura corporal e piora da coagulopatia e
fibrinolise. Alterações hemodinamicas importantes pelo clampeio do fluxo da veia cava. Necessário
o controle rigoroso de eletrólitos (magnesio, cálcio e potássio) e gasometrias seriadas pela
acidose metabólica decorrente do metabolismo anepatico, e correção com o uso de bicarbonato.
Avaliação do hematocrito.

Reperfusao do enxerto
Ocorre uma melhora inicial pelo restabelecimento do fluxo da veia cava, seguida
posteriormente pelo desclampeamento da porta e reperfusao. O efeito imediato da “lavagem” dos
conteúdos do órgão transplantado ‘e um resfriamento miocardico, exposição a altas
concentrações de potássio e produtos acidos, resultando em bradicardia, disritmia, depressão
miocárdica e possivelmente parada cardíaca, alem de vasodilatação periférica pela liberação
de radicais livres e mediadores inflamatórios.
Síndrome de reperfusao ‘e definida por hipotensão e baixa resistência sistêmica que
acontece 5 minutos depois da reperfusao por pelo menos 1 hora. Ela ‘e multifatorial tendo relação
com o tempo de isquemia fria, tamanho do figado, intrínsecos do paciente e agravados por
baixos níveis de magnésio e cálcio e altos níveis de potássio, alem de acidose metabólica.

Fase Neo Hepatica

Manejo e tratamento da hipotensão normalmente e necessária ainda nessa fase, uso
de noradrenalina ‘e frequente, e em alguns pacientes adrenalina ‘e necessária para compensar
um debito cardíaco baixo, alem de beneficiar outros com hipertensão pulmonar e sobrecarga de
VD. Pode-se fazer uso também de dobutamina e vasopressina. Analise dos exames laboratoriais
e correção de distúrbios subjacentes.

ASSUNTOS PRÁTICOS

Reposicao de cristalóides: Muito restritiva, são pacientes que não toleram alterações
súbitas de volume intravascular. Pasma Lyte melhor opção.

Reposição de albumina: Feita em todos os pacientes, repor 1 frasco para cada 1,5 litros
de ascite, alem de correção da albumina analisada nos exames laboratoriais.

Acido tranexamico: Apesar dos pacientes apresentarem tanto coagulopatia como

hipercoagulabilidade, ate 60% dos pacientes apresentam fibrinolise previamente ao tx, alem do risco
de sangramento e da hiperfibrinolise na fase anepatica da cirurgia.
Fazer em bolus 15 a 20 mg/kg + manutenção de 1 a 5 mg/kg/h.

Reposição de cálcio: Ocorre o consumo de cálcio na fase anepatica, alem da diminuição

de sua concentração por outros motivos (albumina, transfusões), muito importante na prevenção de
eventos cardíacos na reperfusao. Manter acima de 0,9 durante todo o procedimento.

Reposição de magnésio: Importante na preparação para a reperfusao, estudos mostram

um melhor resultado por reperfusao. Uso de pelo menos 2g na fase anepatica.

Hipercalemia: associado a alto risco de parada cardíaca e morte pos reperfusao: Tratar
agresssivamente níveis maiores de 4,5 mEq/L.
Glicoinsulina: 25g de glicose + 20 unidades de insulina.
Furosemida: 20 a 40 mg, dependendo de função renal adequada.
Bicarbonato: 1 a 2 mEq/kg.
Reposição de cálcio.

Hiperglicemia: tratar se acima de 180 mg/dl.

Drogas vasoativas: evitar sobrecarga de volume e usar precocemente: metaraminol,

fenilefrina.
Noradrenalina: inicio precoce, na fase de dissecção PAM mais baixa pode diminuir o
sangramento, depois disso aumento da dose para ter uma PA sistolica de pelo menos 160 antes da
reperfusao. Eventualmente bolus de pequenas doses de adrenalina e necessária na reperfusao.
Dobutamina - em pacientes selecionados pode ser util, levar em conta a vasodilatação que
ela faz.
Vasopressina - efeito benéfico na hipertensão portal, em pacientes com doses elevadas de
nora, pode-se iniciar ate antes da reperfusao.

Hemoderivados: Manter hemoglobina acima de 8 a 9 g/dl durante todo o procedimento.

 Os outros componentes não são feitos de rotina, mesmo com grandes alterações
laboratoriais. Somente em casos específicos de sangramento macico ou trombocitopenia muito
acentuada.

Reposição de bicarbonato: consumo grande em todas as fases do procedimento. Repor

pelo menos 1 a 2 mEq/kg na fase de reperfusao, ou 0,5 a 1 mEq/kg/h desde o inicio.

Coleta de exames: em todas as fases da cirurgia (hemoglobina, hematocrito, albumina,

lactato, eletrólitos, glicemia, coagulograma completo).

Diurese: avaliar debito urinário pos reperfusao, eventualmente ‘e utilizada furosemida para
diminuir a PVC e sangramento.

COMO EU FACO

Bombas
Noradrenalina - 3 ampolas (12mg) em 100 ml SF 0,9%. sempre
Transamin - 6 ampolas (1500mg) em 250 ml SF 0,9%. sempre
Remifentanil - 1 frasco (2mg) em 100 ml sf 0,9%. sempre
Bicarbonato 250ml. sempre

Drogas vasoativas
Metaraminol - 10 mg diluído para 20 ml. sempre
Adrenalina - 1 mg diluído para 20 ml. sempre
Dobutamina - 1 ampola (250 mg) em 250 ml SF 0,9% se necessário
Vasopressina - 1 ampola (20ui) em 100 ml SF 0,9 % se necessário

Pre medicação
Midazolam para punções

Inducao Anestesica (sequencia rápida)

Alfentanil + cetamina
Propofol ou Etomidato
Succinilcolina 1 mg/kg ou Rocuronio 1,2 mg/kg

Manutenção
Remifentanil 0,05 a 0,1 mcg/kg/min
Sevoflurano 1,5% ou Isoflurano 1%

Reposição de cristalóides
Total fica 1500 a 2000 ml, somando as bombas.

Fase de dissecção
 Antibiotico segundo a equipe cirúrgica.
Transamin - 20 mg/kg em bolus + 5 mg/kg/h.
Bicarbonato - 0,5 a 1 mEq/kg/h dependendo das gasometrias.
Reposição de albumina.
Reposição de cálcio.
PAM pelo menos 65.
Tratamento de hipercalemia (> 4,5) se necessário.
Analise dos laboratoriais e hematocrito (> 8).

Fase anepatica
Transamin - 5 mg/kg/h.
Bicarbonato - 0,5 a 1 mEq/kg/h dependendo das gasometrias.
Reposição de cálcio.
Tratamento de hipercalemia (> 4,5) se necessário.
Analise dos laboratoriais e hematocrito (>8).
Noradrenalina se necessário. Ir aumentando aos poucos para a reperfusao.

Prevenção da síndrome de reperfusao

Bicarbonato - 0,5 a 1 mEq/kg/h dependendo das gasometrias.
Magnesio - 30mg/kg 20 a 30 minutos antes de reperfundir.
Calcio - analisar laboratorial + 1g de gluconato 10% em bolus antes de reperfundir.
Atropina - 0,5mg antes de reperfundir se freqüência cardíaca baixa.
PA sistolica elevada - 160 a 180 mmHg antes de reperfundir
A hipotensão dependendo do caso ‘e muito pronunciada:
Bolus de 0,1 mg de adrenalina se necessário.
Niveis de potássio não podem estar elevados (4,5 - 5).

Fase Neo Hepatica

Medidas para a hipotensão (associar outra droga vasoativa se necessário).
Reposição de volume se necessário. Pouco cristaloide + albumina.
Transamin - 5 mg/kg/h.
Bicarbonato - 0,5 a 1 mEq/kg/h dependendo das gasometrias.
Analise dos laboratoriais e hematocrito (>8).
PAM de pelo menos 80 para boa perfusão do órgão.
Verificação se diurese adequada, balanço hídrico desejado ‘e próximo a zero.

Fim do procedimento
Avaliação de exames e parte hemodinâmica para possível extubação (analgésicos, anti
eméticos, bloqueio periférico)
Pacientes costumam ficar hipotermicos, apesar de medidas de suporte.
Encaminhamento a uti.