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Ministrio da Sade MS Secretaria de Ateno Sade SAS Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC Coordenao Geral de Regulao

ulao e Avaliao CGRA

EDIO 2004/2005 Braslia DF 2004

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CADERNO DO PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE - PNASS EDIO 2004/2005

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2004. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Humberto Costa Ministro da Sade Gasto Wagner Secretrio Executivo Jorge Solla Secretrio de Ateno Sade Jos Carlos de Moraes Diretor do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Maria Cristina Sette de Lima Coordenadora Geral de Regulao e Avaliao Equipe Tcnica Gerson Vicente de Paula Jnior Helena Isouda Lima Barreto Maria Arindelita Neves de Arruda Maria Inz Pordeus Gadelha Marilia Louvison Giorgio Bottin Luciana Carpanez Cssia Regina de Paula Paz Juliana Maifrino Fabiola Scancetti Tavares Rosane Amaral Diita Fontoura Apoio Administrativo Raquel Lopes Rizoneide Gomes Oliveira Secretaria de Ateno Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio anexo, 4o. andar, sala 474 ala B CEP: 70058-900, Braslia DF Tel: (61) 315 2817 Fax: (61) 315 3597 E-mail: cgra@saude.gov.br Site: http://pnass.datasus.gov.br

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INDICE

INTRODUO .................................................................................................................... 5 O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE...... 6 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................ 8 OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................................................................... 8 BASE METODOLGICA ................................................................................................. 9
ESTABELECIMENTOS POR UNIDADE FEDERATIVA.....................................................11 IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO E DO RESPONSVEL PELA AVALIAO.12 ROTEIRO DE PADRES DE CONFORMIDADE ..............................................................13 CRITRIOS A SEREM VERIFICADOS POR TIPO DE ESTABELECIMENTO..................16 BLOCO I GESTO ORGANIZACIONAL .....................................................................17 BLOCO II APOIO TCNICO E LOGSTICO ................................................................21 BLOCO III GESTO DA ATENO SADE ...........................................................29 METODOLOGIA ESTATSTICA PARA OS PADRES DE CONFORMIDADE .............39 INDICADORES ..................................................................................................................40 PESQUISA DE SATISFAO DOS USURIOS ...............................................................48 QUESTIONRIO DA PESQUISA DE SATISFAO DOS USURIOS .........................51 PESQUISA DAS CONDIES E RELAES DE TRABALHO ........................................53 QUESTIONRIO DA PESQUISA DAS CONDIES E RELAOES DE TRABALHO......54 Intervalo das classes dos resultados e porcentagem na representao do intervalo ............57 ANEXOS ................................................................................................................................58 BASE NORMATIVA ...........................................................................................................58 A. CONSTITUIO FEDERAL ....................................................................................58 B. LEIS.........................................................................................................................58 C. DECRETOS LEGISLATIVOS ..................................................................................60 D. PORTARIAS............................................................................................................61 E. RESOLUES........................................................................................................63 F. NORMAS.................................................................................................................66

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INTRODUO
O Sistema nico de Sade SUS encontra-se definido nos artigos 196 a 200 da Constituio Federal de 1988 e nas Leis Orgnicas da Sade 8080/90 e 8142/90, e regulamentado pelas Normas Operacionais Bsicas NOBs e Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS.

O artigo 15 da Lei 8080/90 Lei Orgnica da Sade, em seus itens primeiro e terceiro estabelece que a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu mbito administrativo, as atribuies de avaliao e controle de servios de sade, alm da avaliao e divulgao das condies ambientais e da sade da populao. O artigo 17 da mesma lei, em seu item stimo, define que responsabilidade dos Estados e dos Municpios participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de trabalho.

A avaliao em sade tem como pressuposto a avaliao da eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade, na busca da resolubilidade e qualidade.

A avaliao , em especial, parte fundamental no planejamento e na gesto do sistema de sade. Um sistema de avaliao efetivo deve reordenar a execuo das aes e servios, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu pblico, dando maior racionalidade ao uso dos recursos.

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O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE


Desde 1998, o Ministrio da Sade MS desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares PNASH, que se caracteriza por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto socorro, ambulatrio e internao, alm da aplicao de um roteiro tcnico de avaliao, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios.

O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a avaliao dos servios hospitalares, classificando-os em cinco nveis de qualidade: pssimo, ruim, regular, bom e timo. A rea de sade mental teve um desdobramento especfico por conta destes resultados, gerando impacto na gesto e financiamento dos leitos psiquitricos.

A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, atravs de seu Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC, optou por reformular o PNASH, com o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004/2005, passou a denomin-lo PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE PNASS. Para a efetivao deste objetivo, criou-se um grupo de trabalho para a formulao deste novo programa, com representantes de diversas secretarias e autarquias do Ministrio da Sade, dentre as quais, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, DATASUS, Departamento Nacional de Auditoria do SUS, Secretaria de Ateno Sade, Secretaria Executiva, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e Secretaria de Gesto Participativa, coordenados pela Coordenao Geral de Regulao e Avaliao CGRA/DRAC/MS.

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Em um primeiro momento priorizou-se a aplicao do PNASS, de forma censitria, nos servios listados abaixo, havendo a possibilidade de ampliao destas prioridades para verses futuras: Hospital Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista; Hospitais Especializados com leitos obsttricos; Ambulatrio de Especialidade e Policlnica; Estabelecimentos de sade com servios prprios de alta complexidade em Oncologia e Nefrologia. Dados fornecidos pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES.

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OBJETIVO GERAL
O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade, buscando a apreenso mais completa e abrangente possvel da realidade dos mesmos, em suas diferentes dimenses. Avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Incentivar a cultura avaliativa dos gestores para os servios de sade; Fomentar a cultura avaliativa nos estabelecimentos de sade; Ser instrumento de apoio gesto do SUS; Produzir conhecimento qualitativo da rede de servios de sade; Implementar padres de conformidade dos servios de sade; Incorporar indicadores de produo para avaliao de servios de sade; Aferir a satisfao dos usurios do SUS; Conhecer as condies e relaes de trabalho dos profissionais nos estabelecimentos de sade; Identificar oportunidades e possibilidades de melhoria; Possibilitar a observao de experincias exitosas para melhoria da qualidade local; Disponibilizar os resultados para conhecimento pblico.

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BASE METODOLGICA
O primeiro desafio metodolgico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse uma avaliao abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto, foram definidas quatro dimenses avaliativas:

1. Roteiro de padres de conformidade; 2. Indicadores; 3. Pesquisa de satisfao dos usurios; 4. Pesquisa das condies e relaes de trabalho.

O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliao que permitisse investigar servios de complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos especficos para cada servio. Por este motivo, o Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com critrios que podem ser aplicados nas mais diversas combinaes, de acordo com as diferentes realidades dos servios.

O Roteiro de Padres de Conformidade est baseado em um sistema de autoavaliao. Ser aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para efeito avaliativo, ser considerada, no clculo dos resultados, a avaliao realizada pelo gestor local. O processo de auto-avaliao contribui para a estruturao dos servios de sade medida que possibilita o autoconhecimento, atravs da identificao da realidade e necessidades locais. Desta maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para os servios de sade, uma vez que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de Padres de Conformidade foi baseado.

A Pesquisa de Satisfao dos Usurios ser realizada pelo gestor local em todos os servios de sade. Em relao quantidade de entrevistas, ser apresentada, no decorrer deste documento, uma tabela contendo as classes e percentuais de usurios a serem entrevistados. 9/69

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O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da Pesquisa das Relaes e Condies de Trabalho ser realizado de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES.

O fluxo das informaes, quanto entrada e sada de dados, ser gerenciado pelo Sistema de Informao do PNASS - S.I.PNASS, disponvel na Internet. O fluxo se inicia com a insero de uma senha de acesso especfica para cada gestor. A partir disto, sero disponibilizadas as informaes dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e indicadores.

O PNASS ser aplicado nos servios priorizados para esta primeira verso (2004/2005), partindo do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Caso o estabelecimento de sade seja formado por mais de uma unidade, o PNASS dever ser aplicado para o nmero do CNES correspondente.

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ESTABELECIMENTOS POR UNIDADE FEDERATIVA


UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total: HOSPITAIS * AMBULATRIOS DE ESPECIALIDADE ** TOTAL 20 2 22 88 38 126 91 38 129 14 2 16 446 208 654 257 147 404 16 13 29 74 67 141 360 73 433 289 71 360 604 515 1119 104 35 139 147 113 260 191 63 254 176 90 266 255 84 339 187 77 264 400 263 663 272 365 637 190 89 279 58 18 76 11 4 15 347 230 577 205 171 376 44 49 93 503 656 1159 42 14 56 5.391 3.495 8.886

* Hospitais: Hospital Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista. ** Ambulatrio de Especialidade: Ambulatrio de Especialidades, Policlnica e Consultrios Isolados de Oncologia e TRS.

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IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO E DO RESPONSVEL PELA AVALIAO

Nmero de cadastramento no CNES: Nmero de Alvar Sanitrio: Data de Emisso do Alvar Sanitrio: Data de Validade do Alvar Sanitrio: Nmero do contrato com o SUS: Data de validade do contrato: Responsvel pela Avaliao: Funo e CPF do responsvel pela Avaliao:

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ROTEIRO DE PADRES DE CONFORMIDADE

Para a dimenso Roteiro de padres de conformidade foram definidos vinte e dois critrios, divididos em trs blocos conforme tabela abaixo:

BLOCOS

CRITRIOS 1. Liderana e Organizao

2. Demanda, Usurios e Sociedade I GESTO ORGANIZACIONAL 3. Gesto da Informao 4. Gesto de Pessoas 5. Gerenciamento de Risco 6. Gesto da Infra-Estrutura Fsica 7. Gesto de Equipamentos II - APOIO TCNICO 8. Gesto de Materiais E LOGSTICO 9. Higiene do Ambiente e Processamento de Roupas 10. Alimentao e Nutrio 11. Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) 12. Servios de Hemoterapia 13. Humanizao da Ateno 14. Ateno Imediata Urgncia/Emergncia 15. Ateno em Regime Ambulatorial de Especialidades * III - GESTO DA ATENO SADE 16. Ateno em Regime de Internao 17. Ateno em Regime de Terapia Intensiva 18. Ateno Cirrgica e Anestsica 19. Ateno Materno-Infantil * 20. Ateno Radioterpica * 21. Ateno Quimioterpica * 22. Ateno ao Renal Crnico - Terapia Renal Substitutiva * * inclusive servios isolados

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Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio.

Os padres classificados como imprescindveis so exigidos em normas e o no cumprimento destes acarreta riscos imediatos sade. Neste momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como necessrios tambm so exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que no cumprido pelo servio, definido prazo para adequao. Os padres recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio.

A coluna NORMAS descreve todas as legislaes, manuais, portarias, resolues e decretos em que o item foi baseado. Somente os itens imprescindveis e necessrios tm as referncias normativas, visto que s eles esto descritos em normas.

Em relao comprovao de cada item ser empregada uma ou mais tcnicas de verificao, indicadas no roteiro, que pode ser a observao (O), anlise de documentao (D) ou anlise de pronturios (P). Havendo a comprovao do cumprimento do item verificado, ser atribuda uma marcao positiva, caso contrrio, negativa, conforme exemplo:

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HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS PADRO DE CONFORMIDADE I I Ver. Sim No Normas


20,42,69 113 15,20,42, 114

1. A diluio dos saneantes realizada por pessoa treinada D,O e supervisionada por profissional capacitado. 2. So realizadas as trocas dirias ou roupas, ou O substituio de compressas e campos, para cada paciente sempre que necessrio..

N 3. O transporte e o processamento de roupas limpas e sujas O ocorrem sem que haja o contato direto das mesmas. N 4. Os procedimentos e a rotina de limpeza e desinfeco so D,O e registradas e supervisionadas e esto em locais disponveis nas reas e de fcil acesso. R 5. Os saneantes usados so registrados junto a ANVISA D R 6. Existem aes de educao permanente em higienizao D do ambiente e processamento de roupas.

20,42, 112,113 20,42, 112,113

Os itens s podero ser marcados como sim ou no. No existe a possibilidade de haver itens que no se aplicam. No entanto, existe a possibilidade de um critrio no se aplicar como um todo. Por exemplo, no caso de um Ambulatrio de Especialidades, os critrios Ateno em Terapia Intensiva e Ateno Cirrgica Anestsica no se aplicaro, mas todos os itens dos critrios que se aplicam sero marcados.

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CRITRIOS A SEREM VERIFICADOS POR TIPO DE ESTABELECIMENTO


TIPO DE ESTABELECIMENTO HOSPITAL GERAL, HOSPITAL ESPECIALIZADO E UNIDADE MISTA HOSPITAL ESPECIALIZADO COM LEITOS OBSTTRICOS ESTABELECIMENTOS DE SADE COM SERVIOS PRPRIOS DE ALTA COMPLEXIDAD EM ONCOLOGIA (ISOLADOS) ESTABELECIMENTOS DE SADE COM SERVIOS PRPRIOS DE ALTA COMPLEXIDAD EM NEFROLOGIA TRS (ISOLADO) AMBULATRIO DE ESPECIALIDADE E POLICLNICA

CRITRIOS A SEREM VERIFICADOS Todos os Critrios. Os critrios 19 a 22 sero avaliados caso os servios sejam oferecidos no estabelecimento. Critrios de 1 a 11, 13, 16, 18 e 19. Os critrios 12, 14, 15, 16 e 17 sero avaliados caso os servios sejam oferecidos no estabelecimento.

Critrios de 1 a 9, 13 e 14. Os critrios 10, 11, 12 e 15 a 22 sero avaliados caso os servios sejam oferecidos no estabelecimento.

Critrios de 1 a 9, 13, 14 e 22. Os critrios 10, 11, 12 e 15 a 21 sero avaliados caso os servios sejam oferecidos no estabelecimento.

Critrios de 1 a 9 e 13. Os critrios 10,11,12,14 a 22 sero avaliados caso os servios sejam oferecidos no estabelecimento.

Caso existam servios terceirizados pelo estabelecimento, os mesmos devem ser avaliados em relao aos seus processos, conforme explicitado nos critrios do Roteiro de Padres de Conformidade.

Os Padres de Conformidade esto descritos a seguir:

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BLOCO I GESTO ORGANIZACIONAL


1. LIDERANA E ORGANIZAO PADRO DE CONFORMIDADE I 1. O funcionamento do estabelecimento est sob direo tcnica de profissional habilitado para o exerccio da atividade oferecida no servio. 2. Existe pessoa responsvel para resolver situaes adversas e que esteja acessvel durante todo o perodo de funcionamento. 3. O estabelecimento dispe de mecanismos que visem garantir a tica Profissional. 4. As atividades, responsabilidades e competncias esto definidas e descritas. 5. Planeja estrategicamente as diretrizes organizacionais de forma participativa. 6. Avalia peridica e sistematicamente a produo e gastos planejados. Ver. D Sim No Normas 3,28,84 125 15 91, 126 15,99,100

I N N R R

D D D D D

1. Verificar a existncia do responsvel tcnico mdico pelo estabelecimento. Este quesito no se prope a verificar a existncia de chefes de servios; 2. Verificar a existncia de um responsvel, seja administrativo ou no, para resolver qualquer situao no usual ou cotidiana. Esta verificao poder ocorrer por meio de portaria, nota impressa, regimento, escala de planto e outros; 3. Verificar as iniciativas implantadas ou em implantao sobre tica profissional; (Comisso, comit, Seminrios, oficinas, reunies e outros.); 4. Manuais de normas, rotinas, competncias, etc, esto atualizados, disponveis, de fcil acesso e em uso; 5. Verificar o envolvimento de todos os nveis hierrquicos nas tomadas de decises atravs de reunies com representantes de todas as categorias, grupos de trabalho, oficinas de discusso e outros; 6. Avalia periodicamente e sistematicamente a produo e gastos. Ex.: planejado X executado, disponibilizao de planilhas de metas e resultados e outros.

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2. DEMANDA, USURIO E SOCIEDADE. PADRO DE CONFORMIDADE I I N N 7. Adota mtodos que visam garantir a segurana e integridade fsica dos usurios. 8. Conhece e utiliza os servios de referncias disponveis visando continuidade da ateno. 9. Divulga sociedade seus servios e aes de melhoria de forma a reforar sua imagem. 10. Dispe de canais de comunicao que permitam aos usurios expressarem e terem atendidas as suas reclamaes, sugestes e solicitaes. 11. Realiza periodicamente pesquisa de satisfao com usurios e utiliza estes resultados nas tomadas de deciso. 12. Mantm ou participa de algum programa de qualidade de vida em parceria com a comunidade. Ver. O,D D D,O O,D Sim No Normas 15 99,100 114 15, 114 15 , 114 124

R R

D D,O

7. Existncia de seguranas, guardas, barreira de proteo, alerta de piso escorregadio, vigilncia acessvel e em alerta; 8. Observar se o estabelecimento tem mapeado os servios e/ou estabelecimento de referncia; 9. Divulga por meio de impressos os servios, compromissos pblicos e aes de melhorias implantadas no estabelecimento; 10. Verificar a existncia de ouvidorias, caixas de sugestes e/ou outros meios de comunicao observando o perodo de apurao, os mecanismos de respostas e de interveno; 11. Verificar a existncia de pesquisa de satisfao com usurios, bem como a utilizao destas nas tomadas de deciso; 12. Verificar a existncia de mecanismos que envolvam a sociedade, tais como: reciclagem do lixo; horta comunitria; alfabetizao de servidores e/ou familiares; coleta seletiva do lixo; uso racional de gua e/ou energia eltrica e outros.

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GESTO DA INFORMAO PADRO DE CONFORMIDADE Ver. e P/D D,O Sim No Normas 15,17 15,17

I I

13. H registros sistemticos dos atendimentos, evolues intercorrncias nas fichas ou pronturios dos pacientes.

14. Assegura a guarda dos pronturios no que se refere a confidencialidade e integridade e os mantm disponveis em local de fcil acesso. 15. Existe Comisso de Reviso de Pronturios formalmente constituda com regimento interno e registro das reunies peridicas em ata. 16. Informa aos rgos competentes a ocorrncia de Doenas de Notificao Compulsria. 17. Cria, compara, analisa e divulga os indicadores da ateno com o objetivo de melhorar a qualidade dos servios. 18. Mantm o Sistema de Informaes Gerenciais atualizado em relao ao controle de custos.

N N R R

D O,D D D

90 6,59

13. Verificar por amostragem a existncia dos registros/anotaes de todos os atendimentos do dia nos diversos servios (ambulatrio, emergncia e internao); 14. Verificar se todos os pronturios, inclusive os de arquivo morto, esto em local seguro, em boas condies de conservao e organizao e acessvel. Observar o fluxo dos pronturios e a garantia da confiabilidade das informaes contidas; 15. Verificar por meio de documento as aes da comisso de reviso de pronturio e/ou bito quando existir; 16. Verificar a existncia de servio de vigilncia epidemiolgica com formulrio especfico para notificao compulsria e na existncia de ter algum registro, verificar o preenchimento e o protocolo de encaminhamento; 17. Verificar se o estabelecimento cria, compara, analisa e divulga os indicadores da ateno e busca melhorar a ateno conforme os resultados. Ex. Indicador de mortalidade; 18. Mantm atualizadas as informaes gerenciais em relao a controle de custos.

TABELA DE AMOSTRA Atendimentos no dia 1 a 10 11 e 12 13 a 19 20 a 30 31 a 40 Mais de 40

% de documentos a serem verificados 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % com no mnimo 20 usurios

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GESTO DE PESSOAS PADRO DE CONFORMIDADE Ver. D,O Sim No Normas 12,27, 30, 85, 88, 127 3,12, 28, 78,94,95 10,11 101

19. Os postos de trabalho esto completos em conformidade com a finalidade e a necessidade do estabelecimento. 20. Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto registrados nos mesmos. 21. Os funcionrios so avaliados periodicamente por equipe de Medicina do Trabalho. 22. O estabelecimento dispe de mecanismo de controle de acidentes de trabalho. 23. H poltica de educao permanente. 24. O estabelecimento mede e avalia a satisfao e o desempenho dos trabalhadores.

I N N R R

D D D D D

19. Verificar se todos os funcionrios da rea da sade esto em exerccio conforme as escalas e necessidade de cada setor; 20. Verificar por meio de amostragem a existncia de documento que comprove que os funcionrios da rea da sade tenham registros nos conselhos de classe; 21. Verificar a existncia de registros na medicina do trabalho e observar por meio de amostra a existncia de exames peridicos ou qualquer outro que comprove pelo menos um atendimento por ano ou quando necessrio; 22. Verificar a existncia e atuao por meio de documento da Comisso Interna de Preveno de Acidente - CIPA ou servio equivalente; 23. Existncia de educao permanente, excluindo capacitaes e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educao permanente e o cronograma das realizaes por escrito; 24. Verificar a existncia de pesquisa de clima organizacional, pesquisa de satisfao, avaliao de desempenho e outros.

TABELA DE AMOSTRA Funcionrios por Classe Profissional 1 a 10 11 e 12 13 a 19 20 a 30 31 a 40 Mais de 40

% de documentos a serem verificados 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % com no mnimo 20 usurios

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BLOCO II APOIO TCNICO E LOGSTICO 5. GERENCIAMENTO DE RISCO PADRO DE CONFORMIDADE I I N 25. Existe Programa de Controle de Infeco Hospitalar com aes deliberadas e sistemticas. 26. A Central de Material e Esterilizao monitora os processos de limpeza, desinfeco e esterilizao. 27. H mtodos que visam garantir o fornecimento e uso de Equipamentos de Proteo Individual - EPI e Equipamentos de Proteo Coletiva - EPC. 28. Realiza o controle de vetores. Ver. O,D O,D O,D Sim No Normas 20, 42 20, 42, 113 20,42, 101,113 20,42, 62,72,75, 113

O,D

R R

29. H programa de educao permanente em controle de infeco. 30. O Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade est implantado.

D D

25. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. A CCIH dever elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio; 26. Verificar se as normas, rotinas dos processos de limpeza, desinfeco e esterilizao esto descritas, acessveis, atualizadas, datadas e assinadas; 27. Equipamento Conjugado de Proteo Individual, todo aquele composto para proteger contra um ou mais riscos que possam ocorrer simultaneamente e que sejam suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho (luvas, botas, aventais, mscara, gorros e outros.) Os Equipamentos de Proteo Coletiva.: (EPC) dizem respeito ao coletivo, devendo proteger todos os trabalhadores expostos a determinado risco. Exemplo: isolamento acstico de fontes de rudo, ventilao dos locais de trabalho, proteo de partes mveis de mquinas e equipamentos, a sinalizao de segurana, a cabine de segurana biolgica, capelas qumicas, cabine para manipulao de radioistopos, extintores de incndio, dentre outros; 28. Verificar janelas teladas, ralos escamoteados, registros de limpeza, desratizao, descupinizao, desinsetizao, acondicionamento adequado do lixo, manuteno e limpeza do ambiente externo (jardim e proteo da caixa de gua e outros); 29. Existncia de educao permanente, excluindo capacitaes e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educao permanente e o cronograma das realizaes por escrito; 30. Verificar o Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade - PGRSS, conforme a Resoluo-RDC-306/04

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6.

GESTO DA INFRA-ESTRUTURA FSICA PADRO DE CONFORMIDADE Ver. O/D O D D O,D O Sim No Normas 72,75, 130 72,75 72,75 72,75

I I N N R R

31. Garante a continuidade da ateno em caso de interrupo do fornecimento de gua pela rede pblica. 32. Garante a continuidade da ateno em caso de interrupo do fornecimento de energia eltrica pela rede pblica. 33. Realiza manuteno predial corretiva. 34. O projeto fsico do estabelecimento foi aprovado pelos rgos competentes. 35. Garante condies de segurana contra incndio. 36. As sinalizaes dos ambientes so visveis e de fcil entendimento.

31. Verificar a existncia, limpeza peridica e a capacidade das caixas dgua. Observar o registro de outros recursos utilizados de gua potvel no caso de falta de gua no estabelecimento ou quando houver a necessidade do desligamento para a manuteno ou por contaminao da rede hidrulica; 32. Verificar a existncia de equipamento de acionamento automtico (no break, gerador de energia e outros) de energia eltrica conforme a Resoluo RDC 50/02 para os equipamentos nos servios de risco; 33. Verificar contrato ou convenio escrito com servio de manuteno; 34. Verificar a aprovao do projeto pelos rgos competentes, conforme a Resoluo RDC n 189, de 18 de julho de 2003 que dispe sobre a regulamentao dos procedimentos de anlise, avaliao e aprovao dos projetos fsicos de estabelecimentos de sade no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria; 35. Verificar as condies de segurana em caso de incndio: extintores e sua validade, sinalizao, vias de escape, escada de incndio , porta resistente ao fogo e outros; 36. Verificar a existncia de placas de sinalizao, orientao, sirenes, luzes indicadoras e outros. Seguir as orientaes descritas na RDC 50/02.

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7.

GESTO DE EQUIPAMENTOS PADRO DE CONFORMIDADE Ver. O,D Sim No Normas 7,9,56, 65, 77 7,9,56, 65, 77 7,9,56, 65, 77 65,77

37. Os equipamentos (autoclaves e/ou raios-X) esto disponveis em condies de uso, compatveis com a finalidade a que se propem e de acordo com a legislao vigente. 38. Os equipamentos tm registro de manuteno corretiva. 39. O equipamento tem registro na ANVISA 40. H manuteno preventiva dos equipamentos. 41. Os equipamentos so manuseados por profissionais qualificados. 42. Todos os equipamentos esto inventariados

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D D D D D

Observar o agendamento das manutenes, lista de espera, equipamentos de reposio ou substituio. Importante: Em caso de servio de TRS isolado, substituir esses equipamentos por mquinas de proporo para hemodilise. Em caso de servio de Quimioterapia, substituir esses equipamentos por capela de fluxo laminar. 37. Verificar a quantidade, condies de uso, perodo de funcionamento e a suficincia destes equipamentos, para suprir a demanda; 38. Verificar a existncia de contrato ou convnio legal e registro das manutenes corretivas em documento especfico; 39. Verificar no equipamento a identificao de registro junto ao MS/ ANVISA; 40. Verificar a existncia de contrato ou convnio legal, registro e cronograma das manutenes preventivas em documento especfico; 41. Verificar o nome e o registro profissional do operador; 42. Verificar nos equipamentos o nmero do patrimnio. Caso o estabelecimento mantenha outra forma de inventariado, observar se todos os equipamentos esto listados e com o respectivo nmero de patrimnio.

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8.

GESTO DE MATERIAIS PADRO DE CONFORMIDADE Ver. O,D Sim No Normas 7,9, 69

43. O estabelecimento realiza armazenamento adequado com a disposio por categoria de produtos ou outra forma organizada, obedecendo separao para medicamentos, germicidas, sucatas e produtos para sade (artigos mdicos hospitalares e diagnstico), observando o cumprimento dos requisitos de segurana (registro, cadastro, validade e estocagem). 44. Os medicamentos sujeitos a controle especial so rastreveis desde sua aquisio at o consumo pelo paciente. 45. Realizam padronizao e seleo dos produtos adquiridos. 46. H mecanismos que visam garantir a continuidade da ateno em caso de falta de materiais e medicamentos para o paciente. 47. Realizam aes de farmacovigilncia. 48. Os medicamentos so distribudos por dosagem unitria/individual.

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D,O D,O D,O D D,O

7,8,9,29, 32,123 7,9,15 15,16

43. Dispor de locais, instalaes e equipamentos adequados e suficientes de forma a assegurar uma boa conservao e distribuio dos produtos de natureza diversa, inclusive farmacuticos. Verificar se os produtos possuem registro junto ao Ministrio da Sade; 44. Verificar se existe livro de registro especfico que destinado anotao de medicamentos sujeitos ao controle especial sendo que este dever ser, obrigatoriamente, guardado e controlado em local exclusivo para este fim, sob a responsabilidade do farmacutico; 45. Verificar a existncia de Comisso de Farmcia e teraputica ou a existncia de documentos e ou relatrios que indiquem a normatizao de medicamentos, saneantes e produtos no estabelecimento; 46. Verificar a margem de segurana de estoque de materiais e medicamentos, fornecedores contratados, fornecedores secundrios e outros; 47. Verificar o registro de deteco, avaliao, e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos; 48. Verificar a prescrio, forma de acondicionamento e dispensao dos medicamentos na farmcia e nos setores de distribuio.

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9.

HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS PADRO DE CONFORMIDADE Ver. D,O O O D,O D D Sim No Normas 20,42, 69, 113 15,20,42, 114 20,42, 112,113 20,42, 112,113

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49. A diluio dos saneantes realizada por pessoa treinada e supervisionada por profissional capacitado. 50. So realizadas as trocas dirias de roupas, ou substituio de compressas e campos, para cada paciente, sempre que necessrio. 51. O transporte e o processamento de roupas limpas e sujas ocorre sem que haja o contato direto das mesmas. 52. Os procedimentos e rotinas de limpeza e desinfeco so registrados, supervisionados e esto em locais disponveis e de fcil acesso. 53. Os saneantes usados so registrados junto a ANVISA 54. Existem aes de educao permanente em higienizao do ambiente e processamento de roupas.

49. Observar protocolos e normas referentes ao preparo e diluio dos produtos e saneantes, datados e assinados.Verificar o nome e registro profissional do responsvel pelo preparo e diluio, bem como o nome e validade das solues; 50. Verificar o nmero de enxovais disponveis, a existncia de roupas de reserva para reposio, comparando com o nmero de pacientes, n de mquinas e turnos de lavagens, observar estoque na lavanderia e no setor. Em caso de ambulatrio isolado ou outro servio que no fornea roupas para os pacientes, observar se os campos e compressas utilizadas para pequenos procedimentos so usados de maneira unitria, ou seja, um campo e/ou compressa para cada paciente; 51. Observar os fluxos, horrios de recolhimento e distribuio das roupas usadas e limpas, observar quais so os funcionrios envolvidos neste procedimento, quais so os recursos usados (carrinhos, hampers e outros.) e quais os procedimentos adotados (banho e troca de roupas pelo profissional, aps o recolhimento das roupas usadas e antes de distribuir as roupas limpas); 52. Verificar a existncia de normas e rotinas dos processos de preparo dos saneantes e dos procedimentos de limpeza e desinfeco, manuseio e lavagem das roupas. Observar se estes esto atualizados e datados e em local acessvel; 53. Determinar que o registro dos produtos saneantes, domissanitrios "gua sanitria" e "alvejante" categoria congnere a detergente alvejante e desinfetante para uso geral seja procedido de acordo com as normas descritas na PORTARIA N 89, DE 25 DE AGOSTO DE 1994; 54. Existncia de educao permanente, excluindo capacitaes e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educao permanente e o cronograma das realizaes por escrito.

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10. ALIMENTAO E NUTRIO PADRO DE CONFORMIDADE I 55. assegurado o fornecimento de refeies aos pacientes, conforme prescrio nutricional. 56. O preparo e acondicionamento das refeies so realizados de acordo com o Manual de Boas Prticas de Transporte e Fabricao de Alimentos. 57. A Unidade de Alimentao e Nutrio supervisionada por Nutricionista. 58. Os servios e produtos adquiridos ou contratados esto de acordo com a legislao vigente 59. Existem aes de educao permanente para os profissionais envolvidos em alimentao e nutrio. 60. H educao alimentar para pacientes e familiares visando recuperao e manuteno da sade. Ver. P,O, D D Sim No Normas 15,18, 57,97, 114 57,131

18,93,94, 95,96,97, 110 7,9,57, 131

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O D D

55. Verificar o nmero de refeies fornecido por paciente, quantidade e horrios das refeies. Observar as questes referentes qualidade e aceitao; 56. Seguir as orientaes da Resoluo - RDC n 216, de 15 de setembro de 2004 que dispe sobre Regulamento Tcnico de Boas Prticas para Servios de Alimentao; 57. Verificar o nome e o registro profissional do responsvel tcnico pelo servio de nutrio; 58. Seguir as orientaes da Portaria n 326, de 30 de julho de 1997, que aprova o Regulamento Tcnico sobre "Condies Higinico-Sanitrias e de Boas Prticas de Fabricao para Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos"; 59. Existncia de educao permanente, excluindo capacitaes e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educao permanente e o cronograma das realizaes por escrito; 60. Verificar se existem atividades envolvendo pacientes e/ou familiares sobre o tema: grupos ou materiais educativos, palestras e outros.

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11. SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA (SADT) PADRO DE CONFORMIDADE I I 61- Os tcnicos que realizam os procedimentos so habilitados e responsveis pela emisso dos laudos. 62-O tcnico executante dos exames de SADT est habilitado para a realizao dos exames. Ver. D,O D/O Sim No Normas 58,83,87, 58,102, 103,104, 105,106, 117 72,75, 101 15,54, 58,117

N N R R

63-Os locais para realizao dos exames so especficos e com condies ideais para realizao dos procedimentos. 64-Os exames so identificados de maneira legvel e completa desde a solicitao at o resultado. 65 -H mecanismos para verificar e minimizar os erros dos processos. 66 - H mecanismos para avaliar sistematicamente a pertinncia de solicitaes de exames.

O O,D D D

61. Verificar o nome e registro profissional dos Responsveis Tcnicos dos servios de Apoio Diagnostico, com horrio e as atividades desempenhadas por estes profissionais; 62. Verificar o nome e o registro dos profissionais e a capacitao tcnica deste; 63. Seguir as orientaes descritas na Resoluo- RDC- 50/02; 64. Verificar in loco o preenchimento nos pedidos de exames e os resultados; 65. Verificar se o estabelecimento possui comisses, diretrizes ou normas que facilitem o controle das solicitaes e resultados. Observar tambm se o estabelecimento adota medidas que reduzam os erros dos processos de trabalho e de avaliao da qualidade dos exames; 66. Verificar se o estabelecimento possui comisses, diretrizes ou normas que favoream a padronizao das solicitaes e resultados ou outras formas de organizao: reunies peridicas, grupos de discusso, aes educativas, avaliaes peridicas e outros.

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12. SERVIOS DE HEMOTERAPIA PADRO DE CONFORMIDADE I 67. A unidade de hemoterapia gerenciada por mdico hemoterapeuta, hematologista ou outro mdico capacitado por rgo competente. Ver. D Sim No Normas 7,9,13,25, 38,55,63, 68,70,71, 116 7,9,13,25, 38,55,63, 68,70,71, 116 7,9,13,25, 38,55,63, 68,70,71, 116 7,9,13,25, 38,55,63, 68,70,71, 116

68. Os hemoderivados e hemocomponentes atendem aos requisitos de rastreabilidade e segurana (validade, identificao e estocagem) desde a aquisio at a administrao ao paciente. 69. Os profissionais que atuam em hemoterapia so capacitados.

O,D

D,O

70. O servio realiza aes de hemovigilncia.

R R

71. Existe comit transfusional. 72. Existem aes de educao permanente para os profissionais que atuam em hemoterapia, hemocomponentes e hemoderivados.

D D

67. Verificar o nome e registro profissional do Responsvel Tcnico pelo servio de hemoterapia, sua capacitao, horrio de trabalho e as atividades desempenhadas; 68. Seguir a Resoluo RDC- n 153, de 14 de junho de 2004 que determina o Regulamento Tcnico para os procedimentos hemoterpicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue e seus componentes; 69. Verificar o nome, registro profissional e a capacitao tcnica dos profissionais do servio de hemoterapia; 70. Verificar se o estabelecimento possui registros das aes de hemovigilncia diretrizes ou normas que facilitem o controle das solicitaes e resultados e se adota medidas que reduzam os erros dos processos de trabalho e de avaliao da qualidade do sangue e hemoderivados; 71. Verificar se o estabelecimento possui comit ou comisso transfusional, quais as diretrizes e normas que favorecem a padronizao das solicitaes e resultados. Observar tambm outras formas de organizao: reunies peridicas, grupos de discusso, aes educativas, avaliaes peridicas e outros; 72. Existncia de educao permanente, excluindo capacitaes e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educao permanente e o cronograma das realizaes por escrito.

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BLOCO III GESTO DA ATENO SADE 13. HUMANIZAO DA ATENO PADRO DE CONFORMIDADE I 73. Existem mtodos que visam reduzir ou minimizar o desconforto nas filas. 74. Os pacientes peditricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e purperas tm direito de acompanhante com condies necessrias para a permanncia dos mesmos. 75. H a garantia de visita aberta, propiciando a presena da rede social do paciente, respeitando a dinmica de cada unidade. 76. Utiliza mtodos que possibilitam ao usurio a identificao dos profissionais que cuidam de sua sade. 77. Realiza aes pr-ativas identificando necessidades e busca elevar o grau de satisfao dos usurios e funcionrios. 78. Existem mecanismos de institucionalizao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e Ateno Sade. Ver. O,D Sim No Normas 1,15,16, 99,100, 114 1,14, 15,16,26, 45, 114, 127 15, 114 15, 114

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O/D O D,O D,O

73. Uma das marcas da Poltica Nacional de Humanizao a reduo das filas e do tempo de espera com ampliao do acesso.O acolhimento com avaliao de risco, o cdigo dos direitos dos usurios e a educao em sade so estratgias que podem ser utilizadas; 74. Os pacientes peditricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e puerperais tm assegurado, por norma, o direito de acompanhante. importante que os acompanhantes tenham condies mnimas de conforto, tais como higiene, alimentao, banheiro e local para repouso e outros. 75. Visita aberta amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o vnculo entre o paciente, sua rede social (familiares e amigos). Sem horrios pr-fixados, mas mantendo a dinmica da unidade de internao. Por exemplo: em casos de unidades de terapia intensiva, para a realizao de alguns procedimentos, pode-se solicitar que os acompanhantes saiam da unidade durante certo tempo. 76. O profissional pode identificar-se de vrias maneiras, quer seja apresentando-se ao paciente, utilizando crach com nome legvel e outros; 77. Aes pr-ativas so aquelas que buscam se adiantar a possveis problemas. Verificar a existncia de Pesquisa de opinio, ouvidoria, servio de atendimento ao usurio, caixas de sugestes e outros. 78. Verificar as iniciativas implantadas ou em implantao sobre a Poltica Nacional de Humanizao PNH; (Presena do Grupo de Trabalho de humanizao -GTH; com caracterstica multiprofissional e interdisciplinar; aberto a gestores, trabalhadores e usurios).

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14. ATENO IMEDIATA - URGNCIA/EMERGNCIA PADRO DE CONFORMIDADE I I N N R R 79. A unidade possui infra-estrutura, equipamentos e medicamentos destinados ao atendimento imediato. 80. A unidade dispe de mdico exclusivo e enfermeiro disponvel e em tempo integral. 81. A unidade conta com anlises clnicas eletrocardiografia e radiologia convencional. laboratoriais, Ver. O, D D,O O, D D, O D, O D, P, O Sim No Normas 72,75, 119,120 78,85,88 119,120 119,120 119,120

82. Os profissionais que atuam em urgncia e emergncia tm capacitao especfica. 83. Utilizam protocolos de urgncia e emergncia na prtica diria. 84. Existe gerenciamento do tempo de permanncia do paciente na unidade de atendimento imediato.

79. A unidade de atendimento imediato deve dispor de local exclusivo, alm dos equipamentos bsicos e medicamentos dispostos nas normas referidas na base normativa; 80. O mdico que presta atendimento imediato deve ser exclusivo (no estar atuando em outras unidades no mesmo momento), e estar disponvel em tempo integral no servio; Observar tambm a disponibilidade em tempo integral do enfermeiro; 81. Analisar se h a possibilidade de realizao de exames pela unidade de atendimento imediato; 82. Refere-se a todos os profissionais de sade que atuam no atendimento imediato (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, psiclogos e outros.); 83. Verificar a existncia de protocolos especficos do servio devidamente implantados; 84. O usurio que se encontra em uma unidade de atendimento imediato deve permanecer na mesma durante o perodo necessrio, no excedendo 24 horas, devendo ser liberado ou encaminhado para atendimento ambulatorial ou de internao.

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15. ATENO EM REGIME AMBULATRIAL DE ESPECIALIDADES PADRO DE CONFORMIDADE I I N N R R 85. O ambulatrio possui local destinado ao atendimento imediato com equipamentos, medicamentos e disponibilidade de oxignio. 86. Existe enfermeiro funcionamento. na unidade durante todo o perodo de Ver. O, D O,D D, O D, O D, O D, O /P Sim No Normas 72,75 2,19,28 15,16,99, 100,114 15,16, 114

87. A unidade gerencia a fila ambulatorial, procurando minimiz-la. 88. A unidade realiza aes de educao em sade para pacientes e familiares. 89. Os pacientes atendidos neste servio tm assegurado agendamento de retorno. 90. O estabelecimento estimula a atuao da equipe multiprofissional no atendimento ao usurio.

85. A unidade de atendimento ambulatorial deve estar apta a prestar atendimento imediato aos usurios, tendo disponibilidade de local, alm dos equipamentos bsicos e medicamentos dispostos nas normas referidas na base normativa; 86. O Enfermeiro que presta atendimento ambulatorial deve permanecer na unidade durante todo o perodo de funcionamento; 87. A direo do estabelecimento de sade deve estar atenta reduo das filas, principalmente por meio do acolhimento com seleo de riscos e ampliao do acesso. Observar a existncia de central de marcao de consulta, guichs de atendimento e outros; 88. No basta oferecer teraputica adequada para o usurio, mas necessrio que os usurios e seus familiares estejam aptos a promover, prevenir e recuperar a sade em domiclio. Verificar se o estabelecimento realiza aes de educao em sade atravs de grupos, impressos, palestras e outros; 89. Verificar se o estabelecimento realiza agendamento de retorno ou utiliza outros mecanismos que garantam a continuidade da assistncia com agendamento garantido; 90. Este estmulo pode ser realizado de diversas formas, atravs de reunies peridicas para discusso interequipes, registro de outras categorias profissionais no pronturio do usurio e outros.

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16. ATENO EM REGIME DE INTERNAO PADRO DE CONFORMIDADE I I N 91. A unidade de internao possui mdico disponvel no estabelecimento em tempo integral para o atendimento imediato. 92. A unidade de internao possui equipamentos, medicamentos e disponibilidade de oxignio destinado ao atendimento imediato. 93. O dimensionamento da equipe e planejamento das aes de assistncia baseado nas necessidades individuais do paciente. 94. A unidade adota mtodos que garantam a continuidade da conduta diagnstica e teraputica, minimizando aes desnecessrias. 95. Os manuais de normas, rotinas e procedimentos esto atualizados e disponveis. 96. A unidade orienta os pacientes e familiares quanto aos autocuidados. Ver. D,O O D,P Sim No Normas 15,28,88, 108 72,75 2,12, 78,85,89, 122 15,16,88, 114

N R R

P,D D D,P, O

91. No h a necessidade de um mdico exclusivo para a unidade de internao, mas necessrio que este mdico esteja disponvel para o atendimento imediato em casos emergenciais; 92. A unidade de internao deve estar apta a prestar atendimento imediato aos usurios, tendo disponibilidade de local, alm dos equipamentos, profissionais e medicamentos; 93. Verificar se a equipe de assistncia esta dimensionada para prestar o atendimento de acordo com a quantidade de pacientes, com o grau de risco e necessidade de cuidados; 94. No basta que se tenha uma equipe multiprofissional avaliando o paciente diariamente se a cada dia as condutas so mudadas, sem que as equipes se comuniquem. Deve haver um plano de tratamento a ser seguido, salvo possveis alteraes no quadro clnico. Esta uma das principais formas de evitar aes (procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos) desnecessrias; 95. Tais manuais devem estar disponveis para o acesso de toda a equipe profissional de sade, alm de serem seguidos (estarem implantados). Observar se esto atualizados e em local de fcil acesso; 96. Muitas vezes os pacientes sofrem intervenes que podem ser mantidas em domiclio (sondagens, cateteres, curativos, uso de medicaes e outros.). O melhor local para as orientaes e capacitaes dos usurios e familiares quanto aos autocuidados a serem realizados aps a alta hospitalar a Unidade de Internao.

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17. ATENO EM REGIME DE TERAPIA INTENSIVA PADRO DE CONFORMIDADE I 97. A unidade dispe de um responsvel tcnico habilitado em terapia intensiva e de mdico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem exclusivos em perodo integral. 98. A unidade possui, para uso exclusivo, carro de parada ou o equivalente em equipamentos e medicamentos, alm de monitorizao cardiovascular e respiratria. 99. O nmero de leitos de terapia intensiva compatvel com o nmero de leitos do estabelecimento como um todo. 100. A unidade de terapia intensiva est instalada em local exclusivo e de acesso restrito. 101. A equipe multiprofissional complementada por fonoaudilogo, psiclogo e assistente social. 102. A unidade calcula ndices prognsticos e taxa de reinternao para subsidiar o gerenciamento da qualidade. Ver. O,D, P O Sim No Normas 60

60,72,75

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O,D O D,P D

60,72,75 60,72,75

97. A unidade deve contar com um responsvel tcnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em medicina intensiva peditrica; um mdico plantonista exclusivo para at dez pacientes ou frao; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou frao, por turno de trabalho e um auxiliar ou tcnico de enfermagem para cada dois leitos ou frao, por turno de trabalho; 98. Os materiais e equipamento destinam-se ao atendimento imediato de urgncias e emergncias que ocorram na Unidade de Terapia Intensiva; 99. Todo hospital com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a, no mnimo, 6% dos leitos totais; 100. A unidade por ser destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco reduzindo os ndices de infeco hospitalar e eventos adversos deve ser instalada em local especifico e com acesso restrito; 101. A equipe multiprofissional que atua em terapia intensiva j compreende mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e fisioterapeutas, e/ou a incluso de fonoaudilogos, psiclogos ou assistentes sociais;

102. ndices prognsticos so quaisquer ndices que objetivam a descrio quantitativa do grau de disfuno orgnica de pacientes gravemente enfermos. Estes ndices possibilitam aferir, de maneira indireta a possibilidade de mortalidade dos pacientes gravemente enfermos. Os ndices mais utilizados so: APACHE (em pacientes adultos), PRISM II (em pacientes peditricos) e CRIB e SNAP (em neonatos).

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18. ATENO CIRRGICA E ANESTSICA PADRO DE CONFORMIDADE I 103. A unidade dispe de roupas, equipamentos e materiais para a realizao das cirurgias eletivas e mantm uma margem de segurana em estoque em casos de urgncia. 104. A unidade dispe de enfermeiro exclusivo durante o perodo de realizao de cirurgias. 105. A unidade dispe de sistema centralizado e dutado de gases medicinais. 106. A unidade gerencia o tempo de permanncia do paciente na Recuperao Ps-anestsica (RPA) e garante a ateno por anestesista. 107. Todos os pacientes cirrgicos recebem atendimento pranestsico por anestesista. 108. A unidade tem implantado o plano de gerenciamento da qualidade do ar interior climatizado. Ver. O, D Sim No Normas 15,72,75, 115 2,12,78, 109,122 72,75 15,86,92

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O,D O D,O, P P D

R R

103. Este quesito destina-se a avaliar as condies mnimas de funcionamento do centro cirrgico, alm de avaliar se as cirurgias so canceladas por falta de roupa cirrgica e materiais. Cada sala cirrgica deve dispor de um equipamento de anestesia (carro), alm de monitorizao cardiovascular e respiratria; 104. O enfermeiro o profissional responsvel pelo gerenciamento e organizao do Centro Cirrgico, conforme referncia normativa; 105. Segundo a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 50 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o sistema de gases medicinais deve ser centralizado e fornecido atravs de dutos (encanado). Deste modo, no devem existir cilindros (bales, torpedos) de gases medicinais; 106. O tempo em que o usurio permanece na recuperao ps-anestsica deve ser o tempo necessrio para que este paciente se recupere do estado anestsico, garantindo segurana mnima para a transferncia do mesmo a uma unidade de internao, na qual no haver uma monitorizao to intensa quanto na RPA. Por outro lado, o paciente deve ter assegurado condies mnimas de conforto ao se recuperar do estado anestsico, no permanecendo por tempo desnecessariamente longo na RPA. Esta assistncia ps-anestsica deve ser garantida por profissional capacitado para tal (anestesista); 107. O paciente que ser submetido a um procedimento cirrgico-anestsico deve receber uma avaliao global no perodo pr-anestsico, por profissional capacitado (anestesista) a diagnosticar possveis riscos. 108. As unidades de centro cirrgico so unidades isoladas do meio externo, com o objetivo de garantir uma maior assepsia e menor risco. Por conta disto, a maior parte apresenta sistemas de condicionamento do ar. Estes equipamentos precisam ser limpos periodicamente, alm de haver um controle quanto qualidade do ar climatizado gerado pelos mesmos, sob pena de risco aos usurios e funcionrios do centro cirrgico. Por este motivo, deve haver um plano de gerenciamento da qualidade do ar interior climatizado, conforme disposto nas normas referidas. Conforme a Resoluo - RE n 9, de 16 de janeiroo de 2003

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19. ATENO MATERNO-INFANTIL PADRO DE CONFORMIDADE I 109. Todas as parturientes e recm-nascidos so assistidos/acompanhados por profissional habilitado (mdico e/ou enfermeiro) durante todo o perodo de internao, inclusive na realizao do parto. 110. Todos os partos so realizados em local com infra-estrutura, equipamentos, medicamentos e pessoal destinado ateno da parturiente e do recm-nascido. 111. O estabelecimento utiliza o Partograma para o acompanhamento da evoluo dos trabalhos de parto. 112. A unidade adota regime de internao de alojamento conjunto e estimula o aleitamento materno. 113. As salas de pr-parto so individualizadas, garantindo a privacidade da parturiente e de seu acompanhante. 114. A unidade realiza aes educativas para a parturiente e os familiares em relao a: autocuidados, cuidados ao recm-nascido, importncia da consulta puerperal e planejamento familiar. Ver. O,P Sim No Normas 2,14,28, 40,45,53 114 2,28,53, 72,75,78, 114 45,114, 132 14, 40, 72,75, 133

N N

P P, D, O O,D O,D

R R

109. direito de usurio (binmio me e filho) receber atendimento mdico e/ou de enfermeiro durante todo o perodo de internao, seja o tempo que for; 110. Os partos devem acontecer, salvo em situaes inevitveis, em local adequado, reservado, relativamente isolado do meio externo (sala fechada) e com equipamentos, materiais e medicamentos que possam atender s necessidades habituais e eventuais urgncias que possam ocorrer. Alm disto, deve haver uma equipe especfica para garantir o cuidado do binmio me e filho, garantindo a segurana de ambos; 111. O partograma um instrumento de acompanhamento do trabalho de parto que objetiva avaliar a vitalidade fetal. Este instrumento confere maior segurana e minimiza os riscos do trabalho de parto, principalmente quanto ao sofrimento fetal. Verificar nos pronturios a existncia de Partograma preenchidos para acompanhamento da evoluo do trabalho de parto; 112. Alojamento conjunto o esquema de internao em que o recm-nascido permanece com a me em perodo integral, sem a necessidade de um berrio. Este um tipo de internao muito mais humanizado e protetor. Em relao ao aleitamento materno, indicao absoluta como mecanismo protetor tanto para a me quanto para o recm-nascido. Verificar em pronturio os registros de acomodao do recm-nascido em alojamento conjunto; 113. A parturiente tem direito de acompanhante assegurada por lei durante todo o trabalho de parto. Por outro lado, salas de pr-parto individualizadas so muito mais humanizadas. Verificar se existem divisrias (ex: biombos ou quartos individuais) entre os leitos do Pr-parto e se existem divisrias entre os leitos da sala de parto, havendo, assim, somente um leito por divisria ou sala; 114. O momento em que a mulher fica internada com seu recm-nascido deve ser utilizado para aes de preveno e promoo sade. Desta maneira, importante explicitar para a purpera e para seus familiares a importncia da consulta de puerprio, bem como do planejamento familiar, assim como tirar todas as dvidas em relao aos cuidados com o recm-nascido. Verificar a existncia de aes educativas para as parturientes e seus familiares em relao aos itens do quesito. Observar, tambm, se tais aes esto relacionadas em normas, manuais ou protocolos no estabelecimento de sade.

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20. ATENO RADIOTERPICA PADRO DE CONFORMIDADE I 115. A unidade realiza o monitoramento do nvel de radiao por radioistopos e equipamentos emissores de radiao ionizante. Ver. D Sim No Normas 58,98, 102,103 104, 106, 107 43, 102,103 104, 106, 107 43, 102,103 104, 106, 107 43, 102,103 104,106, 107

116. O planejamento da radioterapia realizado por mdico com ttulo de especialista em radioterapia.

P, D, O

117. O mdico permanece na unidade durante todo o perodo de funcionamento.

D, O

118. Os protocolos, manuais de normas, rotinas e procedimentos esto atualizados e disponveis.

D, O

R R

119. Os pacientes so orientados quanto aos riscos do tratamento e de sua descontinuidade. 120. A unidade conta com equipe multiprofissional integrada para o atendimento dos pacientes e familiares.

P, D, O P, D, O

115. de responsabilidade do servio de sade, o controle e o monitoramento do nvel de radiao dos equipamentos utilizados para a radioterapia; 116. O centro de alta complexidade em oncologia com servio de radioterapia ou o servio isolado de radioterapia deve ter a presena no servio, durante todo o perodo de atendimento, do mdico radioterapeuta e, no caso dos servios que dispem de braquiterapia, tambm do fsico mdico, durante todo o turno de utilizao das fontes radioativas. Alm disso, deve procurar atingir a relao de um mdico radioterapeuta por cada 300 pacientes novos/ano e dispor de ficha de programao e de tratamento prpria, devidamente preenchida com as informaes sobre a dose total de radiao, a dose diria de radiao, as doses por campo de radiao, o nmero de campos por rea irradiada, o equipamento utilizado e as datas de incio e trmino da radioterapia. Deve tambm ter como Responsvel pelo servio, um mdico especialista em Radioterapia, e como Responsvel pelo setor de Fsica Mdica, um fsico especialista em Fsica Mdica, ambos registrados na CNEN; 117. Idem 116; 118. Idem 116; 119. Neste caso, em que a teraputica oncolgica difcil, prolongada e com uma srie de eventos adversos, o paciente deve ser orientado de como ocorrer o tratamento, com os eventos adversos possveis, alm de todos os riscos quanto descontinuidade do mesmo; 120. Observa-se que no basta que a unidade tenha os equipamentos mnimos imprescindveis e necessrios e uma equipe multiprofissional. Esta equipe deve estar integrada, atuando de maneira unssona e objetivando a melhoria das condies dos usurios. Esta integrao pode se dar de diversas maneiras quer seja atravs de reunies peridicas entre as equipes, de discusso de casos e outros.

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21. ATENO QUIMIOTERPICA PADRO DE CONFORMIDADE I 121. Os pacientes tm sua terapia prescrita pelo respectivo mdico especialista (oncologista clnico, oncologista clnico peditrico ou hematologista). 122. A administrao dos medicamentos antineoplsicos realizada e supervisionada por enfermeiro. 123. Na rotulagem dos medicamentos antineoplsicos manipulados constam: nome do paciente, composio qualitativa e quantitativa dos componentes, volume total, data e hora da preparao, prazo de validade, identificao do responsvel pela preparao, com o devido registro no conselho profissional. 124. A unidade possui protocolos para minimizar eventos adversos relacionados aos quimioterpicos. 125. A unidade mantm sua equipe mdica, farmacutica e de enfermagem atualizado em ateno quimioterpica. 126. A unidade conta com equipe multiprofissional integrada para o atendimento dos pacientes e familiares. Ver. P, D Sim No Normas 15, 43,80

I N

O, P D,O

80, 81 43,80

N R R

D, O D P, D, O

43,80

121. Estes so os profissionais capacitados a realizar prescrio de terapia antineoplsica de acordo com protocolos existentes. 122. O Enfermeiro o profissional capacitado para realizar a administrao dos quimioterpicos, bem como avaliar possveis riscos, intercorrncias e eventos adversos graves. 123. Como medida de segurana para os pacientes, a rotulagem dos medicamentos antineoplsicos deve constar de todos os itens identificados. 124. Os antineoplsicos so medicamentos que habitualmente geram muitos eventos adversos. Na maior parte dos casos, estes eventos encontram-se previamente descritos, havendo possibilidade de reduo dos mesmos com algumas medidas pr-estabelecidas atravs de protocolos. direito do usurio que estes protocolos sejam seguidos, objetivando a reduo do risco. 125. Novos medicamentos e protocolos antineoplsicos so descritos com freqncia. necessrio que esta equipe mdica, farmacutica e de enfermagem esteja atualizada e capacitada nas novas tcnicas, medicamentos e protocolos. 126. Observa-se que no basta que a unidade tenha uma equipe multiprofissional. Esta equipe deve estar integrada, atuando de maneira unssona e objetivando a melhoria das condies dos usurios. Esta integrao pode se dar de diversas maneiras quer seja atravs de reunies peridicas entre as equipes, de discusso de casos e outros.

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22. ATENO AO RENAL CRNICO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PADRO DE CONFORMIDADE I 127. A unidade dispe de mdico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o perodo de funcionamento do servio. 128. A unidade controla a qualidade da gua utilizada na dilise atravs da anlise microbiolgica e fsico-qumica. 129. A unidade adota precaues padro para evitar infeco cruzada de hepatite (B e C) e HIV. Ver. O,D Sim No Normas 52, 67, 76, 118 52, 67, 76, 118, 130 6, 52, 67, 76, 118,128, 129 52, 67, 76, 118,128, 129

P, D, O

130. A unidade propicia ao paciente a insero em um sistema integral de ateno ao renal crnico.

P, D, O

R R

131. Existe atividade (terapia ocupacional, profissionalizante) para os pacientes durante o perodo de dilise. 132. Os pacientes so orientados quanto sua doena, aos autocuidados, ao tratamento e prognstico.

D, O D, P, O

127. Verificar na unidade a existncia de um mdico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o perodo de funcionamento do servio. Verificar a especializao do mdico e do enfermeiro responsveis tcnicos conforme RDC 154/2004. 128. A gua utilizada na preparao da soluo para dilise nos servios deve ter a sua qualidade garantida em todas as etapas do seu tratamento, armazenagem e distribuio mediante o monitoramento dos parmetros microbiolgicos e fsico-qumicos, assim como, dos prprios procedimentos de tratamento e a qualidade da gua tratada para uso no servio de dilise de responsabilidade do Responsvel Tcnico do servio; 129. A Resoluo da Diretoria Colegiada n 154, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no item 5 (PROCEDIMENTOS DO SERVIO DE DILISE), descreve as precaues a serem utilizadas no servio de dilise. 130. Sistema integral de ateno ao renal crnico um sistema que visa garantir a qualidade de vida do paciente com insuficincia renal crnica, bem como reduzir as suas complicaes e inseri-lo em um programa de transplante renal, alm de outras aes. 131. O perodo de dilise longo e peridico. O servio de dilise que consiga oferecer alguma atividade que propicie bem-estar ou melhore a qualidade de vida do usurio em muito colabora e ganha em qualidade. 132. direito do usurio receber informaes globais e abrangentes sobre a sua patologia, mtodos que garantam ou melhorem sua qualidade de vida, bem como orientaes quanto aos auto-cuidados.

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METODOLOGIA ESTATSTICA PARA OS PADRES DE CONFORMIDADE Cada critrio do Roteiro de Padres de Conformidade tem uma pontuao mxima de 12 pontos e porcentagem atribuda de 100%. O valor de cada um dos itens encontrase descrito na tabela abaixo:

ITEM Imprescindvel Necessrio Recomendvel

Valor do item 3 2 1 TOTAL

Valor total % (Soma dos dois atribudo itens) 25% 16,65% 8,35% 6 4 2 12

% atribudo 50% 33,3% 16,7% 100%

A pontuao mxima depender da quantidade de critrios a serem verificados conforme o tipo de servio oferecido no estabelecimento de sade. Caso o critrio no seja avaliado, pois o estabelecimento no oferece aquele determinado servio, este critrio no ser contabilizado na pontuao final.

Para cada item IMPRESCINDVEL assinalado como no, ser atribudo ao critrio uma marcao, sinalizando o no cumprimento de um item de risco imediato. Neste caso, aparecer uma restrio de no conformidade, indicando a necessidade de interveno imediata pelos rgos competentes. O mesmo acontecer para os itens NECESSRIOS, porm com intervenes mediatas.

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INDICADORES
A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base de dados a ser utilizada ser a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados sero os tradicionais de avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da Sade.

Ser analisada a adequao mediante parmetros estabelecidos pela mdia regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de servios (considerando grupos mais homogneos que permitam maior comparabilidade) e tendncia. Os indicadores foram divididos conforme os tipos de servios prioritrios para esta edio, conforme tabela abaixo: ESPECIALIDADE Ocupao hospitalar HOSPITALARES Mdia de Permanncia Mortalidade Hospitalar MATERNOINFANTIL Cesrea Mortalidade Materna Hospitalar Mortalidade Neonatal Hospitalar Abrangncia Oncolgica Hospitalar ONCOLGICOS Valor Mdio de Quimioterapia ndice de campos de Radioterapia com megavoltagem por planejamento Mortalidade TRS Transplante * Uso de cateter venoso tipo duplo lmen AMBULATRIOS Produo fsica ambulatorial relacionada programao fsica DE Produo financeira ambulatorial relacionada programao financeira ESPECIALIDADES Produo radiolgica por equipamento
* a ser definido

INDICADORES

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MATRIZ DE INDICADORES
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO CATEGORIAS FONTES PARMETROS E REFERNCIAS

INDICADORES DE INTERNAO
1. Taxa de Ocupao (CNES e SIH/SUS) Ocupao dos leitos contratados pelo SUS, em determinado estabelecimento de sade, no ano considerado. Permanncia anual nas internaes pagas pelo SUS sobre o total de permanncia mxima, considerando os leitos contratados pelo SUS. (x100) Permanncia Mdia das Permanncia de internaes internaes hospitalares pagas pelo hospitalares de Sistema nico de residentes na Sade (SUS), segundo especialidade especialidades, em sobre o nmero determinado total de estabelecimento de internaes sade, no ano pagas pelo SUS considerado. na especialidade. Nmero de bitos na bitos populao com registrados nas internaes internaes hospitalares pagas pelo hospitalares SUS, em determinado pagas pelo SUS estabelecimento de sobre o nmero sade, no ano total de considerado. internaes pagas pelo SUS. (x100) Nacional, regional, estadual e municipal. Especialidades: clnica mdica, cirurgia, obstetrcia, pediatria Porte Nacional, regional, estadual e municipal. Especialidades: clnica mdica, cirurgia, obstetrcia, pediatria Porte Nacional, regional, estadual e municipal. Especialidades: clnica mdica, cirurgia, obstetrcia, pediatria Porte MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e Cadastro Nacional de estabelecimentos de Sade (CNES). MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) 80% Mdia Nacional e das Unidades Federativas Ref.:Portaria1101/ 02

2. Mdia de Permanncia SUS) por especialidade

Mdia Nacional e das Unidades Federativas Ref.:Portaria1101/ 02

3.Taxa de mortalidade hospitalar

MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Mdia Nacional e das Unidades Federativas Ref.:Portaria1101/ 02

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DENOMINAO MATERNIDADES
4. Taxa de partos

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO
Nmero de partos cesreos de residentes, pagos pelo SUS, sobre o total de partos hospitalares pagos pelo SUS (x100). Nmero de bitos de mulheres, por causas e condies consideradas de bito materno, sobre o nmero de internaes femininas por causas maternas. (x100) Nmero de bitos de RN, sobre o nmero de partos. (x100)

CATEGORIAS

FONTES

PARMETROS E REFERNCIAS
Mdia Nacional e das Unidades Federativas. Ref.:Portaria1101/ 02

cesreos.

5. Taxa de mortalidade materna hospitalar.

Percentual de partos cesreos pagos pelo Sistema nico de Sade (SUS), segundo vnculo, em relao ao total de partos hospitalares pagos pelo SUS, em determinado estabelecimento de sade, no ano considerado. Nmero de bitos femininos por causas maternas, em determinado estabelecimento de sade, no ano considerado

Nacional, regional, estadual e municipal. Porte

MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Nacional, regional, estadual e municipal. Porte

MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Mdia Nacional e das Unidades Federativas. Ref.:Portaria1101/ 02

6. Taxa de Mortalidade Neonatal Hospitalar

Nmero de bitos de RN em determinado estabelecimento de sade, no ano considerado.

Nacional, regional, estadual e municipal. Porte

MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Mdia Nacional e das Unidades Federativas. Ref.:Portaria1101/ 02

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DENOMINAO AMBULATRIO
7. Produo fsica ambulatorial relacionada programao fsica.

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS

FONTES

PARMETROS E REFERNCIA S

Desempenho da Produo ambulatorial por estabelecimento e grupo de procedimentos

Produo ambulatorial fsica sobre Programao ambulatorial por grupo de procedimento

Nacional, regional, estadual e municipal. Grupo de procedimento

MS/SAS: 100% Sistema de Mdia por grupo de Informaes procedimento Ambulatoriai Portaria 1101/02 s do SUS (SIA/SUS)

8. Produo financeira ambulatorial relacionada programao financeira.

Desempenho da Produo ambulatorial financeira por estabelecimento e grupo de procedimentos

Produo ambulatorial financeira sobre Programao ambulatorial, por grupo de procedimento.

Nacional, regional, estadual e municipal. Grupo de procedimento

MS/SAS: 100% Sistema de Mdia por grupo de Informaes procedimento Ambulatoriai Portaria 1101/02 s do SUS (SIA/SUS)

9. Produo radiolgica por equipamento

Nmero mdio de procedimentos radiolgicos, por equipamento, apresentados no Sistema nico de Sade (SUS), em determinado estabelecimento de sade, no ano considerado.

Nmero total de Nacional, regional, procedimentos estadual e radiolgicos, municipal. apresentados ao Tipo de SUS, sobre o procedimentos nmero de complementares: equipamentos radiologia registrado no CNES

MS/SAS: Mdia Regional Sistema de Mdia por tipologia Informaes de servio Ambulatoriai s do SUS (SIA/SUS) e Cadastro de Estabelecim entos de Sade (CNES)

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DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

CATEGORIAS

FONTES

PARMETROS E REFERNCIAS
0,80 Mdia Regional Mdia por tipologia de servio Portaria 1101/02

ALTA COMPLEXIDADE ONCOLOGIA


10. Abrangncia Oncolgica Hospitalar (CACON) Permite avaliar esta produo especfica e o quanto unidade abrangente e contribui para o acesso de doentes a este tipo de assistncia mdicohospitalar, e, sistemicamente, orienta os gestores do SUS para o levantamento de necessidades e a adequao da oferta, cadastramento e regulao do acesso aos servios. Nmero de grupos Nacional, regional, de especialidades estadual e clnicas e municipal. cirrgicas Tipo de oncolgicas com procedimentos: produo no SUS oncologia sobre 15 (Urologia / Cirurgia do Sistema Linftico / Cirurgia de Cabea e Pescoo / Cirurgia Esfagogastro-duodenal, de Vsceras Anexas e de Outros rgos Intra-abdominais / Proctologia / Ginecologia / Oftalmologia / Cirurgia de Pele e Plstica Reparadora / Cirurgia de Ossos e Partes Moles / Neurocirurgia / Cirurgia Torcica / Mastologia / Quimioterapia / Radioterapia / Iodoterapia). MS/SAS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

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DENOMINAO
11. Valor Mdio de Quimioterapia (CACON)

CONCEITUAO
Permite avaliar esta produo especfica e o quanto unidade contribui para o acesso de doentes assistncia mdicohospitalar em consonncia com as normas do SUS, e, sistemicamente, orienta os gestores do SUS para o levantamento de necessidades e a adequao da oferta e regulao do acesso aos de servios. Permite avaliar, comparativamente, a necessidade de esclarecer a(s) causa(s) de encaminhamentos e atendimentos referenciais, ou preferenciais. O valor deste indicador diretamente proporcional ao nmero de procedimentos de quimioterapia de segunda e terceiras linhas e recidivas, de quimioterapia curativa, de quimioterapia de crianas e adolescentes e de procedimentos especiais de quimioterapia.

MTODO DE CLCULO
Gasto total dos procedimentos quimioterpicos (todo o grupo 29) dividido pelo total de procedimentos deste mesmo grupo, no perodo.

CATEGORIAS
Nacional, regional, estadual e municipal. Tipo de procedimentos: APAC oncologia

FONTES

PARMETROS E REFERNCIAS

MS/SAS: CACON Geral (inclui Sistema de os dois abaixo) e Informaes Servio Isolado Ambulatoriais R$ 400,00 do SUS CACON exclusivo de (SIA/SUS) Hematologia R$ APAC 1.200,00 CACON exclusivo de Pediatria R$ 1.300,00

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DENOMINAO
12. ndice de campos de Radioterapia com megavoltagem por planejamento (CACON)

CONCEITUAO
Permite avaliar esta produo especfica, o tipo de ateno oncolgica e a necessidade de esclarecer a(s) causa(s) de maior ou menor nmero de campos por tratamento: encaminhamentos e atendimentos referenciais, ou preferenciais, e autorizao, controle e avaliao deficientes. Por ser este indicador um nmero aproximado do nmero mdio de campos radioterpicos utilizados por tratamento global, ele vai permitir estabelecer o quanto ele se aproxima de um nmero mdio estabelecido, na ausncia de seleo de casos e de tendncia para cobrana sistemtica pelo nmero mximo de campos tabelado.

MTODO DE CLCULO
Total de procedimentos radioterpicos de acelerador linear e de cobaltoterapia (2801101-5, 2801102-3 e 2801108-2) dividido pelo total de procedimentos de planejamento com e de planejamento sem simulador (2801115-5 e 2801117-1).

CATEGORIAS
Nacional, regional, estadual e municipal. Tipo de procedimentos: APAC oncologia

FONTES

PARMETROS E REFERNCIAS

MS/SAS: 70 Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) APAC

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DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO
Nmero de bitos de pacientes com APAC TRS sobre o total de pacientes inscritos em programa dialtico Procedimento de implantao de cateter de TencKhoff sobre nmero de pacientes com APAC de dilise peritonial Procedimento de implantao de cateter venoso tipo duplo lumen sobre nmero de pacientes com APAC de hemodilise

CATEGORIAS

FONTES

PARMETROS E REFERNCIAS
Mdia Regional e Mdia por tipologia de servio

ALTA COMPLEXIDADE NEFROLOGIA (TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA)


13. Mortalidade (TRS) Mortalidade de pacientes com APAC de TRS pagas pelo SUS em estabelecimentos de sade do SUS, num determinado perodo. Utilizao de cateter de TencKhoff de pacientes inscritos em programa de dilise peritonial em estabelecimentos de sade do SUS, num determinado perodo. Utilizao de cateter venoso tipo duplo lmen em pacientes inscritos em programa de dilise peritonial em estabelecimentos de sade do SUS, num determinado perodo. Nacional, regional, estadual e municipal. Tipo de procedimentos: APAC TRS Nacional, regional, estadual e municipal. Tipo de procedimentos: APAC TRS Nacional, regional, estadual e municipal. Tipo de procedimentos: APAC TRS MS/SAS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

14. Uso de cateter de TencKhoff (TRS)

MS/SAS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

Mdia Regional e Mdia por tipologia de servio

15. Uso de cateter venoso tipo duplo lmen (TRS)

MS/SAS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

Mdia Regional e Mdia por tipologia de servio

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PESQUISA DE SATISFAO DOS USURIOS


A Pesquisa de Satisfao dos Usurios, que compe um dos quatro eixos avaliativos do PNASS, utiliza a tcnica de entrevista, em que o avaliador realiza perguntas para o usurio entrevistado. Desta maneira, o preenchimento do questionrio dever ser realizado pelo avaliador.

Os itens a serem verificados na Pesquisa de Satisfao dos Usurios so os seguintes:

Agilidade no Agendamento da Consulta Agilidade no Atendimento Acolhimento Confiana Ambincia (Conforto, Limpeza, Sinalizao, Rudo) Roupas Alimentao Marcas da Humanizao Gratuidade Expectativa sobre o servio

Estes itens foram compostos em uma seqncia de perguntas que esto divididas em primrias e secundrias, com objetivo de propiciar um melhor entendimento dos usurios. Entretanto, somente sero utilizadas, para o clculo estatstico da pesquisa, as perguntas que traduzem a satisfao dos usurios. As outras perguntas ficaro armazenadas no banco de dados do Sistema de Informaes para possveis anlises futuras.

S dever ser abordado o usurio do Sistema nico de Sade, nunca um usurio do Sistema de Sade Suplementar. A entrevista dever ser realizada preferencialmente com aqueles usurios que j concluram a experincia de utilizao do servio, porm 48/69

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podero ser entrevistados usurio que ainda o estejam utilizando. Jamais dever ser entrevistado um paciente que est aguardando a marcao de consulta ou a internao.

Os familiares e amigos do usurio, embora tenham opinio formada sobre os servios prestados, no devem ser entrevistados, uma vez que no experimentaram aspectos relevantes do servio (exceto na especialidade de Pediatria, em que dever ser entrevistado o responsvel pelo paciente).

As perguntas devem ser aplicadas nos servios de Emergncia (E), Ambulatrios (A) e Internao (I), conforme especificado pelas siglas (E/A/I) identificadas frente de cada pergunta no questionrio.

A realizao da Pesquisa de Satisfao dos Usurios est baseada em trs etapas: Apresentao, Execuo e Concluso. O sucesso da entrevista depende do bom desempenho de todas estas etapas.

Apresentao A fase de apresentao aquela na qual o entrevistador aborda o usurio e solicita sua colaborao para ser entrevistado. Cumprimente o paciente a ser entrevistado e apresente-se; Explique o que voc est fazendo e como isto beneficiar o usurio. Por exemplo: estou fazendo uma pesquisa sobre a qualidade dos hospitais e a sua opinio muito importante para melhorar o atendimento para voc e sua famlia; Explique ao usurio que no necessrio identificar-se, e que as suas respostas sero analisadas em conjunto com as respostas de outros usurios entrevistados; Informe ao usurio que o tempo necessrio para a realizao da entrevista de aproximadamente 5 minutos; Solicite a aprovao do usurio antes de dar incio entrevista.

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Execuo A fase de execuo a entrevista em si. Esta fase o pice da pesquisa, uma vez que voc estar coletando as opinies dos usurios entrevistados. Informe ao usurio o nmero de perguntas e que no existem respostas certas ou erradas; Tambm informe ao usurio que este pode interromper a entrevista, a qualquer momento, quando no entender uma pergunta. Fique atento e esclarea todas as dvidas do usurio. Ateno: muitas vezes voc obter um profundo silncio como resposta do entrevistado. Se isto acontecer sinal que o usurio no entendeu a pergunta. Nestes casos, repita a pergunta e, se necessrio, complete com outras palavras com o sentido mais prximo do original. Por exemplo: se o usurio no entendeu o sentido da sentena refeio saborosa e na temperatura adequada, use a seguinte sentena que diz a mesma coisa: comida gostosa e nem quente nem fria. As perguntas devem ser realizadas na seqncia em que so apresentadas - jamais pule questes. Concluso Agradea a participao do entrevistado.

Observaes Cuidado com a sua aparncia (higiene e roupa). Evite vestir roupas que possam confundir o entrevistador com funcionrios do hospital. Uma aparncia inadequada poder inibir o entrevistado; Sob hiptese alguma entregue o formulrio para o entrevistado ou algum funcionrio do hospital; Mesmo que voc no concorde com a opinio do usurio , procure no influencilo. No deixe o usurio generalizar seus comentrios, isto , falar de tudo (poltica, futebol, economia, segurana, etc) menos daquilo que est sendo perguntado. Na primeira oportunidade, e com educao, agradea suas colocaes e repita a pergunta; No tente induzir ou completar as respostas do usurio, para que no haja vis nas respostas. 50/69

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QUESTIONRIO DA PESQUISA DE SATISFAO DOS USURIOS


Perfil do Usurio Idade: Sexo: Escolaridade: ( ) Masculino ( ) Feminino Especialidade: ( ) Analfabeto ( ) Bsico [1o. a 4o. srie] ( ) Fundamental [5 a a 8a srie] ( ) Mdio [2o grau] ( ) Superior ( ) Ps-graduao

(A) Pergunta 1: Quanto tempo voc levou para marcar esta consulta? _______ . Voc considera que: ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) No demorou Com esse tempo voc se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Agilidade e adequao no agendamento: Compreende desde o primeiro contato para marcao da consulta, seja pelo PSF, Centrais de marcao de consulta, etc; at a efetiva marcao. (A) Pergunta 2: A consulta foi marcada para quanto tempo?_________. Voc considera que: ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) No demorou Com esse tempo voc se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito (E/A/I) Pergunta 3: Quanto tempo voc levou para ser atendido dentro do servio?_________ ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) No demorou ( ) No foi atendido Com isso voc se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Agilidade no atendimento dentro do estabelecimento pelo mdico ou outro profissional fim. (E/A/I) Pergunta 4: A equipe de sade demonstrou. Educao: ( ) Sim ( ) No Respeito: ( ) Sim ( ) No Interesse: ( ) Sim ( ) No Em relao a isso (educao e respeito) voc se sente? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Todos envolvidos na assistncia (mdicos, enfermeiros; apoio; segurana, administrativo e outros.) prestam assistncia de forma humanizada, com hospitalidade, buscando proteger a integridade fsica e mental dos usurios e familiares. (E/A/I) Pergunta 5: Como voc julga a limpeza dos ambientes? ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim Ambientes so limpos, propiciando conforto e bem estar (quarto, banheiro, corredores, recepo, salas de espera, consultrios e outros.) (E/A/I) Pergunta 6: Como voc julga o conforto dos ambientes? ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim Os Ambientes so ventilados e iluminados e os mveis esto suficientemente limpos e ntegros, propiciando conforto e bem estar (mveis, quarto, banheiro, corredores, recepo, salas de espera, consultrios e outros.) (E/A/I) Pergunta 7: O estabelecimento bem sinalizado para voc encontrar o local onde precisa ir? ( ) Sim ( ) No ( ) No percebido

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Localizao e orientao dos diversos setores, atravs de placas indicativas. (E/A/I) Pergunta 8: Voc sentiu confiana na equipe de sade durante o atendimento? ( ) Sim ( ) No ( ) Mais ou menos Segurana e confiana do usurio e/ou familiares em relao aos profissionais que lhes prestaram assistncia. (E/I) Pergunta 9: Voc considera que as roupas fornecidas pelo estabelecimento so: Limpas: ( ) Sim ( ) No ( ) No fornece Confortveis: ( ) Sim ( ) No ( ) No fornece Roupas ntegras, limpas, sem cheiro forte e confortveis. Em relao a isso (limpeza e conforto das roupas) voc se sente? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito (I) Pergunta 10: Sobre a alimentao fornecida pelo estabelecimento, voc esta? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito ( ) No fornece Refeio com boa aparncia, quantidade suficiente e temperatura adequada. Mantendo horrios prestabelecidos pela unidade ou conforme necessidade. (E/A/I) Pergunta 11: Voc teve informaes e esclarecimentos sobre o seu estado de sade? ( ) Sim ( ) No (E/A/I) Pergunta 12: Voc sabe o nome do profissional de sade que lhe atendeu? ( ) Sim ( ) No (E/A/I) Pergunta 13: Quando no bem atendido voc sabe onde reclamar? ( ) Sim ( ) No (I) Pergunta 14: Voc acha que o tempo de permanncia da visita permitido pela unidade ? ( ) Maior que gostaria ( ) Como gostaria ( ) Menor que gostaria ( ) No recebo visita (I) Pergunta 15: Caso tenha acompanhante o mesmo tm garantido pelo estabelecimento: Alimentao: ( ) Sim ( ) No ( ) s vezes Acomodaes satisfatrias (cadeira reclinvel, banheiro, etc.): ( ) Sim ( ) No Caso no tenha acompanhante: (I) Pergunta 16: Voc gostaria de ter acompanhante de sua livre escolha? ( ) Sim ( )No (E/A/I) Pergunta 17: Voc pagou por algum procedimento recebido neste atendimento? ( ) Sim ( ) No (E/A/I) Pergunta 18: EXPECTATIVA: De uma maneira geral, voc considera que este estabelecimento : ( ) Melhor que imaginava ( ) Igual ao que imaginava ( ) Pior que imaginava ( ) No imaginava

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PESQUISA DAS CONDIES E RELAES DE TRABALHO


A Pesquisa das Condies e Relaes de Trabalho ser realizada atravs de questionrio aplicado aos profissionais das classes: mdica, enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar) e administrativa, avaliando o clima organizacional e a percepo frente qualidade dos servios prestados. Este questionrio dever ser auto-preenchido, ou seja, o avaliador dever entregar o questionrio para os profissionais para que estes mesmos procedam com o preenchimento. Desta forma, o ideal que os profissionais possam realizar este preenchimento em local reservado, longe de seus superiores e outros colegas, eliminando possveis interferncias. Para esta pesquisa, ser selecionado dentro da amostra que segue abaixo, um nmero n de trabalhadores aos quais a pesquisa ser aplicada. O trabalhador selecionado preencher o formulrio sem a necessidade de identificar-se e com a certeza de que as informaes contidas sero mantidas em sigilo e em segurana pelo avaliador. Seguem algumas recomendaes: Todas as perguntas devero ser respondidas. Em hiptese alguma dever haver resposta em branco, sob pena de anulao do questionrio; Cabe apenas uma resposta para cada pergunta; O avaliador dever aguardar o trmino do preenchimento da pesquisa prximo ao profissional, pois, possveis duvidas podero ocorrer; O profissional dever ser informado que suas respostas sero analisadas em conjunto com as respostas de outros trabalhadores e que manteremos os formulrios da pesquisa em segurana; Aps o trmino do preenchimento de cada formulrio, o avaliador dever verificar se todas as perguntas foram respondidas e realizar a guarda do formulrio em uma pasta ou urna lacrada.

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QUESTIONRIO DA PESQUISA DAS CONDIES E RELAOES DE TRABALHO


PERFIL DO TRABALHADOR Sexo: Profisso: Escolaridade: ( ) Fundamental ( ) Mdio ( ) Superior ( ) Ps-graduao Carga horria semanal: Observao: Preencha necessariamente todos os itens. 1. Qual o tipo de vinculo/contrato formal de trabalho voc tem com esse estabelecimento de sade? ( ) CLT [contratado pelo prprio estabelecimento] ( ) Concursado ( ) Contrato temporrio [sem CLT] ( ) Militar ( ) Cargo comissionado ( ) Terceirizado [cont. por emp. prestadora de servio] ( ) Autnomo 2. Como voc julga o (a): Carga de trabalho Tamanho (dimensionamento) da equipe Distribuio das tarefas Segurana para execuo do trabalho Acomodaes e mobilirio Higiene do ambiente Disponibilidade de materiais e equipamentos Salrio Medicina do trabalho Relacionamento com a chefia imediata Estimulo do estabelecimento ao seu trabalho Valorizao de seu trabalho ( ) alta ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) muito bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) bom ( ) normal ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) regular ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) ruim ( ) pouca ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) muito ruim ( ) Masculino ( ) Feminino Idade:

3. As atividades que voc realiza esto de acordo com cargo e/ou funo para qual foi contratado? ( ) Sim ( ) No 4. Voc se sente motivado neste servio? ( ) Sempre ( ) s vezes ( ) Nunca 5. Voc participa das reunies de equipe? ( ) Sempre ( ) s vezes ( ) Nunca ( ) No h reunies 6. Existe um local neste estabelecimento que acolha suas opinies, reclamaes ou dificuldades? ( ) Sim ( ) No 7. Voc utilizaria este estabelecimento de sade ou indicaria para um amigo ou parente? ( ) Sim ( ) No 8. De forma geral voc considera que este estabelecimento : ( ) Muito bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim

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METODOLOGIA ESTATSTICA PARA AS PESQUISA DE SATISFAO DOS USURIOS E CONDIES E RELAES DE TRABALHO As pesquisas sero realizadas pelo gestor local em todos os servios de sade j mencionados anteriormente e dever seguir a metodologia proposta a seguir: Amostra Ser feita de acordo com o nmero mdio de procedimentos realizados nos tipos de servios do estabelecimento de sade (ambulatrio, internao e emergncia), em um dia de atendimento (dados retirados da produo ambulatorial e hospitalar no perodo de setembro 2003 a maro 2004). A quantidade de entrevistas a serem realizadas, ser de acordo com a tabela abaixo: Atendimentos realizados (dia) 1 a 10 11 e 12 13 a 19 20 a 30 31 a 40 Mais de 40 Porcentagem de usurios entrevistados 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % com no mnimo 20 usurios

A amostra para a pesquisa das condies e relaes de trabalho com os profissionais obedecer a seguinte tabela: Funcionrios por Classe Profissional 1 a 10 11 e 12 13 a 19 20 a 30 31 a 40 Mais de 40 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % com no mnimo 20 profissionais 55/69 Porcentagem de profissionais

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Clculo Estatstico

Metodologia para o clculo dos resultados: Pontuao: Variveis de respostas 5 (cinco) 4 (quatro) 3 (trs) 2 (dois) Pontuao das variveis assinaladas -2 -2 -2 -2 -1 -1 0 0 +1 +1 +2 +2 +2 +2

Observar as ordens em que os conceitos esto dispostos conforme os valores, isto , as variveis de respostas com conceitos positivos esto diretamente relacionadas aos valores positivos da tabela, e as variveis de respostas com conceitos negativos, com os valores negativos da tabela, respeitando o valor da escala. Exemplo.: Cinco quesitos: (+2 ) Muito Bom ( +1 ) Bom ( 0 ) Regular ( -1 ) Ruim ( -2 ) Muito ruim Quatro quesitos: (+2 ) Muito satisfeito ( +1 ) Satisfeito ( -1 )Insatisfeito ( -2 )Muito insatisfeito Trs quesitos: (+2) Sim (-2) No Dois quesitos: (+2) Sim (-2) No (0) s vezes

O clculo do resultado final do quesito ser dado pela frmula: soma da pontuao/ nmero de entrevistados.

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Intervalo de classes (valores) e conceito dos valores Intervalo das classes dos resultados e porcentagem na representao do intervalo -2,0 e 1,5 5 (cinco) 12,5% -2,0 e 1,5 4 (quatro) 12,5% -2 e 0,8 3 (trs) 30% 2 (dois) -2,0 e 0 50% 40% 30% 0 e 2,0 50% 37,5% -0,8 e +0,8 37,5% 12,5% +0,8 e +2,0 25% -1,5 e 0 25% 25% 0 e +1,5 12,5% +1,5 e +2,0 -1,5 e 0,5 -0,5 e +0,5 +0,5 e +1,5 +1,5 e +2,0

Nmero de quesitos

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ANEXOS

BASE NORMATIVA A. CONSTITUIO FEDERAL 1. TTULO VIII Sesso II Da Sade Artigos 196 a 200

B. LEIS 2. Lei n 2.604, de 17 de setembro de 1955 - Regula o Exerccio da Enfermagem Profissional. 3. Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957 - Dispe sobre os conselhos de medicina, e da outras providencias. 4. Lei n 5433, de 08 de maio de 1968 - Regula a microfilmagem de documentos oficiais e da outras providencias. 5. Lei n 5.905, de 1973 - Dispe sobre a criao Federal e Regionais de Enfermagem e d outras providncias. dos Conselhos

6. Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975 - Dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas. 7. Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976 - Ementa Oficial: Ficam sujeitos s normas de vigilncia sanitria institudas por esta Lei os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, definidos na Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973, bem como os produtos de higiene, os cosmticos, perfumes, saneantes domissanitrios, produtos destinados correo esttica e outros adiante definidos. 8. Lei n 6.368, de 21 de outubro de 1976 - Dispe sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica, e d outras providncias. 9. Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977 - Configura infraes legislao sanitria federal, estabelece as sanes respectivas, e d outras providncias. 10. Lei n 6.514, de 22 de dezembro de 1977 - Altera o Captulo V do Titulo II da Consolidao das Leis do Trabalho, relativo a segurana e medicina do trabalho e d outras providncias.

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11. Lei n 7.410, de 27 de novembro de 1985 - Dispe sobre a especializao de Engenheiros e Arquitetos em Engenharia de Segurana do Trabalho, a profisso de Tcnico de Segurana do Trabalho e d outras providncias. 12. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986 - Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. 13. Lei n 7.649, de 25 de janeiro de 1988 - Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagao de doenas, e d outras providncias. 14. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990 - Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. 15. Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Dispe sobre a Proteo do Consumidor e d outras Providncias. 16. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 - Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, o servio e o funcionamento dos servios correspondentes, e d outras providncias. 17. Lei n 8.159, de 08 de Janeiro de 1991 - Dispe sobre a poltica nacional de arquivos pblicos e privados. 18. Lei n 8234, de 17 de setembro de 1991 - Regulamenta a profisso de nutricionista e determina outras providncias. 19. Lei n 8.967, de 28 de dezembro de 1994 - Altera a redao do pargrafo nico do art. 23 da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias. 20. Lei n 9.431, de 06 de janeiro de 1997 - Dispe sobre o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. 21. Lei n 9.601, de 21 de janeiro de 1998 - Dispe sobre o contrato de trabalho por prazo determinado e d outras providncias. 22. Lei n 9605, de 12 de fevereiro de 1998 - Dispe sobre as sanes penais e administrativas derivadas de condutas e atividades lesivas ao meio ambiente, e da outras providencias. 23. Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999 - Define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias. 24. Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999 - Altera a Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias. 59/69

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25. Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001 - Regulamenta a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue e seus hemoderivados e d outras providncias. 26. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003 - Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. 27. Consolidao das Leis do Trabalho.

C. DECRETOS LEGISLATIVOS 28. Decreto n 20.931, de 11 de janeiro de 1932 - Regula e fiscaliza o exerccio da medicina, da odontologia, da medicina veterinria e das profisses de farmacutico, parteiro e enfermeiro, no Brasil, e estabelece penas. 29. Decreto n 891, de 25 de novembro de 1938 - Aprova a Lei de fiscalizao de entorpecentes. 30. Decreto n. 5.893, de 19 de outubro de 1943 - Dispe sobre o servio, funcionamento e fiscalizao das cooperativas. 31. Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958 - Aprova o Regulamento do Conselho Federal e Conselhos regionais de Medicina a que se refere Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957. 32. Decreto n 78.992, de 21 de dezembro de 1976 - Regulamenta a Lei n. 6.368, de 21 de outubro de 1976, que dispe sobre medidas de preveno e represso do trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica. 33. Alterada, em 30 de setembro de 2004, pela Norma nmero 122. 34. Decreto n 02, de 17 de maro de 1992 - Aprova o texto da Conveno n 155, do servio Internacional do Trabalho (OIT), sobre a segurana e sade dos trabalhadores e o meio ambiente de trabalho, adotada em Genebra, em 1981, durante a 67 Seo da Conferncia Internacional do Trabalho. 35. Decreto n 1.799, de 30 de janeiro de 1996 - Regulamenta a Lei n 5.433, de 8 de maio de 1968, que regula a microfilmagem de documentos oficiais, e d outras providncias. 36. Decreto n 2.490, de 04 de fevereiro de 1998 - Regulamenta a Lei n 9.601, de 21 de janeiro de 1998, que dispe sobre o contrato de trabalho por prazo determinado e d outras providncias. 37. Decreto n 3.181, de 23 de setembro de 1999 - Regulamenta a Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que dispe sobre a Vigilncia Sanitria, estabelece o medicamento 60/69

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genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias. 38. Decreto n 3.990, de 30 de outubro de 2001 - O Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados - SINASAN, integrante do Sistema nico de Sade - SUS, a que se refere o art. 8 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, tem por finalidades. D. PORTARIAS Portaria Ministrio da Sade / Gabinete do Ministro

39. Portaria n 322, de 02 de maio de 1988 - Aprova as normas gerais que regulamentam as instalaes e o funcionamento dos Bancos de Leite Humano, em todo o territrio nacional. 40. Portaria n 1.016, de 26 de agosto de 1993 Aprova as normas Bsicas para Implantao do Sistema de Alojamento Conjunto. 41. Portaria n 2.662, de 22 de dezembro de 1995: adota as prescries da norma tcnica brasileira NBR 13.534: Instalaes Eltricas para Estabelecimentos Assistenciais de Sade - Requisitos para Segurana, para os projetos de engenharia de instalaes eltricas, de reforma ou de ampliao de estabelecimentos assistenciais de sade. 42. Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998. Expede, na forma dos anexos I, II, III, IV e V diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares. 43. Portaria n 3535, de 02 de setembro de 1998 Estabelece critrios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia. 44. Portaria n 3.916, de 30 de outubro de 1998 - Aprovar a Poltica Nacional de Medicamentos, cuja ntegra consta do anexo desta Portaria. 45. Portaria n 985, de 05 de agosto de 1999 - Cria o Centro de Parto Normal e estabelece normas e critrios de incluso no SUS. 46. Portaria n 1.091, de 25 de agosto de 1999 - Cria e estabelece as normas e critrios de incluso da Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal no SUS. 47. Portaria n 1.334, de 17 de novembro de 1999 - Dispe sobre as transferncias do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade e demais atividades relativas a sangue e hemoderivados, para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. 48. Portaria n 1101, de 12 de junho de 2002 - Estabelece, na forma do Anexo desta Portaria, os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. 61/69

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49. Portaria n 1289, de 16 de julho de 2002 - Altera os subitens 3.2.4, 3.3.3, 3.3.3.2, 3.3.3.3, 3.4.5 e 4.1.2, das Normas Especficas para Cadastramento de Centros de Alta Complexidade em Oncologia, constantes do Anexo I, da Portaria GM/MS N 3.535, de 02 de setembro de 1998, publicada no Dirio Oficial N 196-E, de 14 de outubro de 1998, que passam a ter a seguinte redao:e julho de 2002. 50. Portaria n 2.225, de 05 de dezembro de 2002 - Estabelece exigncias mnimas para a estruturao tcnico/administrativa das direes dos hospitais vinculados ao Sistema nico de Sade Revogada pela Portaria GM/ MS n 350/2004. 51. Portaria n 79, de 31 de janeiro de 2003 - Determina a implantao, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios de Hemoterapia pblicos, filantrpicos, privados contratados pelo SUS, e exclusivamente privados, da realizao dos testes de amplificao e de deteco de cidos nuclicos (NAT), para HIV e para HCV, nas amostras de sangue de doadores. 52. Portaria n 1168, de 15 de junho de 2004 - Institui a poltica nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal. Portaria Ministrio da Sade / Secretaria de Ateno Sade

53. Portaria n 72, de 02 de maro de 2000 - Estabelece equipe multiprofissional para o atendimento humanizado ao recm nascido de baixo peso. 54. Portaria n 788, de 23 de outubro de 2002 - Definir que o Manual de que trata o Artigo 1 desta Portaria tem a faculdade de estabelecer parmetros bsicos e normas tcnicas a serem observadas pelos gestores do SUS no servio dos postos de coleta da rede de laboratrios clnicos. Portaria Ministrio da Sade / Secretaria de Vigilncia Sanitria

55. Portaria n 127, de 08 de dezembro de 1995 - Institui o Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas - PNIUH - com o objetivo de executar inspees para avaliar a qualidade dos processos nas Unidades Hemoterpicas existentes no Pas. 56. Portaria n 2663, de 22 de dezembro de 1995 - Adotar a norma tcnica brasileira NBR IEC 601-1: Equipamento Eletromdico. Parte 1 - Prescries Gerais para Segurana e normas tcnicas particulares da srie IEC 601.2, aprovadas pela Comisso Tcnica referida no artigo 3 desta Portaria. 57. Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Condies Higinicas - Sanitrias e de Boas Prticas de Fabricao para Estabelecimentos Produtores / Industrializadores de Alimento. 58. Portaria n 453, de 01 de junho de 1998 - Aprovar o regulamento tcnico "Diretrizes de Proteo Radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico", parte integrante 62/69

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desta portaria, que estabelece os requisitos bsicos de proteo radiolgica em radiodiagnstico e disciplina a prtica de raios-X para fins diagnsticos e intervencionistas. Portaria Ministrio da Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade

59. Portaria n 1943, de 18 de outubro de 2001 - Define a relao de doenas de notificao compulsria para todo o territrio nacional. Portaria Ministrio da Sade / Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

60. Portaria n 3432, de 12 de agosto de 1998 - Estabelece critrios de classificao entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo - D.O.U. - Dirio Oficial da Unio. 61. Portaria n 686, de 27 de agosto de 1998 - Determina a todos os estabelecimentos que fabriquem, produtos para diagnstico de uso "in vitro", o cumprimento das diretrizes estabelecidas pelas "Boas Prticas de Fabricao e Controle em Estabelecimentos de Produtos para Diagnstico de uso in vitro.

E. RESOLUES

Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Resolues da Diretoria Colegiada

62. Resoluo - RDC n 18, de 29 de fevereiro de 2000 - Dispe sobre Normas Gerais para funcionamento de Empresas Especializadas na prestao de servios de controle de vetores e pragas urbanas. 63. Resoluo - RDC n 46, de 18 de maio de 2000 - Aprova o Regulamento Tcnico para a Produo e Controle de Qualidade de Hemoderivados de Uso Humano. 64. Resoluo - RDC n 58, de 21 de junho de 2000 - Determinar s farmcias com manipulao, indstrias farmoqumicas e farmacuticas, importadoras, fracionadoras, embaladoras, reembaladoras, armazenadoras e distribuidoras de drogas e insumos farmacuticos a comunicao Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, das especificaes dos insumos reprovados, baseados em resultados de ensaios analticos insatisfatrios, realizados pela prpria empresa /estabelecimento ou terceiro contratado. 65. Resoluo RDC n 59, de 27 de junho de 2000. Determina a todos fornecedores de produtos mdicos, o cumprimento dos requisitos estabelecidos pelas "Boas Prticas de Fabricao de Produtos Mdicos. 66. Resoluo - RDC n 63, de 06 de julho de 2000 Aprovar o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. 63/69

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67. Resoluo - RDC n 35 ANVISA, de 12 de maro de 2001 - Fica aprovado o Roteiro de Inspeo em Servios de Dilise. 68. Resoluo - RDC n 151, de 21 de agosto de 2001 - Aprovar o Regulamento Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia, que consta como anexo. 69. Resoluo RDC n 184, de 22 de outubro de 2001 - Regulamenta o Registro e Notificao dos Produtos Saneantes Domissanitrios e Afins, de Uso Domiciliar, Institucional e Profissional efetuado levando-se em conta a avaliao e o gerenciamento do risco. 70. Resoluo - RDC n 23, de 24 de janeiro de 2002 - Aprovar o Regulamento Tcnico sobre a indicao de uso de crioprecipitado. 71. Resoluo - RDC n 24, de 24 de janeiro de 2002 - Aprovar o Regulamento Tcnico com a finalidade de obter plasma fresco congelado - PFC, de qualidade, seja para fins transfusionais seja para a produo de hemoderivados. 72. Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002, ANVISA - Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. 73. Resoluo - RDC n 343, de 13 de dezembro de 2002 - Aprovar o Regulamento Tcnico para a obteno, testagem, processamento e Controle de Qualidade de Sangue e Hemocomponentes para uso humano, que consta como Anexo I. 74. Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003 - D.O.U de 05/03/2003 Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. 75. Resoluo - RDC N 189, de 18 de julho de 2003, ANVISA - Dispe sobre a regulamentao dos procedimentos de anlise, avaliao e aprovao dos projetos fsicos de estabelecimentos de sade no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, altera o Regulamento Tcnico aprovado pela RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 e d outras providncias. 76. Resoluo RDC n154 de 15 de junho de 2.004, Estabelece o Regulamento Tcnico para o funcionamento dos Servios de Dilise. Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Resoluo Especial

77. Resoluo - RE n 444, de 31 de agosto de 1999 Adota a norma tcnica brasileira NBR IEC 60601.1:Equipamento Eletromdico. Parte 1 Prescries Gerais para Segurana e normas tcnicas particulares brasileiras da srie NBR IEC 60601.2.

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Resolues do Conselho Federal de Enfermagem

78. Resoluo COFEN -146/1992 - Lei 2.604 de 17/09/1955 (Regula o Exerccio da Enfermagem Profissional). 79. Resoluo COFEN -240/2000 - Aprova o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem e d outras providncias. 80. Alterada, em 30 de novembro de 2004, pela Norma nmero 121. RDC 220 de 21 de setembro de 2004 que aprova o regulamento tcnico dos servios de terapia antineoplsica. 81. Resoluo COFEN - n 281/2003 Dispe sobre a repetio/cumprimento da prescrio medicamentosa por profissional da rea de sade. 82. Resoluo COFEN - n 288/2004 O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies Legais e Regimentais; CONSIDERANDO a Lei n. 10.048/2000, no seu art. 1; CONSIDERANDO a Lei n. 10.741/2003, que dispe sobre o Estatuto do Idoso, em diversos de seus dispositivos; CONSIDERANDO deliberao unnime do Plenrio, em sua Reunio Ordinria n. 316. Resolues do Conselho Federal de Medicina

83. RESOLUO CFM n 813/1977 - Determina que os resultados das anlises e pesquisas clnicas em vrias reas sejam fornecidos sob a forma de laudos mdicos. (DOU, Seo I, parte II, de 14-12-77). 84. RESOLUO CFM n 997/1980 - Cria nos CRMs e no CFM, os Cadastros Regionais e o Cadastro Central dos Estabelecimentos de Sade de Direo Mdica. (DOU, Seo I, parte II, de 24-06-80). 85. RESOLUO CFM n 1.124/1983 - Estrutura o Corpo Clnico dos Estabelecimentos de Sade, disciplina a admisso e excluso dos seus membros em registro do Regimento Interno. 86. RESOLUO CFM n 1.363/1993 - Determina normas aos mdicos que praticam anestesia. 87. RESOLUO CFM n 1.473 /1997 - Determina a competncia e responsabilidade sobre emisso dos Laudos Citohistoanatomopatolgicos. 88. RESOLUO CFM 1493 / 1998 - Determina ao Diretor Clnico do estabelecimento de sade que tome providncias cabveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu mdico assistente responsvel, desde a internao at a alta e que assegure previamente as condies para a realizao do ato mdico nas cirurgias eletivas. 89. RESOLUO CFM n 1.627/2001 - Define o ato profissional de mdico como todo procedimento tcnico-profissional praticado por mdico legalmente habilitado 65/69

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90. RESOLUO CFM n 1638 / 2002 - Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Pronturio nas instituies de sade. 91. RESOLUO CFM 1657 / 2002 - Estabelece normas de organizao, funcionamento e eleio, competncias das Comisses de tica Mdica dos estabelecimentos de sade, e d outras providncias. 92. RESOLUO CFM 1.670/2003 - Sedao profunda s pode ser realizada por mdicos qualificados e em ambientes que ofeream condies seguras para sua realizao, ficando os cuidados do paciente a cargo do mdico que no esteja realizando o procedimento que exige sedao.

Resoluo do Conselho Federal de Nutrio

93. Resoluo 075/1987 de 11/08/87 (d.o.u. 01/09/87) - dispe sobre a responsabilidade tcnica do nutricionista quanto atividade/estgio de nutrio. 94. Resoluo 218/99 de 25/03/99 (d.o.u. 01/04/99) - dispe sobre critrios para assuno de responsabilidade tcnica no exerccio das atividades do nutricionista. 95. Resoluo 223/1999 de 13/07/99 (d.o.u. 02/09/99) - dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista na rea de nutrio clnica e d outras providncias. 96. Resoluo 227/1999 de 24/10/99 (d.o.u. 05/11/99) dispe sobre o registro e fiscalizao profissional de tcnicos da rea de alimentao e nutrio, e d outras providncias. 97. Resoluo 304/2003 de 26/02/03 (D.O.U. 28/02/2003) - dispe sobre critrios para prescrio diettica na rea de nutrio clnica e d outras providncias. Resoluo do Conselho Nacional de Sade

98. Resoluo n 6, de 21 de dezembro de 1988 CNS - Conselho Nacional de Sade Aprova as normas tcnicas gerais de radio-proteo, que com esta baixam, visando a defesa da sade dos pacientes, indivduos profissionalmente expostos, e do pblico em geral, para cumprimento do disposto no art. 9 do Decreto n 81.384 de 22 de fevereiro de 1978. D.O.U. - Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de 05 de janeiro de 1988

F. NORMAS Normas do Ministrio da Sade

99. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 1996 66/69

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100. Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 Normas do Ministrio do Trabalho

101. Normas Regulamentadoras de Segurana e Sade no Trabalho Normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear

102. NE - 3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo NE - 3.01 Posio Regulatria 3.01 / 001. 103. NE - 3.02 Servios de Radioproteo. 104. NN - 3.03 Certificao da Qualificao de Supervisores de Radioproteo. 105. NN - 3.05 Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Medicina Nuclear. 106. NE - 3.06 Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Radioterapia. 107. NN - 6.01 Requisitos para o Registro de Pessoas Fsicas para o Preparo, Uso e Manuseio Fontes Radioativas.

CDIGOS DE TICA

108. Cdigo de tica Mdica 109. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem 110. Cdigo de tica Profissional do Nutricionista 111. Cdigo de tica Profissional dos Tcnicos em Nutrio e Diettica

MANUAIS

112. Manual de Lavanderia Hospitalar 1986 Ministrio da Sade. 113. MINISTRIO DA SADE; Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade - Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. 2a edio. Braslia - DF, 1994. 114. Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar 2003.

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115. Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares 4 Edio, 2003. 116. Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios de Hemoterapia 1 Edio, 2003. 117. Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios de Laboratrios Clnicos 1 Edio, 2003. 118. Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva 1Edio, 2003.

Outras normas:

119. Portaria n 479, de 15 de abril de 1999 Cria mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. 120. Portaria n 2048, Gabinete do Ministro, de 05 de novembro de 2002. Art. 1 Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. 121. Resoluo da Diretoria Colegiada ANVISA nmero 220, de 21 de setembro de 2004. Aprova regulamento tcnico de funcionamento de terapia anti-neoplsica. 122. Resoluo COFEN nmero 293/2004. Fixa e estabelece parmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais das instituies de sade e assemelhados. 123. Portaria nmero 344 da Secretaria de Vigilncia Sade de 12 de maio de 1998. Aprova regulamento tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos controle especial. 124. DECRETO 3507, DE 13 DE JUNHO DE 2000 c Dispe sobre o estabelecimento de padres de qualidade do atendimento prestado aos cidados pelos rgos e pelas entidades da Administrao Pblica Federal direta, indireta e fundacional, e d outras providncias. 125. RESOLUO CFM n 1.342/91 Determinar que a prestao de assistncia mdica nas instituies pblicas ou privadas de responsabilidade do Diretor Tcnico e do Diretor Clnico, os quais, no mbito de suas respectivas atribuies, respondero perante o Conselho Regional de Medicina pelos descumprimentos dos princpios ticos, ou por deixar de assegurar condies tcnicas de atendimento, sem prejuzo da apurao penal ou civil. 126. Resoluo COFEN-172/1994 Normatiza a criao de Comisso de tica de Enfermagem nas instituies de Sade. 68/69

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127. Portaria Federal GM/MS 2.413 de 23/03/1998- Trata da necessidade de aprimorar o atendimento hospitalar de pacientes crnicos portadores de mltiplos agravos sade, convalescentes e/ou de cuidados permanentes que necessitam de assistncia continua e de reabilitao fsico funcional, com vistas a reinsero social. . 128.Portaria n 211, de 15 de junho de 2004 Determina que as Redes Estaduais de Assistncia em Nefologia sero compostas pelos Servios de Nefrologia e pelos Centros de Referncia em Nefrologia. 129.Portaria n 518 de 25 de maro de 2004 Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade, e d outras providncias. 130 Resoluo - RDC n 275, de 21 de outubro de 2002(*) Aprovar o Regulamento Tcnico de Procedimentos Operacionais Padronizados aplicados aos Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos e a Lista de Verificao das Boas Prticas de Fabricao em Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimento 131. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.,Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2001 132. Portaria Federal GM/MS 1.016 de 26/08/1993- Aprova as Normas Bsicas para a implantao do sistema "Alojamento Conjunto

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