Ortodontia & Esttica

AjuSte ocluSAl nA finAlizAo

do trAtAMento ortodntico
Coordenao de contedo: Alexander Macedo Colaborao na matria: Arnaldo Pinzan Eduardo Miyashita Flvio Vellini-Ferreira Pedro Paulo Feltrin

APS o trAtAMento, o AjuSte ocluSAl uM doS

deterMinAnteS dA eStAbilizAo dentriA e PArte iMPortAnte nA buScA PelA excelnciA nA

ortodontiA.

Condio fundamental para a prtica de uma Ortodontia de qualidade, o conhecimento sobre ocluso dentria deve ser aprimorado permanentemente pelo cirurgio-dentista, de forma que ao final do tratamento o equilbrio possa ser alcanado por meio do ajuste oclusal. Segundo Pedro Paulo Feltrin, coordenador da disciplina de Ocluso da Universidade Cidade de So Paulo (Unicid) e professor responsvel pelos mdulos de Ocluso do curso de mestrado em Prtese da Faculdade So Leopoldo Mandic, o ajuste oclusal, principalmente, por desgaste seletivo, ou melhor ainda, uma remodelao seletiva, visa o refinamento da ATM engrenando ponta de cspide/fossa oponente e ponta de cspide/crista com contatos bilaterais, simultneos e o maior nmero possvel destes. Desta forma, haver equilbrio da relao maxilomandibular, acentua. Para Flvio Vellini-Ferreira, professor titular e coordenador do Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de So Paulo (Unicid) e diretor do Instituto Vellini de Ps-graduao, o ajuste oclusal devolve ao paciente a posio de equilbrio muscular do aparelho mastigador, que pode ser referida como a situao dos maxilares durante a deglutio in-

consciente, ou seja, a posio ideal de ocluso, informa. De fato, contatos prematuros podem desviar as posies dentrias e mandibulares, em busca de aliviar as tenses.Quando se inicia um tratamento ortodntico, os pacientes passam por clnicos para preparar os dentes antes de receber o aparelho ortodntico. lgico que os contatos mudaram e as restauraes tambm sofreram novos pontos de intercuspidao. Remover os contatos mais evidentes faz parte da finalizao ortodntica.Trabalhos e observaes na clnica comprovam que um refinamento, aps seis meses, necessrio, uma vez que os pontos de contatos aumentam em torno de 60% depois da remoo dos aparelhos, j na fase de conteno, destaca Arnaldo Pinzan, professor associado da Disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo. De acordo com Eduardo Miyashita, professor titular da Disciplina de Prtese Dental da Universidade Paulista (Unip) e coordenador do curso de Especializao em Prtese Dentria da EAP-APCD Central, o ajuste oclusal por desgaste seletivo umtratamentocomplementar.Temcomo finalidade principal controlar o trauma oclusal decorrente da ao de foras oclusais funcionais e, principalmente, pa-

rafuncionais ao periodonto, eliminando as interferncias oclusais, favorecendo, desta forma, uma melhor estabilidade dental a longo prazo, explica.

interfernciAS ocluSAiS
A presena de interferncias oclusais ocorre frequentemente na populao sem provocar danos ao sistema mastigatrio, formado por ATM, msculos e dentes. sob atividades parafuncionais, principalmente durante o bruxismo do sono, que estes contatos dentrios podem provocar danos ao periodonto com aumento da mobilidade dental, destaca Miyashita. Isto pode levar a perda ssea irreversvel em pacientes com doena periodontal, desgastes e fraturas dentais com aumento da hipersensibilidade dentria, podendo atuar como um fator perpetuante de dores musculares e articulares em pacientes que apresentam disfuno temporomandibular, mas no como um fator iniciador desta doena, esclarece. Conforme Vellini, as interferncias oclusais desviam ou suprimem o reflexo primitivo bsico que o da posio oclusal ideal, o qual se origina durante o desenvolvimento da dentio.Desde a formao do dente at sua intercuspidao, os estmulos aferentes dos receptores periodontais vo se somando aos

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provenientes da mucosa bucal, lngua, articulao temporomandibular, interligando-se aos reflexos que regulam os movimentos mandibulares,controlando sua posio. Nenhuma correo ortodntica ser definitiva se a ocluso final no se harmonizar com a musculatura do paciente. Consequentemente, a instabilidade oclusal pode contribuir para o aparecimento de enfermidades ou de vrias disfunes, argumenta. Por outro lado, Feltrin afirma que, apesar do objetivo do tratamento ortodntico ser a obteno de uma ocluso estabilizada, o fato de no atingi-la no implica no surgimento de sinais e sintomas de uma disfuno. O que ns, clnicos, podemos afirmar que interferncias dentais provocam sinais e sintomas de desconforto e dor nos pacientes, atingindo dentes, msculos e ATM. A escassez de trabalhos longitudinais na literatura relacionando estas patologias, deixam dvidas, assegura. Quando se faz um refinamento da articulao dentria por intermdio de ajuste oclusal por acrscimo ou por desgaste seletivo, observa-se uma remisso dos sintomas e uma melhora nos sinais. Esta constatao clnica est embasada em experincia e verificao dos fatos na rotina de atendimento aos pacientes, observa Feltrin. Exemplificando, em dentes, consenso atual que uma ocluso traumatognica possa provocar um trauma oclusal (leso no periodonto) e tambm leses em dentes. Os sinais mais frequentes observados,causadosporforas excessivas e tangenciais ao longo eixo axial dos dentes so: abfraes, recesso gengival, mobilidade, trincas, bruxofacetas ou simples oclusais. O sintoma seria sensibilidade trmica. J nos msculos, segundo o professor Dawson, desarmonias dentrias provocam contratura de compensao

dos msculos elevadores da mandbula em funo do aspecto repetitivo destas interferncias, durao e intensidade das mesmas. Nas ATMs, se ocorreu um desvio mandibular, pode, na sequncia, ocorrer uma reao em cascata. Se h desvios, estes podem ser acompanhados por estalidos que, por sua vez, limitam a abertura, prejudicando toda a normativa dos movimentos mandibulares que se desenvolvem no ciclo da mastigao. Este descompasso com as ATMs compromete cpsula, ligamentos e disco articular. Muitos pacientes conseguem administrar estes inconvenientes sem ultrapassar os limites de tolerncia tecidual, e os que no conseguem sero nossos pacientes. A dor articular instvel, de pouca variao, persistente e no responde bem aos anti-inflamatrios, complementa Feltrin.

antes da instalao, prevenindo interferncias. A altura dos braquetes de caninos e dos tubos molares, em Classe II ou em Classe I deve ser diferente, evitando o trombamentoquandodadistalizaonos casos de Classe II. Tambm obedecendo proporo 3:1, ou seja, aumentando a dimenso vertical posterior em 1 mm, ocorre abertura anterior de 3 mm, aproximadamente.Numcasodemordidaaberta anterior suave, ocasionada por padro cefalomtrico vertical ou interferncias oclusais, alm do exame postural da lngua, tambm realizo um pequeno desgaste nos dentes posteriores, declara. Para Vellini, preferencialmente, o ajuste oclusal por desgaste deve ser realizado aps o tratamento ortodntico.O querealmentepodemosexecutar,durante guma interferncia oclusal anormal, com a finalidade de restaurar a forma anatmica normal dos dentes, assinala. A tcnica de ajuste oclusal por desgaste seletivo, segundo Miyashita, apresenta critrios especficos para a sua realizao, como promover contatos bilaterais e simultneos em Relao Central e guia anterior efetiva, eliminando contatos interferentes durante os movimentos mandibulares de protruso e lateralidade. Desta forma, somente ajustes grosseiros podem ser realizados em casos de m-ocluso severa no qual durante as fases de alinhamento e nivelamento de dentes posteriores dificultem o fechamento de boca ou a movimentao dentria, justifica. J Feltrin explica que no caso de dentes hgidos, pelas mesmas razes apontadasanteriormente,algumasvezestambm pode ser necessrio realizar pequenos ajustesoclusaisduranteotratamentoortodntico,particularmentenassituaesem que alguns dentes no estavam sofrendo os desgastes oclusais fisiolgicos normais, devidofaltadecontatosadequadosnasiOrtodontiaSPO | 2009;42(1):74-9 | 7

AjuSte ocluSAl
Por deSgASte

Durante o transcorrer do tratamento ortodntico torna-se necessria a realizao de ajustes oclusais, em alguns casos bastante especficos. Assim, por exemplo, h situaes em que o paciente possui restauraes ou coroas com contornos oclusais previamente adaptados para a m-ocluso inicial. Contudo, ao longo do tratamento, medida que as movimentaes dentrias vo se processando, os novos contatos oclusais passam a no ser mais adequados, tornando imprescindvel a realizao de uma readequao anatmica dos mesmos s novas demandas funcionais geradas pelas correes ortodnticas. Conforme Pinzan, o ajuste oclusal por desgaste pode ser realizado durante o tratamento ortodntico naqueles casos que interfiram fortemente na movimentao ortodntica. aconselhvel observar fatores de altura dos acessrios,

ORTOINFORMAO

a terapia corretiva, a eliminao de al-

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tuao de m-ocluso inicial.Em outros casos, a situao inversa a essa, ou seja, alguns dentes apresentavam sobrecarga mastigatria na situao de m-ocluso, gerando desgastes funcionais excessivos que algumas vezes demandam ajustes oclusais compensatrios nos dentes antagonistas, ou ento acrscimos restauradores nos dentes muito desgastados pelo uso, orienta. de readaptao fisiolgica, os ajustes oclusais mais detalhados podero ser iniciados. A literatura mostra que ao se registrar o nmero de contatos oclusais logo aps o trmino do tratamento ortodntico, o profissional ir aferir um nmero x de pontos de contatos. Esse nmero ir aumentar em torno de 50% aps um ano da retirada do aparelho. A explicao para esse fato seria uma estabilizao e uma acomodao dental, conforme Gazit e Lieberman. Assim, aconselhamos aguardar em torno de oito meses ps-tratamento ortodntico para o refinamento da ocluso dentria, recomenda Feltrin. O mesmo ponto de vista defendido por Vellini:no devemos efetuar o ajuste oclusal imediatamente aps a remoo do aparelho ortodntico e sim decorrido algum tempo aps o seu trmino, diz. Prende-se esse fato necessidade de reorganizao dos tecidos periodontais, que varia em um intervalo de trs a seis meses, conforme a gravidade da mocluso. importante frisarmos que problemasortodnticosdeorigemesqueltica, concludos na adolescncia, so suscetveis de recidiva devido ao crescimento tardio do complexo maxilomandibular, como pode acontecer em alguns casos de Classes II e III, necessitando de monitoramento constante das condies oclusais e possveis ajustes por desgaste posteriormente, acrescenta. Da mesma forma, Miyashita informa que o periodonto, aps a remoo do aparelho ortodntico, apresenta mobilidade, impossibilitando um ajuste oclusal preciso. O desgaste de contatos grosseiros pode ser necessrio em situaesdegrandesobrecorreoouquando for necessria a retirada precoce do aparelho, por solicitao do paciente. De forma geral no existe um protocolo definido pela literatura para o momentoderealizarosdesgastesoclusais. Umperodoqueconsideroadequadoseria de trs a quatro meses para estabilizao do periodonto para um ajuste inicial, promovendo contatos bilaterais e simultneos em Relao Central e guia anterior efetiva e, aps seis meses, um ajuste mais refinado com maior preciso dos contatos dentrios, orienta Miyashita.

MoMento ideAl
PArA o AjuSte

Um ponto que pode gerar dvida se o ajuste oclusal deve ser feito imediatamenteaps a retirada do aparelho ortodntico ou se necessrio esperar mais um tempo. Para Feltrin, somente devem ser efetuados ajustes oclusais para a eliminao de interferncias mais intensas, uma vez que nos primeiros meses aps a remoo dos aparelhos haveria uma tendncia natural e fisiolgica de reacomodao,buscandoumaadaptaos foras funcionais geradas pela prpria dinmica do sistema estomatogntico. Deste modo, aps essa fase inicial

B A C

Figuras 1a a 1d Recuperao da guia de canino, realizada pela colagem de fragmento cermico.

B
Figuras 2a e 2b Caso clnico de m-ocluso de Classe I com apinhamento anterior, solucionado por meio de desgastes interproximais nos incisivos e caninos inferiores.

Imagens cedidas pelo professor Flvio Vellini-Ferreira.

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Pinzan informa que realiza um ajuste muito conservador, eliminado ou reesculpindo algumas faces que interferem na finalizao. Penso que melhorar o engrenamento dos dentes, pode minimizar a possibilidade de recidivas. Aps seis meses de conteno realizo um ajuste mais aperfeioado. Nesse intervalo, fao consultas bimensais e analiso as condies da ocluso presente, especifica.

apontando ainda uma sequncia para ajuste em Relao Central (arco de fechamento): desgastar vertente da cspide de suporte (Vips). entre duas CS, desgastar contato mais prximo da ponta. contato de ponta de CS, desgastar antagonista, criando plateau ou ampliando fossa. Se a ponta tambm interferir em excntrica, deve-se desgast-la. J os ajustes nos movimentos excursivos em excntrica (movimentos laterais), verificar: contatos interferentes nos movimentosdetrabalhoouprotruso,desgastar as vertentes da cspide guia (Livs). contatos interferentes nos movimentos de balanceio entre duas CS desgastar suas vertentes, preservando pontas estveis em cntrica. De acordo com Pinzan, pode ser feita principalmente a guia de desocluso pelos caninos, eliminando interferncias posteriores. Verificando interferncias oclusais entre as posies mandibulares de RC e MIH. Uma vez que ocorre forte recidiva na correo de mordidas anteriores profundas e objetivamos terminar em relao de topo os dentes anteriores, prevendo uma recidiva de 50%, aproximadamente, da correo realizada, no foco muito a guia anterior, nessa fase. Tambm no ignoro aqueles casos que est indicada a desocluso em grupo, complementa.

e, principalmente, nos planejamentos de casos de tratamentos integrados em pacientes com disfuno temporomandibular que necessitam uma finalizao criteriosa, garante Miyashita. Esse procedimento, conforme Pinzan, interessante para estudar a ocluso, pois a documentao esttica (modelos, fotos, radiografias laterais). Depois, com o tratamento, faremos mudanas profundas em toda a ocluso, procurando estabelecer a melhor e funcional ocluso possvel. Considero mais razovel a montagem final em articular, do que a inicial, justifica. Segundo Feltrin, ao examinar e avaliar as arcadas dentrias so encontradas eficincia de mastigao e estabilidade no tero inferior da face, corretos e a deglutio se der de forma funcional normal. Quando fazemos o uso do articulador podemos verificar estas guias de ocluso, ter uma visualizao vestibular e lingual dos dentes, orientao no enceramento progressivo dos dentes, fazer o diagnstico e planejar a terapia das patologias oclusais, argumenta Feltrin. Ele utiliza e recomenda aos cirurgies-dentistas a utilizao como rotina destes dispositivos (articuladores semiajustveis) para estudar as caractersticas oclusais e montar um protocolo seguro e com uma previsibilidade de resultados no-iatrognicos para os guias oclusais, tanto por desgaste seletivo quanto por acrscimo. J Vellini informa no executar, como rotina clnica, a montagem em articulador, para determinar a posio de relao cntrica (RC), a partir da qual pode-se detectar possveis interferncias oclusais durante o deslizamento desde RC posio de mxima intercuspidao (MIC). Preferimos estabelec-la clinicamente por meio de mtodos manipuOrtodontiaSPO | 2009;42(1):74-9 | 77

regrAS bSicAS
Para se fazer o ajuste oclusal o ortodontista deve seguir um protocolo, cuja sequncia : ajuste em cntrica, lado de trabalho, lado de balanceio e em protrusiva. As regras bsicas para o ajuste oclusal por desgaste que adotamos a preconizada por Feltrin (veja box), que analisa, em relao cntrica (RC) as interferncias entre a face incisal dos dentes inferiores e a palatina dos superiores, as interferncias entre vertentes e os pontos de cspide nos dentes posteriores, tanto abertura e fechamento quanto nos movimentos de lateralidade nos lados de trabalho, balanceio e protruso, destaca Vellini. Conforme Miyashita, o primeiro passo avaliar a discrepncia dos contatos oclusais entre as posies mandibulares de Relao Central (RC) e Mxima Intercuspidao (MI), quanto maior a discrepncia entre estas duas posies menos indicada a tcnica de desgaste seletivo, uma vez que demanda maior desgaste das superfcies oclusais e consequente sensibilidade dentria. Como objetivo principal no ajuste em Relao Central deve-se promover contatos em dentes posteriores entre pontas de cspides de suporte (CS) vestibulares de dentes inferiores ou palatina de dentes superiores (Vips) em fundos de fssula oponente ou cristas marginais, explica Miyashita,

MontAgeM eM ArticulAdor
Para evitar desgastes desnecessrios e, assim, situaes nas quais o desgastedentrionopromovecontatos estveis em intercuspidao, o ajuste oclusalemmodelosdeestudomontados em articuladores ajustveis so indicados. Realizo a montagem de articuladores como rotina para ajuste oclusais

ORTOINFORMAO

quando os guias de ocluso estiverem

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Figura 1 Trespasse anterior determinado pelos contatos dentrios em Relao Central (posio retruda da mandbula).

Figuras 2 e 3 Contatos oclusais verificados em Relao Central.

Figura 4 Diminuio do trespasse anterior aps ajuste oclusal por desgaste seletivo. ImagenscedidaspeloprofessorEduardoMiyashita.

Figuras 5 e 6 Contatos oclusais melhor distribudos e em maior nmero aps ajuste oclusal por desgaste seletivo. Avaliao com carbono de 200 m (Bausch BK1).

lativos, reservando somente a casos mais complexos,amontagememarticuladores semiajustveis. Nos casos de auditoria na ocluso dos pacientes aps o tratamento ortodntico,faz-senecessriaamontagem no articulador para o estabelecimento de um protocolo correto do desgaste seletivo dos dentes, afirma.

influncia daquele no tempo da correo ortodntica. Somos de opinio que as complementaes estticas podem ser realizadas durante ou logo aps o trmino do tratamento, sujeitando-se a possveis ajustes oclusais no decorrer do tempo, como j foi mencionado anteriormente, lembra. O ajuste oclusal por desgaste ou acrscimo, segundo Feltrin, pode influenciar no perodo do tratamento ortodntico,particularmentenospacientes com diversos dentes restaurados ou com coroas protticas. H casos em que os contornos anatmicos das restauraes ou das coroas possam dificultar o fechamento de mordidas abertas anteriores, devido ao excesso de altura na superfcie oclusal. Tambm h casos em que os contornos desses dentes possam desencadear desvios funcionais da mandbula, dificultando a obteno de relaes oclusais adequadas entre os demais dentes, alm de gerar desvios nas linhas mdias dos arcos dentrios entre si. Do mesmo modo, a deficincia na altura de certas restauraes ou coroas tambm

pode dificultar a correo de algumas sobremordidas acentuadas na regio anterior dos arcos dentrios, tornando essencial o acrscimo de material restaurador ou a confeco de novas coroas que possam favorecer a evoluo rpida do tratamento ortodntico, sem a existncia de elementos perturbadores para o seu bom andamento, esclarece. No caso de crianas que esto com a dentio decdua cruzada e a mastigao vertical, a adaptao do plano oclusal por desgaste e acrscimo de planos em resina, em determinados dentes, estimulam e favorecem rapidamente uma acomodao e reverso do problema oclusal. Conforme Miyashita, o ajuste oclusal por acrscimo pode ser realizado tanto com resinas compostas quanto laminados cermicos, diminuindo o tempo de tratamento em casos de pacientes com discrepncia de forma dental, dentes conoides, diastemas, mordida aberta e desgastes dentais, melhorando a guia anterior e favorecendo resultados estticos mais favorveis, conclui.

AjuSte Por deSgASte

ou AcrSciMo

Convm destacar que se o profissional no diagnosticar a interferncia, esta pode atrasar substancialmente o tempo de tratamento ou mesmo promover mobilidade desnecessria. Um dente restaurado conforme a situao prvia permitida, pode ficar sub ou super-restaurado e permitir que os dentes antagonistas migrem verticalmente, dificultando movimentaes e finalizaes, pondera Pinzan. Para Vellini, a no ser que o ajuste oclusal seja para o restabelecimento da morfologia normal em dentes anmalos ou em coroas artificiais com excesso/falta, no h possibilidade de
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regrAS PArA o AjuSte ocluSAl Por deSgASte Seletivo

Conforme Feltrin, uma avaliao e um planejamento pode auxiliar o profissional se for utilizada a regra das bandeirinhas, modificado de Okeson na hora de decidir qual o melhor procedimento no que se refere identificao de interferncias dentais. Dentes anteriores Interferncia entre a incisal dos inferiores e a palatina dos superiores: se houver persistncia do contato no movimento protrusivo: desgaste da incisal dos dentes inferiores. se no houver contato no movimento protrusivo: desgaste na palatina dos Na bandeira azul, a cspide de suporte est prxima a sua fosseta, est indicado. Quando o contato ocorre na bandeira vermelha, o desajuste entre as cspides de suporte bem maior, e pode ser corrigido por meio da confeco de uma prtese unitria. J quando ocorre na bandeira amarela, as cspides esto se tocando ponta a ponta, notificando um desajuste importe e severo, indicando invariavelmente uma movimentao ortodntica para o ajuste da ocluso dentria. Cntrica contatos mltiplos, simultneos e bilaterais. orientao de foras oclusais no sentido axial. maior intensidade nos dentes posteriores. menor intensidade nos dentes anteriores. Lateralidade; lado de trabalho Princpio fundamental da ocluso mutuamente protegida Dentes posteriores protegem os anteriores de cargas excessivas. Este esquema permitir uma ativao regra de Livs lingual inferior/vestibular superior: desgastes das vertentes das cspides vestibulares superiores e vertentes das cspides linguais inferiores. No movimento protrusivo, se houver interferncias nas vertentes mesiais inferiores e vertentes distais dos dentes superiores, ajuste-as. interferncia entre vertentes: desgaste interfernciaentrevertentes:desgaste de estruturas menos nobres. interferncia em ponta de cspide: - se houver persistncia do contato no movimento excntrico: desgaste da ponta de cspide. - senohouvercontatonomovimentoexcntrico: desgaste do assento cuspdico. Dentes anteriores Desgaste das vertentes distais dos dentes superiores e mesiais dos dentes inferiores. Dentes posteriores Aps o ajuste cntrico, obteno de contatos simtricos entre os incisivos. Caso isto no acontea: desgaste da concavidadepalatinaemsuatrajetriaprotrusiva, sem perda de contato cntrico. Lado de balanceio: se houver interferncias nas vertentes das cspides Vips, remodele-as. Ajuste oclusal protrusivo. portanto o ajuste por desgaste seletivo dentes superiores. Dentes posteriores Lateralidade; lado de no trabalho ou balanceio regra de Vips vestibular inferior/palatina superior: desgaste das vertentes das cspides vestibulares inferiores e vertentes das cspides palatinas superiores. coordenada, sincronizada e simtrica dos msculos elevadores, direitos e esquerdos que favorecer o posicionamento cntrico de ambos os cndilos em suas cavidades. (Posio musculoesqueltica estvel). Lado de trabalho: se houver interferncias nas vertentes linguais inferiores e vestibulares superiores. Remodele-as

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