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A Toñi
INDICE
Introducción
2.Psicoterapia y personalidad
Bibliografia
INTRODUCCION
Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, así como sus
evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios . A saber, los
modelos psicodinámicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los
modelos estratégicos-sistémicos a las terapias no directivas y centradas en el
síntoma , los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el
conflicto y los modelos cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas
en el síntoma .
Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce
una interesante vinculación entre la práctica y la investigación en psicología . Las
teorías científicas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de
intervención .
El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I ,
cuestionario de personalidad muy usado en el campo clínico . Los modelos del
eclecticismo técnico que seleccionan distintas intervenciones en función del perfil de
personalidad, son muy diversos y continúan su evolución , y hacen conectar de
nuevo a dos campos que desgraciadamente habían estado excesivamente
separados : la investigación en psicología de la personalidad la psicoterapia .
Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con
sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con
otras personas significativas . El paciente en la relación con su psicoanalista llega a
proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su
experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de
sus relaciones previas con sus progenitores . Este fenómeno fue llamado
transferencia por Freud .
El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su
experiencia interna de manera consciente . Ha aprendido unas condiciones de
valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de
socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así
desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna . De este modo
puede sentir en privado consciente, y mas a menudo inconscientemente,
sentimientos que inhibe en público . El si-mismo aparece así disociado e
incongruente entre el autoconcepto regido por condiciones de valoración externa y
la experiencia sentida, lo que genera psicopatología .
Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha
sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones . Se le critica, entre otros
puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en
estructuras mas centrales versus otras mas periféricas, y por lo tanto los modos
distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber
considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a
las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y
(3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactua con ella, incluso la
determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una
exploración del afecto muchas veces, mas que su modificación cognitiva ; al menos
si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los
significados personales .
Esta por ver si estos enfoques de terapia son mas efectivos, o acceden a un
cambio mas profundo que los otros enfoques de psicoterapia . Algunos terapeutas
le critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los
beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996) .
4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson ) . Son los
modelos mas modernos ya actuales . Suponen un cambio respecto a los tres
modelos anteriores, que se habían centrado en la interacciones supuestamente
observadas de forma objetiva por el terapeuta . Lo importante ahora no son las
interacciones sino la construcción de significados compartidos por los miembros del
sistema (Las "Premisas del sistema") . Las intervenciones se dirigen al cambio de
estas premisas , sobretodo a través de renarar la historia de la familia desde
marcos alternativos .
Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso
desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus
terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria,
la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los
etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación" . Se le
reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte
también de los sistemas .
Parten de la induccción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie
de procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general
similar . Los autores mas destacados en esta línea son los clásicos Alexander y
French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank
(1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados
"mitos" (teorias) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como
fin reducir la "desmoralización" del paciente .
En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y
Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas allá
de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales . Su meta fue
la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la
vertiente conjunta psicoanalítica y conductista . Las polémicas entre las escuelas de
psicoterapia marginó también estos intentos integradores, que fueron retomados en
los años 80 .
Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de
integración teórica dominantes : la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia
psicodinámica cíclica de Watchel) , la integración teórica amplia (p.e el enfoque
integrador de Hector Fernandez) y la integración metateórica (p.e el
integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer) .
Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias
bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la
información como la constructivista . Para ello recurre también a las aportaciones
de la psicología dinámica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de
"Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas
de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir
su propio guión personal . Sus aportaciones técnicas mas relevantes pasan por un
minuciosos análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear
en cada caso : (1) como "síntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o
médicas-psicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias
interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinámicas ) .
Los autores de esta línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés
común gira en torno a la selección de procedimientos terapéuticos efectivos,
independientemente de su marco teórico . En esta línea se enmarca la presente
obra .
El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con mas detalle en el
capítulo 3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de
personalidad del paciente . A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos
técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas
específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación
en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación
clínica .
Los enfoques del eclecticismo técnico han sido criticados en varios puntos , a
nuestro juicio erróneamente, por lo que veremos :
(1)Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico
del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto
(Messer, 1991) : Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y
aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica . Si es
efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona .
2.Ingenuidad
Sistémico Sistema Causalidad circular Historia de una 1.Olvido de factores
familia personales
2.Menor
aplicabilidad de lo
pretendido
2. PSICOTERAPIA Y PERSONALIDAD
Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relación entre
psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo
expondremos en el capítulo 3) .
Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad , basado en un modelo
neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos
y que tiene tres ejes dimensionales : extroversión-extraversión, neuroticismo-
estabilidad y psicoticismo-normalidad .
El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para
el estrés tanto de carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración) .
En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo está relacionado con el grado de
activación o "arousal" subcortical, con la región límbica-formación reticular
sobretodo, del cerebro . El neuroticismo hace mención a la dimensión de
estabilidad/inestabilidad emocional de la persona .
Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente,
como las actividades intelectuales o los libros . Tienden a planear las cosas y
desconfían de los impulsos . Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar
una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control . Raramente son
agresivas y no suelen perder el control fácilmente . Suelen ser personas fiables,
algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas .
3-Trastorno alimentario de
tipo bulímico
Sujetos con alto 1-Trastornos de 1-Intervenciones
psicoticismo (extrovertidos personalidad del grupo A* psicofarmacológicas
o introvertidos)
2-Trastorno antisocial de 2-Terapias de autoayuda y/o
personalidad medidas de rehabilitación
psicosocial
3-Trastornos psicóticos
Fuente de refuerzo
.Si 8 elevado
agitación o
autodestrucción
B)La gravedad del problema : Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas
por el malestar . La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así
como las listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la
personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las
áreas de síntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad
presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus,
1981) recoge adecuadamente la evaluación de este área y es mas coherente con el
enfoque del eclecticismo técnico.
ESTILO DE AFRONTAMIENTO
Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido
ampliamente conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque
los investigadores reclaman instrumentos de medidas aún mas precisos que el
M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente .
-NUESTRA PROPUESTA-
ESTILO DE AFRONTAMIENTO
NIVEL DE INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR
REACTANCIA
-ALTA -Psicoterapia psicodinámica -Psicoterapia estratégica
de tiempo limitado de centrada en la solución de
REACTANCIA Strupp De Shazer
-BAJA -Psicoterapia experiencial -Psicoterapia cognitiva de
de Greenberg y cols. Beck
REACTANCIA
2) NIVEL DE REACTANCIA :
Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. han usado algunos de las siguientes
puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia
:
NOMBRE : FECHA :
1.VALIDEZ Y ACTITUD A)Escalas de validez : A-Validez :
ANTE LA PRUEBA
1-?>Perfil inválido
5-Escalas T<46
4.
5.
4.IMPRESIÓN 1.Trastornos y rasgos de personalidad 1.
DIAGNÓSTICA
2.Tendencia suicida : Combinación 2-7/7-
2 y si 4,8 y/o 9 alto se añade impulsividad 2.
3.P.D.T.L de Strupp
4.P.Estratégica de De Shazer
De este modo la terapia psicodinámica tiene como objetivo el trabajo con los
conflictos inconscientes no con los síntomas directos . Este trabajo se va a ver
dificultado por la resistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos .
La terapia psicodinámica es además no directiva en el sentido de que solo
proporciona una dirección mínima del contenido a expresar por el paciente (p.e
asociación libre en le psicoanálisis o hablar del conflicto focalizado en las formas
breves de psicoterapia psicodinámica) .
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en
una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones
de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico,
que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco
edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la
resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones
interpersonales.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si
presentan una formulación de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e
inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no
todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al
anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia.
Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrásicos, subjetivos y
particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren
en la relación terapéutica.
Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales
a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los
eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la
transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las
relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente
gentes y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus
sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la
contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca
la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del
paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y
reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos,
conductas y fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de
transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre
sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del
paciente; para así poder desengancharse del mismo.
7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos
su impaciencia, enfado o cuestionamiento de su valía . A menudo usted
puede adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente
que necesita mas tiempo para establecer la relación con el, antes de trabajar
temas mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de
resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a
una interpretación de resistencia, creer que se adelantó al hacerla .
3.En las sesiones esté atento a los indicadores del paciente sobre emociones
problemáticas y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploración :
3.Bioenergética de Lowen
Las terapias sistémicas estratégicas están diseñadas en gran parte para verselas
con una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseñadas . La
psicoterapia estratégica de De Shazer esta elaborada para usar la resistencia como
ventaja para la terapia y es mínimamente directiva, al centrarse mas sobre los
propios recursos de los pacientes que las guías de actuación de cambio propuesta
por el terapeuta .
Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los
pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que además ningún
problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las
llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los
recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio",
lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los
pacientes.
El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) :
(1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar
las excepciones y cambios producidos así como seguirán sabiendo que sus objetivos
se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas.
(2) Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o no,
también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo
distinto.
(3) Los demandantes que refieren que están igual reciben preguntas pidiendoles
por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran
se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no
empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de
hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
(4) Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la
secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto
(externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)
4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: “¿Por qué las cosas
no están al menos peor?. ¿Que esta/n haciendo para que al menos no
empeore?”. Nuevamente si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto
. Si el/los pacientes rechazan que haya algo al menos positivo, el terapeuta
continua con :
Siguiente >>>
Reseñamos en este punto como nota de atención, que estos pacientes son
también los mas adecuados para recibir tratamiento psicofarmacológico, ya que su
interés gira en torno al manejo de síntomas-problemas específicos y suelen ser
colaboradores con el tratamiento . Tampoco es de extrañar que gran parte de la
psiquiatría actual parece encaminada a aunar las intervenciones cognitivas-
conductuales con las psicofarmacológicas (Soler y Gascón , 1999) .
Nosotros , apuntamos sin embargo que ambos enfoques, parecen mas efectivos
en pacientes externalizadores y con baja reactancia .
B-COGNICIÓN:
Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a
eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes
de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las
personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO
-Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que
podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de
constratación de hipótesis o verificación.
b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO
-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos
personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos
psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción
freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras
etapas del desarrollo cognitivo.
3- APLICACIONES PRÁCTICAS
A- LA RELACIÓN TERAPÉUTICA:
El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a
entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas
disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o
nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más
adaptativas.
B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un
plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los
supuestos personales.
Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas
técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se
ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema
seleccionada.
C- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:
TÉCNICAS COGNITIVAS:
8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente
modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser
utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones,
instruyéndose con cogniciones más realistas.
<<< Anterior
4- El proceso terapéutico
También los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstáculos surgidos
en la terapia (serán tratados de modo más extenso en el capítulo 7). De modo
resumido podemos agrupar estos obstáculos de la siguiente manera:
a- Derivados de la relación:
a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales.
a.2. Adecuación del estilo terapéutico al tipo de paciente.
b- Derivados de las tareas para casa intersesiones:
b.1. Problemas de comprensión de la tarea.
b.2. Aplicación errónea en la tarea.
b.3. Expectativas y evaluaciones erróneas sobre las tareas.
c- Derivados de la evaluación de los progresos terapéuticos:
c.1. Criterios de evolución irrealistas.
c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervención
Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los
problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en términos
cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluación y
conceptualización serían:
6. HISTORIA FAMILIAR:
- Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos.
- Relaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de ellos
(carácter, apoyo..).
7. HISTORIA PERSONAL:
(Adaptación Ruiz.1990)
Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como
procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir
que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas
mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).
Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una
especie de taxonomía cognitiva, que le va a permitir diseñar intervenciones
precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los
problemas:
La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los
primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el
tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de
los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de
cada sesión (Harrison y Beck, 1982):
- NOTAS TERAPÉUTICAS -
Agenda:
I. Fase inicial:
1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.
2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3- Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI)
4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden
programar hasta 20).
5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de recaídas.
Nº2:
1- A través de la hoja de autoobservación introducir la diferencia entre pensamiento y realidad:
pruebas de realidad.
2- Explicación de la focalización gradual de los problemas.
3- Tareas para casa: Añadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento
automático y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión.
Nº3:
1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la agenda.
Focalización en 2 problemas por sesión como máximo.
2- Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados.
3- Revisión de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relación de la tarea
conductual con la modificación de los pensamientos automáticos.
4- Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automáticos
"Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback
resumen de la sesión.
Nº4
1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.
2- Introducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los
pensamientos automáticos). Se escogen 2 pensamientos automáticos de los registrados por el
paciente (preferentemente los dos aparentemente más fáciles de modificar inicialmente).
3- Revisión de tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos
automáticos.
4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de
la sesión.
Nº8, 9 Y 10:
1- Análisis de los Supuestos personales.
2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los
supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión y feedback.
5- SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA:
Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres
problemas reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas
estrategias para su manejo:
1º El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada
cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos
para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones
similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al
paciente a cuales se parece sus pensamientos.
2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está
muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta
puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo
de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado
pedirle de nuevo esa información.
3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le
trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El
terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:
a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba
vueltas?"
b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted
es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"
c- Indicar: "Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto
cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y
alternativas de pensamientos, etc)".
1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:
a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:
a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):
1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te
saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También
puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones
a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y
conductuales de cada interpretación.
2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas
pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos
asociados. "P.e ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te
sentiste y actuaste de una manera más tranquila?. Si responde que si, preguntarle:
¿Y qué pensaste entonces?".
3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella
con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un
momento en una persona que ante esta situación se sintiera y actuara de la forma
X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el terapeuta puede plantearle al
paciente si algún conocido ha pasado por una situación similar y reaccionó de una
manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a
hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situación parecida a la
suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le
pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar esta situación?".
4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de
pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situación; y
preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.
Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al
paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situación es
exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X
y actúas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma
Y, tu te sientes Y actúas de la forma Y. La diferencia está en el pensamiento, la
situación, la realidad sigue siendo la misma. Además el tipo de pensamiento que
viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actúas, en uno y
otro caso" (A. Maldonado, 1990).
a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva:
Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e
"depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones
imaginarias los pensamientos mas adaptativos en función de sus consecuencias
emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no
otros.
2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de
pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que
seleccione los mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y
conductuales, y le preguntamos por qué eligió esos y no otros.
Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo
contrastamos con su pensamiento automático original y sus consecuencias
emocionales y conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las
tareas para casa (A. Maldonado, 1990).
a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver capítulo 2 referente a la
C.T y capítulos de aplicaciones clínicas).
2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el
fin de la terapia está próximo y la manera de manejarlos:
A-La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El
terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:
a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo
integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del
paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo.
a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas
eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar
todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus
progresos al respecto.
D-El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las
dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o
detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y
contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos.
5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades específicas del paciente (p.e
relajación para la ansiedad, exposición para las obsesiones, entrenamiento asertivo para
los déficits en asertividad, etc)
9.Tenga en cuenta que puede usar técnicas de otras orientaciones si las habituales no son
efectivas para detectar y cambiar las secuencias problemáticas (p.e las técnicas
experienciales) 10.Atribuya los éxitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente .
11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podría recurrir el paciente
en caso de necesidad posterior .
-BEUTLER, L.E and CLARKIN, J.F (1990) : Systematic treatment selecction : toward
targeted therapeutic intervetions . New York : Brunner-Mazel .
-LAZARUS, A.A (1971) : Behavioral therapy and beyond .Nueva York : McGraw-Hill.
-LAZARUS, A.A (1981) : The practice of multimodal therapy .Nueva York : McGraw
Hill .
-LAZARUS A.A y MESSER, S.B (1991) : ¿Prevalece el caos? . Reflexiones sobre el
eclecticismo técnico y la integración asimilativa . Revista de psicoterapia, 3 (10-11),
129-144, 1992.
-RUIZ, J.J (1997, 2ªEdición) : Sentirse mejor . Gráficas Blanca, Jaén, 1997.
-RUIZ, J.J y CANO, J.J (1999) : Las psicoterapias . Introducción para profesionales
sanitarios . A Demanda, Jaén, 1999.
-RUIZ J.J y CANO, J.J : La terapia multimodal como alternativa . Psiquis, nº1-
vol.20-año XXI, pag.21-27, 1999.
-RUIZ, J.J ; CANO, J.J e IMBERNON, J.J : Psicoterapia cognitiva de urgencia . R&C
Editores, A Demanda, Jaén, 2000.
-SELEKMAN, M.D (1993) : Abrir caminos para el cambio . Gedisa Editorial, 1996.
-WATCHEL, P.L (1987) : Action and Insight . Nueva York : Guilford Press .