TRATAMIENTO ORTODONCICO CON ARCO RECTO Segunda edicién Jorge Gregoret ¢ Elisa Tuber Horacio Escobar * Gustavo Gregoret AMOLCATRATAMIENTO ORTODONCICO CON ARCO RECTO Segunda edicién JORGE GREGORET Presidente de la Fundacién GNATHOS. Director del curso de Postgrado en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina. Director del Postgrado de Ortodoncia de la Carrera de Especialista de la Universidad Catélica de! Uruguay. Ex-profesor de la Cétedra de Clinica Integral de la Facultad de Odontologia - U.N.R. - Argentina, Ex-profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona - Espaiia. ELISA TUBER Vicepresidente de la Fundacién GNATHOS. Co-directora del curso de Postgrado en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano Argentina y de la Universidad Catdlica del Uruguay. Profesora invitada en el Master de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona - Espafia Ex-docente de la Facultad de Odontologfa - U.N.R. - Argentina. LUIS HORACIO ESCOBAR P. Director de GNATHOS, Centro de Estudios de Ortodoncia - Madrid - Espafia. Docente del curso de Postgrado en Ortocioncia de la Un 1d de Belgrano Argentina y de la Universidad Catélica de! Uruguay. Practica privada - Madrid - Espaiia GUSTAVO GREGORET (capitulo V) Docente del curso de Postgrado en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano - Argentina y de la Universidad Catélica del Uruguay. Practica privada - Rosario Argentina. 2015 AMOLCAEditor Coordinador: Elisa Tuber ~ Horacio Escobar “Tados los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede reproducirse 0 transmniirse por ningin medio electrénico, mecinico, incluyendo fotocopiado 0 grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso escrito de los editores. El editor no es responsable ce hechos de responsabilidad, negligencia u ora) por lesién alguna resultant cle cualquier material contenido aqui sta publicacién contiene informacion relacionada a principios generales de cuidados médicos que no deben sertomados como instrucciones especificas para pacientes individuales. La informacién y empaque de productos manufacturados insertos deben ser revisados para e conocimiento actual, incluyendo ccontraindicaciones, dosis y precauciones. Fdicidn en idioma castellano: Copyright © 2015 AMOLCA, Actualidades Médicas, CA Gara, SAS, - NTT 900336792-2 ‘Tratamiento Ortodéncico con Arco Recto - Segunda edi Jorge Gregoret - Elisa Tuber ~ Horacio Escobar - Gustavo Gregoret ISBN: 978-958-8671-48-6 NIT: 900006819-7 Edicién Afio 2015 Artes finales: Elisa Tuber ~ Horacio Escobar IMPRESO EN CHINA AMOLCA Venezuela Tra. Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira ~ Apdo Postal 68772 - 1062-A, Caracas - Venezuela - Tells (58 212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58 212) 264.4608, ‘e-mail: amolea@movistacnet ve - wwwaamolea.com Argentina Colombia Guatemala Atlante Argentina SL Libreria Allanzas, SAS Corporacién Educativa Junin 827 - Buenos Aires Sr. Elkin Restrepo Sr, Ren Arias Tel: (5411) 4961.6504 Calle 48 NY 48-14 ‘Avda, Elena 7-17 Zona 1 - Guatemala, CA snail allante@arinternet Edificio Nuevo Mundo Oficina 1304 ‘ells: (00502) 223,27850 - 223.0345, Tell (00574) 444.3314 Celular 551.24537 ‘Medellin - Colombia e-mail: gerencia@amolca.co esico Panam Agtectua 49, Local? Colonia Copteo Cento Comarca La Gan Es Univestad México. C.04360 ed 1 Leen SF Tee 56560802, 36580010, 3395021 Tet 261.0803 >a cS heaeo: Importadora Medic Book oemen enai:anlerpimmetsin @ 997548984 (RPC) Distribuidores (988548160 (RPM: *784850) Bolivia - Costa Ria - Chile - Ecuador -l Salvador - Espafia- Estados Unidos - Hondura. a= ayPROLOGO A LA PRIMERA EDICION Nuestro primer libro “Ortodoncia y Cirugia Or- tognitica”, fue escrito con el propésito de erear una herramienta de apoyo, a quien se inicia en la espe- cialidad en dos temas fundamentales: diagnéstico y planificacién del tratamiento, y sistematizar los pro- cedimientos destinados a implementarlos. La necesidad de nuestros graduados de contar con una guia que desarrolle una secuencia adecuada en la inagotable diversidad de maloclusiones, desde el inicio hasta la finalizacién del tratamiento, moti- van el nacimiento de éste, nuestro segundo libro cu- yo eje central es la aparatologia preajustada amplia~ mente conocida como Arco Recto. Son numerosas las técnicas de arco recto utili- zadas en la actualidad. Las diferencias entre si van desde lo sutil e imperceptible a lo considerablemente notable, Sin ser los autores de la técnica, cuyo manejo describimos, como clinicos ta hemos utilizado con éxito durante muchos afios, basados siempre en una planificacién sustentada en un correcto diagnéstico De todas las que conocemos es, a nuestro juicio la mas completa, porque a los objetivos tradicionales del tratamiento ortodéncico incorpora el concepto de integralidad del aparato estomatognitico y con ello la oclusién funcional y su relacién con la ATM, e in- troduce también una nueva légica en los conceptos de estabilidad posttratamiento, Vale aclarar que si bien nosotros tenemos pre- ferencia por alguna prescripcién, no creemos que la calidad de un tratamiento pase exclusivamente por este aspecto, Ello implicaria pensar que es un simple apara- to el que aporta la solucién, cuando en verdad es el ortodoncista, mediante la aplicacién racional de con- ceptos clinicos y la correcta implementacién de una técnica, el que corrige cada caso en particular, Es aqui describimos, responden con mayor exactitud, rapidez y facilidad; cualidades éstas que permiten al- canzar dptimos resultados, reduccién del tiempo de tratamiento y sillén, asi como una cantidad de ma- niobras adicionales por parte del operador. Dejamos expresamente aclarado que todo el de- sarrollo mecénico condensado en estas paginas, es el legado de todos los que nos precedieron, a quienes innegable que algunas técnicas, como la que manifestamos nuestro mas sincero reconocimiento. Si bien existe un gran caudal de informacién, se en- cuentra disperso, en capitulos aislados o forma parte de textos que, ademis, tratan otros temas, restimenes de conferencias, trabajos clinicos y en diversas pu- blicaciones. Esto induce a una lectura asistemética y por lo tanto confusa, especialmente a quienes no posean una amplia experiencia clinica, Este es el motivo que nos impulsa a editar este- viibro, con el fin de aportar un recurso pedagégico enfocado a resolver esta falen El propésito fun- damental es enhebrar todos los procedimientos nece- sarios para cada caso, articulados constantemente al diagnéstico y la planificacién. Sabemos que toda mecénica ortodéncica estén basada en innumerables detalles y finas maniobras, motivo por el cual juzgamos imprescindible la ilus- tracién con numerosas imagenes, Para ello se realizd6 _Prélogo una cuidadosa y exhaustiva compaginaciénnde los gréficos con el texto, Este importante complemento permite facilitar la comprensién del lector y mostrar- le secuencialmente el modo de hacerlo y sus efectos. Obviamos los aspectos historicos de la metodolo- afa, las analogias y la confrontacién con otros apara- tos, los fundamentos y estudios criticos sobre el tema, para referimos puntualmente a su descripeién, forma de instalacién, activacién, manejo y control con un en- foque eminentemente préctico, como asi también sus indicaciones, dificultades y precauciones. Incluimos un capitulo referido al tratamiento de ta las maloclusiones en denticién temporaria y r en el cual describimos en forma muy resumida, la aparatologia y los procedimientos ortodéncicos y or topédicos destinados a interceptarn el desarrollo de tuna anomalia, reducir sus consecuencias y aprove- char el periodo de crecimiento que permite mejorar el terreno, para que en estadios mas avanzados el tra- tamiento oftezca menos dificultades o pueda alean- zar mas y mejores objetivos, Hemos destacado en el texto lo referente a la aparatologia auxiliar utilizada en combinacién con la técnica de Arco Recto; Ia cual amplia notablemente su horizonte de posibilidades, facilita innumerables maniobras, y muchas veces factibiliza otras que no serian posibles llevar a cabo sélo con la aparatologia preajustada. Por iltimo, queremos expresar que nuestro com- promiso con la transmisidn y la ensefianza de la or- todoncia se renueva en este libro, asi como el deseo que el mismo constituya una herramienta itil para el ortodoncista que practique esta técnica, facilitar su labor y posibilitar el logro de mejores objetivos. Los autoresPROLOGO A LA SEGUNDA EDICION La Editorial AMOLCA decidié hacer la segun- da edicién de este libro y por ese motivo tuvimos la oportunidad de hacer algunas modificaciones al texto anterior, Estas modificaciones consisten en la ineorpora- cién de nuevos temas y en la modificacién o elimi- nacién de otros como consecuencia de la permanente evolucién, de los procedimientos mecénicos en orto- donecia, Los cambios mas importantes corresponden al capitulo de cierre de espacios, los restantes consisten en la incorporacién de algunos detalles que conside- ramos pertinentes en lo que pretende ser una actuali- zacién de este texto, Hemos incluido también un capitulo de anclaje esqueletal con microimplantes, Este tema modifica notablemente la mecénica ortodéncica, es realmente insoslayable y constituye un aporte que facilita in- icas que dan mayor segu- ridad y control a los movimientos dentarios, dismi nuyendo el tiempo de duracién de los tratamientos y aumentando las posibilidades de correccién de numerables maniobras elit anomalias muy dificiles o imposibles de tratar con métodos ortodéneicos convencionales y permitiendo finalizaciones de mejor calidad. Creemos que con estas modificaciones estamos brindando al ortodoncista una herramienta actualiza- da, que sin duda facilitara su prietica clinica. Como refiexién, hemos elegido para la portada de este libro, un trabajo de la artista Laura Harris que, traspolado a nuestra labor, nos hace una referen- cia en la figura de los miiltiples engranajes a aquello que es realmente importante para arribar al éxito en Jos tratamientos: pensar la mecénica, Los autores AGRADECIMIENTOS A LA SEGUNADA EDICION A nuestros docentes, los Dres. Patricio Soto Payva, Fernando Ferrero y Guillermo Leanza por su valioso apoyo y permanente colaboraci in en nuestro mejoramiento docente. A los Dres Joao Sequeira y Mauro Contreras por su aporte de ideas y horas de trabajo en la confeccién de nuestro material didactico. A la Dra Verénica Lucero, quien con su experiencia y calidad clinica enriquece nuestros cursos y el mate- rial del libro, Al Sr Manuel Rodriguez, por el esfurerzo puesto en transformar las ideas en elocuentes grificos y en rea~ lizar la composicién de este libro.a 7, | : i ; i 7 i bss a : : 7 — et ae = So - - : : ~ - - 8 98 - a ; - |. = 7 7 - rn : - : a= - on a ae "| ed ot | 4 - - - - = +) oF - - a! > = - nal - a a 5 a “y - - - : : 7 - ; : Pili cs) [eae = | oe - ae in a ~ = = -[NDICE Capitulo 1 APARATOLOGIA PREAJUSTADA Introduccién Consideraciones para la instalacién de la aparatologia Las seis Ilaves de Andrews Objetivos funcionales oclusales Ubicacién de brackets y tubos - Ubicacién mesiodistal - Posicién vertical - Inelinacién ~ Ajuste a la cara vestibular Errores en el posicionamiento de la aparatologia Variantes en la instalacién de la aparatologia Capitulo 2 PRIMERA FASE na la secuencia mecanica Introdu: Las fases del tratamiento Fuerzas utilizadas Primera fase Movimientos dentarios en la primera fase = Movimientos dentarios en el sector anterior - Anclaje reciproco - Alineamiento en casos sin extracciones ~ Alineamiento en casos con extracciones ~ Oportunidad de las extracciones 13 14 16 24 26 26 27 35 36 36 50 37 37 37 60 64 64 65 2 84 - Movimientos dentarios en el sector posterior Curva de Spee posterior y pérdida de anelaje Utilizacién de doble arco en ta primera fase Caninos retenidos - Técnicas quirirgicas de abordaje - Procedimientos para la traccién Verticalizacién o enderezamineto de molares Verticalizacién con extrusion Verticalizacién molar sin extrusién Capitulo 3 SEGUNDA FASE Introduceién Objetivos de la segunda fase Movimientos verticales Arco utilitario - Construceién ~ Arcos seecionales de estabilizacién - Activacién del arco utilitario Curva reversa - De seccién redonda - De seecién rectangular Movimientos sagitales Cierre de los espacios Anclaje Arco DKL - Activacién 88 o 93 104 104 106 110 110 112 116 ug, 126 128 132 133 135 145 147 148, 153 153 156 159 16210__ Indice Arco con poste Cierre de espacios en un tiempo Cierre de espacios en dos tiempos Utilizacién de resorte de espiras abiertas, en la mecinica de cierre de espacios Arco de protrusién Capitulo 4 TERCERA FASE FINALIZACION Y CONTENCION Introduccién Procedimientos clinicos auxiliares - En los modelos montados en articulador - En la radiografia panorimica - En la telerradiografia Maniobras clinicas y mecénicas que se realizan en la tercera fase ~ Alineacién y nivelamiento ~ Control del torque en la arcada inferior ~ Manejo de la arcada superior = Control vertical posterior - Elisticos intermaxilares Contencién y estabilidad postratamiento ~ Estabilidad dentaria - Estabilidad ortopédica Tipos de contencién = Contencién fija ~Contencién removible Ajuste oclusal Capitulo 5 MICROIMPLANTES, Introduccién Estabilidad de los tomillos Anclaje directo e indirecto Intrusién anterior con microimplantes Intrusi6n de piezas del sector posteriores Distalamiento 181 183 184 189 193 249 249 25; 254 258 264 - Biomecinica de distalamiento en un tiempo - Biomecénica de distalamiento en dos tiempos Retrusién con microimplates Mesializacién con microimplates Capitulo 6 APARATOLOGIA AUXILIAR Introduceién Barra palatina Quad helix Expansor palatino o expansor de Arndt Rotador de molares Disyuntor Mascara de traccién posteroanterior Arco lingual Aparatologia para Ia eliminacién de habitos Preparacion de modelos Capitulo 7 PRETRATAMIENTO Introduccién Pretratamiento en dent - Eliminacién de hébitos ~ Correecién de la estructura dentoesqueletal ~ Maniobras destinadas a la correcta n mixta erupcién de los dientes permanentes - Tratamiento de anomalias ortodéncicas Pretratamiento en denticién primaria Casos clinicos de pretratamiento Capitulo 8 CASOS CLINICOS Ejemplos de casos clinicos BIBLIOGRAFIA 266 269 274 282 284 300 307 315 316 324 329 331 333 338 341 341 343 345 349 351 352 370 386CAPITULO T APARATOLOGIA PREAJUSTADA Introducci6n Las seis Ilaves de Andrews Los objetivos funcionales oclusales Ubicacién de brackets y tubos Variantes en la instalacién de la aparatologia“— ee .§. <= _ ; - a : 7 7 4 > <— 7 ae ; = a - -Aparatologia preajustada INTRODUCCION La mecénica ortodéncica clasica estaba basa- da en una aparatologfa que utilizaba arcos rectan- gulares con brackets standard cuyos componentes (cuerpo, base, ranura) tenian una angulacién de 90 grados entre si. Por esta razén, no ejercian sobre los dientes ninguna accién de inclinacién, torque ni rotacién. Debido a estas caracteristicas se los denomina brackets de 0°. Era indispensable, entonces, la manipulacién precisa de los arcos por parte del ortodoncista para lograr movimientos dentarios que permitie- ran aleanzar posiciones correctas. Esta manipu- lacién implicaba torsiones en los tres sentidos del nde espacio y estaba sujeta a la légica imperfecci las manos del operador. A raiz de estas limitacio- nes numerosos casos eran mal tratados, otros ter- minaban con resultados pobres y otras veces, a pesar de su aceptable estética, las bocas tenian un aspecto artificial. Desde los comienzos de la ortodoncia, los mis destacados maestros tuvieron in mente angular brackets con Ia finalidad de provocar movimien- tos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas, que comenzaron con Edward H. Angle, fueron desarrolladas posteriormente por otros ortodon- cistas y paulatinamente llevaron a incluir inclina- ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya en la década del 70 los trabajos de Lawrence 13 Andrews dan origen a la primera aparatologia preajustada disponible comercialmente. En este sistema todos los brackets tienen incorporado en su estructura el control tridimen- sional de la posicién del diente con un objetivo fundamental: reproducir la dptima posicién den- taria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da origen a la Técnica de Arco Recto. El adve- nimiento de esta técnica ha marcado una gran diferencia con respecto al arco de canto standard, modificando lo que podria considerarse el aspecto més critico de la mecdnica, que en las técnicas standard era el logro de la perfeccién en los do- bleces de los arcos en los tres sentidos del espa- cio. Actualmente, en las técnicas de arco recto, el aspecto critico de la mecdnica pasa a ser la per- fecta colocacién de la aparatologia para lograr una dptima expresién de la informacién que con- tiene, Indudablemente este requerimiento plantea al operador una menor dificultad, Si bien estos aparatos estin preajustados 0 preprogramados y contienen dentro de ellos a informacién para producir movimientos dentarios predeterminados en forma simultinea, desde el inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta cuidadosas consideraciones de principios mecéini cos basicos para realmente obtener beneficios de su utilizacién.14 Aparatologia preajustada INSTALACION DE LA APARA- TOLOGIA PREAJUSTADA En el tratamiento ortodéncico con apara- tologia preajustada, la seleccién de posicién y el cementado de brackets y bandas es probable- mente la maniobra de mayor importancia, El pre- ajuste de cada uno de los tubos y brackets les otorga la posibilidad del control tridimensional de cada pieza dentaria, Por lo tanto, para que la infor macién contenida en su estructura logre su éptima expresién, es necesario scleccionar en cada una de ellas el lugar apropiado para el cementado, Se han descripto diversos procedimientos para su colocacién. Como ninguno de ellos se adapta a todos los casos, es posible que quien no tenga una solida experiencia clinica pueda cometer algunos errores. En el arco de canto standard, esta ubicacién se A Fig, 1.4: A) Una hacia midiendo la distancia desde el borde incisal u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba una tinica medida y posteriormente con los do- bleces de los arcos, se compensaban las posicio- nes que no resultaban apropiadas. Bajo los conceptos del Arco Recto, con la finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores utilizaron un sistema de medidas similar pero individualizado para cada diente. Se indicaba una medida de 3,5 mm para el incisivo central y el la- teral, y al canino se le asignaban 4,5 mm, para lograr la diferencia entre los bordes incisales de Ios incisivos y la cuispide del canino. La critica a este sistema radica en que se dan medidas uni formes para todos los individuos y no se tienen en cuenta las variaciones en las longitudes corona- rias. Dependiendo de esto, los brackets quedarin més hacia incisal u oclusal y existirén, por lo tanto, diferencias en la posicién dentaria que se obtiene en lo que respecta a torque y posicién ma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamajio. En ambos se adhiere el bracket utiizando como referencia una misma distancia desde el borde incisal. Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinacion. B) Con la expresién del torque, se observa la mayor inclinacién que logra la pieza dentaria que presenta un mayor tamafio.vestibulo-palatina, debido al diferente radio de curvatura que presentan las caras vestibulares a diferentes alturas (Fig. 1.1). Andrews utiliz6 el centro de la corona clinica de cada diente para la colocacién de brackets y tubos. Esto es muy apropiado, ya que la infor- macién de la aparatologia se basa en mediciones que fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se lograré una éptima expresién de la misma (Fig. 12), En muchos casos resulta dificil determinar el centro de la corona clinica debido a que la irregu- laridad de los bordes gingivales puede inducir a error. También provoca problemas Ia existencia de dientes grandes 0 pequefios respecto a los restan- tes de la arcada, Esto obliga a colocar algunos brackets fuera de ese punto ideal para lograr el correcto alineamiento tridemensional que resulta fundamental para alcanzar objetivos funcionales y M Fig. 1.3 A: Ante la presencia de un incisivo lateral pequefio, la referencia del centro de la corona clinica para la ubicacién del bracket provocara al final del tratamiento una falta de nivelamiento de los bordes incisales. Aparatologia preajustada 15 |. 1.2: Andrews preconiza el centro de la corona clinica como referencia para la instalacién de la aparatologia M Fig. 1.3 Con una rente ubicacién de los brackets se buscara nivelar los bordes incisales para lograr una mejor guia incisiva,16 _Aparatologia preajusteda estéticos (Fig. 1.3 A y B). En este capitulo desarrollaremos un método para la colocacién de la aparatologia que, a nues- tro criterio, es de gran utilidad y minimiza la posi- bilidad de errores. Previo a esto, es necesario recordar el trabajo de Andrews titulado “Seis llaves para la oclusién normal”, en el que describe los seis factores que consideré comunes a ciento veinte oclusiones normales no tratadas ortodéneicamente. Estas oclusiones perfectas desde el punto de vista anatémico y funcional fueron la base para la pres- cripcién de la aparatologia preajustada. Otro aspecto que se hace imprescindible expli- car previamente son los objetivos que debemos alcanzar con el caso ortodéncicamente tratado y que tienen una directa relacién con Ia ubicaci de tubos y brackets, es decir, los objetivos funcio- nales oclusales. LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS En el trabajo titulado “Seis llaves para la oclu- sién normal” Andrews describe los seis factores que consideré comunes a ciento veinte oclusiones normales no tratadas ortodéncicamente. Eran modelos pertenecientes a pacientes con oclusio- nes perfectas desde el punto de vista anatémico y funcional que no podian ser mejoradas con terapia ortodéncica. Estas caracteristicas comunes se refieren a: 1. Relacién molar. 2. Angulacién o tip de la corona (mesiodistal).. 3. Inclinacién coronaria o torque (labiolin- gual), 4, Rotaciones. 5. Espacios o diastemas. 6. Plano oclusal (curva de Spee). Es necesario antes de desarrollar las «Seis aves de la oclusién normal», hacer referencia a la terminologia que se menciona en ellas: Plano de Andrews Es un plano que divide las coronas de los dientes en oclusién normal a la altura de sus pun- tos EM, 0 en el caso de un diente aislado, separa Ja porcién oclusal de la gingival « la altura de EM (Fig. 1.4). Fig. 1.4: Plano de AndrewsCorona clinica Corona clinica de un diente es la cantidad de corona visible intraoralmente 0 en modelos de estudio. En las Ilaves de Andrews, este concepto se aplica para la denticién mixta tardia o la perma- nente (es decir, cuando los dientes se encuentran erupcionados en su totalidad) y donde el estado gingival es saludable. En caso de existir recesiones o hipertrofias gingivales se deberd considerar, siguiendo el cri- terio de Orban, que la longitud de la corona clinica es 1,8 mm menos que la longitud de la corona anatémica. Eje mayor de la corona clinica (EMCC): En todos los dientes, es la porcién mas promi- nente del I6bulo central de cada cara vestibular con excepcién de los molares, en los que sigue el les vestibulares. surco que separa las cts Este eje puede ser determinado apoyando de lado la mina de un lipiz. desde gingival hasta inci- sal u oclusal, y se visualiza en cada corona como una linea recta, Se define como punto EM al punto medio del eje mayor de la corona clinica (Fig. 1.5). Aparatologia preajustada 17 EMCC Fig, 1.5: Eje mayor de la corona clinica y punto EM LLAVE 1: Relacién molar Andrews define 1a relacién de Clase 1 molar de la siguiente manera: + La ciispide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco entre las cispides vestibulares mesial y media del primer molar inferior. + La ciispide mesiopalatina del primer molar superior asienta en la fosa central del primer molar inferior. + La corona del primer molar superior debe tener una inclinacién de manera que la ver~ tiente distal del reborde marginal distal ocluya sobre la vertiente mesial del reborde marginal mesial del segundo molar inferior.18 _Aparatologia preajustada El primer punto de esta definicidn se ajusta a la definicién de Clase I de Angle. Los dos restantes se refieren a dos aspectos que no s6lo definen una correcta relacién entre ellos, sino que ademés posibilitan Ia interdigi tacién normal de los dientes ubicados hacia mesial, hasta el canino (Fig. 1.6 D). En la figura 1.6 A, By C se observa que la falta de una inclinacién adecuada del molar pro- voca una alteracién de la relacién de Clase | canina que seré mayor cuanto més vertical sea la posicién del molar. Fig. 1.6: La relacién molar descripta por Andrews requiere que el molar superior presente un mayor grado de inclinacién (Fig. D)Aparatologia preajustada 19 Porcién gingival inclinada hacia distal. LLAVE 2: Angulacién mesiodistal de las coronas (TIP) La inclinacién coronaria se mide entre el eje mayor de la corona clinica (EMC) y una perpen- dicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM (punto medio del eje mayor de la corona clinica). + La porcién gingival del eje mayor de la corona clinica debe estar ubicada en una posicién mas distal que la porcién oclusal. En la figura 1.7 se observan los distintos gra- dos de inclinacién de las coronas dentarias. . 1.7: Valor de inclinacién mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positives al presentar la ; a Fig. 1.8: A) La inclinacién coronaria adecuada Tequiere un espacio mesiodistal mayor. B) Se observa el canino en posicién vertical.20 _Aparatologia preajustada LLAVE 3: Inclinacién labiolingual de las coronas (torque) El torque coronario esti medido en grados entre una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM y una tangente a la cara vestibular del diente que, pasando por el mismo punto, tiene sus extremos a igual distancia de la porcién incisal y gingival de la corona (Fig. 1.9). + La tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clinicas de los incisivos centrales y laterales superiores tiene una inclinacién desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo). + En los restantes dientes del maxilar supe- rior y en todos los del maxilar inferior, la tangente va desde vestibular y gingival hacia incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denomi- nado torque negativo (Fig. 1.10). PI. Andrews Fig, 1.9: Forma en que Andrews realizé la medi del torque coronario. Ns nt aes Sw UN wv Fig. 1.10: Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. rales superiores son los Unicos que poseen torque positivo. WH Los incisivos centrales y late-El torque de las piezas dentarias también puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor del diente. Para un mismo diente se observan va- lores diferentes segiin cémo se realice la medi- cidn. Al analizar los valores de preajuste que presenta una determinada aparatologia se debe tener en cuenta a qué tipo de medicin se refieren los valores dados para el torque (Fig. 1.11). Un correcto torque del sector anterior resulta indispensable para obtener la relacién canina y molar de Clase I (Fig. 1.12). Aparatologia preajustada 21 Fig. 1.11: Diferencias entre las mediciones de torque coronario y de torque dentario en una misma pieza dentaria Fig. 1.12: Influencia del torque en la relacién intero- clusal. A) Torque normal. B) Ante una falta de torque en el sector anterior se pueden producir diastemas. C) La falta de torque origina una re- lacién de Clase Il.22,_Aparatologia preajustada LLAVE 4: Rotaciones En una oclusién normal no deben existir rotaciones dentarias. Los molares y premolares rotados ocupan mas 1.13 A). Los incisivos rotados necesitan menos espacio espacio de! normal en la arcada (Fig. que los correctamente alineados (Fig. 1.13 B). Las rotaciones dentarias generan problemas estéticos y funcionales. En el sector anterior afec- tan notoriamente Ia estética, pero en el sector posterior son mas importantes los trastornos fun- cionales que ocasionan. Por ejemplo, una pieza posterior rotada varia la ubicacién de sus citspides y altera la relacién interoclusal con el antagonista, dando lugar a contactos prematuros e interferen- cias, Las rotaciones de caninos afectan notoria- mente ambos aspectos, la estética y la funcién, Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos- terior. LLAVE 5: Espacios 0 diastemas Los dientes estén ubicados con sus puntos de contacto perfectamente relacionados, sin espacios entre si. Esto requiere que no existan malformaciones dentarias ni diserepancias en el ancho mesiodistal de los dientes de ambos maxilares, es decir que no esté alterado el indice de Bolton, Cuando esto ocurre, si se pretende mantener los puntos de con- tacto, seguramente se altera la relacién inter oclusal, es decir, la clase canina y la relacién molar, o el overjet y overbite. 41.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante- rior.Aparatologia preajustada 23 LLAVE 6: Curva de Spee + La curva de Spee en Ia oclusién normal debe ser prdcticamente plana. En la mandibula no debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm (Fig. 1.14 A). + Una curva de Spee profunda, produciré un confinamiento de las raices de los dientes del ‘maxilar superior. Esta situacién provoca alte- raciones en el plano oclusal impidiendo una correcta intercuspidacién, generando una oclusién traumética (Fig. 1.14 B). + La curva de Spee invertida determina un exceso de espacio en los dientes del maxilar superior provocando alteraciones similares a las seftaladas en el punto anterior y falta de guia incisiva (Fig. 1.14 C). Fig. 1.14: A) La curva plana favorece una dptima relacién intercuspal. B) Una curva profunda provoca un espacio restringido para los dientes del maxilar superior provocando allteracién del plano de oclu- si6n. C) La curva invertida provoca alteraciones del plano oclusal, falta de guia incisiva y mayor espacio disponible en el maxilar superior.24 Aparatologia preajustada LOS OBJETIVOS FUNCIONALES OCLUSALES EI esquema oclusal ideal corresponde a las caracteristicas de la oclusién mutuamente prote- gida, es decir: 1- Contactos bilaterales simultaneos y estables de los dientes posteriores en una oclusién de posicién de maxima intercuspidacién (MIC) coincidente con relacién céntrica (RC) 2. En esta posicién debe existir un espacio libre de 0.012 mm entre los bordes incisales de los incisivos y caninos inferiores y las caras palatinas de los caninos e incisivos superiores (acople incisivo). 3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a3 mm, medido desde los bordes incisales de los incisivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. Tanto overbite como overjet deben ser suli- cientes para asegurar una correcta funcionali- dad de la guia anterior y canina, evitando los contactos posteriores. 4- En las excursiones laterales, los caninos deberin ocluir y el resto desocluir. 5- En protrusiva los incisivos deberin acoplar y todos los posteriores discluir. 6- El plano oclusal debe tener sélo una ligera curva de Spee. En la figura 1.16 se ilustran los objetivos fun- cionales en un paciente donde se realiza un con- trol oclusal 4 afios después de finalizado el trata- miento ortodéncico. Fig. 1.15: Contactos bilaterales simultaneos en la posicién de cierre, sin contacto anterior.___ Aparatologia preajustada 25 Fig. 1.16: En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la oclusién mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe con- tacto dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la guia anterior en el movimiento de protrusién, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guias caninas derecha e izquierda en el movimiento de lateralidad cumplen la misma funcién.26 Aparatologia preajustada UBICACION DE BRAKETS Y TUBOS Describiremos en primer lugar la colocacién en casos en que las piezas dentarias presentan integridad anatémica, con curva de Spee que no involucre los sectores posteriores a nivel del segundo molar. Analizaremos los siguientes aspectos (Fig 1.17): A) Ubicacién mesiodistal. B) Posicién vertical (“altura”), C) nelinacién. D) Ajuste a Ia cara vestibular, A) Ubicacién mesiodistal El eje mayor de la corona clinica sera la refe- rencia para la colocacién en el sentido mesiodis- tal, que permitird expresar la informacién de rota- cién que tienen inscripta los diferentes brackets y tubos (Fig. 1.18). + En incisivos y premolares este plano verti- cal divide la corona clinica en dos partes pric- ticamente iguales, una mesial y una distal. + En los caninos se traza sobre la parte mis prominente de la cara vestibular que coincide, anivel incisal, con la ctispide. Por consiguien- te, se encuentra desplazado hacia mesial, en la proximidad de la unién del tercio mesial con el tercio medio de su cara vestibular. Por eso los brackets de caninos tendran una posicién desplazada hacia mesial. El centro del bracket debe coincidir, en senti- do mesiodistal, con el eje mayor de la corona Fig. 1.17: Aspectos para el estudio de la posicion de brackets. A) Mesiodistal B) Posicién vertical C) Inclinacién D) Ajuste a la cara vestibular DOO HOda 4.18: El eje mayor de la corona clinica (EMCC) y Su proyeccién por incisal u oclusal, y palatino, constituye la guia para la ubicacién mesio-distal de brackets y tubos.clinica. Es por ello que, en los incisivos y premolares, se ubican en el centro de la cara vestibular, mientras que en los caninos estin desplazados hacia mesial. + En los molares el eje vertical nace en la ciispide mesial, se traza perpendicular a la cara oclusal del molar y es la referencia para la colocacién de la entrada mesial del tubo. Esta referencia es estrictamente anatémica, por lo tanto se abstrae de las inclinaciones y rotaciones presentes en la posicién inicial. B) Posicién vertical Tradicionalmente, la referencia horizontal para la colocacién de cada uno de los elementos en sentido vertical, es el plano de Andrews, que pasa por el centro del eje mayor de la corona clinica de cada una de las piezas de la arcada (Fig. 1,19). Andrews hacfa coincidir el centro de todos los brackets y tubos con este punto, pero este pro- cedimiento ha sido modificado parcialmente, como veremos mas adelante. Desde un punto de vista prictico, creemos itil medir la distancia vertical entre el centro del bracket y el borde para poder reproducir esta distancia en el o los icisal, cispide o cara oclusal, dientes homélogos y para hacer las variantes en esta altura conducentes a lograr un aplanamiento de la curva de Spee y una guia canina al final del tratamiento, La altura de las coronas clinicas desde la parte mas distal de la arcada hacia la linea media aumenta progresivamente, esto es, la altura de las coronas clinicas de los molares es menor que la de Aparatologia preajustada 27 Fig. 1.19: Centro del eje mayor de la corona clinica en molares, caninos e incisivos. los premolares y éstos a su vez son menores que los incisivos y caninos. Pero existen también va- riaciones individuales en la proporcionalidad que se establece en los distintos sectores que respon- den a caracteristicas biotipolégicas. Por ejemplo, la diferencia de altura entre las coronas del sector posterior y anterior de la arcada suele ser mis marcada en los délicofaciales que en los braquifa- ciales (Fig. 1.20). Esta situacién hace necesario individualizar, en cada caso, la altura de las coronas clinicas para la colocacién de cada uno de los brackets en sen- tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una ‘medida estindar en la seleccién de las alturas para la colocacién de los brackets. Desde nuestra perspectiva, al tratamiento or- todéncico lo consideramos una rehabilitacién oclusal. Por ello, es muy importante el control tridimensional de cada una de las piezas que con- forman las arcadas.28 Aparatologia preajustada fanaa) i eer oat COO Fig. 1.20: Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relacién equilibra- da. 8) dientes posteriores grandes en relacién a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relacién a los posteriores. Desde el punto de vista oclusal, le damos especial importancia al control del segmento pos- terior y consideramos como una referencia de altura, al primer molar superior ¢ inferior. Referencia posterior Cronolégicamente estas piezas son las prime- ras en alcanzar la total erupcién en el segmento posterior y representan la altura de las coronas clinicas posteriores. Durante la denticién mixta son las responsables de soportar Ia oclusién en este segmento. Definido el primer molar como modelo de re- ferencia, seleccionaremos el centro del eje verti- cal que bisecta la ciispide mesio vestibular como la altura adecuada para la colocacién del tubo vestibular (Fig. 1.21) Podremos utilizar esta misma altura para la colocacién del bracket del segundo premolar. Este método de seleccién de altura para el Fig. 1.21; La referencia vertical del primer molar superior se trasiada al segundo premolar y segundo molar. segundo premolar se hace como una medida “pro- tectora” para esta pieza, en un intento de evitar traumas oclusales durante el tratamiento.Las Areas radiculares del primer molar y el segundo premolar tienen entre si diferencias sig- nificativas. Dado el mayor anclaje y las caracte- risticas de la anatomia radicular del primer molar, la ubicacién del bracket del premolar mas hacia gingival aumentando la distancia desde la cispide hasta el centro del bracket, provocara la extrusién de este diente y quedara expuesto a un trauma oclusal durante largo tiempo con el dafio pe~ riodontal y radicular consiguiente. La indicacién basica para la colocacién de los tubos en los segundos molares es respetar la misma altura ¢ inclinacién indicadas para el primer molar (Fig. 1.21). Debe observarse que el mes variables de segundo molar presenta posi acuerdo al grado de curva de Spee existente en el sector posterior. La colocacién del tubo en el centro de la corona clinica y paralelo a la cara oclusal provo- cara en todos los casos la nivelacién posterior de esta curva, En pacientes de musculatura débil , esta nivelacién se hace con un componente extru- sivo que no es conveniente cuando existe escaso overbite, Estas extrusiones corresponderin en la areada superior al segundo molar y en la inferior, al primero (Fig. 1.22). En cambio en pacientes con musculatura fuerte y sobremodida, la extrusion posterior pro- ducto de esta nivelacién aunque ser menos evi- dente, resultaré beneficiosa para la correccién vertical anterior ‘Ain con curvas de Spee euya forma y profun- didad estin dentro de parametros normales, en algunos pacientes de musculatura débil y/o escaso overbite esta nivelacién posterior no es conve- niente porque agravaré la situacién existente. Aparatologia preajustada 29 Fig. 1.22: Ante la presencia de una curva de Spee posterior muy aumentada, la colocacién de bandas y tubos segiin el criterio standard generara con la nivelacién extrusiones de los molares, de mayor magnitud en el segundo molar superior y primer molar inferior. Fig. 1.23: La colocacién del tubo de! segundo molar presenta algunas variantes que tienen como objeti- vo mantener la curva de Spee posterior.30 _Aparatologia preajustada Fig. 1.24: A) Caso con escaso overbite, curva de Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cispides palatinas. B) Instalacién de la apara- tologia de manera standard (observar la similtud en las posiciones de las bandas de los primeros y segundos molares). C) El trabajo con el arco ves- tibular no lograré mejorar el torque de! molar y al nivelar la curva de Spee posterior se producira una desfavorable apertura de la mordida. Modificaciones en la colocacién de las ban- das para evitar extrusiones porteriores (Fig. 1.23); + Molar superior: en estos casos el tubo del segundo molar superior debe ubicarse a una distancia de la cara oclusal menor que la uti- lizada para el primer molar superior y sin respetar el paralelismo entre tubo y cara oclu- sal. El tubo deberd tener una posicién mas baja en distal con el objeto de que el arco ves- tibular no vetticalice esta pieza evitando asi la extrusién de sus cispides distales. * Molar inferior: en esta arcada, el diente mas expuesto a la extrusién es el primer molar. Cuando el segundo molar esta mas elevado que el primero y con Ia inclinacién dada por la curva de Spee posterior, la colocacién del tubo a la misma distancia de la cara oclusal en los dos molares y respetando el paralelismo, provocaré una extrusién del primero. Para evitar este inconveniente el tubo del segundo molar se colocari a una distancia levemente ‘mayor y con inclinacién, bajando el tubo por distal, para que el trabajo del arco vestibular no logre nivelar esta curva posterior.Aparatologia preajustada 31 Fig. 1.25: A) Caso con escaso overbite, curva de ‘Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cispides palatinas. B) En el sector posterior, se coloca el tubo inferior en la posicin indicada para, mantener la curva, y el molar superior es emban- dado para trabajar con barra palatina con torque ne-gativo pero no se incluird en el arco vestibular. C) Las maniobras descriptas anteriormente evitan extrusiones en el sector posterior y se logra eliminar los contactos de las cuspides palatinas del segundo molar. Como resultado el overbite mejora notable- mente. En aquellos casos en que la curva de spee posterior es muy acentuada, se colocariin las ban- das para controlar transversalmente la posicién de Jos segundos molares superiores, a través de aparatologia auxiliar palatina (barra palatina, expansor palatino y quad hélix) pero no se uti- lizara el tubo vestibular para la colocacién de arcos vestibulares (Fig. 1.24 y 1.25). En la arcada inferior, en estos casos de curva muy marcada, colocaremos bandas destinadas a la instalacién de arcos linguales para el control del torque de estos molares o bien seri necesario ineluir algin doblez en el arco para compensar este desnivel entre ambos molares.32 _Aparatologia preajustada Referencia anterior En el segmento anterior, el incisivo central es la pieza de mayor altura clinica y sera la referen- cia para la seleccién de altura en la colocacién de Ja aparatologia de canino a canino. En este diente, Andrews seleccioné el centro del eje mayor de la corona clinica para el cemen- tado del bracket, utilizando el mismo criterio para el incisivo lateral. Esta tiltima pieza es la que presenta mayores variaciones de tamafio. Estas variaciones se obser- van tanto en sentido mesiodistal como en sentido vertical y si utilizamos el método pro-puesto por Andrews podemos establecer un importante escalén vertical entre el central y el lateral, que quedaria relativamente intruido. Esta alteracién en el alineamiento dentario provoca un desnivel en las caras palatinas entre los incisivos centrales y laterales afectando de manera significativa la guia incisiva, que quedaria soportada slo por los incisivos centrales. Uno de los objetivos fundamentales de nues- tro tratamiento de ortodoncia es otorgarle fimeio- nalidad a la oclusién obtenida, No hay duda de que la calidad, asi como la cantidad de guia inci siva a obtener debe dirigir la colocacién de la aparatologia. Bajo este concepto proponemos la colocacién del bracket del lateral a la misma dis- tancia que se eligié para la colocacién del bracket, del incisivo central. Por ello ubicaremos el bracket del incisivo central 0,5 mm mds hacia incisal que el centro del eje mayor de la corona clinica, dicho de otra ma- nera, la mitad de la altura de la corona clinica del incisive, menos 0,5 mm, ser la medida de la altura del bracket del incisivo central y del lateral, teniendo presente que la medida se toma desde el borde incisal al centro del bracket. Fig. 1.26: A) La colocacién del bracket en el centro de la corona ica cuando los incisivos laterales son Pequefios y su efecto en la guia incisiva. B) Colocacién que logra el nivelamiento de los bordes incisales y su efecto en la guia incisiva,Fig. 1.27: En los caninos, la cistancia entre el cen- tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5, y 1 mm més que en los incisivos. En los caninos, que al igual que los incisivos laterales son piezas sujetas a grandes variaciones en el tamafio de las coronas clinicas, no podemos utilizar su altura como referencia para la ubi- cacién vertical del bracket. La funcionalidad de la guia canina esté dada por la relacién de la cispide del canino inferior con Ia cara palatina del canino superior y no por la altura de las ciispides, pero esta relacién se favorece cuando la cispide de ambos caninos, superior e inferior, esta aproximadamente 0,5 mm. mis hacia oclusal que el borde incisal de los inci- sivos (Fig. 1.27). Resumiendo, 1a distancia del centro de la corona clinica del incisivo central a su borde inci- sal, menos 0,5 mm, sera la referencia para Ia colocacién del centro del bracket en el propio incisivo central y también en el incisivo lateral. En el canino esta misma distancia se incre- menta entre 0,5 y I mm, lo que le dard la mencio- nada extrusién, Aparatologia preajustada 33 Fig. 1.28: La nivelacién conseguida con estas indi- caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee y otorgar funcionalidad canina. Por iltimo, el bracket del primer premolar se cementaré en el centro de la corona clinica, cuidando que la distancia del centro del bracket hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo premolar. El primer premolar es una pieza de transicién entre el sector anterior y posterior de la areada, y Ia altura de su bracket promedia la dife- rencia entre Ia altura del canino y la del segundo premolar. Estas indicaciones para Ia seleccién de las alturas del cementado de la aparatologia son titiles tanto para la arcada superior como para la infe- rior.34 _Aparatologia preajustada CICDD O Qyh te CC6 WCC 4 eCC1 v2 CC 1-05mm a EEN \ Fig. 1.29: Gréfico que resume las indicaciones referidas a la posicién vertical de brackets y tubos para la arcada superior e inferior. Fig. 1.30: Medicién vertical con posicionador de __Fig. 1.31: Medicién vertical con estrella de Boone. Alexander.C) Inclinacion En este sentido, igual que para el posiciona- miento en sentido horizontal, se utiliza el eje mayor de la corona clinica (EMCC) como re- ferencia. El bracket debe tener su eje mayor (vertical) coincidente con el EMCC. Cuando el modelo de bracket utilizado no ____ Aparatologfa preajustada 35 tiene sefialado su eje, una guia prictica es la observacién del paralelismo entre las aletas del bracket y el EMCC, de esta manera se logrard la correcta inclinacién del diente. En los molares, los tubos deben ubicarse con una direccién paralela a la cara oclusal, para per- mitir la expresién de la informacién de inclinacién que éstos Hlevan incorporada. Fig. .32: A) Referencias para la colocacién de la aparatologia. B) Bandas con tubos y brackets correcta- mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresién completa del preajuste de la aparatologia.36 _Aparatologia preajustada D) Ajuste a la cara vestibular Las bases de los brackets tienen una curva- tura que se adapta con bastante precision a la convexidad de las caras vestibulares. El cementado debe hacerse presionando fir- memente el bracket para que el espesor del mate- rial de adhesién sea minimo y homogéneo en toda su superficie, Errores en el posicionamiento de la apa- ratologia A) En sentido mesiodistal Como se sefialé anteriormente, el posiciona- miento de la aparatologfa en sentido mesio- distal permite la expresién de su informacién de rotacién. Errores en la colocacién mesiodistal alteran dicha informacién, potenciando, dismi- nuyendo o perdiendo el efecto de rotacién que debe transmitir a la pieza dentaria, Apifiamientos persistentes podrian encontrar su explicacién en este tipo de errores. El efecto de los errores de colocacién mesio- distal es diferente segin se trate de incisivos, que tienen sus caras vestibulares pricticamente pla- nas, o de caninos y premolares, que presentan una marcada convexidad. Cuando el error asienta sobre un incisivo, no se evidencia una rotacién anormal tan marcada como la que se observa si ese mismo error sucede en un premolar 0 canino, pero a nivel de los pun- tos de contacto y en el alineamiento de las caras vestibulares podran detectarse los efectos de una ligera mala rotacién, que puede provocar contac- tos prematuros a nivel de fa guia incisiva. Para analizar el efecto a nivel de los caninos se debe tener en cuenta que el punto de contacto Fig. 1.33: A) Mala ubicacién mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia distal). B) La rotacién y los problemas a nivel de puntos de contacto se acenttian con la colocacion muy distal del bracket.distal del canino debe estar centrado en Ia cara mesial del primer premolar. En el canino, la referencia en sentido mesio- distal es la mayor eminencia de la cara vestibular. Esta eminencia est desplazada hacia mesial. La base del bracket esti disefiada para aceptar esta mayor convexidad; cualquier error en sentido mesiodistal provocard una rotacién que se eviden- ciara en mayor grado en el punto de contacto distal, que se desplazard hacia vestibular o hacia lingual (Fig. 1.33). Para comprender el efecto de los errores de colocacién mesiodistal del bracket en un premolar superior, se debe tener en cuenta Ia disposicién de ambas cilspides: la vestibular y la palatina. El bracket colocado en la cara vestibular se halla mas distante de la clispide palatina. El centro del bracket debe estar colocado sobre la bisectriz de ambas ciispides. Un error de posicionamiento en sentido mesiodistal provocard, por efecto pan- Aparatologia preajustada 37 togrifico, un desplazamiento mayor de la céispide palatina, que es la cdspide fundamental, pudiendo asi crear contactos prematuros ficilmente (Fig. 1.34) En los premolares inferiores esta situacién es menos critica. Por una parte, porque la proximi- dad de la cispide fundamental con el bracket mi- nimiza las consecuencias funcionales del error, y por la otra, porque su contorno suele ser bastante redondeado y los errores de rotacién tendrén con- secuencias menos severas en lo que se refiere al espacio que ocupard el diente en la arcada (Llave 4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B). En los molares superiores, la informacién de rotacién del tubo molar es muy marcada, peque- ‘ios errores de cementado en sentido mesio- distal provocarin alteraciones de la rotacién y con ello, modificaciones de los puntos de contacto e inter- ferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D). Fig. 1.34: El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendra un efecto marcado sobre la posicién de la cispide palatina, A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posicién incorrecta del bracket se produce una rotacién de la pieza y el desplazamiento de su ctispide palatina hacia distal38 Aparatologia preajustada Fig. 1.35: A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cispide lingual provocada por una mala posici6n mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatomia de la cara oclusal. C y D) En los molares, la mala colocacién mesiodistal de los tubos también afecta la rotacién, pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.En los molares inferiores la situacién es menos critica que en los molares superiores debi- do a que la informacién de rotacién del tubo molar es menor. B) En sentido vertical La incorrecta colocacién de la aparatologia en este sentido provoca una alteracién en la posicién vertical de la pieza afectada creando evidentes problemas estéticos, contactos prematuros, y alteracién de la informacién de torque ineorpora- da en la aparatologia. Aparatologia preajustada 39 Como las. guias para la seleccién de la altura son los bordes incisales o las ctispides vestibula- res, debe tenerse en consideracién que estas re- ferencias suelen presentar abrasiones, fracturas 0 restauraciones que pueden provocar confusiones. La alteracién en la posicién vertical de un incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no solo afectard la estética sino que producira un desnivelamiento en las caras palatinas. Esto pro- vocaré una alteracién en la guia incisiva porque el ancho vestibulo-palatino del diente varia a dife- rentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37). Fig. 1.36: Efectos de la colocacién alta de un bracket d En la nivelacién. B) En el torque. C) y D) En la guia inc’ \cisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A) va.40 Aparatologia preajustada Fig, 1.37: A) Error en el posicionamiento vertical de! bracket del incisivo central superior derecho. B) Con los arcos redondos de la primera fase, se expresa con un desnivelamiento de los bordes inci- sales. C) En la segunda fase del tratamiento los arcos rectangulares expresan el torque de la apara- tologia preajustada, y en el caso del bracket mal colocado, al estar mas hacia gingival se modifica el torque que transmite al diente. En la vista oclusal se observa la alteracion que produciré ese diente mas extruido en la guia incisiva. Esta mala colocacién tambign afecta el torque de los incisivos. En este caso, la diferente inclinacién de la cara vestibular crear problemas estéticos, y la de la cara palatina alteraré la guia incisiva (Figs. 1.36 y 1.37). Ante la presencia de piezas fracturadas par- cialmente, se hace necesario restaurar previa- mente los bordes incisales con materiales estéti- cos antes del cementado de brackets para evitar estos errores de colocacién. Los errores verticales en los incisivos infe- riores provocan un desnivelamiento de los bordes incisales y una alteracién de la calidad de la guia incisiva. En los caninos superiores, debido a sus carac- teristicas anatémicas, los movimientos de extru sién se transforman en severos contactos prema- turos. La forma conoide de la corona clinica, hace que un desplazamiento del bracket en sentido gingival provoque una extrusién_y con ella, un aumento en el ancho vestibulo palatino, Esta podria ser causa de severo trauma oclusal, pro- vocando desplazamientos del canino inferior, recidivas postratamiento y recesiones gingivales. Los caninos suelen presentar abrasién de la ciispide y esto puede conducirnos aun error en Ia seleccidn vertical de la posicién de cementado. Ser necesario, por lo tanto, considerar esta si tuacién para la colocacién del bracket, cementin- dolo mas cerca de la cuspide abrasionada para evitar los problemas ya citados. Se debe elegir la altura del bracket intentando reproducir la posicién que tendria éste en el caso que el canino estuvieseintegro. Sélo al final del tratamiento, en la fase de asentamiento de Ia oclusién, se le hacen los ajus- tes de extrusién, desgastes de la cara palatina, etc., que permitan el correcto contacto con su antago- nista y la finalizacién estética (Fig. 1.38 B). Por supuesto, en casos de pérdidas impor- tantes de masa dentaria ser necesaria la recons- truccién postratamiento (Fig. 1.38 C). Si el error en los caninos consistiera en una colocacién mas hacia incisal, el problema que se ocasionaré serd una gufa canina insuficiente. Aparatologia preajustada 41 En los premolares los desplazamientos verti- cales de los brackets modifican la informacién del torque incluida en la aparatologia (Fig. 1.40). La cara vestibular de los premolares presenta una marcada convexidad_y el bracket est programa- do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si se coloca més hacia oclusal cambia la orientacién de la ranura y la expresién del torque se hace posi tiva, 0 menos negativa con la accién de los arcos rectangulares. Fig. 1.38: A) Canino con ciispide abrasionada. B) Podra ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la consiguiente remodelacién de su borde incisal y por palatino para adecuar su estética y funcionalidad. C) La reconstrucién por adicién es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.42__Aparatologia preajustada Como en los premolares superiores el bracket se ubica distante de la ctispide fundamental, este error vertical tiene consecuencias magnificadas a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la ciispide palatina con un cambio de orientacién de la cara oclusal que facilita los contactos prema- turos en el cierre mandibular e interferencias en el lado de balance (Fig. 1.41 B). Fig. 1.39: A) Bracket ubicado muy hacia gingival en un premolar superior. B) Efecto con la nivelacién de la primera fase: se produce una extrusion de la pieza que tiene el bracket mal posicionado. C) Efecto que producen los arcos rectangulares aumentando el torque negativo. Fig. 1.40: La colocacién del bracket a diferente altura en los premolares varia la inclinacién de la ranura y con ello el torque transmitido al diente.Un bracket més hacia gingival extruira el pre- molar generando un contacto prematuro en cierre y aumentard el torque negative, con el con- siguiente descenso de la eiispide vestibular y la posibilidad de provocar una interferencia en el lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A) En los molares, los desplazamientos verticales Aparatologia preajustada 43 de los tubos afectan la informacién del torque generando interferencias, que al estar localizadas en el sector posterior, resultan mas criticas. Estas alteraciones pueden manifestarse con extrusiones, generando contactos prematuros 0 severas interferencias del lado de trabajo (Figs. 1.43, 1.44, 1.45, 1.46 y 1.47). Fig. 1.41: A) Bracket ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusién de la pieza y aumento del torque negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cUspides vestibulares superior ¢ inferior. B) Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positive que desciende la cispide palatina, exponiéndola a contacos prematuros con la cUspide vestibular inferior.44 Aparatologia preajustada Fig. 1.42: Malposicién de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producira un torque Positivo con posibilidad de interferencias de las clispides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruird el diente, aumentard el torque negativo y favoreceré contactos prematuros ¢ interferencias de clispides fun- damentales. A Fig. 1.43: Correcta ubicacién de tubos molares y la expresi6n del torque que éstos producen.Aparatologia preajustada 45 Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia _Fig. 1.45: A) Una banda superior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo _oclusal_por vestibular confiere al tubo torque po: del tubo. B) Con la expresién del torque. C) En oclu- tivo. B) Con la expresién del torque. C) En oclusién sién con su antagorista. con su antagonista.46 _Aparatologia preajustada A Fig. 1.46: A) Una banda inferior cementada hacia Fig. 1.47: A) Una banda inferior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo _oclusal_por vestibular confiere al tubo torque posi- del tubo. B) Con la expresién del torque. C) en oclu- tivo. B) Con la expresién del torque. C) En oclusion sién con su antagonista. ccon su antagonista,C) Errores de inclinacién Cuando un bracketse ubica con una inelinacién incorrecta, el error se hace evidente desde Ia pri- mera fase del tratamiento, ya que antes de finali- zar el alineamiento se habra expresado préctica- mente en su totalidad, Este tipo de errores genera, en dientes ante- riores, problemas estéticos y de puntos de con- tacto. Ademas un diente mas inclinado requeriré un mayor espacio en Ia arcada. A la inversa, una pieza dentaria més vertical ocupa menos espacio (Fig. 1.48 Ay B). Los errores de inclinacién en la colocacién de las bandas molares son muy frecuentes. Al ser cementadas, pueden ser posicionadas involunta- riamente més hacia gingival por mesial que por distal. En ese caso el molar adoptard una posicién inclinada hacia distal, extrayendo las cispides mesiales (Fig. 1.50). Cuando, a la inversa, las bandas se llevan mis hacia gingival en la cara distal del molar, se pro- vocaré una inelinacién hacia mesial de la corona, extruyendo las ctispides distales (Fig. 1.49). En ambas situaciones los molares afectados serdn responsables de contactos prematuros y de jentos de protrusion, interferencias en los movi A su vez, se producirin inclinaciones anormales de las raices, que quedarén expuestas a contactos nocivos con las raices de las piezas dentarias adyacentes. Aparatologia preajustada 47 Fig. 1.48: Errores de inclinacién en el cementado del bracket del incisivo lateral. A) Al inclinar mas la pleza dentaria, ésta ocupa un espacio mesiodistal mayor. B) Cuando el error provoca una posicién més vertical del incisivo el espacio requerido es menor. Observar en ambas figuras las diferentes posicio- nes de los apices y la relacién con las raices veci- nas. A nivel coronario, también se alteran los puntos de contactos de las caras proximales.48 _Aparatologia preajustada Fig. 1.49; Banda superior mal cementada. La parte distal se presioné demasiado, resultando un tubo incli- nado hacia distal y gingival. Con la expresién de los arcos que produciran el alineamiento, se extruye la cuspide distal. Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundizacién por distal. E! tubo resulta inclinado hacia distal y oclusal, lo que extruye las ciispides mesiales con el alineamiento. D) Errores de ajuste En los brackets, el error de ajuste se debe a la deficiente presién en el momento del cementado. Esto provoca Ia presencia de diferentes espesores de material adhesivo y puede alterarse la infor- macién de torque y/o rotacién (Figs. 1.51, 1.52 y 1.53). En las bandas, un tamafio mayor que el nece- sario traeri problemas de adaptacién y con ello se introduciran errores verticales, de inclinacién y/o rotacién, Se explicé anteriormente el efecto de la inser- cién de la banda molar més hacia gingival pormesial o por distal. La inclinacién de la banda mas hacia gingival por vestibular o por palatino produce alteraciones: en la informacién de torque. Si la banda se inserta mis hacia gingival por vestibular que por palati- no, el tubo quedara més hacia gingival y se pro- duciré un exceso de torque negativo y el descenso de la cispide vestibular. Si la insereién palatina es mas hacia gingival que la vestibular, el tubo quedaré més hacia oclu- sal, se expresard menos el torque negative y las clspides palatinas quedardin mis descendidas que las vestibulares. La misma interpretacién debe hacerse para el caso de la incorrecta colocacién de las bandas inferiores. ‘o D Fig. 1.51: La falta de ajuste distorsiona la infor- macién del bracket. A) En sentido vertical, modifi- card el torque. B) En sentido mesiodistel, generara rotaciones anormales. Aparatologia preajustada 49 Fig. 1.52: La falta de ajuste vertical en el incisivo hace que haya exceso de material de adhesion en la zona incisal del bracket. Esto varia la informacion del torque transformandolo de positivo a negative en este caso. Fig. 1.53: Rotacién de incisivo por falta de ajuste mesiodistal.50 _Aparatologia preajustada VARIANTES EN LA INSTALACION DE LA APARATOLOGIA Unos de los conceptos basicos de la apara~ tologia preajustada es que cada brackets fue dise- flado individualmente para cada diente, conside- rando Ia posicién que ellos deberdn idealmente ocupar en el final del tratamiento, independiente- mente de la maloclusién inicial y de la mecdnica exigida para su tratamiento. Bs aqui donde nos tendremos que preguntar, si la informacién que presenta la aparatologia que estamos utilizando, nos facilitard o nos dificultara realizar los movimientos de grupos que requiere nuestro tratamiento. En algunos casos tendremos que individuali- zar la colocacién de la aparatologia con el objetivo de posicionar las piezas que estan involucradas en un determinado movimiento en una situacién que favorezca dicho desplazamiento. Estas modificaciones en Ia posicién de bra- ckets y tubos , cuyo objetivo es facilitar la mecini- cay evitar inconvenientes que aumentan el tiempo de tratamiento o comprometen el resultado final, se pueden implementar en diferentes situaciones, siendo las mas frecuentes: A) Incisivos superiores en palato-version Cuando un incisive superior se encuentra ubicado por palatino de Ia linea de la arcada a la que deberd llegar como objetivo de tratamiento, el movimiento dentario implica un marcado aumen- to del torque positive, por la direccién hacia ves- tibular de la traccién coronaria que se realizara en las primeras etapas del tratamiento. Este exeso de torque positive se debera nor- malizar con el trabajo de los arcos rectangulares, que deberén generar un movimiento radiculo- vestibular. La informacién de torque de los bra- ckets de los incisivos superiores, tanto centrales como laterales, es positiva, por lo que esa recupe- racién del torque normal se haré de manera lenta y se deberé llegar a la instalacién de arcos de grueso calibre para que se exprese totalmente la infor- macién del bracket y se obtenga un torque ade- cuado. Esta indicado en estos casos, invertir el bra- eket de la pieza dentaria palatinizada, para que de esa forma, tenga un efecto de torque negativo y acelere el movimiento radiculo-vestibular, llegan- do a normalizar el torque de la pieza dentaria sin utilizar los arcos de mayor calibre, a los que no se debera llegar para no crear un excesivo torque negativo en el incisivo (Fig, 155). Cabe destacar que, al girar 180° el bracket de la misma pieza dentaria como estamos indicando, la informacién de tip se mantiene en el sentido adecuado (Fig. 154 A y B). B) Distalamiento de canino superior: Estudiando nuestra aparatologia y teniendo en cuenta la segunda llave de Andrews (inclinacién 0 tip) deberiamos considerar la influencia que esta informacién tendri sobre el sector anterior cuando hemos planificado movimientos de retrusién del sector Antero-superior. Si observamos que Ia inclinacién mesiodistal del bracket del canino superior es de 13°, pode- mos entender que la posicién que adopta esta pieza generara una marcada resistencia cuando intentemos distalarlo o retruir al sector anterior,Aparatologia preajustada_ 51 Fig, 1.54: A) Bracket de incisivo lateral superor derecho, ubicado correctamente. B) El mismo bracket inver- tido (giro de 180°) expresa la misma inclinacién mesiodistal pero invierte el torque, que pasa a ser negativo. Fig. 1.55: Caso donde el incisivo lateral superior izquierdo se encontraba palatinizado. Se cementd el bra- cket invertido.Las fotos muestran la correccién del torque con el trabajo de los primeros arcos rectangulares. por lo que aumentaremos la probabilidad de tener _canino, para lograr una posicién més vertical. No una pérdida de anclaje del sector posterior. es una indicacién exclusiva para casos de anclaje Para evitar este efecto indeseado, en los casos. maximo, ya que puede realizarse esta modifi- en que el objetivo sea anclaje maximo superior se _cacién en cualquier caso donde deseamos facilitar recomienda variar la posicién del bracket del el distalamiento del canino superior (Fig. 158).52__Aparatologia preajustada Para ello, al brackets del canino superior derecho le generamos una rotacién antihoraria y al izquierdo una rotacién horaria. Ademés, se indica una ubicacién més incisal del bracket, para que, por un lado, Ia pieza quede intruida” respecto a las piezas vecinas, lo que tiende a evitar una interferencia oclusal, y por otro lado, por la anatomia de la cara vestibular del canino superior, esa posicién més incisal haré que se exprese menos la informacién de torque nega- tivo que presenta el bracket (Figs. 156 y 157). El torque negativo del canino es desfavorable para su distalamiento, porque al llevar la raiz.a la zona de la cortical vestibular aumenta su anclaje, y minimizar el efecto de torque negativo signifi- card mejorar las condiciones para ser movilizado. €) Ubicacién de tubos de primeros molares superiores. Variantes segiin la finalizacién del caso en clase | 0 Il molar En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinacién de su corona hacia mesial para lograr que su reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde Ia instalacién de la aparatologia colaborar con esa wacién, cementando una banda ligeramente mis alta por distal que por mesial (Fig. 159 A). Dada la inclinacién que adoptard el molar, el resultado seré una disminucién del anclaje poste- Fig, 1.56: A) Canino superior que debe ser distala- do. Cementado del bracket hacia incisal y rotado para disminuir el tip. B) En la vista vestibulo-palati- na se observa como la posicion mas baja del bracket expresa un torque més positivo, Fig. 1.57: A) La intrusién y verticalizacién del ca no facilitaré su distalamiento. B) el bracket mas bajo expresé un torque positive que aleja el pice de la cortical vestibular y disminuye su anciaje.Aparatologia preajustada 53 Fig. 1.58 A) Caso clinico donde de debe distalar el canino superior. B) Se coloca el bracket de forma que facile el distalamiento. C) Una vez que el canino llega a la posicion planificada se recementa el bracket en Posicién correcta, D) Resultado final. rior , por lo cual en casos de extracciones donde se planifica un considerable anclaje se recomienda modificar la posicién de la banda recién al finali- zar el cierre de los espacios. En los casos que finalizan en clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posicién sea mas vertical. Para lograr ésto , la banda se introduce ligeramente mas hacia gingival por mesial que por distal, con esta variacién el tubo adquiere una inclinacién que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (Fig. 159 B). Este mayor anclaje posterior lo consideramos favo- rable, dado que la estabilizacién sagital del sector posterior ante una mecénica de retrusién anterior es uno de los puntos mas criticos para cualquier técnica ortodéncica, Sin embargo, no resulta suficiente en los casos de anclaje maximo, donde se deberd recurrir a la instalacién de barras palatinas en primer y segun- do molar, o a mecénicas que eviten anclarse en los dienies del sector posterior y deriven este anclaje al hueso a través de micro-tornillos,