PREFEITURA MUNICIPAL DE POÇÕES

ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CNPJ: 11.113.324/0001-52

Declaração de vinculação ao SUS e autorização da Chefia/Gestor

Declaro que, LUCIENE GRACILIANA DOS SANTOS CPF: 578.488.075-68

RG:05669205-65 exerce a função de Agente de Saúde no município de Poções, BAHIA,
e atende aos requisitos do Programa Saúde com Agente, instituído pela Portaria MS
3.241/2020. O servidor está autorizado a realizar as atividades previstas no Curso.

Declaro ainda ciência dos itens 2.1.2 e 2.1.2.1 do presente Edital de

Processo Seletivo, ficando o Agente de Saúde e a Chefia/Gestor, obrigados a informar
imediatamente a Coordenação do Curso a perda ou alteração do vínculo de Agente de
Saúde junto ao SUS.

Dados do Órgão de Lotação do Agente de Saúde

Nome do Estabelecimento de Saúde

USF- Leandro Silva de Sousa

Número do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES): 5848822

Dados da Chefia/Gestor: Celcino Lima Schettini

Nome completo da chefia imediata: Lilian de Oliveira Silva

Cargo Enfermeira/Coordenadora da USF: Edilice Oliveira Morais

Número de registro em Conselho de Classe:

COREN-BA: 409.220

Assinatura: ____________________________

Poções, 09 de Maio de 2022.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE POÇÕES – BAHIA

Rua Cardeal da Silva, 75, Bairro Centro, Poçõ es – Bahia, CEP 45260-000 - FONEFAX: 77 3431-4350 email: saudepocoes@yahoo.com.br