HIPER E HIPOCALCEMIAS

DOS SINDROMES CLINICOS DE LA URGENCIA , PARA ELMEDIOINTERNISTA EL CALCIO ES UN ION DE GRAN IMPORTANCIA EN LA VIDA BIOLOGICA DE LAS CELULAS INTERVIENE EN MULTIPLES FUNCIONES CELULARES DESDE LA MEMBRANA CANALES IONICOS , HASTA LA CONDUCCION DEL IMPULSO ELECTRICO ES FUNDAMENTAL EN LA CONTRACCION MUSCULAR , NO SOLO DEL MUSCULO ESTRIADO ESQUELETICO SINO TAMBIEN EN EL MUSCULO LISO Y EN EL CARDIACO , COMO ASI TAMBIEN EN LA CONDUCCION DEL IMPULSO ELECTICO NERVIOSO , EN LA CONDUCCION DE POTENCIALES DE MEMBRANA EN LA PLACA NEURO MUSCULAR Y EN EL SISTEMA DE CONDUCCION DEL IMPULSO CARDIACO. EL VALOR NORMAL DEL CALCIO ES : 8.5 A 11.5 mg/dl , ESTO EQUIVALE A : 4.5 A 5.8 mEq/L. EL VALOR DEL CALCIO IONICO ( libre en plasma ) : 4.7 a 5.1 mg% ( en 100 ml ) , ES DECIR EL 40 AL 45 % DEL CALCIO TOTAL EN SUERO. EL RESTO SE HALLA : 50 A 55 % UNIDO A PROTEINAS Y EL 5 % RESTANTE QUELADO. COMO PODEMOS CONOCER EL VALOR DEL CALCIO QUE SE APROXIME AL VALOR REAL TOTAL? CALCULANDO EL CALCIO TOTAL CORREGIDO. Ca total - 0.8 ( [ albumina ] - 45 ) = 8.5 -- 10.5 mg%, SI EL VALOR HALLADO ES MAYOR , EL CALCIO IONICO ESTA AUMENTADO Y VICEVERSA. COMO SE CALCULA EL CALCIO IONICO?
POR LA SIGUIENTE FORMULA ;

6 x Ca - Proteinas totales
3

Ca ionico =
Proteinas + 6

= VALOR NORMAL ES 3.5 A 5.5 .

HIPERCALCEMIAS
CAUSAS

1) TUMORALES a) Tumores Malignos : invasin osea ( MTS ) causa frecuente 20 al 25 %, en gral. adenocarcinomas de : mama , rin , pulmn , tiroides , prostaata , ovario ; etc. Por la produccin de PARATOHORMONA SIMIL ECTOPICA , por ej. Pulmn , Rin Esfago , Ovario , Vagina , etc. b) Paratohormona simil ectpica endcrina , por ej. en Feocromocitoma , Pancreas. c) En el Mieloma y en los Linfomas , por la presencia de un factor activador de osteoclastos. d) Por produccin de Pg E2 por Rin , Mama , Tubo Digestivo. 2) HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SECUNDARIO en : IRC o en pac. con Transplante Rrenal. 3) HIPERCALCEMIAS POR AUMENTO DE LA ABSORCION CON VIT D NORMAL O AUMENTADA Por ej. : Intoxicacin por Calciferol , Sind.LactoAlcalino , en Enfermedades Granulomatosas ( Sarcoidosis ) , Hiperparatiroidismo Idiopaatico Latente , etc. 4) DE CAUSA ENDODRINA NO POR PTH

Hipertiroidismo , Insuf. de Glandulas Suprarrenales , Hipotiroidismo del Infante, etc.

Feocromocitoma , Acromegalia ,

5) POR DROGAS Diureticos como las TIAZIDAS , por TAMOXIFENO , ESTROGENOS , ANDROGENOS , en la intoxicacin por Vit. A , por el uso prolongado de sales de LITIO, etc. 6) OTRAS CAUSA Periostitis Idiopatica , en el curso de NUTRICION PARAENTERAL TOTAL , en la Enf. de PAGET , en pacientes inmovilizados jvenes , Displasia Metafisiaria de Jansen , etc.

COMO ES LA CLINICA DEL PACIENTE CON HIPERCALCEMIA

SINTOMAS SIGNOS FATIGA - ADINAMIA - DEBILIDAD ALT. EMG MIOPATIA - NEUROPATIA BOCA SECA - NAUSEA - VOMITO DIAG. DIFERENCIAL CON OTROS ANOREXIA- POLIDIPSIA ABD. AG. MEDICOS - PANCREATITIS CONSTIPACION - P DE PESO ULCUS PEPTICUS DOLOR ABDOMINAL NEURO-PSIQUIATRICO LETARGO - CONFUSION - CEFALEA - ONDAS LENTAS Y DELTA EN EL EEG CONVULSIONES - COMA - MUERTE - SIG. DE FOCO - CONVULSION CARDIOVASCULAR PALPITACIONES - HTA - ARRITMIAS ACORTA EL QT - APLANA EL ST-T OCULARES HIPERHEMIA CONJUNTIVAL DEPOSITO EN CORNEA CUTANEO PRURITO CALCIFICACIONES PARTES BLANDAS RENAL POLIURIA - COLICO - LITIASIS IR - NEFROLITIASIS HIPOOSMOLALIDAD DEL PLASMA OSTEOMUSCULAR ARTRALGIAS - ARTRITIS CONDROCALCINOSIS GENERALES GASTRO INTESTINAL

COMO TRATAMOS UN CUADRO DE HIPERCALCEMIA :

LA HIPERCALCEMIAS < 12 mg / dl son ASINTOMATICAS y en gral NO SE TRATAN LA HIPERCALCEMIAS > 15 mg / dl comienzan a manifestar con sintoma y signos.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
GENERALES : 1) Restablecer el VOLUMEN intravascular , permite contrarrestar la deshidratacin. Se aportan lquidos por via endovenosa en base a soluciones cristaloides de Cl de Na , con aporte adecuado de K y Mg. 2) Se utilizan DIURETICOS como la FURSEMIDA , que aumentan la excresin de Na y Ca.La dosis inicial es de 40 a 80 mg. 3) Se debe monitorear el rtmo cardaco y el estatus neurolgico del paciente , como as el valor de la calcemia.

ESPECIFICAS : 1) Utilizacin de FOSFATOS EV. Dosis de 25 a 50 mM en 8 hs. Disminuyen el calcio srico por que aumentan la captacin por el hueso y las partes blandas. OJO , en el paciente ccon IRC se contraindican los fosfatos , por que aumenta peligrosamente la fosfatemia. La CALCITONINA , es para mantener la calcemia en valores mas o menos normales , la dosis usual es de 100 a 200 unidades cada 8 hs. ( inhibe la reabsorcin osea , se libera menos calcio de los huesos ). Si el paciente est en peligro vital se recomienda el uso del EDTA.

HIPOCALCEMIA
Este cuadro es mucho menos frecuente, es clsico cuadro de la tetania , que puede ocasionarse por otros dficits , como el de potasio o el de magnesio , como as en las alcalosis. Repasemos las probables causas de una HIPOCALCEMIA: 1) Relacionadas a la PTH : A) Dficit de Paratohormona : IDIOPATICO - AGENESIA - POST QUIRURGICA - POST IRRADIACION c/ I 131 - HEMOCROMATOSIS - DEFICIT DE MAGNESIO - SIND DEFICITARIOS ENDOCRINOS MULTIPLES - RECIEN NACIDO DE MADRE C/ HIPERPARATIROIDISMO. B) RESISTENCIA A LA PTH: PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO - DEFICIT DE CALCIFEROL - DEFICIT DE MAGNESIO. C) PTH INEFICAZ : HIPOPARATIROIDISMO SEUDOIDIOPATICO. 2) RELACIONADAS CON EL CALCIFEROL: A) DEFICIT ; POR EXPOSICION SOLAR EXESIVA - HIPERPIGMENTACION CUTANEA. B) MALNUTRICION:INGESTA INSUFICIENTE GASTRECTOMIZADOS - INSUF. PANCREAS - ABUSO DE LAXANTES - INTESTINO CORTO ( POR DERIVACION RESECCION - AFECTACION ). C) INSUFICENTE 25 HIDROXILACION DEL CALCIFEROL:HEPATOPATIAS CRONICAS - CIRROSIS BILIAR - DEFICIT GENETICO DE ENZIMAS - INMADUREZ HEPATICA DEL NEONATO. D) AUMENTO DEL CATABOLISMO O DE LA EXCRESION O AMBOS : HIPERCATABOLISMO SEC. AL CONSUMO DE BARBITURICOS , GLUTETIMIDA , DILATIN , ETC. HIPEREXCRESION SECUNDARIA A CIRROSIS BILIAR PRIMARIA O POR SIND. NEFROTICO. E) DISMINUCION DE LA 25 HO-CALCIFEROL HIDROXILASA:EN LA IRC , INEFICIENCIA ENZIMATICA GENETICA , DEFICIT - RESISTENCIA A LA PTH. 3) OTRAS:

PANCREATITIS AGUDAS , MTS OSEA OSTEOBLASTICA , POLITRANSFUNDIDO , CONSUMO DE CALCITONINA , AMINOGLUCOSIDOS ( POR DEFICIT DE LOS TUBULOS RENALES ) , SIND.DEL HUESO HAMBRIENTO.

COMO SON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIPOCALCEMIA

Los sntomas manifiestan la gravedad y la velocidaad con que se produjo la hipocalcemia.

TETANIA : Puede ser manifiesta o latente .

Signo de CHOVOSTEK y Signo de TROSSEAU. ( manifiestan la hipocalcemia latente ) Parestesisas ; acrales ( dedos manos y pies y periorales ) son FRECUENTES. NEUROLOGICO: CONVULSIONES - SIND EXTRAPIRAMIDAL - CATARATAS FANERAS: DETENCION DEL CRECIMIENTO DE LAS UAS Y CABELLO CALCIFICACION DE PARTES BLANDAS. A NIVEL CARDIOVASCULAR SE VE : PROLONGACION DEL QT-BLOQUEOS DE DIVERSA INDOLE Y GRADO-ARRITMIAS ( en gral refractarias al tto. con digital ) OSEO :OSTEOPENIA - OSTEOESCLEROSIS - - OSTEOMALACIA - RAQUITISMO.

COMO TRATAMOS LA HIPOCALCEMIA

SI ES AGUDA : SE DEBERA REPONER EN FORMA ENDOVENOSA SE UTILIZA : GLUCONATO DE CALCIO O CLORURO DE CALCIO AMP DE 10ml con 1 gr de ClCa ( 10 % ) o gluconato de Ca ( 10 % ) 10 ml con 1 gr. Se repone segn el deficit en forma rpida nunca antes de 1 hora , se puede administrar en bolos o en goteos continuos .

SI ES CRONICA :SE MANEJARA AL PACIENTE CON APORTE DE CALCIO POR VIA ORAL EN FORMA DE CARBONATOS Y CON EL APORTE DE VIT D .

FIN