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Heursticas cognitivas en medicina

Creo que no me estn poniendo atencin

Es el turno de Juan de escuchar. Si Ud. dice algo til, l nos enva un mensaje instantneo

Juan est dormido

Est empleando las heursticas

Lewis Carroll A Travs del Espejo y lo que Alicia Encontr All Cuando uso una palabra, dijo Humpty Dumpty en un tono desdeoso, significa justo lo que yo quiero que signifique ni nada ms ni nada menos.

Necesidad de usar la probabilidad


Los mdicos usamos diferentes palabras para expresar la misma probabilidad de un evento. Usamos las mismas palabras para expresar diferentes juicios de probabilidad de un evento. El verdadero estado del paciente yace encerrado dentro de su cuerpo y no puede observarse directamente. El clnico debe usar pistas externas e imperfectas para tratar de inferir la verdad. Sox HC. Medical Decision Making.
American College of Physicians. 2006

El mundo ideal en medicina


Imagina un dato clnico que ocurre en una enfermedad de la siguiente manera:
Siempre est presente en pacientes con la enfermedad, por lo tanto si no est presente, el paciente no tiene la enfermedad. Nunca est presente en pacientes que no tienen la enfermedad, por lo tanto si el dato clnico est presente, la enfermedad est presente.

En la situacin anterior el juicio clnico no es necesario, basta con saber si el dato clnico est presente o no para hacer el diagnstico. Este dato clnico NO EXISTE! Ninguna manifestacin del paciente tiene una correspondencia unvoca con la enfermedad. En la prctica clnica diaria los datos patognomnicos son la excepcin, en general siempre existe algn grado de incertidumbre.

Jaime tiene una infeccin en la garganta. El

cultivo de exudado farngeo muestra estreptococo beta-hemoltico. Tiene Jaime faringitis por estreptococo? Puede que s. Pero tambin puede que no. El estreptococo puede vivir en la faringe sin causar infeccin (estado de portador). Puede ser una infeccin viral con estado portador de estreptococo!

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

Propiedades de la probabilidad
La probabilidad de que un evento ocurra con certeza es 1. La probabilidad de que un evento no ocurra con certeza es 0. La probabilidad de que un evento ocurra, ms la probabilidad de que el mismo evento no ocurra es 1. Sox HC. Medical Decision Making.
American College of Physicians. 2006

Por qu usar la probabilidad?


Es indispensable para interpretar la informacin diagnstica (datos clnicos, estudios de laboratorio o gabinete). Ej: Me preocupa que mi paciente tenga cncer, qu tan probable es que mi paciente tenga cncer ahora que la prueba sali negativa? La interpretacin de la nueva informacin depende de lo que se crea antes de obtenerla.

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006. pg. 31

Un principio sutil pero profundo de la medicina clnica:


LA INTERPRETACIN DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA DEPENDE DE LA PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD ANTES DE LA PRUEBA Al entender esto, la vida nunca ser igual! Cada vez que me pregunto: qu me dice este estudio sobre mi paciente?, debo preguntarme primero qu pensaba antes de pedir la prueba?

De dnde surge la probabilidad?


Experiencia personal (individual y grupal) en mi experiencia los pacientes con faringitis se curan con penicilina el 90% de las veces. Experiencia publicada en un ensayo clnico publicado en Lancet la penicilina cura la faringitis el 60% de las veces. Atributos del paciente en pacientes con SIDA y faringitis la respuesta al tratamiento puede ser menor al 50%.

Uso de la experiencia personal para estimar probabilidad de enfermedad coronaria en un paciente con dolor torcico (CAD = coronary artery disease)

Heursticas en medicina
Heursticas: Son procesos mentales cognitivos que utilizan la experiencia para estimar probabilidades. Son atajos mentales usados para aprender, recordar o comprender. Son reglas de pulgar (rules of thumb http://es.wikipedia.org/wiki/Rule_of_thumb ) Se usan inconscientemente en la vida diaria. Vamos a revisar tres (hay ms de 30!): Representatividad Disponibilidad Anclaje y ajuste

Heurstica de representatividad
Definicin: Proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima por la semejanza de sus caractersticas con las de una poblacin. Cul es la probabilidad de que el paciente A tenga la enfermedad B? Para contestar esta pregunta pensamos: Qu tanto se asemeja el paciente A a la poblacin con la enfermedad B?

Mdico usando la heurstica de representatividad

Mdico

Paciente con dolor torcico

Factores que afectan la estimacin de probabilidad usando la Heurstica de representatividad

Errores en el uso de la Heurstica de representatividad

Ignorar la probabilidad previa de la enfermedad


Sobreestimando la probabilidad de Sndrome de Cushing en una paciente obesa, con estras, vello facial e hipertensin leve

Errores en el uso de la Heurstica de representatividad

Usar pistas clnicas que no predigan con precisin la enfermedad


Al no escuchar sibilancias en un paciente con un ataque de asma muy grave, cree que no hay broncoconstriccin.

LOS PACIENTES NO TIENEN TODOS LOS SNTOMAS DE LOS LIBROS DE TEXTO!

Errores en el uso de la Heurstica de representatividad

Estar demasiado seguro del diagnstico cuando hay predictores redundantes


Si los signos de una enfermedad con frecuencia ocurren juntos, cada hallazgo adicional NO aumenta la probabilidad de manera proporcional

Errores en el uso de la Heurstica de representatividad

Usar errneamente la regresin a la media como evidencia diagnstica


Los cambios en el estado del paciente no necesariamente son efecto del tratamiento. Pueden deberse a variacin biolgica o por azar.

Ejemplo de regresin a la media en un paciente sano

Ejemplo de regresin a la media en un paciente enfermo

Errores en el uso de la Heurstica de representatividad

Comparar al paciente con una experiencia pequea, no representativa de la enfermedad


La experiencia personal del mdico es solo una muestra del universo de pacientes. Una experiencia personal limitada puede no ser representativa de la poblacin.

Heurstica de disponibilidad
Definicin: La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con la que es recordado. Disponibilidad es el proceso por el que el recuerdo es potenciado por la repeticin. Eventos frecuentes son ms fciles de recordar. Otros factores: intensidad, emociones, consecuencias para el mdico, rareza, reciente.

Heurstica de Disponibilidad
El mdico acaba de leer un artculo sobre absceso subfrnico y sobreestima su probabilidad en un paciente con dolor abdominal

Heurstica de anclaje y ajuste


Definicin: Es el proceso mental por el cual las caractersticas particulares de un paciente son usadas para estimar la probabilidad de una enfermedad. Se inicia con una estimacin de probabilidad inicial (anclaje) y llega a un estimado final tomando en cuenta las caractersticas individuales del paciente (ajuste).

Heurstica de anclaje y ajuste

Errores en la Heurstica de anclaje y ajuste


Las personas colocan el ancla incorrectamente. Las estimaciones iniciales de probabilidad tienden a ser extremas (muy cerca del 1 o del 0). Las personas tienden a no ajustar de manera apropiada su estimacin de probabilidad cuando hay nueva informacin disponible. Una estrategia para mejorar su uso es con el Teorema de Bayes (siguiente Sesin).

ANATOMA DE UNA DECISIN


JUICIOS PREFERENCIAS

EVIDENCIA

ANLISIS

JUICIOS

CURSO DE ACCIN

RESULTADOS EDDY DM. ANATOMY OF A DECISION JAMA 1990; 263:441

Actividades en el aula virtual


Entre en PubMed a su cuenta de My NCBI http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/
Si no tiene cuenta regstrese. Video de ayuda en: http://www.youtube.com/watch?v=UQBTPTTwhhU&pla ynext=1&list=PLE9FB4356F08B55E6 Vea si uncertainty y decision making son trminos MeSH: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh Busque estos dos trminos en PubMed con el operador Booleano AND, y guarde su bsqueda en My NCBI

Actividades en el aula virtual


Busque Gerd Gigerenzer en Google. Quin es este personaje y a qu ha dedicado su vida? Busque Gigerenzer como autor en la bsqueda avanzada de PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced Identifique la siguiente referencia: Wegwarth O, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Smart strategies for doctors and doctors-in-training: heuristics in medicine. Med Educ. 2009; 43(8):721-8.

Lea el resumen y disctalo con su compaer@.

Heursticas en medicina
Discutan por subgrupos cmo aplicaran los tres tipos de heursticas revisados en el caso clnico de Pedro (traumatismo cerebral)

Cmo evitar caer en los errores del uso inapropiado de las heursticas de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste?
Conclusiones con todo el grupo y profesores