FORMULÁRIO DE REEMBOLSO

DADOS DO TITULAR DO PLANO

Nº da carteirinha Porto Seguro Nome completo

(DDD) Telefone E-mail

DADOS DO PACIENTE QUE REALIZOU O TRATAMENTO

Nº da carteirinha Porto Seguro Nome completo

(DDD) Telefone E-mail

DADOS BANCÁRIOS
CPF Tipo de conta Nome do banco
Corrente Poupança
Agência Conta corrente com dígito

OBSERVAÇÃO:
- Atendimento para o títular do plano ou menores de 18 anos, o reembolso deve ser realizado exclusivamente na conta do
títular do plano.
- Atendimento para dependentes maiores de 18 anos, o reembolso pode ser realizado na conta do titular ou do dependente
que realizou e custeou o tratamento.
- A conta bancária não poderá ser conta salário, conta de pessoa jurídica ou conta de segurado menor de 18 anos.

Atenção: O preenchimento incorreto dos dados bancários isenta a Porto Seguro de qualquer transtorno decorrente da não
efetivação do crédito. Neste caso é necessário realizar a regularização dos dados bancários e o prazo de pagamento será
alterado.
DADOS DO DENTISTA OU CLÍNICA QUE REALIZOU O TRATAMENTO
Nome completo do dentista ou Razão Social CPF ou CNPJ CRO

Endereço Número CEP

Estado Município (DDD) Telefone Valor total do recibo ou Nota Fiscal

DADOS DO TRATAMENTO REALIZADO

Nome técnico do procedimento Dente ou Face Valores unitários Data de realização
região
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 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA O REEMBOLSO
Para efetivação do reembolso é necessário anexar a seguinte documentação complementar:

- Para reembolso de procedimentos realizados nas especialidades de prótese, periodontia, cirurgia, endodontia e outros, é
necessário apresentar radiografias iniciais e finais.
- Para reembolso de tratamento ortodôntico solicitamos enviar radiografia panorâmica inicial e planejamento ortodôntico con-
tendo tipo de aparelho e previsão de término do tratamento. Após 24 manutenções ortodônticas solicitamos enviar novo plane-
jamento ortodôntico com descrição detalhada do que foi realizado e do que ainda falta ser realizado.
- Para reembolso em que a documen­tação apresentada na competência (Mês) for igual ou acima ao valor de R$ 10.000,00 - em
atendimento a Resolução Normativa nº 117 da Agência Nacional de Saúde (ANS) de 30/11/2005 - é necessário informar a Ocu-
pação/Cargo/Atividade principal desenvolvida pelo titular do plano e anexar cópia dos seguintes documentos do titular do plano:
- RG (se estrangeiro, informar o nº do passaporte ou da carteira civil);
- CPF;
- Comprovante de residência completo (últimos 3 meses);
- Telefone.

DENTISTA PESSOA JURIDICA:

- Anexar nota fiscal quitada, emitida por órgão competente, no valor total do procedimento odontológico realizado. O nome do
paciente que realizou o tratamento precisa constar no campo “DISCRIMINAÇÃO DO SERVIÇO” da Nota Fiscal. Quando a nota
fiscal se refere a mais de um paciente, é necessário ter o nome completo de cada paciente, nome técnico do procedimento
realizado e valor de cada procedimento.

DENTISTA PESSOA FISICA:

- anexar recibo quitado contendo:
*Informações do dentista executante: nome completo, CPF, CRO, assinatura, carimbo, telefone e endereço completo;
*Informações do tratamento realizado: nome técnico do procedimento, valor, data.
* Informações do paciente: Nome do responsável financeiro e nome do paciente que realizou o tratamento. Quando o recibo se
refere a mais de um paciente, é necessário ter o nome completo de cada paciente, nome técnico do procedimento realizado e
valor de cada procedimento.
IMPORTANTE
O reembolso de procedimentos cobertos é válido apenas para dentistas que não fazem parte da rede credenciada da Porto
Seguro.

O valor pago no reembolso é calculado de acordo com as regras contratuais.

O segurado terá o prazo de 12 meses para solicitar o reembolso contado a partir da data de realização do procedimento.

A Porto Seguro terá o prazo de até 30 dias para o pagamento do reembolso contando a partir da data do recebimento da do-
cumentação completa.

De acordo com as Condições Gerais da Apólice, poderá a Seguradora em caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outras
informações complementares para análise e elucidação do pedido de reembolso, sendo que o prazo para o pagamento ficará
suspenso até a data da entrega dos documentos complementares solicitados, e sua contagem voltará a correr a partir do dia
útil subsequente aquele em que forem completamente atendidas as exigências.
A não autenticidade dos documentos apresentados e/ou omissão de qualquer informação prestada, na tentativa de obter
vantagem indevida do segurado, como exemplo, o desdobramento de recibos, recibos de atendimento de outras pessoas não
seguradas emitidos em nome do segurado, recibos falsos ou adulterados e outras irregularidades, constituem fraude contra
o seguro e podem resultar na perda do direito ao reembolso, cancelamento da apólice e implicações judiciais seja em âmbito
cível e /ou criminal.

Local e Data Assinatura segurado/responsável

E-mail: reembolso.odonto@portoseguro.com.br ou acesse

www.portoseguro.com.br
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