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INFECES PERINATAIS

TRANSMITIDAS DE MAE PARA FILHO

MATERIAL EDUCATIVO PARA A EQUIPE DE SADE

2010

Publicao Cientfica CLAP/SMR N1567.03

Centro Latino-Americano de Perinatologia Sade da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR

INFECES PERINATAIS Transmitidas de me para filho

MATERIAL EDUCATIVO PARA A EQUIPE DE SADE

Fundao March of Dimes

Centro Latino-Americano de Perinatologa / Sade da Mulher e Reprodutiva - Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade

INFECES PERINATAIS - Transmitidas de me para filho durante a gravidez

Ttulo Traducido: Perinatal infections transmitted by the mother to her infant: educational material for health personnel March of Dimes, Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva. Infecciones perinatales transmitidas por la madre a su hijo: material didctico para personal de salud. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1567.03) Enfermedades Transmisibles / Enfermedades de Transmisin Sexual / Transmisin Vertical de Enfermedad / Relaciones Madre-Hijo / Materiales de Enseanza

Centro Latino-Americano de Perinatologia / Sade da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade - OPAS/OMS Caixa de Correio 627, 11000 Montevidu, Uruguai Telefone: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org http://perinatal.bvsalud.org/

INFECES PERINATAIS - Transmitidas de me para filho


MATERIAL EDUCATIVO PARA A EQUIPE DE SADE Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1567.03 2010 ISBN: 978-92-75-72942-7 Diseo Grfico: Juan Carlos Iglesias
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Agradecimentos: A realizao deste documento foi possvel graas colaborao entre o CLAP-SMR/OPAS-OMS e a Fundao March of Dimes. Dr. Jos Luis Diaz-Rossello foi o autor da proposta, do texto e da prova piloto no CLAP-SMR. A Dra. Mary-Elizabeth Reeve, PhD, MPH, foi a diretora responsvel pela Fundao March of Dimes. Especialistas do U.S. Centers for Disease Control and Prevention fizeram a reviso deste material. A Fundao March of Dimes e o CLAPSMR agradecem especialmente Dra. Susan Wang, MD, MPH, da Diviso de Hepatite Viral por sua colaborao como chefe da equipe de revisores. Essa equipe estava composta por: Caryn Bern, MD, MPH; Michael Cannon, Ph.D.; Sandra Chaves, MD, MSc; Meghna Desai, MPH, Ph.D.; Alicia Fry, MD, MPH; Sami Gottlieb, MD, MSPH; Martha Iwamoto, MD, MPH; Robert Johnson, MD, MPH; Jeffrey Jones, MD, MPH; Hannah Jordan, MD; Emily Koumans, MD, MPH; Eric Mast, MD, MPH; Susan Reef, MD; Stephanie Schrag, DPhil; Jeremy Sobel, MD, MPH; Allan Taylor, MD, MPH; Cathleen Walsh, DrPH; e Susan Wang, MD, MPH. A Fundao March of Dimes e o CLAP-SMR esto especialmente agradecidos pelo trabalho deste grupo de especialistas, que colocaram a disposio seu tempo e conhecimento para garantir a clareza e a preciso da informao contida neste documento. Uma reviso final foi realizada pelo Dr. Sergio Stagno, Professor e Catedrtico do Departamento de Pediatria da Universidade de Alabama e Mdico Chefe do Childrens Hospital de Alabama. A reviso final da Fundao March of Dimes foi realizada pelos Dres. Christopher P. Howson, Ph.D., Michael Katz, MD. e Mary-Elizabeth Reeve, Ph.D., MPH. Este projeto foi financiado pela Fundao March of Dimes e pela OPAS/OMS.

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ESTE MANUAL TEM INFORMAAO BSICA E ATUALIZADA SOBRE: AGENTE ETIOLGICO E DOENA O IMPACTO DO PROBLEMA E DA DOENA NOS PASES DA AMRICA LATINA E DO CARIBE DIAGNSTICO o ASPECTOS CLNICOS NA ME E NO RECM-NASCIDO o RASTREAMENTO LABORATORIAL E SISTEMTICO INTERVENES PARA A PREVENO E TRATAMENTO DURANTE OS PERODOS DE ATENO o PR-CONCEPCIONAL, o PR-NATAL, o PERINATAL E o PUERPERAL/PS-NATAL

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Introduo Abordagem integrada resumida em quadros Quadro I: Infeces verticais transmitidas da me para seus filhos Rastreamento sistemtico e intervenes. Quadro II: Medidas universais para prevenir infeces durante a gravidez

8 9 11

Treponema pallidum (Sfilis) Vrus da Imunodeficincia Humana (AIDS) Vrus da rubola Plasmodium falciparum (Mlaria) Vrus da hepatite B

17 21 23 26 30 32 35 37 40 42 45 48 51 53 55 57

Trypanosoma cruzi (Doena de Chagas) Estreptococo do Grupo B Virus do herpes simples Vrus da varicela zoster (Varicela)

Neisseria gonorrhoeae (Gonorria) Chlamydia trachomatis Toxoplasma gondii Citomegalovrus Parvovrus

Virus da hepatite C Listeria monocytogenes

O Sistema Informtico Perinatal

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INTRODUO: A transmisso de uma infeco da me para o filho pode dar-se no tero (congnita); durante o parto, um pouco antes (perinatal) ou aps o nascimento como, por exemplo, a transmisso de microorganismos pelo leite materno. As infeces maternas se transmitem ao embrio e ao feto por: Infeco ascendente da parte superior da vagina atravs do colo do tero ao lquido amnitico ou por Via hematognica como conseqncia de uma viremia, bacteremia ou parasitemia materna. Quando as infeces so transmitidas pela via ascendente, os microorganismos freqentemente podem causar infeco do cordo umbelical e alteraes de tipo inflamatrio no mnio e crio (corioamnionite) e provocar a ruptura prematura de membranas e um parto prematuro. Tambm pode causar pneumonia fetal devido entrada de lquido amnitico nos pulmes do feto. Nas infeces transmitidas por via hematognica, principalmente as infeces por vrus, a placenta afetada com comprometimento da decdua e das vilosidades corinicas. As infeces durante a gravidez so uma das causas mais importantes de morbimortalidade fetal e neonatal. Embora as anomalias congnitas sejam raras , as infeces contradas no tero podem causar a morte do embrio ou feto. Algumas infeces so assintomticas no momento do nascimento, mas apresentam manifestaes clnicas tardias e podem ser evidentes anos depois, no entanto a maioria se manifesta na primeira infncia. O feto pode ser afetado, no somente pela transmisso direta do agente, mas tambm indiretamente pelas conseqncias da infeco materna, como por exemplo, parto prematuro ou retardo do crescimento intra-uterino (RCIU). A transmisso da infeco durante a gestao varia dependendo do agente infeccioso, da idade gestacional no momento da transmisso e do estado imunitrio da me. De maneira geral, as infeces primrias durante a gestao so muito mais prejudiciais que as reinfeces ou as reativaes de uma infeco. Da mesma forma, as infeces tendem a ter seqelas mais graves quanto mais precoce for o momento da infeco quanto menor for a idade gestacional, maior o risco. Preveno Rastreamento sistemtico As infeces maternas que podem afetar o feto podem ser detectadas quando existem recursos disponveis. Como em muitos casos, mesmo em uma primeira infeco, as infeces podem ser assintomticas, o diagnstico depender de mtodos efetivos de rastreamento. Em algumas infeces no se conhece a relao custo-benefcio do rastreamento de rotina. Em muitos lugares, os testes mais especficos e sensveis no esto facilmente disponveis. Se a infeco materna confirmada, em geral difcil confirmar a infeco do embrio/feto. O rastreamento pr-concepcional e pr-natal da me, e neonatal da criana, quando est disponvel, tem uma importncia fundamental para o diagnstico e tratamento precoces. Educao A preveno da infeco materna primria, pela modificao de hbitos que favorecem um maior contato com os agentes de doenas contagiosas uma importante interveno de sade. (Ver quadro de Medidas preventivas gerais que as mulheres devem observar para evitar infeces durante a gravidez). Alm disso, educar as mes sobre medidas de rastreamento prconcepcional e pr-natal e sobre estratgias de preveno quando houver infeco materna, fundamental para garantir que no se percam oportunidades de preveno.

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Imunizao A imunidade materna transmitida de forma passiva para o feto quando a me possue os anticorpos para um agente infeccioso. As vacinas devem ser administradas no perodo pr-concepcional. Se as vacinas foram administradas na infncia, a proteo permanecer durante a idade reprodutiva contra as seguintes doenas: Poliomielite Hepatite B Sarampo Ttano Caxumba Rubola Varicela zoster (ainda no confirmada)

O MANUAL Este manual apresenta uma reviso da informao atualizada sobre as doenas infecciosas mais freqentes que podem ser transmitidas da me para seu beb durante a gravidez, parto ou pelo aleitamento materno. Um resumo desta informao destaca dados bsicos sobre o agente etiolgico, a doena, o impacto dos problemas causados pela doena na me e em seus filhos, aspectos epidemiolgicos e como manejar a doena. Destacam-se principalmente as medidas de preveno, rastreamento quando existem procedimentos possveis, e a anlise detalhada das intervenes no perodo prconcepcional, ateno pr-natal, perinatal e ateno materna e neonatal depois do nascimento. Dois quadros descrevem os principais componentes para o manejo das doenas de transmisso vertical. Quadro 1: INFECES VERTICAIS TRANSMITIDAS DE ME PARA FILHO; RASTREAMENTO E INTERVENES SISTEMTICAS Este quadro apresenta para cada agente infeccioso, um resumo das vias de transmisso, do rastreamento materno sistemtico, das intervenes nos perodos pr-concepcional e perinatal, do rastreamento sistemtico dos recm-nascidos e das intervenes do perodo ps-natal. Quadro 2. MEDIDAS UNIVERSAIS PARA PREVENIR INFECES DURANTE A GRAVIDEZ Este quadro apresenta um resumo das medidas preventivas que toda mulher deve seguir para evitar uma infeco aguda e o risco de transmitir essa infeco para seu beb durante a gravidez ou o aleitamento materno. O quadro inclui recomendaes especficas relativas ao contato com outros adultos incluindo relaes sexuais, produtos com sangue, com crianas, precaues com alimentos, riscos ambientais e ocupacionais.
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Durante a gravidez, as mulheres devem ser vacinadas somente quando: provvel que a vacina no cause dano, O risco de exposio alto, e A infeco oferece um risco significativo para a me e/ou feto/recm-nascido, como por exemplo: Influenza, Difteria Ttano e Hepatite B

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Quadro 1: TRANSMISSES VERTICAIS TRANSMITIDAS DE MES SEUS FILHOS. RASTREAMENTO SISTEMTICO E INTERVENES
INTERVENES PARA REDUZIR RESULTADOS ADVERSOS VIA HABITUAL DE TRANSMISSO RASTREAMENTO MATERNO SISTEMTICO CLINICO lcera genital. Roseola sifiltica pode no haver sintomas LABORATORIAL VDRL/RPR IMMUNI ZAO NO PRE=CONCEPCIONAL OU PRE-NATAL PREVENO Sexo seguro / preservativo
Sexo seguro / preservativo no drogas i/v
INTERVENES PARA REDUZIR RESULTADOS ADVERSOS

PERINATAL PREVENO/ TRATAMENTO VDRL/RPR


Cesrea programada se a carga viral materna for >1000 prximo ao momento do parto. AZT, Nevirapina ou outros esquemas teraputicos Vacinar no Ps- Parto MMR. No TRATAR

RASTREAMENTO NEONATAL SISTEMTICO OU SELETIVO CLINICO Sndrome congnita LABORATORIAL VDRL ou RPR Teste de cido nuclico do beb. NOTA: Teste de anticorpo positivo do beb indica infeco materna (no do beb) IgM/cultura viral NO Testes HBsAg e anti-HBs de beb nascidos de mes Microscopia de sangue NO Hemocultivo Hemograma LCR NO NO Cultivo NAAT IgG, IgM, IgA PCR de antgeno PCR de antgeno NO Cultura IMMUNI ZAO NO

POS-NATAL PREVENO NO TRATAMENTO Penicilina G ZDV + outro RV


Tratamento sintomtico para sinais e sintomas

Agente etiolgico (Doena) Treponema pallidum (Sfilis)

Intra uterina

Peri natal

Pos natal

TRATAMENTO Penicilina G antes das 4 semanas prvias ao parto Terapia anti-retroviral potente (HAART) NO Quinina NO NO Antibiticos NO Aciclovir em casos graves Aciclovir em casos graves Penicilina, Ceftriaxona

++
(H)

Vrus da Imunodeficincia Humana (VIH) Virus da rubola Plasmodium falciparum (Malaria) Vrus da hepatite B Trypanosoma Cruzi (Doena de Chagas) E. Coli (Bacteriuria assintomtica) Estreptococo do Grupo B Vrus da Varicela zoster (Catapora) Vrus do herpes simples 1 ou 2 Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Toxoplasma gondii Citomegalovirus Parvovirus Hepatitis C vrus Listeriose

++ ++ ++ ++ +/ + + + ++ ++ ++ ++

++
(H)

+ +

Similar gripe Erupes cutneas rosceas Febre em reas endmicas

Anticorpo VIH

NO

AZT, Nevirapina, e outros esquemas de tratamento com drogas

NO Sndrome congnita RCIU NO Sndrome congnita NO Sinais de sepse Sndrome congnita Herpes Neonatal Oftalmico Oftalmico Parto pr-termo Sndrome congnita Sndrome congnita Hidropsia fetal NO Sepse

NO

ZDV. Nevirapina NO NO Vacina NO NO NO

IgG Microscopia de sangue HBsAg IgG Urocultivo Coleta Vaginal/Retal NO NO Cultivo NAAT Ig G/ Ig G Prueba de avidez NO NO NO NO

MMR NO SIM NO NO NO SIM NO NO NO NO NO NO NO NO

Evitar contatos Mosquiteiros tratados com inseticidas Vacinao contra a hepatite B da populao de risco NO NO NO Evitar contatos/se houver contato Ig G Sexo seguro / preservativo Sexo seguro / preservativo Sexo seguro / preservativo

NO NO HIBG + VACINA NO NO NO

NO Vacina para hepatite B NO NO Penicilina ou Ampicilina i/v >4 h antes do nascimento Vacinar no ps- parto No h tratamento Cesariana programada se h leses ativas NO NO NO NO NO NO NO

NO Interferon alfa-2b Bensnidazol Nifurtimox NO Ampicilina Aciclovir Aciclovir Penicillina Ceftriaxzona Eritromicina Azitromicina Pirimetamina + Sulfadiazina Controverso Transfuso de sangue NO Penicilina

++
(H)

+/

NO NO NO

(G,H)

++ ++
(H)

+/

Factuais de risco
Erupes cutneas caractersticas, avermelhadas e com prurido Leses orais ou genitais tpicas Cervicite Corrimento vaginal

Imunoglobina no nascimento Isolar a me se for recente e o recm-nascido NO ATB /Cred Tpico ATB Tpico NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

(G,H)

++
(G)

++ ++
(G)

Cervicite Similar gripe

(G,H)

++

Similar gripe Similar gripe, artrites

Eritromicina Azitromicina Evitar areia de gatos Emprico Pirimetamina Sulfadiazina Solo Evitar contato saliva Ampicilina e urina do beb NO Evitar medicamentos intravenosos Evitar embutidos/ Queijos cremosos Transfuso fetal NO Penicilina

++
(H) (G,H)

NO Diarria, Febre

++ = la va principal de transmisin. + = reconocido, pero menos comn, la va. = poco comn o posible, pero incierto, la va (G) = genital. (H) = hematgena
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Q u a dro 2: MEDIDAS UNIVERSAIS PARA PREVENIR INFECES DURANTE A GRAVIDEZ


SINTOMAS RESPIRATRIOS OU SIMILARES GRIPE
CONTACTO COM ADULTOS

Evitar a proximidade ou contato ntimo com adultos portadores de doenas contagiosas, com febre ou que tiveram febre recentemente, ou com sintomas parecidos a uma gripe Beijar Compartilhar talheres, beber do mesmo utenslio (copo, xcara, garrafa)

Lavar as mos frequentemente e quando for possvel esfregar as mos com lcool em gel depois de dar a mo a uma pessoa e antes de comer

CONTATO SEXUAL

Abstinncia sexual (oral, vaginal, ou anal) exceto se for com um parceiro estvel que no seja portador de doenas contagiosa, com uma relao de longo prazo e mutuamente mongama Os espermicidas vaginais que contm nonoxynol-9 (N-9) no so efetivos para a preveno de doenas contagiosas Usar sempre preservativo masculino de ltex colocado corretamente Manejar o preservativo cuidadosamente para evitar ruptura. Colocar o preservativo com o pnis ereto antes de qualquer contato sexual seja genital, oral ou anal com o parceiro Para evitar que o preservativo escape, segurar firmemente na base do pnis durante a retirada, e retirar enquanto o pnis ainda esteja ereto. Usa o preservativo uma nica vez e descartar Evitar sexo oral receptivo com um parceiro portador de herpes oral e relaes sexuais no terceiro trimestre com um homem que seja portador de herpes genital Se estiver pensando em fazer uma tatuagem ou colocar um piercing, considerar os riscos associados. Se os instrumentos estiverem contaminados com sangue de outra pessoa pode haver contgi No compartilhar objetos de uso pessoal que No usar drogas injetveis. Existe risco de infeco por seringas no esterilizadas ou compartilhadas podem contaminar-se com sangue como as lminas de barbear e as escovas de dente. Se usar drogas, pare e comece um programa de tratamento; Se no pode parar, nunca compartilhe agulhas, seringas, gua ou preparados Lavar cuidadosamente as mos com gua corrente e sabo durante 15 a 20 segundos; se na casa houver lcool em gel, us-lo para esfregar as mos depois de: Uma exposio aos lquidos corporais da criana e da troca de fraldas, Banhar a criana em uma banheira ou bacia, Manipular roupa suja da criana, Manipular brinquedos e outros objetos da criana Usar luvas de borracha como proteo adicional na troca de fraldas, no banho do beb e quando manipular sua roupa suja

CONTATO COM SANGUE

CONTATO COM CRIANAS

SINTOMAS RESPIRATRIOS OU SIMILARES A UMA GRIPE, OU ERUPO DE PELE OU EM QUALQUER MOMENTO SE A CRIANA TIVER MENOS DE 3 ANOS

Evitar contato prximo ou ntimo com crianas como, por exemplo Beijar na boca ou nas bochechas (beij-los na cabea ou abra-los) Dormir juntos Usar a mesma toalha ou a mesma esponja de banho Evitar contato com a saliva do beb no momento de sua alimentao Evitar usar os mesmos talheres quando comer ou experimentar comida ou usando os mesmos talheres Evitar beber usando os mesmos utenslios (copos, xcaras, colheres, mamadeira etc.)
Descascar ou lavar cuidadosamente frutas e vegetais crus para retirar a terra Lavar as mos, facas e tbuas de carne depois de manipular alimentos crus ou o lquido de suas embalagens Lavar as mos cuidadosamente depois de manipular carne crua Cozinhar carne de qualquer tipo: carneiro, porco, frango, galinha e vaca, at perder a cor avermelhada e seu suco seja claro Evitar gua no tratada (no ltrada) Cobrir a caixa de areia das crianas quando no estiver em uso (os gatos podem utiliz-la para urinar e defecar) Trocar a areia da bandeja sanitria do gato diariamente

CONSUMO, MANIPULAO E PROCESSAMENTO

Evitar o consumo de carne crua ou mal cozida de cordeiro, porco, vaca, frango ou galinha. Esquentar a gua at ferver quando preparar salsichas e outras comidas pr-preparadas Veri car a validade e a higiene de produtos alimentcios perecveis e de comidas preparadas (pratos frios, salsichas, pat, saladas) No consumir produtos lcteos no pasteurizados, inclusive queijos cremosos Consumir pats, carnes processadas e produtos defumados somente se estiverem enlatados ou em embalagens que garantam sua estabilidade Usar luvas quando zer jardinagem ou trabalhar com terra Evitar manipular a bandeja sanitria de gatos, mas se for necessrio, usar luvas e lavar as mos imediatamente depois Durante a gravidez, se for possvel, manter os gatos fora de casa e no aliment-los com comida crua Usar sempre mosquiteiros tratados com inseticidas nas reas onde a malria endmica Evitar trabalhar com crianas com menos de 3 anos de idade

RISCOS RISCOS OCUPAAMBIENTAIS CIONAIS

ALIMENTOS E GUA

MANIPULAO DE TERRA E ANIMAIS PROTEO CONTRA INSETOS CRECHES, JARDINS DE INFNCIA OU INSTITUIES DE SADE

Os trabalhadores da sade e de segurana pblica devem tomar sempre medidas de preveno de barreira e manipular sempre com muito cuidados os produtos de sangue, agulhas e outros objetos cortantes
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Este manual discute as infeces mais comuns que so transmitidas verticalmente: de me para filho. Contm informao sobre a bacteriria assintomtica, pois, apesar de no ser uma infeco de transmisso vertical, seu rastreamento e tratamento contribuem para a reduo do risco de parto prematuro. Os captulos so independentes entre si. As infeces que esto integradas a iniciativas de sade pblica em todos os pases da Amrica Latina e Caribe so abordadas primeiro. A apresentao dos agentes infecciosos est na mesma ordem utilizada no quadro 1. Treponema pallidum (Sfilis) Vrus da Imunodeficincia Humana (AIDS) Vrus da rubola Plasmodium falciparum (Malria) Vrus da hepatite B Trypanosoma cruzi (Doena de Chagas) E.coli (Bacteriria assintomtica) Estreptococo do Grupo B Vrus da Varicela zoster (Catapora) Vrus do Herpes simples Neisseria gonorrhoeae (Gonorria) Chlamydia trachomatis Toxoplasma gondii Citomegalovirus Parvovirus Vrus da Hepatite C Listeria monocytogenes

O captulo final deste manual uma breve descrio do Sistema Informtico Perinatal, usado atualmente em todos os pases da Amrica Latina e do Caribe, distribudo gratuitamente pela Organizao Pan-americana da Sade. O Pronturio Clnico Perinatal e a Caderneta Materna Pr-natal registram informao til em muitas destas infeces a ajudam a avaliar vrios indicadores relacionados ao impacto do problema e seu manejo pelo servio de sade. A sfilis uma doena causada pelo Treponema pallidum, uma bactria que

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Sfilis
transmitida nas relaes sexuais vaginais, anais ou orais. fcil tratar a sfilis com antibiticos nas fases iniciais da doena. Os estgios clnicos da sfilis so: Primria: uma ou mais lceras ou cancros no lugar da infeco Secundria: as manifestaes incluem, mas no esto limitadas a leses muco cutneas e linfoadenopatias Terciria: manifestaes cardacas, neurolgicas ou oftalmolgicas, anormalidades auditivas ou leses gomosas. Sfilis latente perodo ps-infeco. Os pacientes so sororreactivos, mas no apresentam manifestaes clnicas da doena: A sfilis latente recente foi adquirida nos ltimos 12 meses A sfilis latente tardia inclui todos os outros casos A sfilis congnita pode ser adquirida de uma me infectada pela transmisso transplacentria do T. pallidum em qualquer momento da gestao ou no parto. A transmisso ao feto pode dar-se em qualquer estgio da doena. A taxa mais alta na sfilis primaria e secundria caindo a aproximadamente 40% durante a fase latente precoce e a 8% durante a fase latente tardia.

SIFILIS MATERNA A infeco materna similar infeco em uma mulher no grvida, e pode ser contrada em qualquer estgio da gestao. Definio epidemiolgica: (Organizao Pan-americana da Sade) Qualquer gestante, independentemente do perodo da gravidez ou se teve um aborto recentemente, com evidncia clnica (lcera genital ou sinais compatveis com sfilis secundria) ou que tem exames para treponema positivos (incluindo os testes rpidos) ou testes no treponmicos e que no recebeu tratamento adequado (feito antes da 20 semana de gestao at no mximo 30 dias antes do parto) para a sfilis nesta gravidez.

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SIFILIS CONGENITA Definio epidemiolgica: (Organizao Pan-americana da Sade) Qualquer nascido vivo, natimorto ou outro produto da concepo (por exemplo, aborto espontneo ou de outro tipo) cuja me apresente evidncias clnicas (lceras genitais ou leses compatveis com sfilis secundria) ou com resultados positivos para testes treponmicos (incluindo testes rpidos) ou testes no treponmicos durante a gravidez, parto ou puerprio, e que no tenha sido tratada ou foi tratada de forma inadequada Ou qualquer criana com ttulos para RPR/VDRL quatro vezes mais altos, ou mais, que o ttulo da me. Isto seria equivalente a duas ou mais diluies a partir do ttulo da me (por exemplo, de 1:4 na me para 1:16 na criana) Ou qualquer criana com uma ou mais manifestaes clnicas sugestivas de sfilis congnita tanto no exame clnico como radiogrfico ou com resultados positivos em testes treponmicos ou no. Ou em qualquer produto do nascimento no qual se possa evidenciar a presena de T. pallidum por campo escuro, imunoflorescncia ou processos similares. IMPACTO DA DOENA A Organizao Pan-americana da Sade estima que 330 000 mulheres grvidas nos pases da Amrica Latina e do Caribe com resultados laboratoriais positivos para sfilis no so tratadas nas consultas do perodo pr-natal. Embora o estgio da doena seja um fator determinante, estima-se que dois teros dos casos de sfilis materna durante a gravidez causam sfilis congnita ou aborto. Cento e dez mil crianas por ano nascem com sfilis congnita, e um nmero semelhante de gestaes termina em perdas fetais. Em 20% dos casos de sfilis materna os nascimentos so prematuros. Nos pases da Amrica Latina e do Caribe que informaram dados nacionais em 2003, as taxas de sfilis materna variavam entre 0,5 a 6 casos por 1000 nascidos vivos. A incidncia mais alta de sfilis congnita foi de 4,0 casos por 1000 nascidos vivos.

DIAGNOSTICO: Sfilis materna CARACTERISTICAS CLINICAS Frequentemente a primeira manifestao clinica da sfilis uma leso local no sitio de entrada do agente. Depois de 2 a 6 semanas aparece uma nica leso tpica circular, com base endurecida, indolor, rosada chamada cancro sifiltico e gnglios linfticos aumentados (ngua) na rea do contato sexual com a pessoa infectada. . Muitas vezes as infeces primrias so assintomticas e os sinais da infeco no so observados por que o cancro pode estar escondido na vagina, no colo ou na orofaringe. Este cancro, que altamente infeccioso, se cura depois de 4 a 6 semanas. O estgio secundrio comea 1 ou 2 meses depois. Nos casos no tratados, as manifestaes clnicas so leses cutneo mucosas e linfoadenopatias. As leses de pele so maculopapulares, polimrficas e generalizadas e uma manifestao tpica a localizao nas palmas das mos e nas solas dos ps. No causam prurido nem dor. Podem ser observadas leses papulares hipertrficas (condiloma lata) na regio da vulva e do nus e podem ser confundidas com leses (condiloma acuminata) causadas pela infeco do vrus do papiloma. Outras manifestaes clnicas incluem linfoadenopatias generalizada, mal estar, febre, esplenomegalia, artralgia, dor de garganta e de cabea. As manifestaes da sfilis em estagio secundrio desaparecem espontaneamente com o tempo. Nos primeiros anos de latncia, as leses infecciosas da pele e das membranas mucosas podem reaparecer. Aproximadamente um tero dos casos de sfilis secundria no tratada permanecer em forma latente durante semanas ou at por anos. Se a pessoa no for tratada as manifestaes clnicas do estgio tercirio da infeco podem aparecer, mesmo depois de muitos anos, e afetar o crebro, nervos, olhos, vasos de grande calibre, corao, pele, articulaes e ossos, persistindo pela vida toda. A neurosfilis definida como uma infeco que atinge o sistema nervoso. As manifestaes clnicas da neurosfilis podem surgir em qualquer estgio da infeco. As pessoas infectadas pelo HIV apresentam maior risco.

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EXAMES DE LABORATORIO O diagnstico definitivo feito pela observao de espiroquetas em microscopia de campo escuro ou por imunofluorescncia direta do exudado da leso ou dos tecidos, por exemplo, da placenta, cordo umbilical ou de puno de gnglio linftico. O diagnstico presuntivo pode ser feito por exames treponmicos ou no treponmicos. No possvel fazer diagnstico definitivo com um nico tipo de exame devido aos resultados falsos positivo dos exames no treponmicos. Isso pode acontecer com muitas patologias que no esto relacionadas com a sfilis. Os exames treponmicos falsos positivo podem surgir quando existem outras doenas causadas por espiroquetas. 1. Exames no treponmicos. (por exemplo, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] e Rapid Plasma Reagin [RPR]). Normalmente os ttulos dos anticorpos no treponmicos esto relacionados com a atividade da doena e passam a ser no reativos depois do comeo do tratamento. Quando o paciente apresenta dois resultados negativos consecutivos de exames no treponmicos no necessrio fazer tratamentos adicionais. 2. Exames treponmicos (por exemplo, exame de microhemoaglutinao para anticorpos anti T. pallidum -MHA-TP, testes de hemoaglutinao para T. pallidum - TPHA, teste de aglutinao do T. pallidum- TP-PA e o exame rpido - tcnica de diagnstico que usa sangue total e tiras e que est baseado na reao de protenas do treponema como antgeno, fazendo a leitura depois de alguns minutos). Os exames treponmicos seguiro sendo positivos independentemente do tratamento ou da atividade da doena, e no so adequados para avaliar a resposta ao tratamento. RASTREAMENTO PR-NATAL OU ANTENATAL Todas as mulheres devem ser submetidas a exame para deteco de anticorpos antitreponema e, quando os resultados forem positivos confirmando a presena de sfilis, devem ser tratadas na primeira consulta pr-natal. Nos grupos populacionais em que a prevalncia da sfilis alta, os exames para diagnstico de sfilis devem ser repetidos durante o terceiro trimestre, entre a 28 e a 32 semanas de gestao e no parto. Toda mulher que tiver um parto com natimorto, depois de 20 semanas de gravidez, deve ser submetida a um exame para diagnstico de sfilis. Nenhuma recm nascido deve deixar o hospital sem que a me tenha realizado pelo menos uma sorologia durante a gravidez e o parto.

TRATAMENTO: Sfilis materna Baseados na experincia clnica de 50 anos, a penicilina G benzatina a droga de eleio para o tratamento. O tratamento durante a gravidez deve ser realizado de acordo com a fase da sfilis diagnosticada. A penicilina G benzatina parenteral o nico tratamento com eficcia comprovada para o tratamento da sfilis durante a gravidez. No caso de pessoas alrgicas a penicilina, estas devem ser dessensibilizadas e depois tratadas com penicilina. At um 10% das pessoas podem apresentar uma reao alrgica penicilina como urticrias, angioedemas, obstruo das vias areas superiores, espasmo bronquial ou hipotenso. A re-administrao de penicilina a estes pacientes pode causar reaes graves e imediatas. Deve-se contar com testes de alergia e de dessensibilizaao penicilina. Para eliminar a sensibilidade anafiltica so necessrias 4 horas para a dessensibilizao aguda com Penicilina V em suspenso. Normalmente no se deve utilizar tetraciclina e doxiciclina durante a gravidez. A eritromicina no efetiva. Todos os pacientes com sfilis devem ser submetidos a testes para diagnstico de infeco por HIV. Seguimento do tratamento materno Devem-se repetir os exames para titulao sorolgica entre a 28 e a 32 semanas de gestao e no parto, seguindo as recomendaes para cada etapa da doena. Considerando a sade neonatal, o tratamento materno deve ser considerado como no adequado se: O nascimento acontecer nos primeiros 30 dias do tratamento, ou Sinais clnicos da infeco estiverem presentes no momento do parto, ou O ttulo de anticorpos maternos for 4 vezes superior aos ttulos pr-tratamento, ou A dose de penicilina que a me recebeu no for conhecida, no estiver documentada ou no for correta, ou O tratamento que a me recebeu durante a gravidez no foi feito com penicilina.

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A infeco intra-uterina pode dar-se em qualquer idade gestacional. No entanto, as alteraes patolgicas nos tecidos fetais no podem ser detectadas antes da 18 semana de gestao. Isto provavelmente deve-se falta de resposta imune/ inflamatria do feto. O risco da transmisso no tero, bem como a gravidade da infeco fetal, avaliados pelo recm-nascido vivo e sua sintomatologia no momento do nascimento, so inversamente proporcionais ao tempo transcorrido desde o momento em que a me foi infectada. (ver Quadro 1). Quadro 3 Resultados de recm nascidos de mes sifilticas Adquirida durante os 12 meses Recm nascido saudvel Natimorto Morte neonatal Parto prematuro Sfilis congnita DIAGNSTICO: Sfilis congnita Para fazer o diagnstico precoce de sfilis congnita necessrio ter uma forte suspeita. Pode ser em uma criana nascida antes da 37 semana sem nenhuma causa aparente ou se a placenta for muito grande.. Os fatores epidemiolgicos maternos que devem ser considerados so: Sfilis materna no tratada ou contato sexual com uma pessoa portadora de sfilis durante a gravidez Sfilis materna tratada com uma droga diferente a penicilina Sfilis materna tratada durante a gravidez, mas sem seguimento no momento do parto. 20-60% 16% 4% 20% 40% Adquirida h mais de um ano 70% 10% 1% 9% 10%

Achados fsicos neonatais (em ordem de especificidade) Sinais radiolgicos de dactilite ou outros sinais de osteocondrite e periostite Rinite, rinorrea hemorrgica Condilomata lata Leses bolhosas na palma das mos e na sola dos ps Placas mucosas Hepatoesplenomegalia Ictercia Hidropsia fetal no imune Linfoadenopatia generalizada Pneumonite Placenta grande Retardo do crescimento intra-uterino

Sfilis congnita tardia Nos primeiros anos de vida, as manifestaes clnicas tardias so cicatrizes resultantes das leses iniciais e inflamao persistente. Estas podem incluir defeitos na dentio (dentes de Hutchinson), leses oculares (coriorretinite, uveite, leucoma corneano e queratite intersticial), surdez neurossensorial, defeitos faciais (nariz em sela, maxilares subdesenvolvidos), anomalias sseas (juntas de Clutton) e anomalias do sistema nervoso central (atrofia do nervo tico, convulses, paralisia dos nervos cranianos, hidrocefalia). RASTREAMENTO NO NASCIMENTO Nas populaes com alto risco de sfilis congnita, nenhuma me ou criana deve receber alta hospitalar antes que a sorologia da me tenha sido determinada pelo menos uma vez durante a gravidez e no parto. prefervel contar com a sorologia da me porque os testes realizados com o soro do recm nascido podem ser no reativos se os ttulos da me forem baixos ou se a infeco se deu nos ltimo perodo da gravidez. O diagnstico de sfilis congnita complicado pela transferncia transplacentria de anticorpos IgG treponmicos e no treponmicos ao feto. Todas as crianas nascidas de mes com resultados positivos para exames no treponmicos e treponmicos devem ser avaliadas com:

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1. Exames sorolgicos no treponmicos quantitativos (RPR ou VDRL). Os exames com maior sensibilidade so imunoblot de Ig M srica e PCR srico, 2. Exame clnico para deteco de hepatoesplenomegalia, rinite, e/ou osteocondrite ou periostite (ossos longos) com ou sem pseudoparalisia de uma extremidade, 3. Anatomia patolgica da placenta e cordo umbilical (se possvel utilizando colorao especfica imunofluorescente), 4. O diagnstico de neurosfilis um desafio. Pacientes com VDRL positivo no LCR, ou paciente com leucocitose no LCR (25 glbulos blancos por mm3) e protenas elevadas (150 mg/dl nos nascidos a termo e 170 mg/dl nos nascidos antes do termo) devem ser tratados para neurosfilis presuntiva. Os exames com maior sensibilidade e especificidade disponveis o isolamento do T. pallidum pela inoculao em coelhos e PCR. Infelizmente est disponvel em poucos lugares. Comparando crianas com sfilis congnita comprovada (evidncias clnicas e sorolgicas) com crianas sem essas evidncias, a especificidade e a sensibilidade de um VDRL positivo no LCR, e leucocitose no LCR e protenas elevadas so 71% e 92%, 43% e 92% e, 43% e 92%. A utilizao de tcnicas FTA para o diagnstico com amostras de LCR no recomendada, pois os resultados so conflitivos. TRATAMENTO: Neonatal As decises sobre o tratamento neonatal baseadas na sfilis materna devem ser tomadas considerando: Diagnstico de sfilis materna; Adequao do tratamento da me; Evidncias clnicas, laboratoriais ou radiolgicas de sfilis na criana; e Comparao no parto dos ttulos sorolgicos de exames no treponmicos da me e do recm nascido usando a mesma tcnica. Os seguintes cenrios resumem os principais critrios para o manejo de sfilis congnita nas situaes clnicas mais freqentes.

1. Crianas com evidncia clnica e laboratorial de sfilis congnita devem ser tratadas com Penicilina G cristalina aquosa 100,000 150,000 unidades/kilo/dia, administrada em doses de 50 000 unidades/kilo/dose iv, a cada 12 horas durante os primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas at completar 10 dias. 2. Crianas com exame fsico normal e ttulos de exame sorolgico quantitativo no treponmico igual ou menor a 4 vezes o ttulo da me e com Me tratada em forma no adequada ou sem documentao que confirme o tratamento recebido Me que foi tratada com eritromicina ou outro esquema que no inclua penicilina; ou Me que recebeu tratamento nas ltimas 4 semanas anteriores ao parto. Recomendaes para a avaliao Anlise do LCR para VDRL, contagem de clulas e protena Hemograma completo Radiografia de ossos longos A avaliao completa no necessria se for administrada terapia parenteral durante 10 dias. No entanto, essa avaliao poderia ser til; uma puno lombar poderia mostrar anomalias no lquido cefalorraquidiano indicando a necessidade de um seguimento mais estrito. Quando se usa uma dose nica de Penicilina G, deve-se avaliar a criana detalhadamente (por exemplo, exame do LCR, radiografia dos ossos longos e hemograma completo), os resultados devem ser normais, e o seguimento deve ser estrito. Se alguma parte da avaliao da criana foi Anormal ou incompleta No foi realizada, ou se A anlise do LCR no pode ser feita adequadamente devido contaminao da amostra com sangue, Deve-se fazer um tratamento com penicilina durante 10 dias. Esquemas recomendados Penicilina G cristalina aquosa 100,000150,000 unidades/kg/dia, administradas em doses de 50 000 unidades/kilo/dose iv, a cada 12 horas durante 7 dias e a cada 8 horas at completar 10 dias de tratamento Ou Penicilina G procana G 50,000 unidades/kg/dose IM em dose nica diria durante 10 dias

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3. Crianas com exame fsico normal e ttulo de teste sorolgico quantitativo igual ou menor a 4 vezes o valor do ttulo da me e a Me recebeu tratamento durante a gravidez, o tratamento foi adequado para o estgio da doena e o tratamento foi realizado antes de 4 semanas antes do dia do parto e, Me no apresentava evidncia de reinfeco ou recada. Recomendaes para a avaliao No necessrio fazer uma avaliao. Esquemas recomendados Penicilina G benzatina 50,000 unidades/kg/dose IM em uma nica dose 4. Crianas com exame fsico normal e ttulo de teste quantitativo no treponmicos igual ou menor que 4 vezes o valor do ttulo da me e o Tratamento da me antes da gravidez foi adequado e o, Ttulo do teste sorolgico no treponmico da me era baixo ou estvel antes e durante a gravidez e no momento do parto (VDRL <1:2; RPR <1:4). Recomendaes para a avaliao No necessrio fazer uma avaliao Esquemas recomendados No necessrio fazer tratamento

SEGUIMENTO Todas as crianas soropositivas deveriam ser examinadas cuidadosamente em um contexto de seguimento e deveriam fazer exames de laboratrio no treponmicos a cada 2-3 meses at que os resultados indiquem que no so mais reativos ou que os ttulos tenham diminudo significativamente. Os ttulos no treponmicos devem comear a diminuir aos 3 meses de vida e devem ser no reativos at os 6 meses. Aquelas crianas cuja avaliao inicial do LCR no foi normal devem ser submetidas puno lombar a cada 6 meses aproximadamente at que os resultados sejam normais. Um exame de VDRL-LCR, ou valores de LCR anormais que no possam ser atribudos a outras doenas, necessitam ser tratadas novamente por uma possvel neurosfilis.
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HIV
HIV MATERNO E INFECAO PERINATAL
O vrus da imunodeficincia humana (HIV) um retrovrus que infecta as clulas T do sistema imunolgico, causando uma reduo progressiva de seu nmero e eventualmente AIDS - Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. A infeco por HIV uma pandemia que afeta mais de 2,5 milhes de crianas em todo o mundo. A maioria das crianas infectada durante o perodo periparto. Estima-se que, sem uma interveno em lugares sem aleitamento materno, aproximadamente a metade dos casos de transmisso de me para filho se d no terceiro trimestre (a partir da 36 semana) durante o trabalho de parto ou no momento do parto. O aumento da prevalncia de gestantes HIV positivas e que expem seus filhos ao contgio se deve a dois fatores: Um aumento crescente da incidncia de mulheres heterossexuais portadoras de HIV Um aumento da esperana de vida dos portadores devido aos tratamentos disponveis Vrios fatores esto associados ao risco de transmisso vertical. Esses fatores podem ser divididos pela forma de transmisso: materna, obsttrica e ps-natal. . Materna Doena por HIV avanada, Contagem dos CD4 inferior a 200 clulas/mm3 e Carga viral plasmtica materna alta Obsttrica Parto vaginal Durao da ruptura das membranas Corioamnionite e Parto prematuro Ps-natal O aleitamento materno dobra a taxa de transmisso de HIV Sem tratamento, 1525% das crianas nascidas de mes portadoras de HIV, independentemente do aleitamento materno, sero infectadas com HIV. Durante a lactncia, 12-14% das crianas sero infectadas se suas mes forem portadoras do vrus e mantiverem o aleitamento at o segundo ano de vida do beb.

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O risco de transmisso perinatal de HIV poderia ser reduzido substancialmente mediante: rastreamento universal em todas as grvidas no pr-natal acesso a tratamento com anti-retrovirais cesariana programada para a 38 semana de gestao (quando a carga viral materna for superior a 1000) e aleitamento com uma frmula artificial exclusiva (eliminar o aleitamento materno), quando esteja disponvel um substituto seja aceitvel, acessvel, sustentvel e segura (h evidncia que um aleitamento com frmulas artificiais no apropriadas aumenta a mortalidade mesmo nos casos em que a criana no tenha sido contagiada com HIV). IMPACTO DA DOENA Na Regio da Amrica Latina e do Caribe, aproximadamente 140,000 pessoas so infectadas com HIV por ano e estima-se que 1.6 milhes de pessoas so portadores do vrus. Estima-se que, em 2001, na Amrica Latina e no Caribe, o nmero de mortes de menores de 15 anos por HIV foi superior a 8000. No Brasil vivem mais de um tero dos portadores de HIV da Amrica Latina e do Caribe. No entanto, as epidemias mais intensas se desenvolvem em pequenos pases como Belize, Haiti e Honduras. Em cada um desses pases, em 2005, mais de 2% dos adultos eram portadores do vrus. Enquanto se observa progressos notveis no acesso ao tratamento da infeco por HIV em pases como Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Uruguai e Venezuela, nos pases mais pobres da Amrica Central e os pases da Regio Andina da Amrica do Sul esto lutando para melhorar o acesso ao tratamento. DIAGNOSTICO: Materno ASPECTOS CLNICOS Febre, mal estar, linfoadenopatias, leses cutneas so os sintomas diagnosticados em 40-90% dos casos durante as primeiras semanas seguintes a infeco por HIV, antes mesmo dos testes de anticorpos serem positivos. No entanto, a infeco aguda por HIV muitas vezes no reconhecida pelos mdicos de ateno primria porque seus sintomas so muito parecidos aos sintomas da influenza, mononucleose e outras infeces virais. Depois da fase aguda, os portadores podem no apresentar sinais ou sintomas durante meses ou anos. Somente depois desse perodo surgem outras manifestaes clnicas. Estas incluem infeces oportunistas e alguns tipos de cncer, que se instalam devido ao enfraquecimento progressivo do sistema imune causado pela presena do HIV. Estima-se que, sem tratamento, mais de 90% dos portadores de HIV desenvolvero AIDS.

LABORATRIO: Rastreamento Pr-natal Teste padro para anticorpos Em 95% dos casos podem-se detectar anticorpos anti HIV trs meses depois que o paciente contrai o vrus. Resultados negativos no excluem uma infeco recente. Na primeira consulta pr-natal devem-se solicitar testes para deteco de HIV a todas as gestantes como parte dos exames de rotina, exceto quando a paciente se negue. (i.e. ser excluda do rastreamento). Recomenda-se um segundo teste prximo ao momento do parto e antes da 36 semana para os subgrupos de populao de alto risco, definido por suas caractersticas comportamentais, clnicas ou demogrficas. No caso de mulheres de alto risco (mulheres portadoras de doenas de transmisso sexual ou usurias de drogas injetveis ilegais) deve-se considerar a realizao de outro teste prximo ao momento do parto. Os testes de rastreamento positivos devem ser confirmados por exames suplementares. Testes rpidos: Um dos grupos com maior risco de transmitir HIV aos seus filhos so as mulheres que no receberam ateno pr-natal, no receberam aconselhamento sobre HIV nem fizeram exames de laboratrio para HIV. Os testes rpidos podem ser realizados durante o trabalho de parto em todas as mulheres cujo estado em relao ao HIV no for conhecido. Quando o resultado do teste rpido for positivo para HIV, recomenda-se iniciar imediatamente profilaxia antiretroviral apropriada enquanto se espera o resultado de um teste que confirme o resultado. Os benefcios da profilaxia antiretroviral neonatal so melhores se esta comea nas primeiras 12 horas de vida. Deve-se realizar um teste rpido o mais rapidamente possvel durante o trabalho de parto, parto ou ps-parto para iniciar a profilaxia antiretroviral neonatal (ARV) no momento mais apropriado.

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Avaliao de uma gestante portadora de HIV: Se a me portadora de HIV, a avaliao inicial e a que ser repetida nos trimestres seguintes deve incluir: Avaliao das condies da doena por HIV 1 contagem de CD4+ (grau da imunodeficincia) nvel de ARN plasmtico (risco de progresso da doena) as decises sobre tratamento antiretroviral , esquema de profilaxia medicamentosa com AZT e, se for necessrio iniciar medidas de profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis carinii (Deve-se consultar um especialista em HIV para tomar as decises sobre o tratamento e o seguimento). LABORATRIO: Testes para o perodo neonatal Como os anticorpos anti HIV maternos passam atravs da placenta, possvel que os testes para anticorpos anti HIV sejam positivos no soro dos bebs infectados e tambm nos no infectados por um perodo de 6 a 18 meses depois do nascimento. Portanto, o teste positivo para anticorpos anti HIV no indica necessariamente que exista uma infeco por HIV. O teste preferido para o diagnstico a reao em cadeia da polimerasedo ADN do HIV (RCP), que detecta ADN HIV nos leuccitos mononucleares do sangue perifrico. A amostra de sangue deve ser do recm-nascido no do cordo umbilical Se os resultados dos testes de PCR ADN HIV feitos no nascimento, entre a 4 e a 7 semanas, e entre a 8 e a 16 semanas forem negativos, razovel excluir a infeco por HIV. Em um futuro prximo, outros mtodos permitiro fazer o diagnstico mais precocemente. Se a infeco for confirmada, deve-se consultar um especialista em HIV para orientar o tratamento com anti-retrovirais.

Deve-se iniciar o tratamento das mulheres que foram diagnosticadas como portadoras de HIV durante a gravidez com anti-retrovirais o mais rpido possvel. O tratamento pode ser diferido at depois do primeiro trimestre. No entanto, se a mulher estiver gravemente enferma, os benefcios do tratamento so maiores que o risco potencial para o feto.
Quadro 4: Tratamento segundo as condies no primeiro contato com uma gestante ou criana considerando um tratamento anterior com anti-retrovirais Tratamento anterior com anti-retroviral Recomendaes de tratamento o Considerar a possibilidade de adiar o comeo do tratamento para depois da 10-12 semanas de gravidez. o Iniciar a profilaxia de 3 fases com AZT depois do primeiro trimestre o Agregar outro anti-retroviral se o ARN do HIV for maior a 1,000 copias/mL o Continuar com o tratamento o Se for possvel, deve-se incluir o AZT depois do primeiro trimestre o AZT intravenoso intraparto seguido por seis semanas de AZT para o recmnascido (recomendao padro) o Determinao ps-parto da contagem de CD4+ e do nmero de cpias de ARN HIV e avaliao do tratamento o Iniciar o tratamento com AZT o mais rpido possvel depois do parto preferentemente nas primeiras 6-12 horas de vida e continuar durante as 6 semanas seguintes o Determinao ps-parto da contagem de CD4+ e do nmero de cpias de ARN HIV e avaliao do tratamento

Na primeira visita pr-natall Me

Sem tratamento anterior

Em tratamento

Durante o trabalho de parto

Sem tratamento anterior

Recm-nascido

PREVENO AND TRATAMENTO: Manejo do HIV materno e preveno perinatal da transmisso vertical TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL Espera-se que o tratamento da me com anti-retrovirais diminua a replicao do vrus levando a uma reduo da carga viral no beb e/ou profilaxia durante e depois da exposio ao vrus. O Efavirez est contra-indicado durante a gravidez devido a suas propriedades teratognicas. No Quadro 1 (abaixo) esto resumidas quatro situaes clnicas considerando tratamento antiretroviral antes da primeira avaliao da me.

No nascimento

Sem tratamento pr-natal ou intra-parto

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Profilaxia perinatal com Zidovudina: Protocolo do Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) recomenda um esquema de trs fases com Zidovudina (AZT) a no ser que a gestante no tolere AZT. (Ver quadro 2 abaixo)
Quadro 5: Protocolo 076 da Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) Esquema de trs fases com Zidovudina (AZT) Gestante AZT Oral Comear na 14-34 semanas de gestao e continuar durante toda gravidez. 100 mg 5 vezes ao dia ou 300 mg 2 vezes ao dia AZT intravenoso Dose inicial, 2 mg/kg de peso corporal na primeira hora Agregar uma infuso continua de 1 mg/kg /hora at o clampeamento do cordo umbilical AZT oral Comear 8-12 horas depois do nascimento e continuar durante 6 semanas Mais de 35 semanas: 2 mg/kg /dose, a cada 6 horas 30 a 35 semanas: 2mg/kg/dose, a cada 12 horas passando a intervalos de 8 horas 15 dias depois Mais de 30 semanas: 2mg/kg/dose, a cada 12 horas passando a intervalos de 8 horas, 4 semanas depois (Se a via oral no for tolerada, usar uma dose intravenosa de 1.5 mg/Kg nos mesmos intervalos de tempo) (Controlar a hemoglobina antes e depois do tratamento, pois a anemia um efeito adverso esperado)

Parto diferente a cesariana programada: Ainda no est claro se o parto por cesariana feita depois da ruptura de membranas ou durante o trabalho de parto favorece a reduo da transmisso. (ver quadro 3 abaixo)
Quadro 6: Possveis situaes obsttricas perinatais a termo com mulheres portadoras de HIV Condies que definem o cuidado perinatal Diagnstico na 36 semana de gestao No est recebendo tratamento com antiretrovirais Recebendo um coquetel de anti-retrovirais de alta eficincia, Nveis altos de ARN HIV (superior a 1,000 cpias/ mL na 36 semana de gestao). Recomendaes de tratamento Me: Comea terapia anti-retroviral Cesariana programada na 38 semana de gravidez Comear com infuso de AZT 3 horas antes do parto Beb: Seis semanas de tratamento com AZT depois do nascimento. Me: Continuar com o esquema atual de tratamento com anti-retrovirais (Efavirenz est contra-indicado) Cesariana programada na 38 semana de gravidez Comear com infuso de AZT 3 horas antes do parto Beb: Seis semanas de tratamento com AZT depois do nascimento.

Parturiente

Recmnascido

Tipo de parto: Parto por cesariana programada: A cesariana programada reduz significativamente a transmisso perinatal de HIV quando: A gestante no foi medicada com anti-retrovirais no perodo pr-natal A gestante recebeu AZT somente para a profilaxia da transmisso perinatal Quando os nveis de ARN HIV medidos durante a gestao foram superiores a 1,000 copias/mL

Me: Continuar com o esquema atual de tratamento com Recebendo um coquetel anti-retrovirais (Efavirenz est contra-indicado) de anti-retrovirais de alta A gestante deve ser informada que existe um risco de eficincia transmisso perinatal baixo, provavelmente de 2% ou Nveis no detectveis de menos, mesmo com parto vaginal ARN HIV na 36 semana Beb: de gravidez Seis semanas de tratamento com AZT depois do nascimento. Cesrea electiva Madre: programada Iniciar ZDV intravenoso de inmediato. Ingresa en inicio de El parto vaginal es una opcin si no se retrasa. trabajo de parto o poco Recin nacido: despus de rotura de Tratamiento con ZDV durante seis semanas. membranas

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Rubeola
O vrus da rubola tem uma ao teratognica causando ms formaes congnitas graves. A rubola uma doena contagiosa que se transmite pelo sistema respiratrio atravs das secrees de nariz ou garganta. A viremia se d 5 a 7 dias depois do contato durante o qual o vrus pode ser transmitido da me para o feto por disseminao transplacentria hematognica. IMPACTO DA DOENA Antes da existncia da vacina, aproximadamente a cada 6-9 anos se registrava uma epidemia de rubola. Com a introduo da vacina em muitos paises a incidncia de rubola e da sndrome de rubola congnita diminuiu significativamente. Em alguns paises, como por exemplo, Finlndia, Estados Unidos e Cuba, a rubola e a sndrome de rubola congnita foram erradicadas. O sucesso dos programas de vacinao em alguns pases industrializados fez com que a proporo de mulheres em idade reprodutiva suscetveis rubola fosse reduzida a 2-3% . No entanto, nos paises em vias de desenvolvimento que no introduziram a vacina contra a rubola em seus programas nacionais de vacinao, a proporo de mulheres suscetveis pode variar de menos de 10% a mais de 25%. Nos paises em que somente as mulheres so vacinadas, os homens continuam sendo suscetveis e uma possvel fonte de infeco para as mulheres grvidas suscetveis a rubola. A rubola uma doena prevenvel por vacinao. Assume-se que a imunizao proporcionada pela vacina dura a vida toda, existindo dados que confirmam imunidade por um perodo superior a 16 anos. A rubola continua sendo endmica em muitas partes do mundo. As gestantes suscetveis podem ser expostas e ser infectadas com o vrus. Quando a infeco da rubola ocorre durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre, as conseqncias so graves e podem causar abortos, morte fetal/natimortos, e um recm nascido que nasce com uma serie de anomalias congnitas conhecidas como sndrome de rubola congnita (SRC). A re-infeco de uma mulher imune rubola muito rara, mas o risco de defeitos congnitos raro, consideravelmente menor que o risco de uma rubola primaria durante o mesmo perodo da gravidez. No foram registrados casos de SRC nos filhos de mulheres que foram vacinadas e no sabiam que estavam grvidas. Nesses casos a interrupo da gravidez no est indicada.

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DIAGNOSTICO: Materno ASPECTOS CLNICOS Os adultos podem ter uma sndrome prodrmica de 1 a 5 dias, com febrcula, mal estar, coriza e conjuntivite. So achados caractersticos da rubola a presena de gnglios normalmente na nuca e detrs das orelhas que surgem 5 a 10 dias antes do aparecimento de exantema eritematoso. Dor articular ou artrite podem ser observadas em at 70% das mulheres adultas com rubola. As leses cutneas so maculopapulares e normalmente comeam no rosto e espalhando-se depois por todo o corpo, durando aproximadamente 3 dias e em alguns casos produzindo prurido. As crianas de maneira geral apresentam poucos ou nenhuns sintomas. LABORATORIO A infeco aguda por rubola pode ser confirmada pela presena de IgM srica, um aumento significativo dos ttulos de IgG em amostras de pacientes na fase aguda e em convalescena, pela cultura positiva de vrus, ou pela deteco do vrus da rubola por PT-PCR. Um exame comumente utilizado o ELISA. Devem-se fazer exames para deteco tanto de IgG como de IgM nas gestantes que apresentem uma patologia parecida rubola ou que tiveram contato com uma pessoa com uma afeco parecida rubola. Uma infeco recente pode ser confirmada pelo aumento dos ttulos de anticorpos IgG ou da IgM especfica para rubola. Se a IgM especfica para rubola for negativa e a amostra foi colhida 5 dias depois do aparecimento das leses cutneas, deve-se repetir o exame. A IgM especfica para rubola pode persistir por at 6 semanas depois do aparecimento da erupo cutnea. DIAGNOSTICO: Neonatal SNDROME DA RUBOLA CONGNITA (SRC) As caractersticas da SRC so: Mal formaes cardacas Cataratas Surdez Atraso do desenvolvimento Hepatoesplenomegalia Pneumonite Miocardite Distrbios do crescimento dos ossos Microcefalia Retardo do crescimento intra-uterino Prpura trombocitopnica

A incidncia destas anomalias congnitas depende da idade gestacional na qual se deu a infeco. 90% durante as primeiras 8 semanas, 50% entre a 9 e a 12 semanas e 15% entre a 13 e a 16 semanas. O risco de dano fetal diminui sensivelmente depois do primeiro trimestres de gestao e desprezvel depois da 16 semana. (ver Quadro 1).
Quadro 7: Anomalias Congnitas segundo o trimestre de infeco Perodo da Gestao Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre Anomalia Congnita ocular, cardiovascular, SNC, surdez, retardo do crescimento intra-uterino surdez, retinopatia, microcefalia, retardo mental retardo do crescimento intra-uterino Risco (%) 38- 100 4- 60 0-18

As crianas infectadas continuam excretando vrus durante 6 a 12 semanas depois do nascimento. PREVENO Desde 1969 existe uma vacina contra a rubola. Uma nica dose de uma vacina que inclua imunizao contra a rubola (por exemplo, a vacina triviral) 95% efetiva na produo de imunidade para toda a vida. Alguns estudos demonstraram que as taxas de soropositividade continuavam altas 16 anos depois da vacinao. As mulheres suscetveis devem ser avisadas sobre o risco de contatos com crianas ou adultos com afeces parecidas a rubola ou gripe durante a gravidez. Recomenda-se o rastreamento para suscetibilidade rubola pelos antecedentes de vacinao da paciente ou pela sorologia de todas as mulheres em idade reprodutiva na primeira consulta pr-concepo para diminuir a incidncia da sndrome de rubola congnita. A vacinao contra a rubola deve ser recomendada a todas as mulheres no grvidas em idade reprodutiva.

As gestantes que so soronegativas devem ser vacinadas contra rubola imediatamente depois do parto, seja com vacina sarampo-rubola ou com a triviral, com exceo daqueles casos em que duas vacinaes anteriores no tenham apresentado resultados. No existem contra-indicaes para a vacinao ps-parto enquanto a me estiver amamentando, nem foram registrados problemas para o embrio ou feto se uma mulher grvida vacinada inadvertidamente contra a rubola . Centro Latino-Americano de Perinatologia / Sade da Mulher e Reprodutiva - March of Dimes

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Malaria
Os plasmdios so os responsveis pela malria. Os parasitos so transmitidos pelos mosquitos Anopheles. As regies com climas quentes e midos e chuvas abundantes oferecem as condies favorveis para o crescimento e o desenvolvimento dos mosquitos. Existem mais de 100 espcies de plasmdios, mas somente 4 infectam o ser humano. A maioria dos casos e praticamente todas as mortes so causadas por Plasmodium falciparum. As infeces causadas por Plasmodium viivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae so menos graves. Mais de 90% das mortes por malria so registradas na frica, e a maioria delas foi causada pelo P. falciparum. O P. falciparum tambm o agente predominante no Haiti e na Repblica Dominicana. No Mxico e nas Amricas Central e do Sul, tanto o P. falciparum como o P. vivax so endmicos. A malria durante a gravidez produz uma grande variedade de problemas para a gestante, o feto e o recm-nascido. A infeco por HIV pode diminuir a imunidade malria durante a gravidez. IMPACTO DA DOENA A malria uma doena prevenvel com um enorme impacto sobre a sade em todo o mundo. Calcula-se que existem aproximadamente 500 milhes de pessoas infectadas. A malria uma doena endmica com baixas taxas de transmisso em 21 pases da Amrica Latina e do Caribe. A malria pode ser vista em pacientes de todas as idades e tambm podem ser registradas situaes de epidemia. A OPAS estimula o desenvolvimento de atividades que ajudem a erradicar esta doena no continente. Em 2004 foram registrados 800.000 casos novos e 150 mortes nos pases da Amrica Latina e do Caribe. Esses nmeros mostram uma reduo de 23% da incidncia e de 55% na mortalidade. Os esforos realizados para o desenvolvimento de uma vacina contra a malria ainda no produziram resultados satisfatrios. reas de transmisso baixa (instvel) A transmisso baixa ou instvel a predominante nos pases da Amrica Latina e do Caribe. As mulheres em idade reprodutiva tm pouca imunidade adquirida contra a malria, e, portanto todas as mulheres grvidas esto expostas ao mesmo risco de infeco. As conseqncias da infeco por malria incluem doenas maternas com risco de vida, complicaes do sistema nervoso central e anemia grave. Os parasitas so sequestrados na placenta aumentando as taxas de abortos espontneos, morte fetal e baixom peso ao nascer (BPN). A infeccao por malria sintomtica durante o terceiro trimestre contribui paara o parti prematuro e a infeccao congnita com risgo de mortalidade perinatal. Outras complicaes possveis durante a gravidez normalmente associadas infeco por P. falciparum incluem hipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemoltica e edema pulmonar severa. A malria grave pode manifestar-se imediatamente depois do parto. A complicao mais freqente nesses casos a infeco bacteriana. A mortalidade materna de aproximadamente 50%, mais alta que a mortalidade em mulheres no grvidas e homens. Ao contrrio do que acontece nas Amricas e no Caribe, a transmisso estvel predomina na frica Subsahariana. Essa regio tem recebido esforos considerveis para reduzir o impacto da malria sobre a sade das pessoas. Os quatro componentes principais do programa Fazer recuar o paludismo incluem: Melhorar o acesso a tratamento adequado, Preveno da malria na gravidez, Reduo do contato mosquitoseres humanos pela utilizao de mosquiteiros tratados com inseticidas, e Ao rpida e adequada durante as epidemias de malria.. DIAGNOSTICO A suspeita clnica e epidemiolgica alta e o diagnstico rpido so fundamentais para otimizar os resultados.

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LABORATORIO O exame microscpico de esfregaos de sangue de gota espessa e de camada delgada, com colorao Giemsa continua sendo o mtodo de eleio para o diagnstico clnico de rotina. Os esfregaos de sangue permitem fazer a identificao e tambm a contagem dos parasitos. O diagnstico de malria no deve ser descartado at que se obtenham 3 resultados negativos de testes realizados com sangue do paciente obtido em um perodo de 48 horas. Deve-se estimular o diagnstico parasitolgico nas gestantes residentes em reas endmicas para facilitar o diagnstico diferencial de febre e reduzir a utilizao desnecessria de drogas anti malria durante a gravidez. Para evitar os problemas encontrados com as amostras de malria, foram criados os testes rpidos de malria, que exigem um treinamento mnimo para ser realizados e interpretados. Os testes para deteco rpida de antgeno diagnosticam a presena de protenas dos parasitos em gotas de sangue obtidas de puno, foram desenvolvidos para evitar os problemas com os esfregaos, porm a sensibilidade deste mtodo reduzida quando a parasitemia baixa. Os exames sorolgicos no tm nenhum papel no diagnstico da malria aguda. TRATAMENTO: Materno A imunidade reduzida durante a gravidez. As gestantes com malria aguda sintomtica so um grupo de alto risco e devem ser tratadas como drogas antimalria efetivas. No tratamento da malria grave durante a gravidez, o principal objetivo salvar a vida da me. A informao sobre a segurana e a eficcia da maioria das drogas anti-malria no suficiente, principalmente para sua utilizao no primeiro trimestre da gravidez. Por essa razo, as recomendaes de tratamento para gestantes podem ser diferentes que as recomendaes feitas para adultos no grvidos. A quinina o principio ativo mais efetivo, e pode ser utilizada em qualquer perodo da gravidez, incluindo o primeiro trimestre. Um dos efeitos colaterais de seu emprego a alterao da glicemia (hipoglicemia/hiperglicemia), e se recomenda fazer um controle freqente.

Recomendaes para o tratamento de malria por P.falciparum sem complicaes no primeiro trimestre de gravidez: Quinina + Clindamicina (se estiver disponvel e for possvel sua aquisio) por 7 dias. Apesar de haver informao sobre o uso dos derivados do artesunato no segundo e terceiro trimestres, no se dispem de suficientes dados sobre a segurana de seu uso. Evidncias recentes mostram que em mulheres no grvidas com malria grave em reas de baixa transmisso, o artesunato melhor que a quinina, reduzindo 35% da mortalidade quando comparado com a quinina. De acordo como estes dados, o artesunato poderia ser o mtodo de eleio no segundo e terceiro trimestres, porm, como j foi explicada, a informao sobre a segurana de sua utilizao durante a gravidez no suficiente. Considerando as desvantagens da quinina (tratamento prolongados, aumento do risco de hipoglicemia no segundo e terceiro trimestres), esta seria uma alternativa adequada para esses trimestres. O risco de hipoglicemia/hiperglicemia associada ao uso de quinina no primeiro trimestre baixo, e as dvidas sobre a segurana de usar artemisinina/artesunato so maiores. Recomendaes para o tratamento de malria por P.falciparum sem complicaes no segundo e terceiro trimestres de gravidez A teraputica combinada com artemisinina mostrou bons resultados nas reas em que foi utilizada. PREVENO Mosquiteiros tratados com inseticidas (MTI): Os mosquiteiros tratados com inseticidas so eficientes para a proteo contra a malria. Os benefcios no se restringem aos usurios individuais, mas se estendem a toda a comunidade. Seu uso em regies endmicas de malria reduz significativamente a incidncia da doena e a mortalidade infantil, bem como a incidncia de malria e a anemia que causa durante a gravidez.

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Manejo eficiente de casos de malria e anemia: importante fazer um manejo eficiente dos casos de malria e anemia nas reas onde esta doena prevalente. Todas as gestantes devem ser estudadas para descartar anemia e devem receber suplementos de ferro como parte da ateno pr-natal de rotina. Deve-se suspeitar de anemia em todas as gestantes com diagnstico de malria. Tratamento Preventivo Intermitente - TPI (Somente para reas de transmisso permanentemente estvel ou transmisso sazonal) Todas as gestantes das regies com transmisso estvel de malria devem receber duas doses de tratamento preventivo intermitente. Essas doses devem ser administradas durante as consultas realizadas depois da 20 semana de gravidez. Desta forma pode-se garantir que uma proporo alta de mulheres receber pelo menos duas doses. Atualmente a droga mais eficiente para o TPI a sulfadoxina-pirimetamina (SP) devido segurana de seu emprego durante o 2 e 3 trimestres de gravidez, sua eficcia em mulheres em idade reprodutiva e a viabilidade de seu emprego em programas de sade, pois o tratamento pode ser feito como dose nica supervisionada por um profissional de sade. Nas reas de transmisso baixa ou estvel de malria ainda no se conhecem os resultados da utilizao de TPI associado a um manejo rpido e efetivo dos casos e ao uso de mosquiteiros tratados com inseticidas (MTI).

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Hepatite B
DIAGNOSTICO RASTREAMENTO SOROLGICO O diagnstico da infeco por VHB feito por sorologia.



O vrus da hepatite B (VHB) um vrus transmitido por exposio percutnea ou exposio das mucosas ao sangue e outros fluidos corporais de uma pessoa portadora. A fonte primria de infeco de bebs e crianas so as mes infectadas. Depois do nascimento o risco de infeco permanece devido a contato domstico com portadores. As formas mais importantes de transmisso entre adultos so as relaes sexuais e a exposio percutnea ao sangue. A transmisso me-filho acontece na maioria das vezes durante o parto. A infeco intra-uterina rara. Embora se saiba que o leite materno pode conter o vrus, a lactncia materna no aumenta o risco de um beb ser infectado. Os bebs de mes infectadas, que no foram infectados no parto continuam sob o risco de infeco devido ao contato prolongado com suas mes. At 40% das crianas cujas mes so HBsAg positivas e que no foram infectadas durante o parto, podem ser infectadas at os 4 anos de idade. A vacinao contra a hepatite B a medida mais efetiva para prevenir a infeco por VHB e suas conseqncias. Antes da imunizao universal das crianas, at dois teros das infeces crnicas ocorriam em crianas cujas mes eram negativas para HBsAg. Uma proporo importante destas infeces crnicas no teria sido prevenida por um programa que identificasse e tratasse somente crianas cujas mes eram HBsAg positivas. Todas as crianas devem ser protegidas. IMPACTO DA DOENA As infeces em crianas e bebs so habitualmente assintomticas, e somente a metade dos novos casos de crianas e adultos so sintomticos. Aproximadamente 1% dos casos registrados evolui a insuficincia heptica aguda e morte imediata. O risco de infeco crnica inversamente proporcional idade em que se d a infeco. Aproximadamente 90% dos novos casos de crianas evoluem a uma infeco crnica, comparados com 2-6% dos novos casos em adultos. A maioria dos bebs que so infectados por contaminao materna clinicamente saudvel, no apresenta ictercia, no apresenta sintomas clnicos de hepatite aguda e HBsAg positivo durante perodos prolongados de tempo. De maneira geral pode ter valores dos testes de funo heptica persistentemente elevados e 5% apresenta alteraes histopatolgicas nas biopsias hepticas.

Estima-se que aproximadamente 70% das pessoas com infeco crnica foi infectada no perodo perinatal ou na primeira infncia. A morte devida cirrose ou carcinoma hepatocelular ocorre em pessoas com infeco crnica por VHB adquirida durante a infncia e 15% em outros perodos da vida. Na Amrica Latina, a regio Amaznica a que apresenta a prevalncia mais alta de infeco crnica de VHB (mais de 8% de HBsAG positivos). Pases como Brasil, Venezuela, Suriname, Equador, Guatemala e Nicargua tm uma prevalencia mdia de VHB (2-8%) e os pases do Cone Sul e da regio Andina tem prevalncias baixas (menos de 2%).

Os antgenos e anticorpos associados infeco por VHB incluem HbsAg e o anticorpo contra HBsAg (anti-HBs), antgeno contra o ncleo do VHB (HBcAg) e anticorpo para HBcAg (Anti-HBc). Pelo menos um marcador sorolgico est presente nas diferentes fases da infeco por VHB. (ver Quadro). O HBsAg encontrado tanto nas infeces agudas como nas crnicas. Um resultado que confirma a presena de HBsAg indica uma infeco ativa. Todas as pessoas HBs-Ag positivas deveriam ser consideradas como portadoras. Todas as gestantes deveriam realizar testes para HBsAG quando houver laboratrios disponveis. Quando as gestantes forem submetidas a testes para VBF, todas as crianas cujas mes forem HBsAg positivas, devem receber tratamento profiltico com imunoglobulina contra a Hepatite B (HBIG) e ser imunizadas contra a Hepatite B de acordo com o esquema de vacinao vigente. A profilaxia ser considerada como efetiva se seis meses depois de completar a profilaxia e o esquema de imunizao, os resultados para os testes para anticorpos contra o ncleo do VHB forem negativos. (ver quadro abaixo).

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Quadro 8: Marcadores sorolgicos nos diferentes estgios da infeco por vrus da Hepatite B (VHB)
Estgios da infeco por VHB Perodo tardio da incubao Aguda Crnica Recente (<6 meses) perodo de janela imunolgica Distante (>6 meses); resolvido. Imunizado HBsAg* + + + Anti-HBs+ (+ rara vez) +/+ + Anti-HBc + + + + IgM Total +/+ + -

Vacinao Universal Infantil. Dose de vacina contra a Hepatite B ao nascer. Nas reas de poucos recursos, garantir a administrao universal desta vacina no nascimento pode ser a interveno isolada mais importante. Outras doses de vacina contra a Hepatite B de acordo com o esquema de vacinao vigente. A administrao de uma dose ao nascer, sem rastreamento da me, uma abordagem recomendada pela OMS.

*Antgeno de superfcie da Hepatite B. Anticorpos para o Antgeno de superfcie da Hepatite B Anticorpos para o Antgeno do ncleo do VHB O teste anti-HBc total detecta anticorpos IgM e IgG. TRATAMENTO No existe um tratamento especfico para pessoas com hepatite B aguda. O tratamento da hepatite B crnica com drogas antivirais limita a replicao do VHB e pode causar a remisso da doena heptica em algumas pessoas. A teraputica para a infeco por VHB em crianas no est estudada de maneira sistemtica. A deciso de tratar uma criana, que normalmente assintomtica ainda no est totalmente definida e deve ser realizada por um profissional com experincia. PREVENO A estratgia primria para prevenir a infeco por VHB a vacinao universal das crianas, comeando no nascimento e com outras doses segundo o esquema de vacinao vigente.

Outros esquemas de imunizao podem ser considerados segundo a epidemiologia da infeco por VHB e a disponibilidade de recursos: Rastreamento de rotina de todas as gestantes para antgeno de superfcie de hepatite B (HBsAg) Imunoprofilaxia ps-exposio das crianas cujas mes so HBsAG positivas (HBIG mais vacina) Vacinao de crianas e adolescentes que no tenham sido vacinadas Vacinao de adultos no vacinados e soronegativos, incluindo gestantes que estiverem expostas a um risco maior de infeco. PROFILAXIA PR-GESTACIONAL E PR-NATAL Evitar comportamento de alto-risco (relaes sexuais com diferentes parceiros sem proteo, seringas com agulhas usadas). Evitar contato com sangue nos casos de pessoas que trabalham com sangue humano Vacinao de gestantes identificadas com alto risco de infeco por VHB durante a gravidez (por exemplo, mais de um parceiro sexual nos ltimos seis meses, avaliao ou tratamento por doenas de transmisso sexual, usuria recente ou habitual de drogas injetveis, ou ter um parceiro sexual HBsAg positivo) Se o resultado do teste para HBsAg da mulher for positivo, dever receber ateno mdica adequada e todos seus contatos domsticos, sexuais ou parceiros de injees devem ser identificados e vacinados.

PREVENO DA TRANSMISSAO PERINATAL A profilaxia ps-parto (ps-exposio) ativa e passiva (PEP) com vacina contra a hepatite B e HBIG administradas 12 a 24 horas depois do parto, complementada com uma srie de 3 doses de vacina, mostrou ser efetiva em mais de 70% dos casos para a preveno de infeco crnica e aguda de crianas cujas mes eram

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HBsAG positivas A profilaxia ps-parto (ps-exposio) ativa e passiva (PEP) com vacina contra a hepatite B e HBIG administradas 12 a 24 horas depois do parto, complementada com uma srie de 3 doses de vacina, mostrou ser efetiva em mais de 70% dos casos para a preveno de infeco crnica e aguda de crianas cujas mes eram HBsAG positivas. Imunoglobulina contra a Hepatite B (HBIG) A administrao de HBIG uma semana depois do nascimento confere imunizao passiva adquirida anti-HBs e proteo temporria, 3 a 6 meses, a crianas cujas mes so HBsAG positivas e crianas cuja situao em relao ao HBsAg no conhecida. A dose recomendada de HBIG 0.5 mL ao nascer. Antes da administrao simultnea da vacina, a imunoglobulina contra a hepatite B diminua a taxa de infeco de mais de 90% a menos de 25%. Dose ao nascer: nas primeiras 12 horas Bebs nascidos de mes HBsAg positiva Deve-se administrar a vacina contra a Hepatite B e a HBIG ao recm-nascido, em diferentes pontos, 12 a 24 horas depois do nascimento. A administrao de um esquema de vacinao com uma srie de 3 doses (2 e 6 meses) como complemento eficiente em 85 a 95% dos casos para prevenir a infeco aguda e crnica naquelas crianas cujas mes so HBsAg positivas para HbsAg e HbeAg. Uma dose de vacina contra a hepatite B ao nascer, mesmos sem a administrao concomitante de HBIG, serve como uma rede de proteo na preveno da infeco perinatal. As crianas cujas mes so HBsAg positivas devem ter um seguimento e devemse realizar testes anti-HBsAg entre o 9 e o 15 ms. A profilaxia foi efetiva se o resultado para anticorpos antiHBc for negativo. Bebs nascidos de mes com situao relativa ao HBsAg desconhecida O recm-nascido deve ser vacinado contra a hepatite B nas primeiras 12 horas de vida. Deve-se fazer uma avaliao da situao imunolgica da me com relao ao

HBsAg; se for positiva, o beb deve receber HBIG o mais rpido possvel, antes de completar uma semana de vida. Estas duas intervenes previnem entre 70 a 95% das infeces perinatais. Os bebs nascidos de mes HBsAg-positivas que receberam a profilaxia adequadamente podem ser amamentados imediatamente depois do parto Deve-se administrar uma dose neonatal na alta nos seguintes casos: Bebs nascidos de mes HBs Ag-negativas Bebs nascidos a termo, com peso superior a 2,000 g devem ser vacinados contra a Hepatite B na alta hospitalar Bebs nascidos antes do termo, pesando menos de 2,000 g apresentam uma resposta diminuda vacinao contra a hepatite B antes do 1 ms de vida. Estes bebs devem ser vacinados com um ms de vida ou no momento da alta hospitalar. Se forem vacinados no momento do nascimento, este fator no deve ser considerado como parte do esquema recomendado de vacinao. Recomenda-se vacinar todos os adultos que apresentem qualquer das seguintes condies: Se foram expostos a sangue HBsAg-positivo por agulhas, ferimentos, mucosas ou leses de pele. Usurios de drogas injetveis ilegais. Parceiros sexuais portadores de infeco por HBV aguda ou crnica Se vai trabalhar em zonas hiperendmicas Se so membros de famlia com pacientes com infeco aguda ou crnica por VBH Se tem comportamento sexual de alto risco (por exemplo, mais de um parceiro sexual nos ltimos seis meses). Se forem trabalhadores da rea da sade com exposio potencial a sangue infectado. Vacinao de adultos: Vacina contra a Hepatite B: 1.0 ml i.m. A dose deve ser repetida no 1 e 6 meses. No necessrio reforo se o esquema de vacinao for completado. Aproximadamente 10% das pessoas vacinadas no adquirem imunidade suficiente. Se o risco de exposio ao vrus for alto e prolongado (por exemplo, pessoal de sade que trabalha permanentemente exposto ao sangue, parceiros sexuais de pessoas HBsAg positivas), a imunidade deve ser confirmada dois meses depois da ltima dose. Se a imunidade no for constatada deve-se orientar sobre a necessitar de diminuir o risco de exposio.

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Doe n a d e C h a g a s
(Tripanosomiase Americana)
A doena de Chagas causada por um protozorio, o Trypanosoma cruzi. uma zoonose que pode ser transmitida aos seres humanos pela picadura de mosquitos triatomneos hematfogos. Quando o mosquito pica, ingere sangue e imediatamente defeca. A picadura provoca irritao da pele e quando a pessoa se coa, rompe a pele e arrasta as fezes para o ferimento, ou para uma mucosa, como por exemplo, a conjuntiva. A doena de Chagas pode ser transmitida por transfuses sanguneas, transplantes de rgos, por transmisso transplacentria de uma me infectada para seu filho, ou por acidentes de laboratrio. Tambm pode haver infeco pela ingesto de alimentos ou lquidos contaminados. A transmisso de T. cruzi foi registrada em casos em que o pequeno inseto, escondido na cana de acar ou em frutas como o aa, misturado acidentalmente com seu suco. A infeco crnica com uma parasitemia que dura muitos anos. IMPACTO DA DOENA A doena de Chagas crnica um problema de sade muito importante em 18 pases latino americanos, especialmente em reas rurais pobres das Amricas Central e do Sul; nestas regies aproximadamente 10-11 milhes de pessoas esto infectadas e outros 90 milhes corre risco de ser infectadas. A transmisso congnita se d naqueles pases nos quais a doena de Chagas endmica, afetando 1-15% dos bebs nascidos de mes portadoras. A diminuio da infeco em doadores de sangues e gestantes contribui, e uma conseqncia, do controle do vetor. As medidas de controle do vetor e de preveno da transmisso por transfuso de sangue so adequadas em muitas regies, porm em algumas reas ainda no so. Para serem efetivas, essas medidas devem incluir testes sorolgicos de todos os doadores de sangue e quando o resultado for positivo, deve-se excluir esta pessoa da lista de doadores. As florestas tropicais da Amaznia e da Amrica Central so novas reas potencias de doena de Chagas endmica. DIAGNSTICO ASPECTOS CLNICOS A doena de Chagas tem uma fase aguda e uma crnica. De maneira geral a fase aguda assintomtica ou apresenta sintomas no caractersticos que podem incluir febre, anorexia, linfoadenopatias, hepatoesplenomegalia moderada e miocardite. Quando transmitida pelo mosquito pode surgir uma leso local (chagoma, edema de plpebras) no lugar da picadura. Durante a fase aguda, o T. cruzi pode ser diagnosticados por exame direto de sangue fresco ou de cultura de sangue. A infeco se mantm por toda a vida, mas muitos pacientes crnicos so assintomticos durante dcadas ou toda sua vida. No entanto, 20 a 30% das pessoas infectadas apresentam cardiomiopatia (a manifestao mais grave), ou patologias do tubo digestivo como megaesfago ou megacolon. A infeco congnita se d em at 15% das gestantes infectadas. No recmnascido a infeco congnita pode ser assintomtica ou sintomtica; neste ltimo caso pode causar febre, petequias, fgado aumentado, bao aumentado e/ou anemia, e microcefalia.

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LABORATORIO Rastreamento Materno Um teste sorolgico deve ser realizado na primeira consulta pr-natal ou no momento do parto. Na fase crnica, muito difcil ou impossvel detectar parasitos no sangue perifrico. O diagnstico depender da deteco de anticorpos IgG em pelo menos dois exames diferentes, como por exemplo, ELISA e imunofluorescncia indireta, ou hemoaglutinaao indireta. Diagnstico neonatal Nas reas endmicas deve-se fazer rastreamento de todos os recm-nascidos. O rastreamento seletivo deve ser feito com os bebs de mes chagsicas (detectadas antes ou depois da gestao), e tambm nos bebs nascidos de mes que no foram rastreadas no perodo pr-natal. A deteco de T. cruzi o procedimento diagnstico na doena de Chagas congnita. Exame microscpico: a) de sangue fresco anticoagulado, ou de creme leucocitrio para parasitos em movimento; e, b) de extenses espessas ou delgadas de sangue com colorao Giemsa para visualizao dos parasitos. Isolamento do agente etiolgico por: a) inoculaao em camundongos e, b) cultura em meios especiais (p.e. NNN, LIT). O mtodo padro para diagnstico de doena de Chagas congnita na Amrica Latina o micro-hematcrito de sangue fresco heparinizado. Se for realizado em um laboratrio com experincia, a sensibilidade do exame de micro-hematcrito de capilares do cordo umbilical ou de uma amostra de sangue perifrico pode ser de aproximadamente 60%. Para uma sensibilidade tima deve-se repetir o exame no 2-3 ms de vida. Deve-se fazer dois testes de IgG convencionais como ELISA e imunofluorescncia indireta, a todos os bebs nascidos de mes chagsicas, que no foram diagnosticados com infeco por T.cruzi, no perodo entre o 9 e o 12 meses.

TRATAMENTO O tratamento com Nifurtimox ou Benzonidazol muito eficaz durante a fase aguda da doena, mas diminui na fase crnica. O tratamento deve comear na fase aguda, na infeco congnita ou nos primeiros estgios da fase crnica. Dose infantil: Bensnidazol cinco mg/kg/dia durante dois meses. Nifurtimox 10mg/kg/dia durante dois meses.

A abordagem mais simples e mais pragmtica para a doena de Chagas congnita o diagnstico precoce pr-natal ou neonatal. Os resultados do tratamento de recm-nascidos infectados, na fase aguda, so timos. PREVENO O controle de vetores (a maioria dos triatomineos so vulnerveis a aplicao de inseticidas residuais no domicilio) a estratgia bsica com os melhores resultados na preveno da doena de Chagas endmica. Controle da transmisso por transfuso de sangue. Rastreamento materno durante a gravidez, para o diagnstico e tratamento precoce da infeco congnita da fase aguda, com taxas de cura de quase 100%.

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Streptococcus Grupo B
O estreptococo grupo B (SGB), tambm conhecido como S agalactiae, uma bactria gram-positiva encapsulada que vive no sistema gastrointestinal e geniturinrio. Embora a maioria das mulheres portadoras de SGB no apresente sintomas associados colonizao do trato genital, o SGB pode causar infeco das vias urinrias bem como complicaes maternas e fetais. Durante a gravidez ou no puerprio, as mulheres podem apresentar amnionite, endometrite ou sepse. A infeco intra-uterina do feto se d pela disseminao ascendente do SGB da vagina em direo ao tero, ou durante a passagem pelo canal de parto em uma mulher que normalmente assintomtica. No entanto, a transmisso do SGB da me para o filho se d fundamentalmente quando se desencadeia o trabalho de parto e se rompem as membranas. Os bebs se contagiam depois de passar pelo canal de parto infectado, ou por aspirao do lquido amnitico contaminado, pela infeco ascendente depois da ruptura de membranas, ou raramente quando o SGB transmitido pela corrente sangunea da me. A estretopcocose em crianas normalmente se divide em precoce (nos primeiros sete dias depois do parto) ou tardia (entre o 7 e o 89 dias depois do parto). A doena precoce resultado da transmisso vertical. O modo de transmisso da forma tardia no est totalmente explicado e no se identificaram medidas efetivas de preveno. As duas formas da doena podem causar seqelas permanentes como convulses ou distrbios de linguagem, audio ou viso. A taxa de mortalidade varia entre pases dependendo em parte da disponibilidade de cuidados intensivos neonatais IMPACTO DA DOENA Aproximadamente 10% a 30% das gestantes so portadoras de colnias de SGB (transitoriamente, em forma crnica ou intermitente) na vagina ou no reto. Praticamente 100% das mulheres sero portadoras em algum momento de suas vidas. As infeces urinrias causadas por SGB causam complicaes em 2%4% das gestaes. Durante a gravidez ou puerprio, as mulheres podem apresentar amnionite, endometrite ou sepse devido ao SGB. A colonizao materna intraparto um risco comum (at 30% das gestantes) e grave para o aparecimento da doena precoce nos bebs. Quando no h medidas de preveno, aproximadamente 50% das crianas nascidas de mes portadoras sero portadores de SGB durante o parto, e 2% delas desenvolvero a forma invasora da doena. Nos Estados Unidos, a incidncia pr-preveno de SGB era de aproximadamente 2 casos/1000 nascidos vivos. A incidncia mundial oscila entre 0.6 e 2.5 casos/1000 nascidos vivos, quando no h medidas de preveno. A profilaxia causou uma reduo do nmero de casos infantis. A quimioprofilaxia antimicrobiana intraparto com Penicilina G ou Ampicilina, administradas pelo menos 4 horas antes do parto, reduz a possibilidade de que a criana contraia o microorganismo e a doena precoce. A SGB tardia tem uma incidncia de 0.3 a 0.5 casos/1000 nascidos vivos. A transmisso vertical provavelmente responsvel por aproximadamente 50% dos casos.

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DIAGNOSTICO - Neonatal O surgimento precoce da doena, nos primeiros sete dias de vida, causa sepse neonatal grave com sintomas como dificuldades respiratrias, apnia, alteraes da perfuso e choque. A forma tardia da doena se manifesta primariamente com sepse, meningite ou pneumonia, e em alguns casos raros com artrite ou celulite. TRATAMENTO MANEJO DA COLONIZAO MATERNA E RISCO DE TRANSMISSO VERTICAL A melhor abordagem para eliminar a infeco neonatal por SGB seria vacinar antes da gravidez ou nos primeiros meses da mesma. No entanto, enquanto no houver uma vacina efetiva, a profilaxia intraparto com antibiticos (IAP) a melhor forma de prevenir a infeco por SGB nos recm-nascidos. Existem dois mtodos para determinar a indicao de IAP, uma abordagem baseada em um risco clnico ou baseada ou rastreamento materno. Identificao de candidatos profilaxia medicamentosa intraparto Abordagem baseada no risco As indicaes para administrao de antibiticos no momento do parto so: Idade gestacional <37 semanas completas, Durao da ruptura de membranas > 18 horas, Temperatura no parto >38C Parto anterior de beb com doena por SGB invasora Bacteriria por SGB durante a gestao Rastreamento materno pr-natal Ser portadora de SGB no comeo da gestao no um fator preditivo de sepse neonatal, mas est associada com doena neonatal precoce quando se observa nos perodos finais da gravidez. Recomenda-se por tanto o rastreamento de SGB na vagina e reto entre a 35 e a 37 semanas de gravidez. O rastreamento deve ser feito mesmo quando uma cesariana estiver programada devido possibilidade do adiantamento do parto. As amostras de vagina e reto devem ser cultivadas em um meio enriquecido seletivo para maximizar o isolamento de SGB e evitar o crescimento de outros microorganismos. A profilaxia no momento do parto est indicada quando as mes foram positivas para SGB. Os antibiticos no momento do parto tambm esto recomendados

para mulheres que tiveram bacteriria por SGB em qualquer momento da gestao atual e/ou tiveram um filho com infeco por SGB. A identificao de SGB em amostras de urina coletadas adequadamente tambm est associada com um risco maior de doena precoce por SGB e tambm uma indicao para profilaxia por antibiticos no momento do parto. O rastreamento pode ser mais efetivo que a abordagem baseada em fatores de risco porque aproximadamente 20% dos partos de mulheres colonizadas com SGB no apresentam fatores de risco obsttrico. Ademais, mulheres identificadas como portadoras de SGB so mais propensas a receber tratamento com antibiticos no momento do parto que as mulheres com fatores de risco obsttricos que no foram rastreadas. Se o rastreamento laboratorial no estiver disponvel, os procedimentos devem ser orientados por critrios clnicos. PROFILAXIA INTRAPARTO COM ANTIBITICOS A Penicilina G (5 milhes de unidades IV seguidas de 2.5 milhes de unidades cada 4 horas at o momento do parto) o agente de primeira linha recomendado para a profilaxia intraparto com antibiticos. O momento timo para a profilaxia no mnimo 4 horas antes do parto. A ampicilina tambm considerada como um produto de primeira linha. Para as mulheres alrgicas a penicilina, mas sem risco de uma reao anafiltica, Cefazolina (2 g IV inicialmente, seguidas por 1 g IV a cada 8 horas at o parto) uma alternativa. Para mulheres com risco alto de reao anafiltica, as opes podem ser clindamicina (900 mg IV cada 8 horas at o parto), eritromicina (500 mg IV cada 6 horas at o parto), ou, para os casos de SGB resistente a clindamicina ou eritromicina, vancomicina (1 g IV cada 12 horas at o parto). A profilaxia intraparto com antibiticos no recomendada como rotina para as mulheres que tem uma cesariana programada e que se d sem trabalho de parto ou ruptura de membranas, independentemente de estar colonizada ou no com SGB. Manejo dos bebs expostos a antibiticos intraparto: Os recm-nascidos que foram expostos profilaxia intraparto com antibiticos para SGB devem ser tratados segundo o risco de sepse por SGB. Quando a

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presuno clnica da doena for alta, recomenda-se o tratamento precoce do beb com ampicilina e gentamicina. Devem-se tambm considerar os resultados do rastreamento materno para SGB, fatores de risco pr-natal, grau de suspeita de corioamnionite, nascimento de pr-termo e a situao clnica do beb. Alm da observao clnica tambm se pode utilizar exames de laboratrio como hemograma, protena C reativa, anlise do lquido cefalorraquidiano e cultura de sangue. Nos casos de recm-nascidos assintomticos com baixo risco, a cultura de sangue pode ser postergada at o aparecimento de sintomas. Esse o momento para a realizao da cultura, pois o crescimento do organismo maior do que quando o beb no apresenta sintomas. Os valores preditivos altamente negativos do hemograma e da protena C reativa ajudam a reduzir o uso excessivo de culturas de sangue em recm-nascidos assintomticos (ver quadro 1).

Quadro 9: Guia para seleo da conduta segundo o risco de sepse


RISCO NEONATAL CONDIES NEONATAL E MATERNA AVALIAO E TRATAMENTO Avaliao diagnstica completa Recm-nascidos (hemograma completo, puno sintomticos (dispnia lombar e cultura de sangue) respiratria, apnia, perfuso e tratamento intravenoso com deficiente e choque) ampicilina e gentamicina Bebs nascidos de mes com suspeita de, ou com corioamanionite confirmada em qualquer idade gestacional, Independentemente do fato da me ter recebido antibiticos (penicilina ou ampicilina) 4 horas ou mais antes do momento do parto Bebs de pr-termo com menos de 35 semanas Bebs saudveis quase a termo ou a termo (pelo menos 35 semanas de gestao) cujas mes: Estavam colonizadas com SGB ou tinham febre, ou tiveram ruptura prematura de membranas pelo menos 18 horas de durao, ou histria de um beb anterior com doena por SGB e que no foram adequadamente tratadas com antibiticos (penicilina, ampicilina,) 4 ou mais horas antes do parto. Recin nacido sano de termino o cercano a termino (al menos 35 semanas) asintomticos cuyo madre recibi profilaxis intraparto adecuada

ALTO

Avaliao diagnstica completa (hemograma completo, puno lombar e cultura de sangue) e tratamento intravenoso com ampicilina e gentamicina

MEDIO

Hemograma completo e cultura de sangue e Observao clnica por 48 horas

BAIXO

Hemograma completo e cultura de sangue e observao clnica por 48 horas Ou Observao clnica por 48 horas Dois hemogramas e protena C reativa nas primeiras 24 horas. Se surgem sintomas: cultura de sangue e antibiticos intravenosos

MINIMO

Observao clnica por um mnimo de 24 a 48 horas

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Vr us da Varicela-Zoster (VVZ)
A varicela, conhecida tambm como catapora, uma doena da infncia altamente contagiosa causada pelo vrus Varicela Zoster (VVZ). Depois de um perodo de incubao de 14 a 16 dias (mdia de 10 a 20 dias) surgem as leses em 3 ou mais fases de 3 a 7 dias. As leses evoluem a mculas, ppulas, vesculas e pstulas. Algumas vezes podem formar crostas que se curam sem deixar cicatrizes exceto nos casos em que h infeco bacteriana secundria. As leses aparecem no tronco, rosto, couro cabeludo e nas extremidades, com maior concentrao no tronco. O vrus se transmite pelo contato com as leses ou pela orofaringe de pessoas infectadas. Depois da primeira infeco, o VVZ pode permanecer em forma latente nas clulas ganglionares da raiz dorsal da medula e pode ser reativado, o que pode acontecer muitas dcadas depois na forma de Herpes Zoster. A manifestao do zoster se apresenta como uma erupo cutnea dolorosa que atinge um ou mais dermatomas. Quando a infeco primria se d durante a gravidez, devem-se considerar as possveis conseqncias para a me e o filho. A varicela na gestao pode causar doena grave na me, morte fetal e raramente (nos primeiros dois trimestres) sndrome de varicela congnita. A infeco materna prxima ao momento do parto tem um risco de doena neonatal grave. IMPACTO DA DOENA Nas regies com clima temperado, aproximadamente 90% das mulheres em idade reprodutiva so imunes a VVZ, com antecedentes de infeco ou vacinao com evidncia de imunizao. Esta proporo pode ser mais baixa nos pases tropicais ou em pases nos quais os programas de vacinao contra a varicela so recentes. A varicela pode ser mais grave nas gestantes que nos adultos de maneira geral, especialmente com risco de pneumonia, que aparece uma semana depois da erupo cutnea. O risco da me aumenta com a evoluo da gestao (por exemplo, maior no terceiro trimestre). (ver quadro 1). Quadro 10: Manifestao clnica da infeco congnita por VVZ depois da varicela na gravidez Perodo da infeco materna Primeiro e segundo trimestres Segundo e terceiro trimestres Perinatal Seqelas Sndrome de varicela congnita Zoster na infncia Varicela neonatal disseminada

Quando a varicela se instala nas primeiras 20 semanas de gestao pode causar perda fetal (2.6%); depois da 20 semana, morte intra-uterina (0.7%). A varicela nas gestantes pode causar tambm infeco fetal assintomtica. A proporo de bebs com infeco intra-uterina assintomtica pode passar de 5-10% nos primeiros e segundos trimestres a aproximadamente 25% ao redor da 36 semana de gravidez. SNDROME DA VARICELA CONGNITA A Sndrome da Varicela Congnita SVC, pode dar-se quando os bebs nascem de mes infectadas na primeira metade da gravidez (durante as primeiras 20 semanas da gestao) e suas manifestaes podem ser:: Baixo peso ao nascer Escaras cutneas Hipoplasia lmbica Microcefalia Atrofia cortical Coriorretinite Ventriculomegalia cerebral Cataratas e outras complicaes oftalmolgicas

O risco de SVC maior (2%) quando a me adoece entre a 13 e a 20 semana de gravidez. O herpes-zoster pode manifestar-se na infncia em 0,8% naquelas crianas que estiveram expostas ao VVZ no perodo entre a 13 e a 24 semana de gestao e 1,7% das que estiveram expostas entre a 25 e a 36 semanas.

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VARICELA NEONATAL A infeco da me no perodo entre 5 dias antes do parto e 2 dias depois pode causar varicela neonatal grave em 17-30% dos recm-nascidos. Estes bebs ficam expostos a VVZ sem anticorpos maternos suficientes para diminuir a gravidade da doena. O risco estimado de morte de recm-nascidos de mes com exantema cutneo no perodo entre 4 dias antes e o dia do parto de 31%. O intervalo entre a erupo materna e a do beb normalmente de 12-13 dias, mas pode dar-se em 2 dias, sugestivo de infeco transplacentria. DIAGNSTICO VARICELA MATERNA O diagnstico clnico da varicela na gravidez pode ser confirmado por testes rpidos de laboratrio como PCR ou fluorescncia direta com anticorpos monoclonais obtidos de secreo das vesculas ou da base das leses. A cultura do vrus difcil devido sua rpida inativao. A soroconverso ou um aumento significativo dos anticorpos de pessoas na fase aguda ou convalescente por qualquer mtodo sorolgico podem confirmar o diagnstico. Os testes para IgM no so confiveis para a confirmao de rotina da infeco aguda. Resultados positivos indicam infeco aguda ou recente. VARICELA DO LACTENTE Os critrios para o diagnstico de varicela congnita so: histria de infeco materna durante a gravidez, presena de cicatrizes de leses cutneas, ou evidncias imunolgicas de infeco uterina por VVZ. Esta ltima pode ser feita pela presena de anticorpos IgM depois do nascimento e presena de anticorpos IgG at os 7 meses de idade, sem varicela ps-natal. As manifestaes clnicas comuns da varicela congnita incluem herpes-zoster no primeiro ano de vida. TRATAMENTO O tratamento com aciclovir oral pode ser utilizado quando a me adoece durante a gravidez devido ao risco de seqelas graves e podem ser administradas 24 horas depois da erupo da doena. Se a gestante tiver uma pneumonia por varicela, ou outras manifestaes de disseminao da doena, fundamental para evitar mortes, a hospitalizao e o tratamento imediato com aciclovir intravenoso em qualquer momento da gravidez. Recm-nascidos com varicela congnita no precisam ser tratados. Os recmnascidos com varicela grave ou de progresso rpida devem ser tratadas com aciclovir com doses de 1500 mg/m2 divididas em trs doses por dia.

PREVENO VACINAO MATERNA A vacinao de mulheres em idade reprodutiva pode reduzir a incidncia de varicela congnita e neonatal e deve ser feita antes da concepo. A vacina contra a varicela no deve ser administrada durante a gravidez. EXPOSIO MATERNA As gestantes devem evitar exposio a pessoas com varicela ou com infeco ativa por herpes-zoster. Se a me teve contato com o vrus ou se no tem historia de haver tido a doena deve-ser avaliar a presena de anticorpos IgG anti VVZ. Se for soro negativa, devese oferecer Imunoglobulina antivaricela Zoster (IgZ), que deve ser administrada antes de 48 horas depois do contato (no mximo, 96 horas depois). EXPOSIO DO RECM-NASCIDO A imunizao passiva do recm-nascido recomendada quando a varicela se manifestou na me nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto. A IgZ deve ser administrada o mais rapidamente possvel depois do nascimento, pois no houve transferncia passiva de anticorpos materno para o feto. A IgZ deve ser administrada a prematuros nascidos com 28 de gestao que foram expostos no perodo neonatal e cujas mes no tm uma varicela confirmada ou evidncia sorolgica de proteo. A IgZ tambm deve ser administrada a recmnascidos de pr-termo (<28 semanas de gestao ou <1,000 g de peso ao nascer) independentemente dos antecedentes maternos ou do nvel de anticorpos. Os bebs podem ter manifestaes clnicas de varicela congnita, inclusive com exantema por herpes zoster, que normalmente so benignas.

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Vi r u s H erpes Simple Genital


O herpes genital uma doena crnica, causada pelos vrus do herpes simples tipo 1 ou 2 (HSV-1or HSV-2), que dura toda a vida; pode manifestar-se por leses vesiculares recorrentes genitais ou orais ou ser totalmente assintomtica. Os dois tipos de HSV causam doenas com caractersticas diferentes: HSV - 2 A maioria dos casos de herpes genital causada por HSV-2 e praticamente todas so transmitidas sexualmente. comum apresentar leses recorrentes. A maioria das infeces so assintomticas. Os sintomas clssicos da doena so leses vesico-erosivas dolorosas. Os sintomas na primeira infeco, se existem, comeam habitualmente com dor, formigamento, prurido na rea genital e pode tambm causar febre e cefalia. As vesculas se situam frequentemente nas reas prximas vagina e colo do tero nas mulheres e no pnis, nos homens, mas tambm podem aparecer nas coxas e na regio perianal. As vesculas rapidamente se rompem transformando-se em lceras dolorosas que normalmente duram de 1 a 3 semanas. Outros sintomas podem incluir: dor ou ardor durante a mico, corrimento vaginal ou uretral de cor clara com aparncia mucinosa, e glndulas inchadas na regio inguinal. O vrus permanece em forma latente nas terminaes nervosas prximas regio e podem ser reativadas em qualquer momento. Os sintomas do herpes genital recorrente so semelhantes aos da primo-infeco, mas de maneira geral so menos graves e duram menos tempo. Muitas pessoas infectadas com HSV-2, inclusive as que tm infeces leves ou no identificveis, eliminam vrus de forma intermitente pelo trato genital nos perodos assintomticos. As reativaes clnicas ou subclnicas podem acontecer durante muitos anos, mas normalmente diminuem com o tempo. HSV - 1 O vrus do herpes simplex tipo 1 muito comum, mais que a infeco por HSV-2. A maioria das pessoas com anticorpos anti-HSV-1 tem uma infeco oral por HSV (lceras dolorosas ao redor da boca) adquiridas na infncia, que pode ter sido assintomtica. Esta forma do vrus transmitida normalmente de uma pessoa outra pela saliva, ou por contato direto como pelo beijo ou pela utilizao compartilhada de talheres. O vrus pode permanecer em forma latente sem causar sintomas durante um tempo, mas podem ser reativadas mais tarde, produzindo prurido e adormecimento ao redor da boca e depois pstulas que se ulceram formando uma crosta. No entanto, a transmisso sexual do HSV-1 cada vez mais comum, especialmente devido ao contato orogenital. Em alguns grupos de pessoas, at um 50% do primo-infeces por herpes genital podem ter sido causadas por HSV-1. As recorrncias e a latncia do vrus so menos freqentes nas infeces por HSV-1 que por HSV-2, portanto, o vrus HSV2 a forma mais comum de herpes genital recorrente. IMPACTO DA DOENA A primo-infeco por HSV no primeiro trimestre da gravidez est associada a um aumento do risco de aborto precoce, mas no h um padro de anormalidades fetais nas gestaes que continuam. O risco de transmisso de uma me infectada para o recm-nascido alto (3050%) nas mulheres que se contagiaram por herpes genital em perodos prximos ao momento do parto. O risco baixo (< 1%) nas mulheres que se contagiaram na primeira metade da gravidez ou com antecedentes de leses por herpes genital recorrente a termo. A maioria das mes de bebs com herpes neonatal, no tem antecedentes de herpes genital clinicamente demonstrado. A grande maioria dos casos de herpes neonatal se d por contgio por contato na passagem pelo canal de parto no nascimento. O contgio transplacentrio ou por infeco ascendente, ou a infeco por HSV-1 por contato ntimo com pessoas com herpes oral menos freqente. Embora seja rara, a infeco neonatal por HSV pode causar uma sndrome neonatal por HSV disseminada ou encefalite, que podem ser fatais ou produzir seqelas permanentes.

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DIAGNOSTICO CLINICO O herpes neonatal pode ser classificado em: 1) doena disseminada: inclui muitos rgos como pulmo, fgado, glndulas supra-renais, pele, olhos e/ou crebro 2) infeco do sistema nervoso central (SNC), com ou sem envolvimento cutneo 3) doena da pele, olhos e/ou boca (POB) Os recm-nascidos com doena disseminada frequentemente apresentam, aos 10 a 12 dias, sepse viral com insuficincia heptica, dificuldades respiratrias e coagulao intravascular disseminada. O compromisso do sistema nervoso central, hepatite e pneumonite so comuns. Aproximadamente 20% desses bebs no apresentam as leses cutneas caractersticas da doena. As manifestaes nos recm-nascidos com infeco do SNC frequentemente aparecem ao redor do 16-19 dia com convulses, letargia, irritabilidade, tremores, dificuldade para alimentar-ser e temperatura instvel. Somente 60-70% tem leses cutneas fazendo com que o diagnstico diferencial com outras infeces bacterianas e virais seja muito difcil. Os recm-nascidos com doena da pele, olhos e/ou boca apresentam uma infeco mais limitada, com vesculas visveis no exame clnico, ao redor dos 7- 12 dias de vida. LABORATORIO Testes de Sorologia Indireta: Os testes sorolgicos para HSV-1 e HSV-2, incluindo dosificao de IgM, tm um valor relativo para o diagnstico de herpes neonatal. Os testes sorolgicos especficos para um tipo de HSV podem ser teis em determinadas circunstncias como, por exemplo, diagnosticar herpes genital em uma gestante ou seu parceiro sexual para o manejo e aconselhamento no perodo pr-natal.

Testes de deteco direta do vrus: O mtodo diagnstico definitivo para identificao de HSV o isolamento do vrus em cultura de material das leses de pele e mucosas. A imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais de clulas obtidas em leses um mtodo diagnstico rpido e barato. O exame de PCR para ADN de HSV tem maior sensibilidade que as culturas virais e so o mtodo de eleio para a identificao de HSV no liquido cefalorraquidiano TRATAMENTO HERPES GENITAL MATERNO A terapia antiviral de supresso efetiva para a preveno de episdios recorrentes e manifestao subclnica, e o tratamento de episdios pode reduzir a durao dos mesmos. O tratamento de supresso com aciclovir na gestao avanada demonstrou ser efetiva na reduo da freqncia de cesreas em mulheres que apresentavam herpes genital recorrente, diminuindo a freqncia dos episdios de recorrncia. A teraputica antiviral recomendada para mulheres que apresentam um primeiro episdio sintomtico de herpes genital durante a gravidez. O aciclovir pode ser administrado por via oral a gestantes com primeiro episdio ou recorrncia de herpes genital, mas deve ser administrado por via IV em mulheres com infeco grave. HERPES NEONATAL O tratamento recomendado para bebs com suspeita ou confirmao de herpes neonatal aciclovir 20 mg/kg de peso corporal IV a cada 8 horas durante 21 dias para doena do SNC, e 14 dias para a doena de pele, olhos e mucosas. PREVENO ACONSELHAMENTO MATERNO As gestantes e mulheres em idade reprodutiva portadoras de herpes genital devem informar s pessoas que as atendem e s que atendem a seus recm-nascidos sobre sua condio.

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As mulheres devem estar atentas a: Possibilidade de recorrncias Excreo viral assintomtica Transmisso por via sexual quando houver leses Riscos de contgio nas relaes sexuais e no sexo oral passivo com homens portadores de herpes genital

PREVENO NEONATAL A melhor forma de prevenir a transmisso vertical o cuidado pr-natal da me Tipo de parto A cesrea no est recomendada como rotina naquelas mulheres com herpes genital recorrente com baixo risco de transmisso vertical. Deve-se considerar a cesariana somente se as leses genitais que no podem ser isoladas estiverem presentes no momento do parto. A cesrea no elimina completamente o risco de transmisso ao beb. Em mulheres com leses ativas ou infeco recorrente recente no se deve fazer a monitorizao fetal interna com colocao de eletrodos no couro cabeludo.

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Inf e c c i o n e s G o noccicas
A Neisseria gonorrhoeae uma bactria que infecta somente os seres humanos e transmitida por contato sexual. Pode haver infeco dos olhos dos recm-nascidos que nascem por parto vaginal quando suas mes so portadoras de infeco gonoccica cervical. IMPACTO DA DOENA As infeces gonoccicas so comuns principalmente entre adultos jovens sexualmente ativos. O diagnstico e o tratamento tm diminudo o impacto desta doena em regies com servios de sade adequados sendo por tanto, maior em populaes com menor acesso a ateno de sade. DIAGNOSTICO INFECO GONOCCICA GENITAL A infeco gonoccica genital muitas vezes no tem sintomas aparentes. Esta infeco provoca danos ao sistema reprodutor feminino silenciosamente, causando doena inflamatria plvica e infertilidade. A cervicite gonoccica muitas vezes assintomtica, mas algumas mulheres tm corrimento vaginal anormal ou sangramento entre os perodos menstruais. Os dois sinais mais importantes para o diagnstico so: 1. Exudado endocervical purulento ou mucopurulento visvel, e 2. Sangramento cervical induzido pela passagem suave de um swab de algodo pelos lbios do colo do tero. Para a avaliao inicial pode ser til fazer exames microscpicos de esfregaos de
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material de exudados de olhos, vagina, secreo cervical, uretra masculina e leses de pele corados com Gram. As amostras para cultura de N. gonorrhea de colo de tero, vagina, uretra e reto devem ser inoculadas imediatamente, pois a bactria extremamente sensvel s mudanas de temperatura e ao ressecamento. A cultura de bactrias em meios seletivos melhor que o exame de esfregao corado por Gram, pois este ltimo permite identificar somente 50% das mulheres com infeco cervical gonoccica. O exame com maior sensibilidade e especificidade para N. gonorrhoeae o exame de amplificao de DNA (NAAT) feito com amostras de uretra (homens), colo uterino ou urina. A maioria dos casos persistentes de cervicite, mesmo depois de vrios tratamentos com antibiticos, no so devidos a recadas ou reinfeco por N. gonorrhoeas. TRATAMENTO: Materno De maneira geral, as infeces por gonococo so curadas com antibiticos adequados em 1 ou 2 semanas. Esquema Recomendado: Ceftriaxona 125 mg IM: dose nica. As gestantes no devem ser tratadas com quinolonas ou tetraciclionas. A terapia simultnea para infeces por gonococo e clamdia est indicada se a prevalencia dessa infeco for alta (>5%) na populao.

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PREVENO: Materna Est fundamentada principalmente em dois comportamentos: Ter um parceiro sexual que tenha realizado exames de laboratrio confirmando que no est infectado, ou Usar corretamente preservativo (camisinha) masculino de ltex. DIAGNSTICO: Neonatal Oftalmia Gonoccica Neonatal As manifestaes mais graves da infeco por N. gonorrhoeae em recm-nascidos so a oftalmia neonatal e a sepse, com artrite e meningite. As manifestaes menos graves so as rinites, vaginites e uretrites. ASPECTOS CLNICOS A infeco gonoccica dos olhos comea habitualmente 2 ou 5 dias depois do nascimento causando secrees purulentas na conjuntiva e edema da plpebra. Pode causar perfurao do globo ocular e cegueira. LABORATRIO Quando o exame de exudado de conjuntiva for positivo para diplococos gramnegativos intracelulares deve-se suspeitar de oftalmia gonoccica e realizar tratamento presuntivo. Antes de fazer um diagnstico definitivo deve-se fazer cultura e antibiograma para N. gonorrhoea. Tambm se pode fazer o diagnstico com exames rpidos de antgeno ou de ADN. TRATAMENTO Ceftriaxona 2550 mg/kg IV ou IM: dose nica, sem exceder 125 mg Os bebs com oftalmia gonoccica devem ser hospitalizados e examinados para identificar sinais de infeco disseminada (por exemplo, sepse, artrite, e meningite). PREVENO

O melhor mtodo para prevenir a infeco neonatal por gonococo e clamdia o diagnstico e tratamento pr-natal da gestante. PROFILAXIA A profilaxia ocular um bom mtodo de preveno, pois pode evitar a oftalmia gonoccica e suas possveis conseqncias para a viso e porque um mtodo seguro, fcil de administrar e barato. Nitrato de prata 1% soluo recentemente preparada (Mtodo de Crede) ou Eritromicina (0.5%) pomada oftlmica em uma nica aplicao ou Tetraciclina pomada oftlmica (1%) em uma nica aplicao Recomenda-se tratar os dois olhos de todos os recm-nascidos o mais rapidamente possvel aps o parto, independentemente do tipo de parto. A Bacitracina no efetiva.

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C h l a m y d i a Tr a chomatis
A Chlamydia trachomatis, uma bactria que pode viver e se reproduzir dentro das clulas humanas sem causar nenhum dano, e podem produzir infeces prolongadas assintomticas ou com sintomatologia mnima. Aproximadamente 90% das mulheres infectadas e 80% dos homens infectados no tm nenhum sintoma. Aproximadamente 50% das crianas nascidas de mes com infeco genital por clamdia apresentam conjuntivite 1 ou 2 semanas depois do nascimento e 20% pneumonia depois de 1 a 3 meses. A transmisso genital por clamdia feito por sexo oral, vagina ou anal e pode causar afetar silenciosamente o sistema reprodutor feminino causando doena plvica inflamatria, gravidez ectpica, dor plvica crnica e infertilidade. IMPACTO DA DOENA A infeco genital por clamdia comum em todo o mundo. Seu diagnstico e tratamento melhoraram nas ltimas duas dcadas, principalmente nas regies que contam com uma infra-estrutura adequada de servios de sade. Cada vez mais se identifica a clamdia como o agente etiolgico de varias infeces de transmisso sexual, e tambm por causar infeces oculares e pulmonares em recm-nascidos de mes portadoras. DIAGNOSTICO ASPECTOS CLNICOS A cervicite por clamdia frequentemente assintomtica, mas algumas mulheres tm corrimento vaginal anormal ou sangramento entre os perodos menstruais. Na maioria dos casos de cervicite no se pode isolar o agente etiolgico. Quando
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possvel essa identificao em amostras do colo uterino uma infeco tpica por C. trachomatis ou N. gonorrhea. Porm, a tricomoniase e o herpes genital herpes (principalmente a primo-infeco por HSV-2) tambm podem causar cervicite. A maioria dos casos persistente de cervicite, mesmo depois de vrios tratamentos com antibiticos, no so devidos a recadas ou reinfeco por C. trachomatis. Linfogranuloma venreo: Uma manifestao clnica comum da infeco por clamdia em gestantes uma linfoadenopatias inguinal e/ou femoral unilateral. Uma ulcerao (ferida) ou uma ppula (elevao da pele) aparecem algumas vezes no ponto de inoculao. LABORATRIO A infeco urogenital por C. trachomatis pode ser diagnosticada pelo exame de urina ou amostras de endocrvix ou da vagina, coletadas com swab. A identificao da C. trachomatis pode ser feita com amostras de secreo endocervical, urina ou conjuntiva em cultura de tecidos, por imunofluorescncia direta, enzimaimunoensaio (EIA) ou testes de amplificao do ADN (NAAT). Este ltimo e o teste com maior sensibilidade e especificidade. Em alguns pases com alta prevalncia de C. trachomatis, (>5%), poder-se-ia recomendar o rastreamento anual de todas as mulheres sexualmente ativas com menos de 26 anos de idade. O rastreamento pr-natal de rotina pode ser custoefetivo em grupos com alta incidncia alta, considerando que recebero tratamento efetivo antes do parto.

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TRATAMENTO O tratamento presuntivo de cervicite ou linfogranuloma venreo por C. trachomatis com antibiticos deve ser realizado se Idade <26 anos, Parceiro sexual novo ou vrios parceiros, Sexo sem proteo No se dispe de NAAT O tratamento de gestantes cura a infeco, alivia os sintomas e normalmente previne a transmisso de ao beb no parto. A infeco pode persistir por semanas ou meses se no for tratada. Esquemas recomendados de tratamento de infeco genital por C. trachomatis Azitromicina 1 g por via oral em dose nica Ou Amoxicillina 500 mg por via oral, 3 vezes ao dia durante 7 dias Esquemas alternativos Eritromicina Base 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 7 dias ou Eritromicina Base 250 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias ou Eritromicina (etilsuccinato) 800 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 7 dias ou Etilsuccinato de eritromicina 400 mg por via oral, 4 vezes ao dia durante 14 dias Os esquemas alternativos muitas vezes no so bem tolerados pelos pacientes devido aos efeitos adversos da eritromicina sobre o tubo digestivo. A Eritromicina como estolato no est indicada durante a gravidez devido a sua hepatotoxicidade. Tambm no esto indicados durante a gestao a Doxiciclina, ofloxacina, e a levofloxacina.

A terapia simultnea para infeces por gonococo e clamdia est indicada se a prevalncia dessa infeco for alta (>5%) na populao. As gestantes no devem ser tratadas com quinolonas ou tetraciclinas. Manejo dos Parceiros Sexuais O tratamento simultneo dos parceiros sexuais fundamental para diminuir o risco de re-infeco. PREVENAO Est fundamentada principalmente em dois comportamentos: Ter um parceiro sexual que tenha realizado exames de laboratrio confirmando que no est infectado, ou Usar corretamente preservativo masculino (camisinha) de ltex DIAGNSTICO: Infeco neonatal por clamdia O contgio do recm-nascido se d pela exposio perinatal ao colo uterino materno infectado. A profilaxia ocular neonatal com nitrato de prata ou pomadas com antibiticos no previne a transmisso perinatal da me para o beb. Porm, a profilaxia ocular com esses medicamentos previne a oftalmia por clamdia, e por tanto deve ser realizada. ASPECTOS CLNICOS: Oftalmolgicos Conjuntivite, uni ou bilateral, 5 a 12 dias depois do nascimento. LABORATRIO Os mtodos com sensibilidade e especificidade utilizados para o diagnstico de oftalmia por clamdia no recm-nascido so as culturas de tecido e outros testes como, por exemplo, o exame de imunofluorescncia direta, EIA e NAAT. O exudado ocular de bebs que foram utilizados para diagnstico de conjuntivite por clamdia, tambm deveria ser utilizado para o diagnstico de N. gonorrhoeae. Um diagnstico especfico de infeco por C. trachomatis confirma a necessidade de tratamento no somente do recm-nascido como tambm de sua me e de seu parceiro sexual.

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Esquema Recomendado Eritromicina base ou como etilsuccinato 50 mg/kg/dia por via oral, dividida em 4 doses dirias durante 14 dias. Um esquema curto de azitromicina, 20 mg/kg/dia, por via oral, 1 dose diria durante 3 dias, por ser efetivo. ASPECTOS CLNICOS: Pneumonia Com 1 a 3 meses de idade Sem febre subaguda tosse repetitiva com taquipnia, hiperinsuflao e infiltrado bilateral difuso em radiografia de trax. Eosinofilia perifrica (>400 cells/mm3) freqente

PREVENO O melhor mtodo para prevenir a infeco neonatal por gonococo e clamdia o diagnstico e tratamento pr-natal da gestante. A profilaxia ocular um bom mtodo de preveno, pois pode evitar a oftalmia gonoccica e suas possveis conseqncias para a viso e porque um mtodo seguro, fcil de administrar e barato. Esquemas recomendados para a profilaxia Eritromicina (0.5%) pomada oftlmica uma nica aplicao Ou Tetraciclina (1%) pomada oftlmica uma nica aplicao Recomenda-se tratar os dois olhos de todos os recm-nascidos o mais rapidamente possvel aps o parto, independentemente do tipo de parto. A Bacitracina no efetiva.

LABORATRIO A cultura de tecido com secrees da nasofaringe o padro-ouro para a pneumonia por clamdia. Os resultados dos exames para infeco por clamdia so importantes para orientar o manejo da doena do beb e para determinar a necessidade de tratamento da me e de seu(s) parceiro(s) sexual(ais). Como os resultados dos exames de laboratrio para clamdia demoram, muitas vezes a deciso de iniciar o tratamento da pneumonia por C. trachomatis deve ser tomada considerando os achados clnicos e radiolgicos. Esquema recomendado Eritromicina base ou como etilsuccinato; 50 mg/kg/dia, por via oral divididos em 4 doses dirias durante 14 dias.

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Tox o p l a s m o s e
O Toxoplasma gondii um protozorio parasita intracelular que afeta aproximadamente um tero da populao em todo o mundo. A toxoplasmose pode ser adquirida pela ingesto ou manipulao de alimentos crus ou mal cozidos (especialmente carne de porco, carneiro e cervo) contaminados com cistos ou pela ingesto de gua ou alimentos contaminados com oocistos presentes nas fezes de gatos infectados. Normalmente a doena assintomtica ou apresenta sintomas leves, no especficos. Algumas pessoas podem apresentar linfadenopatias ou alguma manifestao ocular. IMPACTO DA DOENA A soroprevalncia por infeco por T gondii aumenta com a idade e no se observam variaes importantes entre os sexos. De maneira geral, a incidncia varia segundo o grupo populacional ou a localizao geogrfica. Em pases como El Salvador, aproximadamente 75% da populao ser soropositiva aos quarenta anos. No entanto, em muitos pases, a prevalencia de anticorpos anti T.gondii vem diminuindo nas ltimas dcadas. Na Regio, a prevalncia de toxoplasmose congnita varia entre 1 a 20 casos por 10 000 nascidos vivos. A freqncia de contgio do feto e a gravidade da doena, e consequentemente do recm-nascido esto inversamente relacionadas. A infeco precoce da gestante (primeiro ou segundo trimestres) tem uma baixa possibilidade de contgio do feto (9% a 27%), mas se acontece, pode causar toxoplasmose congnita grave, e pode causar morte fetal intra-utero e aborto espontneo. Por outro lado, a infeco tardia da me (terceiro trimestre) apresenta uma maior possibilidade de infeco do feto (at 60% no terceiro trimestre), mas as conseqncias para o feto so menos provveis, e se existem, no so to graves. A freqncia de toxoplasmose congnita subclnica de 85%, e os bebs podem apresentar coriorretinite, principalmente se no forem tratados. O dano visual bilateral raro, aproximadamente 4% dos bebs com retinocoroidite. Entretanto, em muitos pases se registram mais casos de afeco ocular em crianas que so contagiadas depois do nascimento do que durante a gestao. Na idade adulta, a maioria dos casos de toxoplasmose ocular ser devida a contagio ps-natal. (ver quadro 1) Quadro 11: Resultados neonatais devidos infeco materna por trimestre Resultados neonatais Toxoplasmose congnita Sub-clnica (no nascimento) Clinicamente evidente Morte perinatal ou natimorto ASPECTOS CLNICOS As manifestaes clnicas neonatais da toxoplasmose podem ser variadas incluindo: Hidrocefalia Cegueira Microcefalia Epilepsia Calcificao difusa intracraniana Retardo mental ou psicomotor Coriorretinite Petequias por trombocitopenia Estrabismo Anemia A associao clssica de coriorretinite, hidrocefalia e calcificaes cerebrais rara.
Primeiro trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

90% 222% 778% 50%

270% 744% 156% 20%

590% 898% 102% 0%

DIAGNSTICO: Toxoplasmose congnita

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LABORATORIO O diagnstico da toxoplasmose pode ser feito por exames diretos como PCR ou indiretos como exames sorolgicos. IgG e teste da avidez da IgG Recomenda-se o teste da IgG no perodo pr-concepcional, no rastreamento prnatal, mas no no rastreamento neonatal. Se o teste da IgG for negativo, existe o risco de contgio por T. gondii. No entanto, as mulheres devem seguir medidas preventivas estritas. Um resultado negativo indica a necessidade de realizao de teste de IgG pr-natal. Se a IgG for positiva no rastreamento pr-concepcional, a mulher est protegida. Se a IgG for positiva na primeira consulta pr-natal, deve-se realizar um teste da avidez da IgG. O resultado positivo serve para descartar uma infeco recente (menos de 4 meses). Para um diagnstico definitivo de infeco materna aguda necessrio demonstrar um aumento de ttulos em uma srie de amostras (ou pela converso de um resultado negativo para um ttulo positivo ou um aumento significante de um ttulo baixo para outro mais alto). No entanto, no possvel observar essa variao nos pases em que no se faz rastreamento durante a gestao. IgM e IgA anti-toxoplasma para recm-nascidos A IgM pode ser usada para o rastreamento neonatal. Em alguns estudos, obtm-se maior sensibilidade medindo IgA. IgM para mulheres No se recomenda o rastreamento de mulheres pela deteco de IgM de mulheres assintomticas durante as consultas pr-concepcionais e pr-natais porque no um bom marcador de infeco recente. Pode-se encontrar resultados falso-positivos para IgM anti-toxoplasma e nveis baixos de IgM podem persistir durante meses ou anos depois da infeco primaria.

Deteco direta Pode-se fazer o diagnstico precoce de toxoplasmose congnita pelo exame de PCR no lquido amnitico no sendo necessrio realizar procedimentos invasivos no feto. Deve-se considerar a realizao de exame de PCR no sangue perifrico, liquido cefalorraquidiano e urina, em qualquer recm-nascido com suspeita de infeco congnita seja por sinais clnicos ou por resultado positivo para IgM. (ver quadro 1). Quadro 12: Deteco direta ou indireta de toxoplasmose
Anti corpo Teste para rastreamento Gravidez + (identificao de mulheres com risco e com proteo) - (mulheres com risco de contgio) + (Teste de avidez alto descarta contgio nos ltimos 34 meses) + (anticorpos anti-IgM permanecem por perodos prolongados, resultado negativo descarta infeco durante o primeiro e segundo trimestres) + (anticorpos anti-IgA podem permanecer por perodos prolongados de tempo) + (lquido amnitico) Recm-nascido + (anticorpos maternos podem permanecer at os 12 meses de idade) + (ISAGA maior sensibilidade que EIA; diferenciao de IgG materna e fetal pelo teste Western blot) + (maior sensibilidade quando comparado com testes para IgM) + (sangue, urina)

IgG

Deteco indireta/ sorologia

IgG avidez

IgM

Pode ser usada no rastreamento neonatal

IgA

Pode ser usada no rastreamento neonatal

Deteco direta

PCR

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TRATAMENTO No h evidncias slidas de que o rastreamento pr-natal ou neonatal tenha efeito sobre as taxas de infeco fetal e sobre os resultados a longo prazo. Embora no exista um padro-ouro de tratamento, recomenda-se Espiramicina (para o primeiro trimestre e comeo do segundo) ou Pirimetamina /sulfadiazina (para o final do segundo e terceiro trimestres) para mulheres com suspeita ou com infeco aguda por T gondii. O tratamento se justifica pela possibilidade de reduzir as seqelas da doena no recm-nascido. Nos casos de infeco materna aguda, se o PCR feito com lquido amnitico for negativo, deve-se fazer um tratamento profiltico da gestante com Spiramicina at a 17 semana, e realizar uma amniocentese para o diagnstico de infeco fetal com PCR. Nos casos com PCR positivo ou com alta probabilidade de infeco fetal (isto , contagio da infeco materna no final de segundo ou terceiro trimestres), recomenda-se o tratamento com Pirimetamina/sulfadiazina, que pode ser alternado com Espiramicina. Para diminuir a supresso da medula ssea, deve-se agregar cido folinico ao tratamento com Pirimetamina; deve-se realizar obrigatoriamente monitorizao da hemotoxicidade. Em muitos pases, o tratamento do feto seguido pelo tratamento do recmnascido durante o primeiro ano de vida. O quadro 2 apresenta os esquemas recomendados de tratamento.
Toxoplasmose aguda em gestantes

Quadro 13: Tratamento da Toxoplasmose


Droga Espiramicina Dose 3 g/dia em trs doses Dose de carga: 100 mg /dia em 2 doses durante 2 dias, seguida de 50 mg /dia Dose de carga: 75 mg/kg /dia em 2 doses (max 4 g /dia) durante 2 dias, seguida de 100 mg/kg /dia em duas doses (max 4 g /dia) 520 mg /dia Dose de carga 2 mg/kg /dia durante 2 dias, seguida de 1 mg/kg /dia durante 26 meses, continuar com a mesma dose 3 vezes por semana 100 mg/kg /dia em 2 doses Durao At o parto ou at confirmar infeco fetal At o parto

Pirimetamina Infeco fetal confirmada (depois da 18 semana de gestao)

mais Su lfadiazina

At o parto

mais Leucovorina (cido folnico)

Durante e por 1 semana depois do tratamento com Pirimetamina

Pirimetamina

1 ano

Toxoplasmose congnita no recm-nascido

mais Sulfadiazin ms Leucovorina Corticosteroides (`prednisona`)

1 ano Durante e por 1 semana depois do tratamento com Pirimetamina At o desaparecimento de sinais e sintomas

10 mg 3 vezes por semana

1 mg/kg /dia em duas doses

PREVENAO No existe vacina efetiva contra a infeco humana por T gondii. difcil avaliar a relao custo-efectividade do rastreamento pr-natal em programas de sade pblica devido falta de dados confiveis sobre a incidncia da toxoplasmose congnita, as dificuldades relacionadas a sensibilidade e especificidade dos exames sorolgicos, e aos dados que sugerem que a Espiramicina pode ter um efeito limitado.
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Muitos pases optaram pelo rastreamento neonatal. A preveno primria da toxoplasmose em crianas e adultos, incluindo gestantes, est baseada na educao. As gestantes devem ser advertidas sobre o risco de contgio associado ao consumo de carne mal cozida e ao contato com solo contaminado com oocistos. Recomenda-se: Evitar o consumo de carne crua ou mal cozida. Cozinhar a carne at que no esteja mais rosada e que seu suco seja claro Lavar bem as mos depois de manipular carne crua. Lavar bem todos os utenslios que tiveram contato com a carne crua. Lavar bem todos os vegetais crus. Usar luvas quando estiver cuidando do jardim/horta ou manipulando terra. Lavar bem as mos antes de comer e depois de contato com carne crua, terra ou areia. Se for possvel, manter os gatos fora da casa durante a gestao e no aliment-los com carne crua. Evitar contato com excrementos de gatos, ou usar luvas quando limpar sua bandeja sanitria e lavar bem as mos imediatamente depois. Limpar a bandeja sanitria dos gatos diariamente. Cobrir a caixa de areia das crianas quando no estiver sendo usada para evitar que os gatos defequem ou urinem na areia Evitar gua que no esteja filtrada

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Infeco por Citomegalovr us


O CMV humano um vrus ADN do grupo do vrus do herpes que infecta clulas e faz com que estas aumentem de tamanho. O contgio se d pelo contato humano, pela saliva, sangue, urina, smen, secreo cervical/vaginal ou leite materno de pessoas portadoras. O CMV sobrevive nos fmitos, incluindo fraldas, brinquedos e mos. O contagio pr-natal se d por via transplacentria. A infeco perinatal pode ser devida exposio ao CMV no trato genital. No perodo ps-natal, o beb pode ser infectado pelo contato com fluidos corporais contaminados como o leite materno ou saliva, ou por transfuso de sangue. As vias mais comuns de transmisso do CMV so o aleitamento, a exposio a crianas pequenas ou o contato sexual. O contagio freqente em creches. A soroconverso relativamente comum nos bebs de mes positivas para CMV que amamentam; o risco de transmisso aumenta com o nmero de meses de aleitamento. Depois da infeco primria, as crianas albergam o CMV por muito mais tempo que os adultos, excretando-o na urina e na saliva por perodos de 6 a 42 meses (mdia 18 meses). Nas zonas urbanas, aproximadamente 15-70% das crianas soronegativas de uma creche so contagiadas em um perodo de 12 meses. Mulheres soronegativas que tem filhos que eliminam CMV na saliva ou na urina se contagiam 5 a 25 vezes mais que outras mulheres, e pelo menos a metade delas estar infectada em um perodo de 12 meses a partir do momento em que seu filho foi infectado. As mulheres com risco especial de soroconverso na gravidez so as que tm contato com pr-escolares no ano anterior ao parto e as que iniciam sua vida sexual 2 anos antes do parto. IMPACTO DA DOENA De maneira geral a prevalncia de anticorpos anti-CMV na populaao em geral varia de 40-60% nos pases desenvolvidos a 70-100% nos pases em desenvolvimento, embora existam excees. A infeco por CMV raramente causa sintomas em pessoas com sistema imunolgico saudvel e de maneira geral no se observam conseqncias a longo prazo. A infeco por CMV pode causar doena grave em pessoas imunodeprimidas, como as HIV-positivas, os receptores de transplante de rgos, os bebs prematuros ou fetos. A maior parte das pessoas infectadas por CMV no so diagnosticadas clinicamente. A soroconverso para CMV (infeco primria) durante a gravidez se d em 1-4% das mulheres e a reativao ou reinfeco durante a gravidez produz contagio do feto em <1% dos casos. Existe uma possibilidade em trs de transmitir o CMV para o feto. A infeco por CMV a infeco viral congnita mais comum e pode afetar at 1% dos nascidos vivos. Muitos recm-nascidos com infeco congnita parecem normais, porm aproximadamente 10% sero sintomticos no nascimento. A infeco em bebs sintomticos varia de doena leve a uma doena disseminada grave com risco de vida, sendo responsvel por at 20% da mortalidade perinatal. Mais de 80% dos recm-nascidos sintomticos podero apresentar seqelas como retardo mental, paralisia cerebral, convulses, problemas visuais e perda auditiva neurossensorial. Aproximadamente 90% de bebs so assintomticos no nascimento, 8 a 15% desses bebs apresentaro complicaes, principalmente perdas auditivas. Embora se pensasse que as deficincias e outros sintomas graves se manifestavam exclusivamente em crianas de mes que tiveram sua primo-infecao durante a gravidez, alguns estudos mostraram que isso tambm pode acontecer quando h reativao ou reinfeco da me. O CMV a causa mais freqente de infeco congnita e de surdez no hereditria, e a segunda causa mais freqente de retardo motor depois da Sndrome de Down. Atualmente nenhuma causa isolada de malformaes congnita e deficincia do desenvolvimento oferece melhor oportunidade para melhorar os resultados em crianas que a CMV congnita.

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DIAGNOSTICO ASPECTOS CLNICOS Gestante A infeco por CMV pode ser assintomtica ou causar hepatite leve, linfocitose atpica e outros sintomas no especficos durante a primo-infecao sem contgios de terceiros. O vrus passa a um estado latente, mas periodicamente se reativa sem sinais clnicos ou sintomas durante perodos de diminuio de imunidade devida a outras infeces, gravidez ou estres. De maneira geral difcil estabelecer o momento da infeco durante a gestao porque normalmente subclnica. Ademais se sabe que as pessoas que so soropositivas podem ser reinfectadas com outras cepas de CMV. Bebs: Os sintomas clnicos no beb podem ser nao-especficos e podem incluir: Retardo do crescimento intra-uterino Ictercia Hepatoesplenomegalia Petquia ou Prpura Coriorretinite Perda Auditiva Neurossensorial Calcificaes periventriculares Encefalite Microcefalia LABORATORIO Diagnstico Materno e Pr-natal A presena de IgM no soro materno pode indicar uma primo-infeco recente, uma reativao viral, um baixo nvel de IgM persistente depois da primo-infeco ou uma reinfeco recente por uma cepa diferente de CMV. No entanto, como a IgM pode no estar presente apesar da soroconversao da IgG, no um mtodo com boa sensibilidade para a deteco da primo-infecao por CMV. Da mesma forma, a IgM no tem alta especificidade, pois a me pode apresentar resultados falsos positivos devidos a reaes cruzadas. Os testes da avidez da IgG podem ajudar a detectar uma primo-infeco por CMV, pois baixos valores so sugestivos de infeco recente. No entanto, quando os resultados apresentam valores intermedirios, so difceis de interpretar.

A amniocentese o melhor mtodo para diagnosticar contagio do feto em mulheres com primo-infecao confirmada. A identificao de ADN de CMV por PCR depois da 22 semana de gravidez um bom indicador de infeco fetal. Os resultados obtidos antes da 22 semana no so to confiveis. O rastreamento com ultra-som para deteco de retardo do crescimento intrauterino, calcificao intracraniana, ventriculomegalia ou edemas, tem baixas sensibilidade e especificidade para doena fetal. O rastreamento durante a gravidez no recomendado porque a IgM no um marcador confivel de infeco recente, os testes de avidez da IgG muitas vezes no esto disponveis e a amniocentese apresenta riscos. Alm disso, a maioria dos fetos no ser afetada em longo prazo. Ademais, ainda existem controvrsias sobre o tratamento e sua segurana e eficcia. No entanto, existe alguma evidencia que a globulina citomegalovrus-hiperimune pode ser til na preveno da transmisso me-feto ou da doena fetal. Diagnstico do Recm-nascido O melhor mtodo para diagnstico de infeco congnita por CMV o sistema de cultura shell-vial, uma tcnica que utiliza anticorpos monoclonais para a deteco precoce do antgeno CMV para identificar o vrus na urina ou saliva antes da 3 semana de vida. A deteco de ADN de CMV por PCR na saliva ou urina um mtodo confivel para o diagnstico de infeco congenita por CMV. Atualmente existem dados que sugerem que amostras de sangue total em papel-filtro podem ser usadas para o diagnstico de CMV congnita. A infeco congnita de CMV no pode ser diagnosticada em amostras colhidas depois da 3 semana de vida, pois pode ser devida a contgio ps-natal. TRATAMENTO Os pacientes com infeco congnita por CMV confirmada devem ser tratados com ganciclovir intravenoso em doses de 6 mg/kg a cada 12 horas durante 42 dias. O tratamento busca conservar a audio normal ou em alguns casos diminuir a perda auditiva. A toxicidade do ganciclovir comum e pode ser grave causando neutropenia, e isso pode justificar a suspenso do tratamento ou a reduo da dose. A ateno de sade de adultos saudveis deve buscar prevenir a transmisso da

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infeco. Nas pessoas imunodeprimidas que apresentem retinite por CMV, podese usar Ganciclovir, IV e foscarnet IV. Essas drogas, associadas globulina imune anti-CMV podem ser teis no tratamento de pessoas com imunidade comprometida com um quadro de pneumonite. PREVENO Como ainda no existem vacinas contra o CMV a mudana do comportamento das mes muito importante para reduzir significativamente o risco das gestantes CMV soronegativas de infectar-se com suas crianas pequenas. Lavar cuidadosamente as mos com gua corrente e sabo por aproximadamente 15 a 20 segundos depois de: Contato com os fluidos corporais do beb e da troca de fraldas Contato com roupa suja Contato com os brinquedos e outros objetos do beb Banhar o beb Usar luvas de borracha Para trocar fraldas Quando houver contato com a roupa suja do beb Evitar contato ntimo com o beb como Beijar na boca ou nas bochechas (beij-los na cabea ou abra-los) Dormir juntos Usar a mesma toalha ou a mesma esponja de banho Usar os mesmos talheres para comer ou experimentar comida ou beber usando os mesmos talheres ou utenslios (copos, xcaras, colheres etc.). Para gestantes que trabalham em creches ou jardins de infncia, Evitar trabalhar com crianas com menos de 2 anos e meio As mes portadoras de infeco por CMV no devem deixar de amamentar seu beb

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Pa r v o v i r u s B19
O Parvovirus B19, tambm conhecido como Eritrovrus B19, um vrus pequeno que causa o eritema infeccioso, ou quinta doena em crianas e artropatia em adultos normais e anemias aplsticas transitrias em pacientes com eritropoiese aumentada como, por exemplo, crianas com anemia falciforme. O Parvovirus B19 pode causar hidropsia fetal e anemia congnita. O antgeno P dos eritrcitos um receptor celular para o eritrovrus B19. O vrus um inibidor potente da diferenciao dos glbulos vermelhos, e pode causar aplasia eritride. O vrus se transmite pelas secrees respiratrias e por via transplacentria durante a gravidez. O Parvovirus B19 infecta somente seres humanos. No existem reservatrios animais. IMPACTO DA DOENA Muitas pessoas esto expostas ao Parvovirus B19 e apresentaro uma soroconverso ao longo da vida. Uma vez que uma pessoa adquire imunidade contra o vrus esta no pode ser reinfectada. Aproximadamente 25 a 80% das mulheres j so imunes ao vrus antes de ficar grvidas. A proporo de mulheres em idade reprodutiva que fazem a soroconverso de 1,5%. A infeco transplacentria por Parvovirus B19 se d em 30 a 50 % das mulheres com infeco aguda por Parvovirus B19. No entanto, os recm-nascidos nascem normais. DIAGNSTICO ASPECTOS CLNICOS Nas crianas a doena se manifesta pela presena de eritema leve (quinta doena). A criana apresenta eritema e edema nas bochechas (facies esbofeteado), e eritema com padres reticulados ou em roseta no tronco e membros. Em alguns casos tambm se observa prurido. Todos os pacientes apresentam febre baixa, mal-estar ou sensao de frio alguns dias antes do aparecimento do eritema. Normalmente no um quadro grave e o eritema desaparece em 7 a 10 dias. Muitos adultos com infeco aguda no tem sintomas aparentes. Poucos adultos apresentam eritema tpico da quinta doena, mas a dor nas articulaes e edema so sintomas freqentes. De maneira geral, mais de uma articulao afetada; sendo as das mos e as dos joelhos as mais freqentemente atingidas. A dor articular e o edema desaparecem em uma ou duas semanas, mas podem durar meses. Uma pessoa portadora de Parvovirus B19 contagiosa por um perodo de 4 a 7 dias antes do surgimento do eritema at mais de duas semanas depois. O intervalo entre a infeco materna aguda e o diagnstico da doena fetal varia entre 2 e 6 semanas. O risco de problemas fetais muito baixo, mas maior se a infeco se d nos primeiros trimestres da gestao, especialmente entre a 9 e a 16 semanas. A doena fetal pode se manifestar por anemia fetal grave, hidropsia fetal no imune ou morte fetal. Outras anormalidades fetais associadas a este vrus so extremamente raras. No h registro de casos com seqelas do desenvolvimento neurolgico. LABORATRIO O diagnstico da infeco materna aguda por B19 feito pela deteco de anticorpos anti IgM antiparvovrus B19. A presena de anticorpos anti IgG antiparvovrus B19 indica uma infeco prvia. A infeco fetal diagnosticada pela presena de anticorpos anti IgM antiparvovrus B19 no sangue de cordo umbilical ou pelo teste de reao da cadeia da polimerasa para detectar a presena do vrus no sangue da me, no lquido amnitico ou no sangue do cordo.

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TRATAMENTO No existe um tratamento especfico para a infeco por Parvovirus B19. Alguns especialistas recomendam fazer um ultra-som depois de uma infeco materna aguda para detectar sinais precoces de hidropsia fetal. A transfuso Intra-uterina de concentrado de eritrcitos foi empregada para o tratamento de hidropsia fetal. No entanto, a efetividade deste mtodo de tratamento ainda no foi demonstrada por estudos clnicos controlados. PREVENO As gestantes devem ter boas prticas de lavado de mos especialmente quando trabalham com crianas pequenas. Os surtos de Parvovirus na comunidade so comuns e uma criana um foco de infeco antes de apresentar sintomas. A vacina contra o Parvovrus B 19 humano est em fase de pesquisa.

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Hepatite C
O vrus da hepatite C (HCV) um vrus tipo ARN com pelo menos seis gentipos diferentes. Sua transmisso se d por via parenteral; em instituies de sade as agulhas so as principais vias de transmisso, entre os usurios de drogas o uso compartilhado de agulhas, e na transfuso de sangue a ausncia de triagem adequada. A infeco crnica pode durar 20 anos antes do surgimento de seqelas que incluem cirrose ou carcinoma hepatocelular. Aproximadamente 5% das crianas nascidas de mes infectadas por HCV se infectam no perodo perinatal. O risco significativamente maior quando as mes apresentam uma co-infecao por HIV (19%). No existem vacinas ou tratamentos para prevenir a transmisso do vrus. As pessoas com uma infeco recente por HCV so assintomticas ou apresentam sintomatologia leve. Sessenta a 85% das pessoas infectadas por HCV desenvolvem uma infeco crnica. Destas, 60-70% apresentam uma hepatopatia ativa e 1-5% das pessoas infectadas podem morrer por cirrose ou cncer de fgado. IMPACTO DA DOENA O HCV est presente em todo o mundo, com prevalncias que variam de 0,5% na Europa e nos Estados Unidos a mais de 4% em algumas regies da frica. As taxas de infeco variam muito entre as populaes. uma infeco comum em alguns grupos especficos com alto risco, como por exemplo, usurios de drogas injetveis. DIAGNSTICO O diagnstico feito pela deteco de anticorpos anti HCV ou pelo teste de cido nuclico por PCR. No se recomenda o rastreamento seletivo para HCV em todos os grupos de alto risco, por exemplo, usurios de drogas injetveis ilcitas, pessoas que receberam uma transfuso de sangue no controlado para HCV, pessoas que receberam rgos de um doador que no havia feito testes para deteco de HCV, pessoas que fizeram dilise renal por perodos prolongados, ou pessoas com evidncia de doena heptica. PREVENAO No existe uma vacina para prevenir a transmisso e a profilaxia com imunoglobulina no efetiva. Durante o parto, devem-se evitar procedimentos percutneos no recm-nascido. No utilizar drogas intravenosas: Se a pessoa usa drogas intravenosas, deve parar e entrar em um programa de tratamento; Se a pessoa no pode conseguir ou seguir um tratamento, no deve compartilhar agulhas, seringas, gua ou preparados, e. deve vacinar-se contra a hepatite B No compartilhar utenslios de uso pessoal que possam conter sangue como, por exemplo, as lminas de barbear e escovas de dente. Se a pessoa for um trabalhador da rea da sade ou de segurana pblica, utilizar sempre medidas de precauo de barreira e manipular cuidadosamente agulhas e outros objetos cortantes. Considerar os riscos se estiver pensando em fazer uma tatuagem ou colocar um piercing. Pode haver contgio se os instrumentos estiverem contaminados com sangue de uma pessoa infectada ou se o artista no seguir boas prticas de higiene. O HCV pode ser transmitido por via sexual, mas raro. Se a pessoa tiver sexo com mais de um parceiro estvel, deve usar condom, sempre e de maneira correta para evitar a disperso de doenas de transmisso sexual. Deve tambm ser vacinada contra a hepatite B. Se a pessoa for HCV positiva, no deve doar sangue, rgos ou tecidos. As mes devem ser advertidas que aproximadamente 5 de cada 100 crianas nascidas de mes portadoras de HCV, so infectadas. Se a me tambm for portadora de HIV o risco de infeco perinatal de aproximadamente 19%. TRATAMENTO No existe um tratamento ou um mtodo conhecido que reduza o risco de transmisso de me para filho. Aparentemente a lactncia materna parece no ser uma forma de transmisso do vrus, mas deve-se considerar a possibilidade de suspend-la quando os mamilos estiveram rachados ou sangrando. Os bebs de mes HCV positivas devem ser avaliados aos 12 e 18 meses para detectar uma infeco por HCV e se for positive devem ser submetidos a testes para certificar a presena do vrus.

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L i s t e r i o se
A listeriose causada pela ingesto de comida contaminada com a bactria grampositiva mvil Listeria monocytogenes. Esta bactria apresenta uma caracterstica pouco freqente que capacidade de crescer em temperaturas que variam entre 4 e 37C. Por isso pode crescer em comidas conservadas na geladeira, e a no ser que tenham sido adequadamente cozidas, seu consumo causar a ingesto/exposio a uma alta concentrao de bactrias. A Listeria monocytogenes pode ser encontrada em comidas como carne crua, produtos produzidos com carne como pats, cachorro-quente, e vegetais. O leite no pasteurizado e alimentos produzidos com leite no pasteurizada, como os queijos creme, tambm podem conter a bactria. Nos Estados Unidos, foram registrados grandes surtos de doena por produtos lcteos contaminados desde a dcada de 50. Na populao hispnica acredita-se que a maior incidncia de listeriose esteja associada ao consumo de queijo fresco. Esta doena afeta principalmente gestantes, recm-nascidos e adultos com sistema imunodeprimido. Os idosos, pessoas com mais de 65 anos, tem um risco relativamente maior que os adultos jovens. O tropismo da Listeria pela unidade fetoplacentria e a infeco intra-uterina esto bem documentados. A infeco fetal se d pela transmisso transplacentria depois de uma bacteriemia materna ou pela infeco ascendente a partir da colonizao da vagina. IMPACTO DA DOENA A incidncia estimada de listeriose neonatal nos Estados Unidos de 13 por 100.000 nascimentos. Durante a gravidez, a transmisso vertical pode causar aborto ou natimortos, parto prematuro, ou infeco grave do SNC do recm-nascido. Nas pessoas imunodeprimidas, a infeco pode causar sepse e meningite e tem uma alta taxa de mortalidade. DIAGNSTICO ASPECTOS CLNICOS As gestantes portadoras podem apresentar um quadro clnico parecido a uma gripe leve, com febre, dor muscular, nuseas e diarria. Em casos graves a infeco pode causar meningoencefalite com risco de morte. Manifestao neonatal precoce Na primeira semana de vida se observam sinais clnicos. Os sinais e sintomas incluem dificuldade respiratria, febre e distrbios neurolgicos. Nos casos de sepse grave, a criana pode apresentar exantema granulomatoso e neutropenia. Manifestao neonatal tardia As manifestaes da doena neonatal tardia podem aparecer a partir do 7 dia at vrias semanas depois do nascimento. Os recm-nascidos frequentemente apresentam meningite. LABORATRIO No existe um teste sorolgico de rotina para o rastreamento da infeco por Listeria durante a gravidez, no entanto o diagnstico pode ser feito pela cultura de sangue de gestante com febre. TRATAMENTO: Gestante Quando a infeco se d durante a gravidez, a rpida administrao de antibitico gestante muitas vezes pode prevenir a transmisso ao feto ou recm-nascido. Ampicilina 4-6 g/dia dividida em 4 doses iguais por via intravenosa durante 14 dias.

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TRATAMENTO: Neonatal Ampicilina: 200 mg/kg/por dia divididas em 4 ou 6 doses iguais; as doses devem ser ajustadas por idade e peso: 50-200 mg/kg/24hrs a cada 6-12 horas) por via intravenous durante 14 dias, e Gentamicina: 5 mg/kg/dia divididas em 3 doses iguais aumentando at 7.5 mg/Kg/ dia depois do 7 dia; a dose varia por idade e peso: 2.5-3 mg/kg/dose a cada 8-12 horas. O LCR deve ficar estril em menos de 3 dias de tratamento, caso contrrio deve-se fazer uma reviso do tratamento. PREVENO Cozinhar bem a carne seja de vaca, porco, galinha ou frango Lavar vegetais crus antes de comer Evitar o consumo de leite no pasteurizado ou comidas preparadas com leite no pasteurizado como, por exemplo, o queijo fresco Lavar as mos, facas e tbuas de carne depois de manipular carnes cruas ou o lquido do pacote desses produtos Consumir comida preparada e perecvel somente quando estiver fresca Ferver salsichas para cachorro-quentes, ou comidas similares No comer queijos cremosos a no ser que tenha certeza de que foram preparados com leite pasteurizado Somente consumir pats, comidas rpidas, alimentos defumados se estiverem enlatados ou em embalagens que garantam sua estabilidade Pats, pastas de carne para untar y productos marinos ahumados slo puede comerse si estn enlatados o en envases con fecha vigente.

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O Sistem a I n f o r m t i c o Pe r i n a t a l

Desde 1985 o Centro Latino Americano de Perinatologia, um Centro especializado da Organizao Pan-Americana da Sade, desenvolve e implementa um sistema de informao para melhorar a qualidade da ateno perinatal em mais de 25 pases da Amrica Latina e do Caribe. Os padres da ateno da gestante e do recm-nascido esto baseados na melhor evidencia disponvel e so atualizados atravs de guias para a equipe de sade. Depois de um processo de consenso, os sistemas de sade decidem seguir as normas de procedimentos apoiadas em evidncias slidas cujo objetivo melhorar as condies de sade. O pronturio do paciente inclui a informao mnima necessria para alcanar esses padres e fazer com que sua avaliao seja possvel. Um dos elementos do Sistema de Informao Perinatal (SIP) um pronturio bsico do paciente que inclui os dados mnimos necessrios para a ateno de todas as mes. A informao registrada desde a primeira visita pr-natal at a alta da me e do recm-nascido. Essa mesma informao copiada na Caderneta Perinatal que fica com a me. O preenchimento do formulrio estabelece uma linha condutora para o cuidado da paciente (anamnese, exames clnicos e de laboratrio, avaliaes e intervenes). O formulrio inclui todos os dados esperados e destaca os inesperados utilizando uma quadrcula amarela.

A Caderneta Perinatal funciona como um mapa dos principais componentes da ateno perinatal bsica e conta com manuais e outras ferramentas (como o Gestograma ou Disco Obsttrico, a Fita Gestacional) que agregam informao para melhorar a avaliao e a ateno. A utilizao dessas tecnologias e do SIP em todos os nveis de ateno na Amrica Latina e no Caribe permite armazenar e analisar os dados perinatais no nvel local graas a um software livre distribudo pela OPAS. Para mais informao, consultar o site: www.clap.ops-oms.org Este manual foi preparado para servir como material de apoio para orientar sobre os cuidados de sade que podem diminuir a transmisso vertical de doenas infecciosas da me para filho, muitos dos quais esto includos no Carne Perinatal. Nas seguintes pginas podem-se ver os dois lados do Carne Perinatal.

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ESTADO CIVIL

HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPAS/OMS DATA DE NASCIMENTO


( no indicando necessariamente risco ou prticas inadequadas)
NOME dia ms ano ENDEREO CIDADE
TEL.

COR

branca BETI amarela mulata no sim

ALFA INSTRUO

casada unio estavel solteira outro

ZADA nenhuma prim


sec anos aprox maior nvel univ

Lugar do controle prenatal Lugar do parto/aborto N Identidade dia

CLAP/SMR (OPAS/OMS) - Sistema Informtico Perinatal

LISTA PARA A CODIFICAO DA HCP


PATOLOGIAS DO RECM NASCIDO

Histria Clnica Perinatal

IDADE (anos)
< de 15 > de 35

Os nmeros a esquerda so para a codificao neste formulrio. O cdigo a direita corresponde a Classificao Internacional de Doenas, 10 Reviso (CID - 10), OPS/OMS,1993
50 GESTAO MLTIPLA 51 HIPERTENSO PRE-EXISTENTE 01 Hipertenso essencial pre-existente complicando a GPP 02 Hipetenso secundria pre-existente complicando a GPP 52 PR-ECL MPSIA 04 Hipertenso materna no especificada 05 Pr-eclmpsia leve 06 Pr-eclmpsia severa e moderada 53 Hipertenso pr-existente com proteinria 54 ECLMPSlA 55 CARDIOPTIA 56 DIABETES 57 Diabetes mellitus pr-existente insulino-dependente 58 Diabetes mellitus pr-existente no insulino-dependente 59 Diabetes mellitus que surge da gravidez 07 Teste de tolerncia a glicose anormal 60 INFECO URINRIA 08 Bacteriria assintomtica da gravidez 61 OUTRAS INFECES 62 lnfecces do trato genital durante a gravidez 09 Sfilis complicando a GPP 10 Gonorria complicando a GPP 11 Malria 12 lnfeco herptica anogenital (herpes simplex) 63 Hepatite a vrus 64 TBC complicando a GPP 80 Rubeola complicando a GPP 65 PARASITOSE COMPLICANDO A GPP 77 Chagas 78 Toxoplasmose 66 RESTRIO DO CRESCIMENTO FETAL 67 AMEAA DE PARTO PREMATURO) 13 Incompetncia cervical 68 DESPROPORO CEFALOPLVICA 14 Obstruo causada por m posio dc feto 15 Obstruo causada por anomalia plvica 16 Desproporo causada pelo feto 69 HEMORRAGIA DO PRIMEIRO TRIMESTRE 17 Mola hidratiforme 18 Aborto (retido/espontneo) 19 Gravidez ectpica 20 Aborto induzido e teraputico 21 Ameaa de aborto 70 HEMORRAGIA DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE 22 Placenta prvia com hemorragia 23 Descolamento prematuro de placenta 24 Hemorragia anteparto com deficincia de coagulao 25 Ruptura do tero antes ou depois do parto 26 Lacerao obsttrica do colo do tero 71 ANEMIA 27 Anemia por deficincia de ferro 79 Anemia falciforme 72 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 28 lnfeco do saco amnitico e das membranas 73 INFECO PUERPERAL 29 Sepse puerperal 30 Infecces mamrias associadas com o parto 74 HEMORRAGIA PS-PARTO 31 Reteno placentaria 32 Utero atnico 33 Lacerao do perneo do 1 e 2 grau 34 Lacerao do perneo do 3 e 4 grau 75 OUTRAS PATOLOGIAS MATERNAS 35 Placenta prvia sem hemorragia 36 Vmitos excessivos 37 Doena renal sem meno de hipertenso 38 Dependncia de drogas 39 Sofrimento fetal 40 Poli-hidrmnio 41 Oligo-hidrmnio (sem meno de rotura de membranas) 42 Comp!icaes do cordo umbilical 43 Comp!icaes da administraao de anestsicos ou de outros sedativos, no trabalho de parto e puerperio 44 Embolia pulmonar obsttrica 45 Ruptura da inciso de cesrea 46 Ruptura da sutura de episiotomia 47 AIDS 76 HIV positivo 48 Neoplasia maligna do colo do tero 49 Neoplasia maligna da mama 01 Cesrea prvia 02 Sofrimento fetal agudo 03 Desproporo feto-plvica 04 Alterao da contratilidade 05 Parto prolongado 06 Fracasso da induo 07 Descenso retido da apresentao 08 Gestao gemelar 09 Restrio de crescimento uterino 10 Pr-termo 11 Ps-termo 12 Apresentao podlica 13 Variedades posteriores

negra outra

mora no so:

sim

PATOLOGAS DA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPRIO


O30 O10 O10.0 O10.4 O13, O14 O16 O13 O14 O11 O15 Z86.7 O24 O24.0 O24.1 O24.4 R73.0 O23.0-O23.4 R82.7 O98,B50-B54,A60 O23.5 O98.1 O98.2 B50-B54 A60 O98.4 O98.0 B06.O, B06.8 y B06.9 O98.8 O98.6 O98.6 P05 O60 O34.3 O64, O65, O69 O64 O65 O66 O20 O01 O02.1, O03 O00 O06, O04 O20.0 O44.1 O45 O46.0 O71.0, O71.1 O71.3 O99.0 D50 D57.0-D57.2 y D57.8 O42 O41.1 O85,086 O85 O91 O72 O72.0, O72.2 O72.1 O70.0, O70.1 O70.2, O70.3 (resto de O00-O99) O44.0 O21 O26.8, O99.8 (condies ken N00-N39) F10-F19 O68 O40 O41.0 O69 O74 O88 O90.0 O90.1 B20-B24 R75 C53 C50 Situao transversa Ruptura prematura de membranas Suspeita ou certeza de infeco ovular Placenta prvia Descolamento de placenta normo-inserida Ruptura uterina Pre-eclpsia e eclmpsia Herpes genital Condilomatose genital Outra doena materna Morte fetal Esgotamento materno 76 HIV Outras 50 51 52 53 01 02 03 04 05 06

ANTECEDENTES

FAMILIARES no sim

TB diabetes hipertenso

PESSOAIS no sim
I II

cirurgia gnito-urinaria G infertilidade cardiopat. nefropatia violncia

no sim OBSTETRICOS

gest. prvias

abortos

vaginais

nascidos vivos

vivem

FINAL GRAVIDEZ ANTERIOR


m s ano inferior a 1 ano

PARTOS: LTIMO PRVIO n/c normal <2500g 4000g grav. ectopica

3 espont. consecutivos

pre-eclmpsia eclmpsia
outra cond. mdica severa
dia dia

Antecedente gemelares

no sim

partos

cesreas

nascidos mortos

mortos . 1 sem. depois 1 sem.

GRAVIDEZ PLANEJADA no

sim

FALHA NA CONTRACEPO
no barreira DIU hormo emer natural nal gncia usava

DPP DUM

GESTAO ATUAL
PESO ANTERIOR ALTURA (cm)
Kg

m s m s

ano ano

Esta cor significa ALERTA

FUM. AT. FUM. PASS. DROGAS IG CONFIVEL por no sim no sim no sim DUM Eco <20 s. 1 trim no 2 trim sim 3 trim
no foi feito

LCOOL VIOLNCIA no sim no sim

ANTIRUBEOLA
prvia gravidez no

no sabe

ANTITETNICA
vigente no ms gestao DOSE 1
a

EX. NORMAL
2
a

sim

ODONT. MAMAS

no

sim

CERVIX

Insp. visual PAP COLP

no foi normal anormal feito GRUPO

Rh

+
n/c

Inmuniz. TOXOPLASMOSE no <20 sem IgG


sim

HIV

<20 sem
no sim

Hb <20 sem

Fe/FOLATOS indicados
Fe

Hb 20 sem

globulina anti D
no sim

20 sem IgG
1a consulta IgM GLUCEMIA DE JEJUM <20
sem

CHAGAS

MALARIA

BACTERIURIUA
sem.

<20
no foi feito

no foi normal anormal feito

no foi feito

2 0
idade ano gestacional

30
peso

sem

CONSULTAS PRENATAIS

da

ms

PA

<20 sem PREPARA- ORIENTAO ESTREPTOno sim O PARA ALEITAMENTO 20 COCO B solici MATERNO sem 105 mg/dl tou 35-37 semanas O PARTO s/d rece sim no no sim no foi beu feito altura apresen BCF movim. protei sinais de alarme, exames, tratamentos uterina tao (bat/min) fetais nria

solici tou rece beu

<11.0 g/dl

Folatos

g no sim

no sim

<11.0 g/dl

no treponmico g
s/d

SFILIS - Diagnstico e Tratamento Teste Tratamento treponmico


s/d n/c
semanas semanas

no sim s/d n/c


semanas semanas

Tto. parceiro
no sim
s/d n/c

20 sem

s/d n/c

no sim s/d n/c

no sim
s/d n/c

Iniciais do prxima consulta Profissional


dia ms

, , , , ,
A B O R TO
ano dia ms

PA R TO
DATA DE ENTRADA

CORTICIDES HOSPITALIZ. PRENATAL na CONSULTAS GRAVIDEZ completo PRsim no NATAIS incompl. dias semana total
nenhum n/c PA pulso cont./10 dilatao altura apres. do incio

espontneo induzido ces. prog.

INCIO

RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO


no sim
dia ms ao

<37 sem

18 hs.
hora

IDADE GEST. APRESENTAO TAMANHO ACOMPANHANTE no parto FETAL SITUAO P TP ADEQUADO semanas dias parceiro
ceflica no
por DUM por Eco.

min

temp. 38C

plvica

familiar outro nenhum

CARTO
no sim hora

no min

sim
posio da me

transversa

sim

P22.0 DOENA DE MEMBRANA HIALINA P24 SNDROME DE ASPIRAO P28.3-P28.4 APNIAS POR PREMATURIDADE (excluir cdigos do CID 10) Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27 OUTRAS SDR Q25.0 Permeabilidade do canal arterial Persistncia da circulao pulmonar fetal P29.3 Pneumona congnita P23 Enfisema intersticial e pneumotrax P25 Taquipnia transitria P22.1 Doena respiratria crnica originada no perodo perinatal P27 HEMORRAGIAS (EXCLUINDO INTRACRANIANAS P52) 07 Doena hemorrgica do recm-nascido P53 55 Hemorragia pulmonar originada no perodo perinatal P26 56 Hemorragia umbilical (exclui as onfalites com hemorragia) P51 HIPERBILIRRUBINEMIAS 08 Doena hemoltica devida a isoimmunizao Rh P55.0 09 Doena hemoltica devida a isoimmunizao ABO P55.1 10 Ictercia neonatal associada ao parto prematuro P59.0 58 HEMATOLGICAS (EXCLUI P55.0, P55.1, P59, P52) P60-P61 11 Policitemia neonatal P61.1 12 Anemia congnita P61.3 79 Anemia falciforme D57.0-D57.2 y D57.8 13 Demais alteraes hematolgicas (resto de P60-P61) INFECES 14 Diarria G00 15 Meningites P38 16 Onfalite P39.1, A54.3 17 Conjuntivite P39.4,L00 59 Infeces da pele do recm-nascido P36 18 Septicemia (resto del P35-P39) 20 Enterocolite necrotizante P77 49 Ttano neonatal A33 60 Sfilis congnita A50 61 Doenas virais congnitas P35 68 Sndrome de Rubola Congnita (SRC) P35.5 69 Citomegalovrus (CMV) P35.1 70 Toxoplasmose congnita P37.1 39 HIV positivo R75 19 Outras infeces do perodo perinatal (resto de P60-P61) NEUROLGICAS (EXCLUI MALFORMAES CONGNITAS) 33 Hidrocefalia adquirida G91 34 Leucomalcia periventricular e cerebral P91.1,P91.2 35 Tocotraumatismo com leso intracraniana do SNC e do sistema nervoso perifrico P10,P11,P14 36 Hemorragia intracraniana no traumtica P52 37 Convulses P90 71 Encefalopatia Hipxico-Isqumica P21 38 Outras alteraes do estado cerebral P91 METABLICA/NUTRICIONAL 43 Sndrome do "filho de me diabtica P70.0, P70.1 45 Hipoglicemia P70.3, P70.4, E16.2 46 Outras alteraes perinatais do sistema digestivo P75-PT8 66 OUTRAS PATOLOGIAS RN 40 Retinopata da prematuridade H35 41 Hrnia inguinal K40 65 Sndrome de trauma por frio P80.0 (exclue hipotermia leve P80.8) 120 Anencefalia 121 Espinha bfida/Meningocele 122 Hidranencefalia 123 Hidrocefalia 124 Microcefalia 125 Holoprosencefalia 127 Outras malformaes congnitas do Sistema Nervoso 128 Tronco arterial comun 129 Transposio dos grandes vasos 130 Tetraloga de Faillot 131 Ventrculo nico 132 Ventrculo direito com dupla via de sada 133 Canal atrioventricular comun 134 Atresia da valva pulmonar 135 Atresia tricspide 136 Sndrome do corao esquerdo hipoplsico 137 Coartao da aorta 138 Comunicao venosa pulmonar anormal total 139 Outras malformaes do aparelho circulatrio/respiratrio 140 Fenda palatina 141 Fstula traqueoesofgica 142 Atresia do esfago 143 Atresia de clon ou do reto 144 Imperfurao anal 145 Onfalocele 146 Gastrosquise 147 Atresia do duodeno 148 Atresia do jejuno 149 Atresia do leo 150 Outras malformaes congnitas do aparelho digestivo 151 Malformaes congnitas dos orgos genitais 152 Agenesia bilateral do rim 153 Rins policsticos ou displsicos 154 Hidronefrose congnita 155 Extrofia vesical 156 Outras malformaes congnitas do aparelho urinario 157 Trissinomia 13 158 Trissinomia 18 159 Sndrome de Down 160 Outras anomalias cromossmicas 126 Fenda labial 161 Polidactilia 162 Sindactilia 163 Osteocondrodisplasia 164 Ps eqinovaro / calcaneovalgo 165 Hrnia diafragmtica congnita 166 Hidropsia fetal 167 Oligo-hidramnio severo 168 Outras malformaes do sistema osteomuscular 169 Malformaes congnitas do tegumento

mecnio

1 ou mais

D O E N A S

detalhes no partograma

pr-eclmpsia eclmpsia cardiopatia nefropatia diabetes


I II G

infec. urinria ameaa parto prem R.C.I.U. ruptura prem. membranas anemia outra cond. severa

HEMORRAGIA

var. posic.

BCF/dips

hiper. pr existente hiper. induzida p/gravidez

no sim

infec. ovular

no sim

1 trim. 2 trim. 3 trim.

no sim

cdigo

MALFORMAES CONGNITAS

nenhuma

ps-parto

TRABALHO DE PARTO

notas

infeo puerperal

MORTO prparto sentada de ccoras

parto

EPISIOTOMIA

deitada

Grau (1 a 4)

sim no

pr-parto no sim

no sim pos-parto no sim completa retida

MEDICAO RECEBIDA

POSIO PARTO

ignora momento no LACERAO

OCITCICOS

PLACENTA

LIGADURA PRECOCE CORDO


no sim

anest. ocitcicos antibiot. analgesia anest. anest. transfuso outros no sim reg. local geral em TP no no no no no no no especificar sim sim sim sim sim sim sim
estimulac. aspirao mscara oxgnio massagem tubo
no sim

frceps

vcuo

cdigo

NASCIMIENTO

VIVO

hora

min

dia

ms

ano

MULTIPLO ordem TERMINAO espont. no sim

cesrea

INDICAO PRINCIPAL DE outra INDUO OU PARTO OPERATRIO

INDUC.

OPER.

medic 1

cdigo

medic 2

INDICAO PRINCIPAL DE PARTO CIRRGICO OU INDUO


14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Descrio de cdigos no reverso

SEXO f m

PESO AO NASCER g
<2500 g

ALTURA

DUM

adeq. peq. gde.

cm

1 5
Tto.

REANIMAO

RECM NASCIDO

P. CEFLICO cm IDADE GESTACIONAL sem. dias

PESO I.G.

APGAR (min)

ATENDEU mdico MORRE na SALA de PARTO PARTO no sim NEONATO dia hora
ENCAMINHADO

enf. obst.

enf.

auxil. estud. empir. outro

nome

ECO ESTIMADA

no definido

4000g

aloj. neona outro conj. tolog. hosp.

PATO L O G I A S

1 ou mais

MALFORMAES CONGNITAS
no menor maior cdigo

TC

PUERPERIO
PA pulso

invol. uter. lquios

TRIAGEM NEONATAL
VDRL sim

Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM

nenhuma

cdigo

HCPPOAVP (Regional) 6/09

A LTA R N vivo
dia ms ano

morto
hora min

encami nhado

morreu durante o transporte ou no lugar tranferido

no sim

IDADE dias completos <1 da

ALIMENTO Decbito dorsal no ALTA aleit. BCG no excl.


parcial

sim sim

ALTA MATERNA encaminhada lugar


dia ms ano

ORIENTAO

no sim

PESO NA ALTA

Id. RN Nome Recem Nascido

lugar

artificial

viva morta transporte no sim

morreu durante o

dias completos desde o parto

MTODO ESCOLHIDO ligadura DIUpstubria evento DIU natural barreira hormonal outro nenhum

Responsvel

Responsvel

ou no lugar tranferida

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HCPPORVP-11/07

no foi feito

no n/c

no sim

Mecnio 1er da

s/d no foi feito

globulina Antirubeola pos-parto no sim n/c anti D no sim n/c

CONTRACEPO

01 Lidocana ou similares 02 Aminas simpatomimticas 03 Inalantes (pentrano-fluorano-x. nitroso) 04 Barbitricos 05 Bloqueadores musculares 06 Diazepxido 07 Meperidina 08 Antiespasmdicos 09 Ocitocina 10 Prostaglandinas 11 Betalactmicos (Penicilinas-cefalosporinas) 12 Aminoglicosdios (gentamicina-amicacina) 13 Eritromicina 14 Metronidazol 15 Betamimticos

MEDICAO NO PARTO
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Antiprostaglandinas Antagonistas do calcio Sulfato de magnsio Hidralazina Beta bloqueadores Outros antihipertensivos Sangue e/ou hemoderivados Heparina Corticides Cardiotnicos Diurticos Aminofilina 31 Antiretrovirais Insulina 32 Sulfadoxina-Primetamina Difenilhidantona 33 Cloroquinas Outra

Q00.0 Q05,Q07.0 Q04.3 Q03 Q02 Q04.2 Q04,Q06 Q20.0 Q20.3 Q21.3 Q20.4 Q20.1 Q21.2 Q22.0 Q22.4 Q23.4 Q25.1 Q26.2 Q24,28,34 Q35 Q39.1 Q39.0,Q39.1 Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9 Q42.3 Q79.2 Q79.3 Q41.0 Q41.1 Q41.2 Q40,43,45 Q50-56 Q60.1 Q61.1-61.9 Q62.0 Q54 Q63,64 Q91.4, Q91.5,Q91.6 Q91.0, Q91.1,Q91.2 Q90 Q92,97-99 Q36 Q69 Q70 Q77-78 Q66.8 Q79.0 P56,P83.2 P01.2 Q68,74,75,79 Q82,84