PRÁTICA

GERENCIAL EM
SAÚDE COLETIVA
Prof. Ingrid Inácio
Refere-se a um transtorno metabólico de
etiologias heterogêneas, caracterizado por
uma produção de insulina insuficiente ou
mesmo ausente e, ainda por uma resistência
do organismo á sua ação.
A patologia vem aumentando nos últimos anos, como
também sua importância e crescente prevalência;
habitualmente está associada à dislipidemia, à hipertensão
arterial e à disfunção endotelial.
As evidências demonstram que o bom manejo desse
problema na atenção básica evita hospitalizações e mortes
por complicações cardiovasculares e cerebrovasculares, e
pode melhorar também a qualidade de vida das pessoas
acometidas pela doença.
 Dados evidenciam ...

Pessoas com Mulheres

baixa maior
escolaridade proporção

o DM aumenta hábitos alimentares e estilo de

de acordo com a vida da população estão
idade da associados a esse incremento
população na carga de DM globalmente.
Um estudo realizado em Cuiabá-MT descreveu as
características epidemiológicas de 7.938 pessoas com DM
atendidas na rede pública entre 2002 e 2006. Os
principais fatores de risco cardiovasculares identificados
foram: sobrepeso, sedentarismo e antecedentes familiares
cardiovasculares. Mais de 80% dessas pessoas também
eram hipertensas. O infarto agudo do miocárdio (IAM) foi
a complicação mais frequentemente observada.
Foi evidenciado de que o usuário já chega na atenção básica
com sinais de estágio avançado da doença, o que demonstra,
entre outros fatores, as dificuldades de diagnóstico precoce e
ações de prevenção.

Com o atendimento tardio, as complicações agudas e crônicas

das doenças causam alta morbimortalidade, acarretando altos
custos para os sistemas de saúde.
 Um estudo realizado pela OMS mostrou que os
custos governamentais de atenção ao DM
variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais de
Saúde.
Quais as classificações ???
Conforme o Ministério da Saúde, existem algumas classificações da doença:

Tipo 1: Processo de destruição da célula beta, que leva ao estágio de

deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é
necessária para prevenir cetoacidose. Em geral a manifestação inicial ocorre
de forma abrupta, acomete principalmente crianças e adolescentes sem
excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia é acentuada. O traço
clínico que mais define o tipo 1 é a tendência à hiperglicemia grave e
cetoacidose.
Tipo 2: Deficiência relativa de insulina, que é menos intensa do que a
observada no tipo 1; costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos.
Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e
com história familiar de DM tipo 2, o que vem alterando com o passar dos anos.
*** Com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na
incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. Após o
diagnóstico, pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle, com
o objetivo de manter o controle glicêmico. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente,
permanecendo assintomática por vários anos, acomete cerca de 90% dos casos na
população.
Diabetes gestacional: estado de hiperglicemia, menos severo que os tipos 1 e
2, detectado pela primeira vez na gravidez, geralmente se resolve no período
pós-parto e pode frequentemente retornar anos depois. Hiperglicemias
detectadas na gestação, que alcançam o critério de diabetes para adultos,
em geral, são classificadas como diabetes na gravidez, independentemente
do período gestacional e da sua resolução ou não após o parto. Sua detecção
deve ser iniciada na primeira consulta de pré-natal.
 tipo 1
◦ 10% dos casos;
◦ Aparecimento em crianças e
jovens;
◦ Ausência de insulina por destruição
das células beta;
◦ Tendência a cetoacidose;
◦ Não é hereditário.
tipo 2
◦ 90% dos casos;
◦ início insidioso e sintomas mais
brandos.
◦ Resistência do tecido alvo ou
diminuição da secreção de insulina;
◦ História familiar frequente;
◦ Obesidade em 80%.
Elementos clínicos que levantam a suspeita de DM
 DM Tipo 2

As complicações são responsáveis por excessiva

morbimortalidade, com taxas de mortalidade
cardiovascular e renal, cegueira, amputação de
membros e perda de função.
É relevante realizar o diagnóstico precoce
para o adequado tratamento antes que se
instalem as complicações, dessa forma, o
rastreamento das pessoas com fatores de
risco torna-se uma medida primordial na
atenção básica.
 Critérios para o rastreamento do DM em
adultos assintomáticos

Excesso de peso (IMC >25 KG/m) e um dos seguintes fatores de risco...

História de pai ou mãe com diabetes;

Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos);
História de diabetes gestacional ou de recém nascido com mais de 4 kg;
Dislipidemia: hipertriglicemia (.250 mg/dL) ou HDL-C baixo(<35 mg/dL);
Obesidade severa;
Síndrome de ovários policísticos;
História de doenças cardiovasculares;
Inatividade física;
Idade >45;
Risco Cardiovascular moderado.
 A glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado.
Nesse caso, o ponto de corte indicativo de diabetes é maior ou igual a 200 mg/dL
na presença de sintomas de hiperglicemia.

Não havendo urgência, solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por
laboratório. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL,
por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes.

Pode-se realizar ainda TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose,

em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão. Uma
glicemia de duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL é indicativa de
diabete, e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL indica tolerância à glicose diminuída.
 Fluxograma para o
atendimento do enfermeiro
nos casos suspeitos e/ou
portadores de DM, de acordo
com o resultado da glicemia
capilar:
Parte expressiva do acompanhamento do indivíduo com diabetes
deve ser dedicada a prevenção, identificação e manejo destas
complicações. O manejo requer uma equipe de atenção básica
treinada com tarefas específicas, incluindo a coordenação do
plano terapêutico e das referências e contra-referência dentro
do Sistema de Saúde
Gestão de caso é o processo desenvolvido entre profissional e pessoa em
condição de saúde complexa.
Proporciona atenção de qualidade humanizada, diminuir a fragmentação do
cuidado e aumentar a capacidade funcional.
Na atenção básica, o enfermeiro está habilitado a realizar o
acompanhamento dos usuários portadores de DM de maneira que muitos
aspectos sobre o cotidiano e condições de vida dos portadores sejam
contemplados.
 Sugestão dos passos a serem realizados na consulta de
enfermagem do usuário portador de DM:
ETAPAS CONSULTA DE ENFERMAGEM
- Realizar a identificação da pessoa: dados socioeconômicos, ocupação,
moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e
potencial para o autocuidado.
- Registrar os antecedentes familiares e pessoais: história familiar de diabetes,
hipertensão, doença renal, cardíaca e diabetes gestacional.
- Registrar as queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e os cuidados
HISTÓRICO implementados, tratamento prévio.
- Avaliar a percepção da pessoa diante da doença, tratamento e
autocuidado.
- Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde e presença
de efeitos colaterais.
- Registrar os hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física,
higiene, funções fisiológicas.
- Identificar os fatores de risco: tabagismo, alcoolismo, obesidade,
dislipidemia e sedentarismo
 EXAME FÍSICO

◦ Realizar medidas antropométricas: altura, peso, circunferência abdominal e IMC;

◦ Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada;
◦ Identificar alterações de visão;
◦ Realizar o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de
gengivite, problemas odontológicos e candidíase;
◦ Medir a frequência cardíaca e respiratória e realizar a ausculta cardiopulmonar;
◦ Realizar a avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e
manchas;
◦ Inspecionar os membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões;
articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade,
edemas); pés (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas);
◦ Durante a avaliação ginecológica, quando pertinente, deve-se estar atento à
presença de candida albicans;
Estar atento para as seguintes situações:
◦ Dificuldades, déficit cognitivo e analfabetismo;
◦ Diminuição da acuidade visual e auditiva;
◦ Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas;
◦ Sentimento de fracasso pessoal e crença no aumento da severidade da doença;
◦ Medo da perda da independência, da hipoglicemia, do ganho de peso e das aplicações de insulina;
Insulina
◦ Realiza a autoaplicação?
◦ Se não realiza, quem faz?
◦ Por que não autoaplica?
◦ Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação?
◦ Como realiza a conservação e o transporte?
Automonitoração
◦ Consegue realizar a verificação da glicemia capilar?
◦ Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?
 PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA

Pontos importantes no planejamento da assistência:

◦ Abordar/orientar sobre os sinais de hipoglicemia, hiperglicemia e orientações sobre como agir diante
dessas situações;
◦ Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis, como fumo, estresse, bebida alcoólica e
sedentarismo;
◦ Percepção de presença de complicações;
◦ Doença e processo de envelhecimento;
◦ Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e
colaterais e controle da glicemia;
◦ Estilo de vida;
◦ Complicações da doença;
◦ Uso da insulina e modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodízio dos locais de
aplicação para evitar Lipodistrofia;
◦ Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local;
◦ Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, a outros profissionais.
 IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

◦ Deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e

da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada
consulta;
Atentar
◦ Pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais
suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar;
◦ O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de saúde ou de outros
recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim.
 AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE CUIDAR

◦ Avaliar como a pessoa e a família, quanto às metas de cuidado, foram

alcançadas e o seu grau de satisfação em relação ao tratamento;
◦ Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta;
◦ Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado
e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades;
◦ Registrar no prontuário todo o processo de acompanhamento.
O tratamento medicamentoso junto com a prática de atividades
físicas e a alimentação balanceada com o controle de
carboidratos, gorduras e sódio, fazem parte do tratamento do
portador de DM.
Todo medicamento tem efeitos colaterais que podem ser
indesejáveis, por isso é importante a orientação do enfermeiro aos
usuários quanto a esses efeitos e às condutas as serem instituídas.
 CASO GERENCIAL 1

Seu J., 60 anos, obeso, descobriu-se com DM há um ano. Desde então tem tido muitas
dificuldades para o controle glicêmico. A sua esposa é quem cozinha as refeições e tem
feito conforme orientação, já que ela quer também emagrecer, mas não tem DM.
◦ Seu J. fala pouco durante toda a consulta de enfermagem. É a esposa que fala sobre as
dificuldades dele. Na saída da consulta, ela me dá um bombom e diz: “Fui eu que fiz”. A
enfermeira G. agradece e pensa se J. não estaria comendo também esses bombons. Após
algumas semanas, J. volta com glicemia de jejum e hemoglobina glicada muito acima da
meta.
◦ A enfermeira G. pergunta para ele como está sendo ter diabetes. Ele responde: “Muito
ruim, a minha mulher faz doce para vender. Sempre ajudei. Não consigo me controlar e
sempre belisco alguma coisa. Estou chateado porque o açúcar está sempre alto por mais
dieta que eu faça”.
26/03/2023
 Informação - DM

O diabético possui a pele mais frágil e seca.

➢Em decorrência das alterações provocadas pelo excesso de glicose no sistema
nervoso autônomo – responsável pelo controle e produção de suor e sebo.
➢Desidratação.

◦ A glicemia alta e a má irrigação sanguínea podem provocar outras complicações

como o facilidade para infecções (micose e frieiras), acantose nigricans (doença de
pele na qual as REGIÕES DAS DOBRAS no corpo ficam escuras), pé diabético, entre
outros.
 Enfermeiro
◦ Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou
coletivas, de promoção de saúde.
◦ Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades.
◦ Realizar consulta de enfermagem com pessoas de maior risco para DM tipo 2
identificadas pelos agentes comunitários;
◦ Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando
risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e tratamento;
◦ Estabelecer, junto a equipe, estratégias que possam favorecer a adesão
(grupos de pacientes diabéticos);
◦ Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos
como necessários pelo médico da equipe ou de acordo com protocolos ou
técnicas estabelecidas;
◦ Acrescentar, na consulta de Enfermagem, o exame dos membros inferiores
para identificação do pé em risco;
◦ Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as ações em saúde.
 Entre as complicações crônicas do DM, as úlceras de pés e a amputação de
extremidades são as mais graves e de maior impacto socioeconômico.

As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual de 2%, tendo a pessoa com diabetes
um risco de 25% de desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida.

Estudos estimam que essa complicação é responsável por 40% a 70% das amputações não
traumáticas de membros inferiores.

Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM ocorrem por lesões nos
membros inferiores;

85% das amputações de membros inferiores no DM são precedidas de ulcerações, sendo

que os principais fatores associados são a neuropatia periférica, deformidades no pé e os
traumatismos.
Artropatia de Charcot é uma deformidade osteoarticular, dolorosa à mobilização, ocorre
nas articulações do pé/tornozelo associada à insensibilidade.
A prevenção por meio do exame frequente
dos pés de pessoas com DM, realizado pelo
médico ou pelo enfermeiro em todas as
consultas, é uma medida crucial para a
redução das complicações.
Os principais pontos de avalição e os fatores de risco de lesão, que devem ser realizados nos pés dos usuários
portadores de DM:
• Avaliar o conhecimento do paciente sobre o diabetes.
• Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com os pés e as unhas (complicações agudas e crônicas de fácil
identificação).
• Avaliar o comportamento do paciente com relação aos seus pés.
• Avaliar o cuidado executado pela pessoa.
• Avaliar o apoio familiar no cuidado com os pés.
• Avaliar as condições dos calçados e das palmilhas.
• Amputação prévia.
• Úlcera nos pés no passado.
• Neuropatia periférica.
• Deformidade nos pés.
• Doença vascular periférica.
• Nefropatia diabética (especialmente em diálise).
• Mau controle glicêmico.
• Tabagismo.
O exame físico dos pés dos portadores de DM deve ser minucioso e
seguir algumas etapas:
▪ avaliação da pele;
▪ avaliação musculoesquelética;
▪ avaliação vascular;
▪ e avaliação neurológica.
▪ São instrumentos que devem ser utilizados nesse exame, como
teste do monofilamento e exame sensorial com o diapasão:
Condutas a serem tomadas na vigência de lesões nos pés dos portadores de DM:

• Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da úlcera).

• Limpeza diária com solução fisiológica a 0,9%.
• Em caso de crosta ou calosidades, realizar o desbridamento, avaliando a
necessidade de encaminhamento ao cirurgião.
• Uso de preparados enzimáticos que não contenham antibióticos de acordo
com protocolo local.
• Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele.
• Úlceras infectadas e superficiais que não tenham comprometimento ósseo ou
de tendões devem ser tratadas com antibióticos via oral.
• Orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado,
proteger o calcâneo e a região maleolar para que não surjam novas úlceras.
A seguir, algumas características desses calçados:

• Contraforte rígido.
• Ausência de costuras internas com forro macio.
• Caixa anterior larga e alta.
• Solado não flexível.
• Salto médio, de 1-3 cm.
• Largura e altura adequadas.
 CASO GERENCIAL 2

Usuária de 19 anos comparece à unidade devido ao DM, em tratamento desde

os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia.
Impressão do profissional: usuária evita o contato visual. Expressões: “Estou
cansada de aplicar a insulina diariamente”.
IMC: 29; pressão arterial: 140/90 mmHg; exame dos pés: maceração interdigital.
Uma em cada três crianças de 5 a 9 anos tem problemas
com o excesso de peso.
Entre os adolescentes, 17% estão com sobrepeso e 8,4%
são obesos.
Muitos adolescentes consomem regularmente alimentos
processados: 42% bebem refrigerante e 46% consomem
fast food pelo menos uma vez por semana.

Essas taxas sobem para 62% e 49%, respectivamente, para

adolescentes em países de renda alta.
FATORES QUE INFLUENCIAM A
ALIMENTAÇÃO
AÇÕES EFETIAS PARA PREVENÇÃO E
CONTROLE DA OBESIDADE
Fim