El uso de la mifepristona y el misoprostol para inducir el aborto en las etapas iniciales de la gestacin

Notas para la prctica clnica

Mejorando la salud reproductiva de las mujeres

El rgimen de mifepristona y misoprostol es un mtodo seguro y eficaz para el aborto en el primer trimestre.
Indicaciones: Embarazo intrauterino Edad gestacional de hasta nueve semanas completas (63 das) La mujer desea interrumpir su embarazo La mujer tiene acceso a servicios de emergencia El/la prestador/a de servicios puede efectuar un aborto quirrgico o remitir a la mujer a otros servicios de aborto quirrgico La mujer sabe que puede ser necesario completar la interrupcin quirrgicamente La mujer no es alrgica a la mifepristona o el misoprostol Dosis / va / momento oportuno:
Edad gestacional Mifepristona Da1*
600 miligramos por va oral (tres comprimidos de 200 miligramos) 200 miliogramos por va oral (un comprimido) 200 miliogramos por va oral (un comprimido)

M I S O P R O S T O L Dosis Va*
Momento oportuno

Eficacia

Hasta 49 das

400 microgramos
(dos comprimidos de 200 microgramos)

Oral Intravaginal Intravaginal

Da 2 3 92% al 97% 1,2,3 Da 2, 3 4 Da 2, 3 4 96% al 98%4

Hasta 56 das

800 microgramos
(cuatro comprimidos de 200 microgramos)

Hasta 63 das

800 microgramos
(cuatro comprimidos de 200 microgramos)

Intravaginal

Da 2 3

93% al 98% 5,6

* El da 1 es el da cuando se toma la mifepristona. La administracin del misoprostol por va vaginal incrementa la eficacia en edades gestacionales entre los 49 y 63 das. Momento oportuno para la visita de seguimiento: Hasta 14 das despus de administrar la mifepristona.
Notas: Las investigaciones iniciales se basaron en protocolos donde se utilizaban 600 miligramos de mifepristona, investigaciones posteriores han demostrado que una dosis de 200 miligramos resulta ser igualmente eficaz. El misoprostol puede tomarse en un consultorio mdico, en una clnica o en casa. Antes de administrar la mifepristona, se debe confirmar el embarazo por medio de una evaluacin clnica o pruebas de laboratorio. En los estudios clnicos se consideraba que no estaba indicado el aborto con misoprostol para las mujeres cuya evaluacin clnica o pruebas de laboratorio revelaban anemia severa. Lo anterior se basaba en la preocupacin de las consecuencias que tendra una hemorragia severa en estas mujeres. La prdida de sangre debe ser casi la misma, cuando el aborto se realiza mediante la aspiracin endouterina o con medicamentos. Sin embargo, es posible controlar ms rpidamente los problemas de sangrado cuando se utiliza la aspiracin endouterina. Cuando las mujeres con anemia severa reciban tratamiento con medicamentos para el aborto se har un seguimiento minucioso de los posibles sntomas de hemorragia. La mifepristona no es un tratamiento eficaz para el embarazo ectpico. Si se sospecha embarazo ectpico, es urgente realizar el diagnstico y proporcionar tratamiento con metotrexate o ciruga.

 Es comn que se presenten efectos secundarios tales como escalofros, fiebre, nuseas, vmito y diarrea. Algunas CONTRAINDICACIONES para el rgimen de mifepristona / misoprostol son7: - Alergia a la mifepristona, misoprostol, u otros anlogos de la prostaglandina - Uso concurrente y a largo plazo de corticoesteroides - Falla suprarrenal crnica - Desorden hemorrgico o uso concurrente de terapia anticoagulante - Tener un DIU en ese momento - Posible embarazo ectpico - Porfiria hereditaria Las mujeres probablemente tendrn dolor y sangrado despus de tomar el misoprostol. Los clicos y el sangrado ms abundante duran entre 4 y 6 horas despus de la administracin de misoprostol. Se debe indicar a las mujeres que se comuniquen con el/la prestador/a de servicios si estn sangrado hasta empapar 2 toallas sanitarias o ms por hora durante 2 horas consecutivas. Con cualquier aborto, ya sea inducido o espontneo, existe un riesgo pequeo pero real de hemorragia intensa. El riesgo de tener un sangrado lo suficientemente abundante como para requerir una transfusin es de un 0.2%10. Aun varias semanas despus de administrarse el misoprostol, puede presentarse una hemorragia. El riesgo de sangrado que requiere intervencin quirrgica es del 0.4 al 2.6%5,8. Despus de la administracin de misoprostol se presenta un sangrado ligero (goteo) que dura 9 das en promedio, pero puede durar hasta 45 das en casos poco comunes9. Es importante que las mujeres sepan qu tipo de sangrado esperar. Las mujeres que continan sangrando pueden solicitar que se complete su procedimiento por medio de la aspiracin por razones personales y de aceptabilidad.

Las opciones para el manejo del dolor deben discutirse durante la visita inicial. Entre las posibles opciones figuran: acetaminofn (paracetamol), ibuprofn o acetaminofn (paracetamol) con codena. El uso de la ecografa no se considera obligatorio. Sin embargo, puede ser til para confirmar un embarazo intrauterino, la edad gestacional y la finalizacin del aborto. Las mujeres debern regresar para una cita de control dentro de los 14 das posteriores a la administracin de la mifepristona. En ese momento, el/la prestador/a de servicios debe confirmar la finalizacin del aborto. Esto puede determinarse por medio de un examen clnico minucioso, con la ecografa o por medio de los niveles de hCG. Si el tero contina creciendo, es posible que no se haya completado el aborto; en este caso, se recomienda concluir el aborto mediante la aspiracin endouterina. Criterios de la ecografa: - Si hay presencia de latidos cardiacos fetales o el saco ha aumentado de tamao, se recomienda la aspiracin. - Si el saco est presente pero no se perciben los latidos cardiacos fetales, se pueden ofrecer el monitoreo cercano (observacin), la aspiracin o una dosis adicional de misoprostol. - En casos de sangrado prolongado o cuando as lo desee la mujer, se debe ofrecer la aspiracin. Si la prctica habitual es administrar inmunoglobulina Rh a las mujeres con Rh negativo en casos de parto a trmino, tambin se debe administrar la inmunoglobulina Rh a las mujeres con grupo sanguneo Rh negativo cuando se realice el aborto con medicamentos (en el momento de administrar la mifepristona o el misoprostol).

REFERENCIAS: 1) Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med 1998;338(18):1241-7. 2) Peyron R. Aubeny E, Targosz V, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993. 27;328(21):1509-13. 3) Aubeny E, Peyron R, Turpin CL, et al. Termination of early pregnancy (up to 63 days of amenorrhea) with mifepristone and increasing doses of misoprostol [corrected] Int J Fertil Menopausal Stud 1995, 40 Suppl 1995 2:85-91. 4) Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, et al. Vaginal misoprostol administered 1, 2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: A randomized trial. JAMA 2000;284(15):1948-53. 5) Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Hum Reprod 1998; 13(10): 2962-5. 6) von Hertzen H, Honaken H, Pieggio G, Bartfai G, Erdenetundalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation, WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG 110(9):808-18, 7) MifeprexTM (mifepristona) [informacin incluida en el paquete] Danco Laboratories LLC; 2000. 8) Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU-486) for abortion. J Fam Pract 1997; 44:353-60. 9) Crenin M, Aubny E. Medical abortion in early pregnancy. In Paul M, Lichtenberg E, Borgotta L, Grimes D, Stubblefield P, eds. A clinicians guide to medical and surgical abortion. New York: Churchill Livingstone 1999; 91-106. 10) Hausknecht, Richard, 2003. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 month experience in the United States. Contraception, 67: 463-5.
La informacin de este documento fue recopilada por la Dra. Anne Burke de la Universidad Johns Hopkins, con la ayuda de la Dra. Laura Castleman de la Universidad de Michigan; el Dr. Paul Blumenthal de la Universidad Johns Hopkins; y el Dr. Jos David Ortiz Mariscal, consultor mdico para International Reproductive Health Programs, Monterrey, Mxico. Tambin se cont con los aportes y la ayuda de Ann Leonard, Karah Fazekas, Joan Healy, Tracy Tubb y Julia Cleaver de Ipas. La traduccin al espaol fue realizada por Lisette Silva y Aurora Muoz y revisada por el Dr. Jos David Ortiz Mariscal y la Dra. Nadine Gasman. Ipas 2004.