Ministério da Saúde Ministério da Saúde

Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24 Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

1ª Via da Farmácia / Drogaria. 1ª Via da Farmácia / Drogaria.

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
2ª Via do Paciente. 2ª Via do Paciente.
Nome do Médico: Dra. Maria Helena Morelli Sallum Nome do Médico: Dra. Maria Helena Morelli Sallum

CRM: 58096-SP CRM: 58096-SP

Endereço: Rua Paulo Cezar Fidelis, 39 1ºandar; Alto Taquaral Endereço: Rua Paulo Cezar Fidelis, 39 1ºandar; Alto Taquaral

Paciente: Paciente:

Endereço: Endereço:

Prescrição:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR: IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICADOR DO FORNECEDOR:

Nome: ______ _ _ _ _ Nome: ______ _ _ _ _

Identidade Nº ___ _ _ ORG EX: ___ Identidade Nº ___ _ _ ORG EX: ___

Endereço: ____ _ _ _ _ _ Endereço: ____ _ _ _ _ _

Cidade: ___ _ _ _ UF: ____ _ Cidade: ___ _ _ _ UF: ____ _

Telefone: (____) ___ _ _ _ _ / / Telefone: (____) ___ _ _ _ _ / /

Ass. Farmacêutico DATA Ass. Farmacêutico DATA

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DATA CARIMBO – CRM DATA CARIMBO – CRM