CASO RADIOLOGICO

Dr. Oscar Contreras O, y cols.

Rev Chil Radiol 2005; 11(1):4, 36-39.

CASO RADIOLOGICO
Drs. Oscar Contreras O(1), Giancarlo Schiappacasse F(2), Pablo Mery P (3), Julio Urrutia E(4). 1. Unidad Imagenologa Osteoarticular. Departamento Radiologa Hospital Clnico Ponticia Universidad Catlica de Chile. 2. Mdico Residente Radiologa. Hospital Clnico Ponticia Universidad Catlica de Chile. 3. Interno 7 ao Escuela de Medicina Ponticia Universidad Catlica de Chile. 4. Departamento de Ortopedia y Traumatologa. Hospital Clnico Ponticia Universidad Catlica de Chile.

Viene de la pgina 4.

Diagnstico: Hiperostosis esqueltica idioptica difusa. Hallazgos Radiolgicos La tomografa computada (TC) demuestra a nivel de la 4 vrtebra cervical, una importante osicacin en el margen anterior del cuerpo vertebral y un gran osteoto anterior (Figura 1). En la radiografa de columna cervical en su proyeccin lateral se observa una extensa osicacin de ligamento longitudinal anterior (LLA), con acentuada protrusin anterior de osteotos a nivel de C3-C4 (Figura 2). El esfagograma, demuestra compresin extrnseca posterior de la hipofaringe y esfago superior por el gran osteoto que compromete los cuerpos vertebrales C3-C4. Se observa adems aspiracin de medio de contraste a la va area (Figura 3). Se presenta adicionalmente el estudio endoscpico en el cual es claramente visible la protrusin anterior de la pared posterior de la hipofaringe (Figura 4).
Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

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Figura 4.

Evolucin del paciente Con el diagnstico de disfagia cervical secundaria a DISH y espondilosis cervical, se decide realizar reseccin de ligamento longitudinal anterior y osteotos cervicales anteriores. El control radiogrco postoperatorio mostr reseccin completa de las alteraciones antes descritas (Figura 5). El paciente evoluciona en buenas condiciones generales, aunque persiste con disfagia leve. Evaluado por equipo de otorrinolaringologa, impresiona con disfagia por alteracin de sensibilidad, por lo que se mantuvo por una semana con sonda nasoenteral para alimentacin y sesiones de fonoaudiologa. Discusin La hiperostosis esqueltica idioptica difusa, cuyo acronimo en ingles es DISH, corresponde a

Figura 5.

una alteracin esqueltica que se caracteriza por una marcada osicacin de ligamentos e inserciones tendneas que compromete preferencialmente el esqueleto axial, afectando ligamentos paraespinales con tendencia a ubicarse en la regin anterior y lateral de la columna. En su denicin se incluye la afectacin de a lo menos 4 cuerpos vertebrales contiguos con integridad relativa de los discos intervertebrales y articulaciones sinoviales con ausencia de anquilosis y compromiso erosivo de articulaciones interaposiarias y sacrolacas, lo que descarta la presencia de una espondiloartropata seronegativa. Fue descrita inicialmente por Forestier y RotesQuerol en 1948 en un grupo de pacientes mayores de 50 aos, preferentemente de sexo masculino, que presentaban rigidez espinal. La denominaron Hiperostosis Anquilosante Vertebral Senil, creyendo que si bien corresponda a una entidad independiente, presentaba algunas caractersticas en comn con la Espondilitis Anquilosante y Espondilosis vertebral. Desde el punto de vista patognico el proceso se inicia con una excesiva calcicacin de ligamentos seguido de metaplasia cartilaginosa y nalmente osicacin. Adems existe entesopata proliferativa y reaccin peristica. El resultado nal se traduce en la formacin de osteotos vertebrales y osicacin paradiscal y de las partes blandas paraespinales. Su etiologa es an motivo de discusin sin embargo se han sugerido factores asociados que incluyen diabetes mellitus, obesidad, gota, dislipidemias y uso prolongado de isoretinol. En su desarrollo existiran factores ambientales y un sustrato gentico que determinara una respuesta exagerada del husped frente a estmulos desconocidos. Algunos estudios reportan una prevalencia discretamente mayor al 10% en mayores de 70 aos, en tanto otros describen prevalencias en hombres y mujeres mayores de 50 aos de un 25 y 15 % respectivamente y de 35 y 26 % en mayores de 70 aos. La afectacin es principalmente vertebral comprometiendo en orden decreciente columna torcica, cervical y lumbar. En segundo lugar existe compromiso de pelvis y en menor frecuencia de articulaciones perifricas que en orden de frecuencia corresponden a taln, pie, hombros y rodillas. En su descripcin original Forestier la consider como una alteracin principalmente radiolgica con escasas manifestaciones clnicas, las que en caso de presentarse eran de menor importancia. En la medida que se ha estudiado su comportamiento, se ha reconocido que se puede presentar con sntomas que no slo son relevantes sino que en ocasiones ponen en riesgo a la vida de la persona que lo padece. 37

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Con el n de simplicar la descripcin clnica podemos clasicar sus manifestaciones en: a.- Rigidez espinal en grado variable; no siempre asociada a dolor excepto que coexista con otra patologa como enfermedad degenerativa de la columna. b.- Sndromes causados por sobrecarga de los segmentos mviles. Estos ltimos ocasionalmente desarrollan fenmenos de tipo degenerativo con importante destruccin sea y formacin de osteotos que determina dolor focalizado en la zona lumbar, dorsal o cervical que puede llegar a ser invalidante. c.- Sntomas asociados a compromiso hiperosttico de articulaciones perifricas, con afectacin principalmente de pelvis, pies y hombros. En la cadera se maniesta por formaciones seas en el margen superior y externo del cotilo. En la gran mayora de los casos el espacio articular se encuentra conservado y se produce dolor en alrededor de un 15 % de los pacientes. El dolor a nivel del taln se relaciona a espolones seos ubicados en calcneo y en el hombro es secundario a la osicacin del ligamento coracoacromial. d.- Sndromes secundarios a ocupacin de espacio, que pueden llegar a ser los ms graves. La osificacin paraespinal puede llegar a reducir el dimetro del canal raqudeo llevando a compresiones medulares segmentarias y de estructuras adyacentes tales como el esfago, trquea o laringe. La compresin medular est determinada principalmente por osificacin del ligamento longitudinal posterior (LLP) y de acuerdo a reportes de la literatura correspondera a la segunda causa de mielopata cervical despus de la enfermedad discal degenerativa. El caso presentado debut con sntomas secundarios a la afectacin cervical y por ello nos centraremos en estos ltimos. Si se considera el total de manifestaciones secundarias a DISH, el compromiso de la columna cervical es el ms frecuente. Los pacientes en estos casos pueden debutar de distintas formas siendo la ms frecuente segn lo reportado por la literatura la disfagia. Despus le siguen la disfona, estridor, apnea obstructiva, neumona aspirativa y sndrome del oprculo torxico. Tambin se pueden producir complicaciones en relacin a procedimientos como intubacin, endoscopa e incluso fracturas en forma secundaria. En cuanto a las disfagia existen estudios que han determinado que aproximadamente el 10 % de los estudios por esta causa, en subgrupos de pacientes varones mayores de 70 aos, son consecuencia del 38

DISH. El segmento ms afectado va de C4 hasta C7, siendo el esfago particularmente vulnerable a la presin externa en estos niveles debido a su relativa inmovilidad a nivel del cartlago cricoides. Los sntomas pueden ser provocados directamente por fenmenos compresivos, por reaccin inamatoria a los osteofitos o bien por dolor que determina espasmo. Corresponde a una disfagia lgica que puede llegar a la obstruccin completa en los casos ms graves. El estudio radiolgico simple es fundamental demostrando la presencia de gruesos osteotos y la osicacin del LLA con protrusin hacia anterior. Permite adems evaluar el grado de movilidad de la columna si se adquieren proyecciones dinmicas. La uoroscopa en tanto es una herramienta de gran valor en el estudio de trastornos de la deglucin, demostrando compresin extrnseca de la pared posterior o posterolateral del esfago y determina si existe enlentecimiento al paso del medio de contraste y en algunos casos hasta impactacin en el rea comprometida. En general se ha observado que osteofitos mayores de 10 mm de dimetro anteroposterior se relacionan ms frecuentemente a alteracin en la deglucin. En casos de compromiso en un segmento ms superior (C3C4), la laringe e hipofaringe se pueden afectar, determinado estridor y/o disfona secundaria a parlisis de cuerda vocal por alteracin del recurrente larngeo. La TC de columna cervical est especialmente indicada si se desea evaluar estenosis del canal raqudeo por extensa osicacin del LLP, estudio que puede ser complementado con reconstrucciones multiplanares para una mejor visualizacin de la regin examinada. La resonancia magntica encuentra su indicacin en la exploracin de un posible compromiso de la mdula o compresin de races nerviosas. Provee adems de una excelente visualizacin de las partes blandas del cuello. Tambin se puede identicar pseudoartrosis entre el tubrculo posterior del atlas y el proceso espinoso del axis y se estima adems que cerca del 30 % de las personas afectadas por DISH llegan a desarrollar fenmenos de pseudoartrosis atlanto-axial anterior. Existe un mayor riesgo de fracturas en el segmento anquilosado, que presentan clsicamente una disposicin transversal con compromiso del disco intervertebral. El tratamiento de las manifestaciones no traumticas del DISH, en especial a nivel cervical dependen de las severidad de los sntomas y factores relacionados al pacientes entre ellos edad y la presencia de comorbilidad. En la mayora de los casos se decide tratamiento conservador con modicaciones en la dieta, uso de anti-inamatorios

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no esteroidales y relajantes musculares. El tratamiento quirrgico cuando esta indicado consiste en reseccin del osteoto y espondilodesis del segmento afectado de tal forma de prevenir una progresin de la osicacin. En este sentido Suzuki y colaboradores en un estudio de seguimiento de 11 pacientes pudieron comprobar que la movilidad acelera la osicacin en esta patologa, haciendo menos efectiva la ciruga con recidivas sintomticas por reaparicin de la osicacin dentro de los 2 a 3 primeros aos post ciruga. Los diagnsticos diferenciales a considerar son: Osteocondrosis vertebral, espondilosis deformans, espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas seronegativas, hipoparati-roidismo, fluorosis, ocronosis, acromegalia, neuroartropata axial, hiperostosis esternocosto-clavicular. Bibliografa
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Correspondencia: Dr. Oscar Contreras O. Hospital Clnico Ponticia Universidad Catlica de Chile. Marcoleta 371, Santiago. ocontrer@med.puc.cl

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