e AULA TBL- ANEMIAS HIPOPLASTIGAS Terezinha de Jesus Marques-Salles Hematologista vigitanizauv corn LamS¢Anténio de 44 anos, procurou a UPA de Olinda com historia de sangramento a meme gengival hd cerca de | més. (9 sangramento inicialmente surgia quando escovava 7 "mmo os dentes, mas depois surgiu de modo espontineo e continuo, principalmente nesta manhi. Hoje teve importante sangramento e ficou apavorado, pois sangrava continuamente pela gengiva. Nao referia historia de sangramento retal, hemoptise ou hematémese. Lembrava- se que ha cerca de 20 dias procurou um médico que prescreveu antiparasitirios (metronidazol, albendazol), suplemento de vit C e uma multivitamina. Ele tinha histéria de doenca péptica ha 25 anos. Referia também que tinha frequentemente equimoses e petéquias nos bracos, pernas € nadegas. — Aawereun Ao exame fisico, apresentava importante palidez de mucosa conjuntival, no leito das unhas e palmas das mios. Placas de equimoses no MIE, braco direito e bilateralmente na regiio glitea. A cavidade oral mostrava uma mucosa palida com varios hematomas e dois na mucosa do labio superior. Os hematomas eram vermelhos azulados, indolores de cerca de 2-3 mm no tamanho. A lingua era pilida com trés hematomas na superficie dorsal, Sangramento difuso e continuo da gengiva. Nao haviam adenomegalias, nem visceromegalias € 0 demais sistemas ndo mostravam anormalidades. 77 Boe vigitazauu com CamScol itl er sobre as anemias aplasticas? 7 PORORREGEMERATIA |.O que podemos Sao anemias hiperregenerativas, na qual a MO produz a hematopoese ineficaz resultando em Pancitopenia. + Paocewrones puRifOTENTES MROSE DIFERENEAMTY A produgao dos elementos progenitores ocorre normalmente na MO, mas existe _, \em proouz reticulopenia e pancitopenia no sangue periférico. Gi Pode ocorrer deficiéncia de apenas uma linhagem celular como na aplasia eritroide pura, na qual apenas o setor eritropoietico esta comprometido. D. Ahipoplasia medular decorre de processo | as 1 v autoimune periférico, havendo pancitopenia Who & Puro wt com MO hiperregenerativa e reticulocitopenia. v Hie vigitanzauy coin CamScANEMIA APLASTICA Euma sindrome de insulficincia medular caracterizada por hipocelularidade medular e citopenia no sangue periférico. + . Panerroreni® Mecanismos 1. Lesao quimica direta - drogas como benzeno, drogas e irradiacao atingido os precursores pluripotentes quiescentes e proliferantes (77 Nie € mro-vrw ue 2, Mecanismo imune mediado de supressio da MO - anormalidade da célulaT facilitada provavelmente a uma predisposicio individual, leva a uma superproducao de citocinas inibidoras da > Omecanismo imuno mediado é confirmado pela resposta ao tratamento com imunossupressores 3.Idiopatico vigitanzauy coin CamSc. Classificagio de ancmias em regencrativas e hiporregencrativas Tiporregencrativas Regenerativas ‘Anemia aplistics Trend Aplasia pura de eritrécitos Imune ‘Sindrome miclodisplisi yp [Neier Estados de deficigneia: © Congénites: défices da membrana © Ferro cvitrocitéria, SS, talassémias, © Vitaminas cenzimopatias Ib instivel; Infiltragdo da medula/fibrose + Adguiridas: IPN, drogas, ‘microangiopatia, hiperesplenismo ‘Anemia inflamatéria (anemia da doenga cronies). | Hemorragia Subprodugo de Eritropoietina “Anemia hiporregenerativa ~ contagem de reiculécitos inferior a SOxIO7 Anemia regenerativa — contagem de reticulécitos superior a 100x10"/L HPN, Hemoglobiniria Paroxistiea Nocluma; SS, docnga de eélulas faleiformes vigitanzauv com CamScWf 2. Quais sao os principais mecanismos envolvidos na etiopatogenia da anemia aplastica ? Lesdo medular direta dos progenitores hematopoeticos, causadas por agentes quimicos vy em y como: benzeno; drogas, irradiagao, virus e, agentes . Spy eoRAMFENICOL [> Prevoviaws 21a, bacterianos como E. coli. DS verenire ® Doengas como enxerto & hospedeiro, hepatites, artrite reumatoide e LES nao sao causas predisponentes de aplasia medular. A hemoglobinuria paroxistica noturrla (HPN) e a gestacdo nao esto relacionada a aplasia de MO. Doengas hereditarias como:A. de Fanconi, ~” * °"™W™ Diskeratose congénita e a S.de Schwachman sao importantes causa de doengas de faléncia medular. vigitanzauy corn LainS¢222HiZauy CuI! LainS¢_ 4. Quais sao os principais achados clinicos dos pacientes com anemia aplastica? Cfeteuns ~| . a x EQNIMOSES A. Sangramentos, tipo hematomas expontaneos, Sa nao relacionados ao trauma, ictericia, anemia e _-| risco elevado para infeccdo por germes encapsulados. B. Petéquias, equimoses, gengivorragia, palidez, hepatoesplenomegalia e adenomegalias * ¢ Graves infec¢des bacterianas, intensa palidez, | petéquias e equimoses. ~ +se™srs D. Palidez acentuada, sangramentos por disturbios da via intrinseca da coagulacao,risco elevado — rrcen wito de infecg4o por fungos, tuberculose e Eeaunen Pneumocystis Jirovecii (carrinii) vigitanzauy corn LamS¢. Acquired eplastic anemia Causas das anemias ‘lopathie hipoplasticas: ‘Secondary Crotoxc agents antiiotcs 1p Nonetroid!anthiamenatory drugs Anticonnuive agents Gold sate Radiation Virses pits Bare vires Non-A.non-8,non-C hepatitis viral agent (7) Human inmunodetlency virus Immune and rheumatologic diseases Graftvorus host cease Rheumatoid artes ‘Systemic lupus erythematosus: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, Pregnancy Inherited aplatte anemia Fanconi’s anemia, Dysharatonsconpanita Schwachman syndrome rrr com CamsQUADRO CLINICO E DIAGNOSTICO- Idiopatica As caracteristicas clinicas estao relacionadas ao baixo numero de células sanguineas circulantes. Inicio geralmente insidioso, mas pode ser dramatico, dependendo da gravidade e velocidade com que a doenca se instala. Principais sinais/sintomas - anemia grave, hemorragias secundarias 4 plaquetopenia e infec¢oes secundarias a leucopenia. Chega Centon HAWN es Nao ha hepatoesplenomegalia nem linfonodomegalias. Hemograma - mostra pancitopenia ea MO vazia substituida por gordura. — vacusecorve As hemiacias circulantes nao apresentam anormalidades. sett. ? Chisemie woRmouTen E NowmocedrnicA vigitanizauy coin vamScAnemia Aplastica - ciassificada em moderada e grave, conforme os critérios a seguir: * Moderada: MO com <30% de celularidade e pelo menos citopenia em duas séries (hemoglobina <10 g/dL, plaquetas <50.000/mm? ou neutréfilos <1.500/mm3 ). Auséncia de pancitopenia grave pelos seguintes critérios: reticulécitos <20.000/mm3 , neutrometria <500/mm3 e plaquetometria <20.000/mm3 ); * Grave: MO <25% de celularidade, ou <50% de celularidade e <30% das células sao precursores hematopoiéticos. Presenca de no minimo dois dos trés critérios: reticulécitos <20.000/mm3 , neutrometria <500/mm3 e plaquetometria <20.000/mm3 . > Ontmero de neutréfilos ao diagndstico menor do que 200/ mm3 caracteriza aAA como muito grave. vigitanzauu com CamSc3. Quais so os exames laboratoriais essenciais para o diagnéstico da anemia aplastica? eletroforese das hemoglobinas, dosagem de Hb A2, Hb F contagem de reticulécitos, estudo radiotivo das hemacias. HemoGLoeinornrins Hemograma completo, contagem de 7 MRS - reticulécitos, ferro sérico, sat da transferrina = ferritina, dosagem de vit B!2 e mielograma. B, Hemograma completo, contagem de _ reticulécitos, mielograma, bidpsia de MO e sorologia para virus (parvo virus, hepatite). ie Hemograma completo, contagem de obo tes 5 ees 47 xetoeRnen® _ reticuldcitos, mielograma, bidpsia de medula 2 Bares ossea, sorologias virais, test DEB e pesquisa de \ t HPN. svat content | on pInoNdSNLo D. Hemograma completo, coagulograma, | vigitanzauy coin CamScANEMIA APLASTICA EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNOSTICO Hemograma completo com reticulécitos Bioquimica com LDH, fungao renal e hepatica Mielograma e Bidpsia de Medula ossea Eletroforese de hemoglobina (Hb fetal pode estar aumentada nas aplasias constitucionais Ferro sérico, femitina, saturacao de transferrina Dosagem de vitamina B12 e folato Imunofenotipagem para HPN (se nao disponivel, Teste de HAM e Sacarose) Sorologias para infeceSes virais Coombs direto Tipagem HLA caso candidato a0 TMO Estudo citogenético / teste de fragilidade cromossémica (test DEB) RX de torax e esqueleto caso suspeita de Anemia de Fanconi Ultra-sonografia abdominal total B-HCG Provas de funcao reumatica Horménios tireoidianos vigitanzauy coin CamSce Classificagao estatistica internacional de doengas e problemas relacionados a satide (CID-10) + D61.1 Anemia aplastica induzida por drogas * D61.2 Anemia aplastica devida a outros agentes externos * D61.3 Anemia aplastica idiopatica + D61.8 Outras anemias aplasticas especificadas vigitanzauy coin CamScFIMELOGEAMA Grersrty Ueucernin RGYOA Ct BASTOS) + BidPsm DE IND %& Garena RPOCE UL ARICONOE Cece Get)= Wf, }) 5. Sobre o tratamento das anemias aplasticas, qual alternativa esta mais completa? wo sm 0 wn (oaPANCA Devemos tratar com imunossupressores, andrégenos e fatores estimulantes da MO, devido a deficiéncia de produgao de interleucinas. 7 oN meno No caso da aplasia por uso de drogas como cloranfenicol, suspender a droga e tratar com estimulantes de MO, resolve © problema. © tratamento deve ser iniciado com andrégenos, imunossupressores tais como, corticosterdides e ciclosporina, se nao houver resposta fazer timoglobulina e em ultimo caso, se persistir as alteragdes, indicar o TMO alogénico. O tratamento das anemias aplasticas deve ser com imunossupressores e, se nao responder, timoglobulina, seja secundaria a Anemia de Fanconi, a drogas, as associadas a doengas autoimunes e nas idiopaticas. vigitanzauy coin CamSccg ger ‘sae Ara ratcea stim dona | Fespenee aeons] -—{ATGALG can | | a Senne) eee]. rem ceamane™] feat — |e aac matched unrelated of ea scieae | : Ee eae ote — =e Sooo saci GonaaerTratamento de suporte: + Hemocomponente - conc de plaquetas <10.000/mm3 ou, em casos de sangramento ativo ou se febre, de 20. 000/mm3 » Conc de hemacias anemia com sintomas. - Os Componentes irradiados devem ser preferencialmente utilizados em pacientes com possibilidade de TCTH alogénico » Uso de fatores estimuladores de coldnias de granulécitos ou granulocitos-macrofagos (G-CSF ou GM-CSF) ou de alfaepoetina nao deve ser usado no tratamento de rotina. + Excecio nos casos de sepse grave e choque séptico, pode ser considerada a utilizagao de G-CSF ou GM-CSF. > Transplante de células-tronco hematopoiéticas - TCTH O TCTH alogenico aparentado tratamento de primeira linha <40 anos com doador HLA idéntico na familia, 7 O TCTH alogénico nao aparentado é reservado para pacientes com 55 anos saudavels , sem doador aparentado compativel e que ja tenham sido watados com terapia imunossupressora combinada. porém sem resposta satisfatoria. TUNICS CORBTIVO : TRAE OUALTE DE MOA OSSER,1 | Terapia imunossupressora b > Ciclosporina (CSA) + imunoglobulina antitimécito (GAT) -atinge taxas de resposta de 60%-80% e sobrevida estimada em 5 anos de 75%- 85%; > Prednisona combinada com ciclosporina para idosos; © uso de outros agentes imunossupressores [sirolimus | (rapamune),micofenolato de mofetila e ciclofosfamida] a este esquema | terapéutico no mostra beneficio, nem em termos de resposta e nem | em termos de sobrevida global. + ANOROENLOS ; USAID NA ANEMIA OE FANCONI © EM AR RORIORS Crmsaniio +t eFerTO COUMERMS < gran wenanca 1 Se sem tesfOSTA Cn H-G meses, Rene! pesOETh Un HG MAES, RETILA GRAOVRUTENTE.. - & wm oN eG Digitalizado com CamSxCaso clinico —Anemias hipoplasticas Pedrinho, | ano de idade, cor parda, admitido na setor de infectologia do HUOC , com historia de febre prolongada de causa desconhecida e palidez.O exame fisico mostrava anormalidades esqueléticas da costela e do polegar esquerdo; baixa estatura,agenesia renal unilateral e abdome globoso decorrente de hepatomegalia (Figura 1). hemograma mostrava leucocitose com neutrofilia,queda da hemoglobina e plaquetopenia.O mielograma mostrou medula hipocelular leve a moderada intensidade e hemofagocitose.A ferritina estava muito elevada (20.000ng/ml), tinha auamento de triglicerideos , transaminase elevadas (AST= 120 U/L; ALT =280 UIL ). O PCR para CMV foi positivo (30.000 cépias).O estudo de citogenética clissica mostrou cariétipo normal (figura 3) e o teste para fragilidade cromossémica mostrava , anormalidades do tipo quebras de cromossomos, de cromiatides, rearranjos, cromossomos em anel,além de falhas de cromossomos e cromatides ( Fig 4).O paciente foi tratado com ganciclovir e dexametosona por 10 dias. Obteve melhora esta atualmente estavel, em acompanhamento ambulatorial do quadro hematoldgico, nesta ocasiao foi solicitado o HLA e realizada a inscricdo no REREME, para um possivel transplante de Medula Ossea. vigiar = Fasconi VATNER IZauv corr CamSc‘er. Sven + Dehua tik Ae O89 Timmons cee NTE 1 Geues: FOE A=@.( PaIVAOHE Fone 4) Gsdarenno BAL (Codemame’) vigitanzauu com CamScI. Sobre o paciente acima podemos dizer? A. Provavelmente é portador de anemia falciforme, pois é da raga negra e apresenta um quadro de anemia importante. B. O paciente apresenta um anemia secundaria ao quadro de CMV (citomegalovirus). C. O paciente apresenta uma leucemia mieloide aguda que cursa com anemia e hipocelularidade da medula dssea. O paciente é portador de anemia aplastica secundaria a anemia de Fanconi, devido a hipoplasia da MO, pancitopenia e Teste de fragilidade | cromossémica positivo para a doenga. Devera ser solicitados o HLA dos | irmaos para um possivel TMO ou, fazer inscricao no REREME. Digitalizado com CamSc2. Na apresentacao clinico laboratorial do paciente portador de aplasia por anemia de Fanconi, qual a alternativa mais correta? A. © hemograma apresenta classicamente: anemia, plaquetopenia e leucopenia, B. O paciente apresenta anemia microcitica e hipocromica, ferro elevado, MO hipercelular com reticulopenia C. Apresenta classicamente clinica de fraqueza, tontura, palidez, manchas arroxeadas, sangramentos e infecgdes repetidas; Baixa estatura, deformidades nos ossos, auséncia de polegar, encurtamento do braco, rosto afinado; Manchas café-com-leite na pele; elevado risco para desenvolver cancer. Digitalizado com CamSc