Eu, _______________________________, nacionalidade_____________, nascido (a)

em _________, estado civil __________________, profissão

______________________________, portador (a) da Cédula de Identidade RG nº
_______________________, inscrito (a) no CPF/MF sob nº ___________________,
CTPS nº ________________ serie: _______________, residente e domiciliado à
Av/Rua: ___________________________, nº ___________, complemento
______________________, Bairro: __________________, CEP: ________________,
município de ________________, UF _____, AUTORIZO o uso de minha imagem e voz,
em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação,
para campanhas promocionais e institucionais desta empresa (nome da empresa), com
sede na Rua: (endereço da empresa), inscrita no CNPJ/MF sob o nº ____________,
sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso desta
empresa, e desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo território nacional e no exterior, sob qualquer forma e
meios, ou sejam, em destaque: (I) out-door; (II) bus-door; folhetos em geral (encartes,
mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e
jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica
(painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito
sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a
qualquer outro, e assino a presente autorizacao em 02 (dias) vias de igual teor e forma.
Fortaleza, _____ de ___________ de 201__

_____________________________________
NOME DO FUNCIONÁRIO
CPF:
____________________________
1ª Testemunha
_____________________________
2ª Testemunha