TUTORIA 5 – SISTEMA ANGIOLINFÁTICO membrana elástica interna, que apresenta

Objetivos:
aspecto sanfonado quando a artéria está
1. Conhecer os principais vasos periféricos; contraída, e liso, quando dilatada. Com o
2. Compreender os sinais e sintomas da vasculopatias; envelhecimento, a camada endotelial sofre
3. Compreender a anamnese e o exame físico das espessamento, à custa da proliferação do tecido
vasculopatias. conjuntivo subendotelial.
NOÇÕES BÁSICAS DE ANATOMIA • A camada média é constituída por fibras elásticas
e musculares. Nas artérias de grande calibre, há
ARTÉRIAS
predominância do tecido conjuntivo; nas de
Logo após sua saída do ventrículo esquerdo, na
médio e pequeno calibres, passa a ocorrer
crossa, a aorta dará origem a seus três primeiros
aumento gradativo das fibras musculares lisas e
ramos: tronco braquiocefálico, a carótida comum
diminuição das fibras elásticas. As fibras
esquerda e a artéria subclávia esquerda. A carótida
musculares são dispostas circularmente, podendo
comum, por sua vez, se divide em carótida interna e
haver fibras longitudinais em algumas artérias.
carótida externa, irrigando regiões intra e
Separando a média da adventícia, há uma camada
extracraniais, respectivamente. Seguindo seu trajeto
de tecido elástico cuja espessura varia de acordo
distalmente, a artéria subclávia torna-se artéria axilar
com a artéria. Trata-se da membrana elástica
e, em seguida, artéria braquial. Esta se divide em
externa, que é bem desenvolvida nas artérias
artéria radial e ulnar, seus ramos terminais.
coronárias.
Em sua porção abdominal a aorta dará origem
• A camada mais externa da artéria, adventícia, é
a uma série de ramos (entre eles o tronco celíaco,
formada de tecido conjuntivo, sendo mais
mesentéricas superior e inferior e artérias renais) e
abundante nas artérias de médio calibre. Em
posteriormente se bifurca ao nível da cicatriz umbilical,
algumas artérias, a adventícia pode ser mais
originando as artérias ilíacas comuns. Ramo da artéria
espessa que a camada média. Nela localizam-se os
ilíaca externa, a artéria femoral provê a maior parte da
vasa vasorum, constituídos de arteríolas, capilares
irrigação do membro inferior. Mais distalmente está se
arteriais e venosos, vênulas e vasos linfáticos.
torna a artéria poplítea, que se divide em artérias tibial
A nutrição da parede arterial é feita por
posterior e anterior. A artéria tibial anterior, quando
embebição, por meio da camada endotelial e por
alcança a face superior do pé, passa a se chamar artéria
nutrientes importados pelos vasa vasorum.
dorsal do pé.
As artérias, as arteríolas e as metarteríolas são
A árvore arterial é constituída de artéria de
intensamente inervadas pelo sistema nervoso
grande, médio e pequeno calibres e de arteríolas.
autônomo, responsável pela vasoconstrição e
São de grande calibre: aorta, tronco
vasodilatação desses vasos. O sistema simpático é
braquicefálico, ilíacas comuns, ilíacas externas,
responsável também pela manutenção do tônus
femorais comuns e carótidas comuns; de médio
vasomotor. Ainda há dúvidas quando à existência de
calibre, as artérias subclávias, carótidas internas,
inervação parassimpática na árvore arterial.
axilares, braquiais, femorais superficiais e poplíteas; as
A função primordial do sistema vascular é o
demais artérias são de pequeno calibre como, por
transporte de nutrientes para as células e a remoção
exemplo, tibial anterior, tibial posterior, fibular, entre
de catabólitos, que são levados aos órgãos
outras. As arteríolas, além de apresentarem diâmetro
responsáveis por sua eliminação.
ainda menor, possuem características histológicas
A circulação apresenta outras funções, tais
específicas.
como absorção de substâncias no nível dos intestinos,
A parede arterial é formada por três camadas:
enchimento de órgãos eréteis e controle da
endotélio, média e adventícia, com estruturas
temperatura corporal.
diferentes, de acordo com o calibre e função do vaso.
O fluxo sanguíneo depende primordialmente
• A camada endotelial apresenta células endoteliais
da contração cardíaca e é regulado pela elasticidade e
dispostas em camadas e sustentadas por um
contratilidade das artérias.
arcabouço de tecido conjuntivo frouxo.
As grandes artérias, graças às suas paredes
Separando-a da camada média, existe uma
elásticas, sofrem distensão durante a sístole cardíaca,
estrutura de fibras elásticas, denominada
acumulando sangue em seu interior; na diástole,
voltam ao seu calibre normal, impulsionando o sangue
para as artérias que estão adiante. Assim, o fluxo
sanguíneo ocorre de maneira contínua, e não de modo
intermitente, como é a contração cardíaca.
O fluxo de sangue é determinado por um
gradiente de pressão fornecido pela força contrátil do
coração, sempre maior que a resistência periférica,
proporcionada principalmente pelas arteríolas.
Mecanismos de controle do fluxo de sangue:
o O controle nervoso do fluxo de sangue nas artérias
e arteríolas por intermédio dos sistemas simpático
e parassimpático.
o O simpático inerva o coração e todo o sistema
vascular, exceto os capilares; o parassimpático
inerva apenas o coração e os órgãos eréteis das
genitálias masculina e feminina.
o O sistema nervoso simpático fornece fibras
vasoconstritoras e vasodilatadoras, com
predomínio de umas ou de outras, conforme a
função do órgão. Assim, nos rins, no baço, nos
intestinos e na pele, predominam as fibras
vasoconstritoras; no coração, nos músculos
esqueléticos e no cérebro, as vasodilatadoras.
o O centro vasomotor localizado no bulbo tem a
propriedade de emitir continuamente estímulos
vasoconstritores conduzidos pelo simpático à
parede arterial, o que a mantém em estado de
contração parcial. É o que se chama tônus
vasomotor.
Regulação da pressão arterial:
o O aumento da pressão arterial determina
dilatação da parede das artérias. Nos seios
carotídeos, situados na bifurcação carotídea e na
crossa da aorta, existem receptores sensíveis à
distensão e à contração das artérias, de onde
partem impulsos que são transmitidos ao centro
vasomotor, no bulbo, o qual, por sua vez, emite
estímulos que alcançam o coração e as artérias
periféricas com a finalidade de diminuir a
contratilidade cardíaca e promover vasodilatação
arteriolar, ocasionando queda da pressão arterial.
Quando há diminuição da pressão arterial, ocorre
fenômeno contrário.
o O aumento da volemia estimula os receptores
localizados nos átrios e na artéria pulmonar,
provocando impulsos que alcançam o centro
vasomotor pelas vias simpáticas. Deste centro,
partem estímulos para os rins, os quais
determinam aumento do débito urinário, e para o
hipotálamo, reduzindo a produção do hormônio
antidiurético, o que também promove aumento
do débito urinário.
Fluxo arterial nas condições de estresse:
o Quando o organismo sofre um estresse, os centros
corticais e hipotalâmicos estimulam o centro
vasomotor, que emite impulsos para o coração
(aumentando sua frequência e contratilidade) e
impulsos vasoconstritores para as artérias, que
elevam o tônus vasomotor, com exceção das
artérias musculares, que recebem estímulos
vasodilatadores. Também são enviados estímulos
à medula suprarrenal que desencadeiam liberação
de norepinefrina e epinefrina, que atuam no nível
das artérias e do coração, aumentando a
resistência periférica e a contratilidade cardíaca.
Mecanismo de controle humoral:
o Diversas substâncias atuam sobre a parede
arterial provocando vasoconstrição ou
vasodilatação.
o A epinefrina e a norepinefrina são continuamente
produzidas pelas suprarrenais e agem na parede
arterial, mantendo o tônus vasomotor. Em
condições de estresse, sua secreção aumenta pela
estimulação do sistema nervoso simpático. A
epinefrina apresenta ação vasodilatadora no
coração e nos músculos esqueléticos e ação
vasoconstritora nas demais artérias. A
norepinefrina apresenta apenas ação
vasoconstritora.
o A formação de angiotensina depende do seguinte
mecanismo: quando ocorre hipotensão arterial, a
queda do fluxo renal ou a diminuição da
concentração de sódio estimula a secreção de
renina, que age sobre uma proteína plasmática
(angiotensinogênio) transformando-o em
angiotensina I, que sofre a ação da enzima
conversora de angiotensina, sendo transformada
em angiotensina II, com potente ação
vasoconstritora. A angiotensina II atua nas
arteríolas, produzindo vasoconstrição com
elevação da pressão arterial. Age, também, no
nível dos rins, aumentando a reabsorção de sódio
e água.
o A bradicinina produz vasodilatação e aumento da
permeabilidade capilar.
o A vasopressina tem ação vasoconstritora
arteriolar e age nos rins, produzindo reabsorção
de água.
o A serotonina apresenta ação vasodilatadora e
vasoconstritora e sua participação no controle da
circulação é pouco conhecida.
o A histamina é liberada em todos os tecidos lesados
a partir dos eosinófilos e dos mastócitos; tem ação
vasodilatadora arteriolar e aumenta a
permeabilidade capilar.
o As prostaglandinas constituem um grupo
heterogêneo de substâncias, algumas com ação
vasodilatadora e outras, vasoconstritora.
Obs.: Os íons sódio, magnésio e potássio, quando em
níveis elevados, produzem vasodilatação; o aumento
do cálcio determina vasoconstrição. Quando há
aumento ou grande diminuição da concentração do
hidrogênio, determina-se vasodilatação; diminuição
discreta deste íon provoca vasoconstrição.
Regulação local do fluxo sanguíneo:
• O fluxo sanguíneo nos leitos capilares é
controlado por mecanismos locais, mediados
principalmente pela concentração de oxigênio,
óxido nítrico, CO2 e Hidrogênio. Basicamente, o
aumento da concentração de oxigênio produz
contração do esfíncter pré-capilar, diminuindo o
fluxo, enquanto a diminuição provoca
relaxamento do esfíncter pré-capilar,
aumentando a perfusão.
VEIAS
As veias dos membros superiores, juntamente
com as da região superior do tronco, da cabeça e do
pescoço, drenam para a veia cava superior. Já as veias
dos membros inferiores e da região inferior do tronco
drenam para a veia cava inferior.
As veias profundas dos membros inferiores
transportam cerca de 90% do retorno venoso e
possuem um bom suporte dos tecidos circundantes. Já
as veias superficiais se localizam no subcutâneo e
possuem um suporte tecidual precário, entre elas
temos:
• Veia safena interna (safena magna): origina-se no
dorso do pé, passa anteriormente ao maléolo
medial e atravessa a face interna do membros
inferiores para alcançar a veia femoral, abaixo do
ligamento inguinal.
• Veia safena externa (safena parva): nasce na
região lateral do pé, percorre a face posterior da
perna e se une ao sistema profundo no espaço
poplíteo.
• Veias comunicantes ou perfurantes: conectam o
sistema das safenas (superficial) com o sistema
profundo.
Todas essas veias possuem ao longo de seu
trajeto as válvulas que permitem que o sangue flua do
sistema superficial para o profundo, mas não no
sentido contrário.
As panturrilhas possuem um importante papel
no retorno venoso, pois sua contração durante a
deambulação impulsiona o sangue no sentido cefálico,
uma vez que as válvulas impedem o retorno.
O sistema venoso periférico é constituído de
capilares venosos, vênulas e veias (de pequeno, médio
e grande calibres).
Os capilares venosos são continuação direta
dos capilares arteriais, dos quais recebem o fluxo
sanguíneo. Os capilares confluem para formar as
vênulas, que se juntam para formar as veias, cujo
calibre aumenta à medida que se aproximam das veias
cavas.
As veias de pequeno e médio calibres
distribuem-se superficial e profundamente com
relação ao plano aponeurótico; as grandes veias são
profundas. O sistema venoso superficial e profundo
comunicam-se pelas veias que atravessam a
aponeurose, chamadas veias perfurantes.
As veias profundas das extremidades
acompanham as artérias homônimas. Em geral, são 2
veias para uma artéria, exceção para as veias femorais
comuns, veias femorais superficiais, veias poplíteas,
veias axilares, veias jugulares internas que
acompanham as carótidas, veias subclávias, tronco
braquicefálico (direito e esquerdo), veias ilíacas
externas e veias ilíacas internas.
A parede venosa, bem mais fina que a arterial,
em virtude da menor espessura da camada muscular, é
constituída do endotélio ou íntima, da camada média
ou muscular e da adventícia. A elasticidade das paredes
venosas é bem maior que a das artérias.
O sistema venoso funciona como condutor e
como reservatório de sangue, sendo para isso provido
de válvulas, geralmente bicúspedes, que dirigem a
corrente sanguínea da periferia para o centro e da
superfície para a parte profunda do organismo. Nos
membros inferiores, o número de válvulas costumam
ser maior que nos membros superiores.
Obs.: As veias cavas (inferior e superior), os troncos
braquicefálicos (direito e esquerdo) e as veias da
cabeça são desprovidas de válvulas.
Fisiologia do sistema venoso
O sistema venoso funciona como reservatório
e condutor do sangue, da periferia para o átrio direito.
A função armazenadora está relacionada com
a grande capacidade que as veias têm de distensão, à
medida que aumenta a pressão venosa. A esta
propriedade dá-se o nome de capacitância venosa,
distensibilidade total, distensibilidade volumétrica ou
complacência. As veias exibem qualidade plástica que
faz com que suas paredes se contraiam e relaxem em
resposta à quantidade de sangue presente na
circulação.
Em condições normais, o volume do sangue do
sistema venoso é, no máximo, ¾ da volemia total.
Retorno venoso é o fluxo sanguíneo que chega ao
coração direito proveniente da circulação periférica. O
retorno venoso e o débito cardíaco são funções
interdependentes, e qualquer alteração em uma afeta
a outra.
O fluxo sanguíneo venoso alcança o átrio
direito em virtude de vários fatores, representados
por: vis a tergo, vis a fronte, bomba muscular, válvulas
venosas, batimentos arteriais, volemia, gradiente de
pressão periférica e central.
Vis a tergo é a pressão residual da sístole ventricular
esquerda transmitida aos capilares venosos e vênulas
por meio dos capilares arteriais. Esta pressão é de
aproximadamente 15 mmHg.
Vis a fronte é o conjunto de mecanismos que
atuam no coração direito e no tórax, favorecendo o
retorno venoso. Dentre estes, estão a pressão do átrio
direito, a sucção cardíaca sobre as veias centrais a
pressão negativa intratorácica e a pressão positiva
intra-abdominal.
Em condições normais, o valor da pressão no
átrio direito ou pressão venosa central é em torno de 0
mmHg. A regulação é feita de acordo com o retorno
venoso e com a capacidade do ventrículo direito de
bombear o sangue que lhe chega.
Falência do ventrículo esquerdo, hipertensão
pulmonar e falência do ventrículo direito provocam
aumento da pressão no átrio direito, que pode chegar
a 30 mmHg.
Quando há aumento da pressão no átrio
direito, dificulta-se o retorno venoso e aparece estase
nas veias, fenômeno facilmente evidenciável nas
jugulares. Quando a pressão atrial é negativa, o retorno
venoso é favorecido, pois esta câmara funciona como
uma bomba aspirativa.
A pressão intratorácica, que é normalmente
negativa, durante a inspiração tem esta negatividade
aumentada, constituindo importante fator na
aspiração do sangue periférico. Além disso, a
inspiração, ao abaixar o diafragma, aumenta a pressão
intra-abdominal, comprimindo as veias viscerais e a
veia cava inferior, de modo a impulsionar o sangue
para o átrio. Na expiração, o diafragma se eleva,
diminuindo a pressão intra-abdominal e fazendo com
que o sangue das extremidades inferiores seja aspirado
para a veia cava inferior.
O gradiente de pressão entre as veias
periféricas e o átrio direito constitui um dos principais
mecanismos do retorno venoso / fluxo sanguíneo.
A volemia é um fator preponderante na
manutenção da pressão venosa periférica.
Hipovolemia de qualquer natureza provoca queda da
pressão venosa periférica e, consequentemente,
diminuição do retorno venoso. Nos casos de
hipervolemia, ocorre o inverso.
As ondas dos pulsos arteriais provocam
compressão das veias satélites, as quais, por meio das
válvulas, orientam o fluxo sanguíneo centripetante. A
contração da musculatura comprime as veias intra e
intermusculares, aumentando a pressão venosa que,
pela disposição das válvulas venosas, propele o sangue
em direção ao átrio direito.
Outro mecanismo importante do retorno
venoso é a compressão do coxim plantar durante a
marcha, que expulsa o sangue de seu interior para as
veias da perna.
SISTEMA E GÂNGLIOS LINFÁTICOS
Apenas os gânglios linfáticos superficiais são acessíveis
ao exame físico. Incluem-se os gânglios:
• Cervicais;
• Axilares;
• Braços (membros superiores);
• Pernas (membros inferiores).
Noções de anatomia e fisiologia:
O sistema linfático é constituído dos vasos
linfáticos e dos linfonodos.
Os vasos linfáticos originam-se na
microcirculação, como capilares linfáticos, os quais
formam uma extensa rede entre os capilares arteriais
e os venosos.
Os capilares linfáticos se unem para formar os
vasos linfáticos. Os linfáticos desembocam em
linfonodos que se agrupam na nuca, no pescoço, nas
axilas, nas virilhas, nos hilos pulmonares e ao longo dos
vasos ilíacos, da aorta e da veia cava inferior.
Dos linfonodos nascem os vasos linfáticos
eferentes em menor número que os aferentes, porém,
mas calibrosos. Os vasos linfáticos eferentes podem
desembocar em outros linfonodos ou, juntando-se a
outros, formar coletores mais calibrosos.
Os vasos linfáticos dos membros inferiores
unem-se, no nível do abdome, aos viscerais, formando
o ducto torácico, o qual caminha ao longo da coluna
vertebral, para ele se dirigindo os vasos do mediastino;
desemboca na junção da veia jugular interna esquerda
com a subclávia esquerda. Na altura da sua crossa, na
inserção nestas veias, recebe os vasos oriundos do
membro superior esquerdo e da metade esquerda da
cabeça e pescoço.
Os vasos linfáticos do membro superior direito
juntam-se aos da metade direita da cabeça e do
pescoço, formando o ducto linfático direito, que
desemboca na junção da veia jugular interna direita
com a subclávia direita.
As funções do sistema linfático são:
• Remoção de proteínas do líquido intersticial;
• Remoção de bactérias e sua destruição;
• Formação de anticorpos;
• Absorção de nutrientes no nível dos intestinos.
Fatores que determinam o fluxo linfático:
Determinam o fluxo linfático: pressão do
líquido intersticial, válvulas dos vasos linfáticos, bomba
linfática, contração dos músculos e movimentação do
corpo.
A pressão do líquido intersticial varia de acordo
com a quantidade de líquido e de proteínas no
interstício e com a compressão dos tecidos adjacentes.
Aumento da pressão intersticial incrementa a
absorção de líquido pelos linfáticos, juntamente com
os quais são absorvidos proteínas. A absorção de
proteína diminui a pressão coloidosmótica do líquido
intersticial, o que propicia maior absorção de líquidos
pelo capilar venoso.
Os capilares e os vasos linfáticos apresentam
válvulas.
Outros fatores que influem no fluxo linfático
são a contração dos músculos esqueléticos que
comprimem os coletores linfáticos e os movimentos do
corpo. Isso porque qualquer movimento faz com que
haja estiramento da pele, de músculos e tendões,
provocando compressão nos coletores linfáticos. A
contração das artérias também leva à compressão dos
linfáticos.
Por fim, outro fator é a compressão extrínseca
ocasionada por roupas, calçados e ligas.
Diminuição da remoção de proteínas e de
líquido pelo sistema linfático ocasiona o edema de
origem linfática, que, inicialmente, tal como o edema
da insuficiência venosa e de outras causas, é mole e
depressível, regredindo com o repouso. No entanto,
com o passar do tempo, o acúmulo de proteína no
interstício estimula a proliferação fibroblástica no
tecido subcutâneo, causando uma fibrose que altera as
características do edema, o qual se torna duro, pouco
depressível, não desaparecendo com o repouso,
chamando-se, então, linfedema.
ANAMNESE VASCULAR
ANAMNESE DAS ARTÉRIAS
Algumas enfermidades vasculares se manifestam
preferencialmente em um dos sexos. A tromboangiite
obliterante, por exemplo, acomete os homens em uma
proporção de 9:1, com relação às mulheres. Já a
doença de Takayasu aparece principalmente nas
mulheres, assim como as varizes.
A idade é um elemento importante no
raciocínio diagnóstico, pois as vasculopatias têm suas
faixas etárias preferenciais. Exemplos: a tromboangiite
obliterante, a doença de Takayasu costumam aparecer
até os 40 anos; a aterosclerose surge após os 40 ou 50
anos; e a arterite temporal é mais comum em pessoas
acima de 60 anos de idade.
A raça também tem importância no
diagnóstico. A tromboangiite obliterante, por exemplo,
tem maior incidência entre os povos orientais e
semitas.
Nos antecedentes pessoais, é importante a
pesquisa de doenças que possam se manifestas no
sistema vascular, tais como lues, tuberculose, doenças
cardíacas de um modo geral, colagenoses, febre
reumática, diabetes e hipertensão arterial.
Determinados trabalhos podem causar,
agravar ou desencadear doença arterial, destacando-
se os seguintes:
• Trabalho com martelo pneumático pode
ocasionar traumatismo nas artérias das mãos;
• Trabalhadores em câmaras frigoríficas estão mais
sujeitos a sofrer alterações nas extremidades
(dedos, nariz, orelhas) produzidas por vasospasmo
induzido pelo frio;
O tabaco tem indiscutível ação deletéria sobre
o sistema arterial, causando vasospasmo e edema da
íntima, além de aumentar a adesividade plaquetária.
Tais alterações propiciam o aparecimento da
trombose, principalmente nas pequenas artérias.
ANAMNESE VEIAS
Para o diagnóstico das doenças das veias, destacam-se
os seguintes dados:
• Número de gestações (fator de risco para o
aparecimento de varizes);
• Cirurgias prévias (manipulação tecidual pode
causar trombose venosa);
• Traumatismo (também pode causar trombose
venosa);
• Permanência prolongada no leito (trombose
venosa);
• Imobilização prolongada com gesso ou tração;
• Uso de anticoncepcionais (trombose venosa e
varizes);
• Estado de choque;
• Desidratação;
• Antecedentes de neoplasias e prática de
esportes (alguns esportes, como levantamento
de peso, basquetebol e voleibol, podem ser
responsáveis pelo aparecimento de varizes).
Quando aos antecedentes familiares, admite-
se que a hereditariedade seja um fator importante na
incidência de varizes. Com relação à profissão, sabe-se
que as pessoas que trabalham de pé, permanecendo
paradas por várias horas, como barbeiros,
cabeleireiros, balconistas, cirurgiões, odontologistas, e
as que fazem esforço físico intenso têm maior
propensão a apresentar insuficiência venosa crônica e
varizes.
EXAME FÍSICO – ARTÉRIAS
INSPEÇÃO DAS ARTÉRIAS
A própria atitude do paciente já pode auxiliar
no diagnóstico. Pacientes com isquemia severa dos
membros inferiores tentam facilitar o aporte
sanguíneo ao deixar o membro isquêmico pender do
leito (contando, assim, com a ajuda da gravidade). Esta
posição é típica em pacientes com tromboangeíte
obliterante, mas pode ser vista também em pacientes
com doença aterosclerótica.
A musculatura dos membros também devem
ser avaliada. No caso de coarctação da aorta, há um
desbalanço entre os membros, com um
desenvolvimento avantajado dos braços e
subdesenvolvimento dos membros inferiores. Atrofia
muscular dos membros inferiores é encontrada na
síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica da
bifurcação aortoilíaca).
A cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do
grau de oxigenação da hemoglobina e da quantidade
de melanina presente apresentando indícios da
irrigação do membro. Esta avaliação deve ser
conjugada à temperatura do membro, já que também
se dá em função de sua irrigação. Palidez aparece
quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo
no leito cutâneo – isto é, mais marcante em casos de
sofrimento arterial agudo. Quando o fluxo de sangue
no leito capilar se torna lento, se consome quase todo
o oxigênio, de modo que o acúmulo de hemoglobina
reduzida dá origem à cianose local. Quando essa
apresenta cor vermelha-arroxeada dá-se o nome de
eritrocianose
As alterações de cor podem ser intermitentes,
como é o Fenômeno de Raynaud, fruto da
vasomotricidade anormal. Pode ser trifásico (palidez ->
eritrocianose -> vermelhidão) ou bifásico (palidez ->
vermelhidão / eritrocianose -> vermelhidão).
Devemos atentar para alterações tróficas
acometendo os membros, incluindo a atrofia da pele, a
diminuição do tecido subcutâneo e a queda de pelos.
Alterações ungueais são frequentes, como unhas
quebradiças, com velocidade de crescimento reduzida
(paciente relata que não necessita cortar as unhas) e
hiperceratósicas (espessadas).
Em casos de isquemia crítica, podemos
encontrar necrose tecidual (gangrena). Pode ser seca,
quando existe apenas tecido enegrecido, ou úmida
quando existe infecção sobrejacente. Outro achado na
isquemia crítica é a úlcera de origem arterial. Localiza-
se mais comumente no calcâneo, na borda lateral do
pé e na região do maléolo lateral. Possui contornos
regulares, arredondados e geralmente possui pouca
profundidade.
PALPAÇÃO DAS ARTÉRIAS
A temperatura deve ser analisada, sendo mais
bem avaliada utilizando-se o dorso da mão ou dos
dedos.
• Hipertermia: aumento da temperatura, deve-
se chamar atenção para inflamação local.
• Hipotermia: diminuição da temperatura.
• Frialdade: quando já não chega sangue.
Depende do nível de obstrução, vasoespasmo
e circulação colateral.
Para análise da elasticidade da pele, deve-se
pinçar uma dobra da pele com a polpa dos dedos
indicador e polegar. A consistência e a mobilidade
sobre os planos profundos também devem ser
percebidos. Doenças como a esclerodermia e a
tromboangeíte obliterante podem cursar com
alterações da pele. Pode-se avaliar também a umidade
da pele com o dorso da mão ou com as polpas digitais.
Deve ser feita pesquisa por frêmito, que é a
sensação tátil das vibrações produzidas pelo
turbilhonamento do sangue ao passar por uma
estenose ou dilatação.
A palpação das artérias propriamente ditas
revela:
• Diminuição do pulso;
• Ausência do pulso;
• Aumento do pulso.
A amplitude é graduada de 0 a 4+, portanto
variando desde a ausência do pulso até as quatro
cruzes, quando o pulso se encontra normal. É de
fundamental importância também a determinação da
amplitude comparativamente em pulsos homólogos,
pelo mesmo examinador. Outro aspecto a ser
observado é se pulsos homólogos são isócronos (se
ocorrem ao mesmo tempo) e para isso devem-se
palpar os pulsos sinmultaneamente, com exceção do
pulso carotídeo, onde cada pulso deve ser palpado
separadamente e comparado com o pulso radial.
Análise de cada pulso:
• Artéria braquial: palpado logo acima da fossa
antecubital, medial no tendão do bíceps braquial.
O examinador pode palpá-lo de duas formas:
apoiando o cotovelo do paciente sobre a palma de
sua mão, palpando o pulso com o polegar ou com
a mão em garra (contornando a face posterior do
braço do paciente), palpando a artéria com 2°, 3°
e 4° quirodáctilos. A outra mão do examinador
pode realizar flexão ou extensão do braço do
paciente, a fim de facilitar a palpação.
• Artéria radial: palpada na região lateral da
superfície flexora do punho (base do 1°
quirodáctilo). Palpada pelo examinador com 2°,3°
e 4° quirodáctilos. Pode-se realizar a flexão da
mão do paciente, o que facilitará a palpação da
artéria.
• Artéria ulnar: palpada na região medial da
superfície flexora do punho. O examinador deve
“apertar a mão” do paciente, ao passo que com a
outra, em garra, busca pelo pulso com 2°, 3° e 4°
quirodáctilos. Por ser mais profunda, chega a não
ser palpável em até 50% dos indivíduos.
• Artéria femoral: palpada abaixo do ligamento
inguinal, a meio caminho entre a espinha ilíaca
anterossuperior e a sínfise pubiana. Sua
localização ocorre de maneira transversal ao
maior eixo do membro e sua palpação de maneira
paralela.
• Artéria poplítea: palpada na região do oco
poplíteo. Sua palpação é algo mais complicada,
havendo duas formas para sua realização. Em uma
delas, o paciente deve se encontrar em decúbito
ventral e com uma das mãos do examinador no
tornozelo do paciente, faz-se flexão da perna para
relaxamento da musculatura. Com a outra, busca-
se pelas pulsações. Na outra, mais comumente
utilizada, o paciente é posto em decúbito dorsal
com sua perna em semiflexão. As duas mãos do
examinador estarão ao redor dos joelhos, com os
polegares sobre a patela. Com os demais dedos,
faz-se a procura pelo pulso.
• Artéria dorsal do pé: palpada no dorso do pé,
entre os ligamentos extensores do 1° e 2°
pododáctilos, cerca de 5 cm da base do hálux.
Pode-se estar ausente em cerca de 10% da
população.
• Artéria tibial posterior: com a mão do examinador
em garra é palpada imediatamente atrás do
maléolo medial.
• Artéria carótida: inicialmente o examinador deve
afastar a borda anterior do
esternocleiodomastóideo na altura da cartilagem
tireóidea com as polpas digitais do 2°, 3° e 4°
 quirodáctilos ao mesmo tempo que analisa as
propriedades. É importante lembrar que não
devemos palpá-la perto do ângulo da mandíbula,
próximo do seio carotídeo, evitando a realização
de manobra vagal.
• Aorta abdominal: com o paciente em decúbito
dorsal, fazendo leve flexão das coxas para
promover relaxamento da musculatura
abdominal. Existem duas maneiras de palpá-la:
com ambas as mãos em paralelo, em garra, como
se contornassem um cilindro ou com as mãos
dirigindo a linha média, em disposição algo
oblíqua, visando surpreender cada uma das
paredes laterais do vaso. A palpação deve ser feita
entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. Esta
porção da aorta tem diâmetro de
aproximadamente 2 cm, podendo ser palpável em
indivíduos magros. Em caso de aneurismas,
quanto maior seu diâmetro, maior a sensibilidade
da palpação para sua detecção.
Em algumas situações especiais podemos ir em
busca de outros pulsos:
• Pulso temporal superficial: palpado com o dedo
indicador acima da articulação
temporomandibular. É a chamada artéria da
anestesia. Pode ser doloroso na vigência da
arterite de células gigantes (antiga arterite
temporal) ou até mesmo estar ausente.
• Pulso subclávio: palpado com o paciente sentado,
fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser
examinado. Os dedos indicadores médio e anular
devem ser posicionados na fossa supraclavicular,
profundamente e posterior à clavícula.
• Pulso axilar: com o paciente deitado ou sentado
enquanto a mão homolateral sustenta o braço do
paciente, em leve abdução, os dedos da mão
contralateral procuram comprimir a artéria axilar
contra o colo do úmero no oco axilar.
• Pulso ilíaco: com o paciente em decúbito dorsal
com as coxas levemente fletidas, o médico deve
posicionar-se do lado a ser examinado e deve
comprimir a parede abdominal ao longo da linha
que vai da cicatriz umbilical à parte média do
ligamento inguinal. Estes são palpáveis quando há
extensão de aneurisma aórtico até esses vasos.
Obs.: Em algumas situações podemos encontrar
acentuação da amplitude do pulso. Quando esta ocorre
difusamente, devemos levantar a hipótese de
insuficiência aórtica. Pulsos femorais e poplíteos
aumentados podem ser decorrentes de aneurismas
destes vasos, ao passo que um pulso carotídeo
aumentado (tipicamente o direito) pode ser causado
por um vaso alongado e tortuoso, que faz com que
duas porções do mesmo se sobreponham (o chamado
Kink carotídeo).
AUSCULTA DAS ARTÉRIAS
Pode ser feita no trajeto de todas as artérias
tronculares do corpo, com o objetivo de detectar
sopros. Pelo menos devem ser auscultadas as artérias
femorais, carotídeas e renais.
Os sopros podem ser sistólicos, sistodiastólicos
(devido a estenoses ou dilatações) ou contínuos
(devido a fístulas arteriovenosas).
A ausculta das carótidas deve ser feita na altura
da cartilagem tireoide na borda anterior do músculo
esternocleido-occiptomastoideo, se utilizando o
diafragma do estetoscópio. Se não houver boa
adaptação, poderá ser utilizada a campânula
firmemente aplicada, que transforma a pele esticada
em um verdadeiro diafragma. A presença do sopro
cardíaco, apesar de baixa sensibilidade, apresenta boa
especificidade para a presença de placas
ateroscleróticas que obliterem a luz em mais de 50%.
Deve ser diferenciado, no entanto, do sopro irradiado
do precórdio para o pescoço, sendo este mais audível
no tórax.
A ausculta das artérias renais é essencial
especialmente em pacientes hipertensos, pela
possibilidade de hipertensão secundária. Estes devem
ser procurados desde a linha mediana até os flancos.
Seu sopro, geralmente é sistólico e a presença de um
sopro que também tenha componente diastólico
aumenta o valor preditivo para a presença de estenose
de artérias renais.
Sopros abdominais com componente,
sobretudo, sistólico podem ser auscultados na
presença de aneurismas abdominais, inclusive em
ocasiões que sequer sejam palpáveis.
Manobras especiais:
• Manobra de Allen: tem por objetivo verificar a
permeabilidade da artéria ulnar (importante antes
de realizar punção da artéria radial para coleta de
sangue) ou da artéria radial.
Inicialmente o paciente deve manter as mãos
com as palmas voltadas para cima. Solicite que
 cerre o punho de uma das mãos; em seguida,
comprima firmemente tanto a artéria radial
quanto a ulnar entre seus dedos e o polegar. Peça
para que abra a mão, mantendo em uma posição
relaxada. A palma da mão fica pálida. Libere a
pressão sobre a artéria ulnar, caso esteja pérvia, a
região palmar apresentará rubor em 3 a 5
segundos. O mesmo teste deve ser repetido para
a artéria radial.
• Manobra de Adson: utilizada para diagnóstico de
compressão da artéria subclávia e do plexo
braquial pelo músculo escaleno anterior, costela
cervical, processo transverso de C7 ou bridas
fibróticas. O conjunto de manifestações
decorrentes da compressão do feixe
vasculonervoso caracteriza a Síndrome do
Desfiladeiro. A manobra deve ser realizada em
dois tempos: coloca-se o paciente sentado, com
os membros superiores apoiados sobre os joelhos.
Depois, o médico deve palpar o pulso radial e
auscultar a região supraclavicular, do lado que
está sendo examinado. Em seguida, solicita-se que
o paciente faça uma inspiração profunda,
retendo-a, seguida de extensão forçada da cabeça
(girada para o lado em exame). Se houver
compressão da artéria subclávia, o pulso radial
diminui de intensidade ou desaparece e surge um
sopro na região supraclavicular (o sopro pode
desaparecer se houver oclusão da artéria). O
paciente pode queixar-se de parestesia ou dor no
membro superior.
• Manobra Costoclavicular: utilizada para detectar a
compressão da artéria subclávia quando passa
pelo espaço costoclavicular. O paciente deve estar
sentado, com os membros superiores apoiados
sobre os joelhos. Depois, o médico deve palpar o
pulso radial e auscultar a região supraclavicular,
do lado que está sendo examinado. A seguir, o
paciente deve realizar uma inspiração profunda e
jogar os ombros para trás e para baixo. Se houver
compressão da artéria subclávia, o pulso radial
diminui de intensidade ou desaparece e surge um
sopro na região supraclavicular.
• Manobra de Hiperabdução: utilizada para
detectar a compressão da artéria subclávia pelo
tendão do músculo peitoral menor. Inicialmente,
o paciente deve estar sentado e com os membros
superiores apoiados sobre os joelhos, palpa-se,
então, o pulso radial. A seguir, deve-se realizar a
hiperabdução do braço colocando a mão acima da
cabeça. Durante o movimento, o examinador deve
avaliar se houve variação na amplitude do pulso.
A diminuição deste sugere que a artéria esteja
sofrendo compressão.
• Manobra de Isquemia provocada: com o paciente
em decúbito dorsal, o médico deve observar a
coloração da região plantar. Em seguida, o
paciente deve elevar os membros inferiores até o
ângulo de 90°, mantendo-se nessa posição
durante cerca de 1 minuto; se for necessário, o
médico deve auxiliar o paciente a manter os
membros nessa posição. Após 1 minuto, se
observa a coloração das regiões plantares. Em
condições normais, não há alteração da coloração
(ou se houver é muito discreta). Havendo
isquemia, aparece palidez na região plantar do
membro comprometido, tanto mais intensa
quanto for a deficiência de irrigação. No terceiro
tempo, os membros voltam à posição horizontal,
observando-se, então, o tempo necessário para o
retorno da coloração normal. O normal é que isso
ocorra entre 5 e 12 segundos. Se houver isquemia,
este tempo se prolonga, sendo tanto maior
quanto mais intensa for a isquemia. Muitas vezes,
o pé nem mesmo readquire a coloração normal.
Ela passa a ter uma cor vermelho-arroxeada ou
vermelho-vivo, denominada hiperemia reativa.
Nos casos de isquemia muito acentuada, a
hiperemia não é homogênea, ficando mesclada
com áreas de palidez; nestes casos, é comum
também haver dor durante a execução da
manobra.
• Manobra de Moser: pede-se ao paciente que faça
seguidas flexões plantares, se apoiando na ponta
dos pés, por cerca de 1-2 minutos. Estes exercícios
repetidos poderão desencadear isquemia do
membro, tendo início a mesma dor ou
desconforto narrado pelo paciente durante a
anamnese. Outros pontos podem ser observados
após essa manobra: o desaparecimento ou a
diminuição do pulso pedioso indica obstrução
femoral ou ilíaca; sopros femorais que não
estavam presentes podem passar a ser
auscultados.
EXAME FÍSICO – VEIAS
INSPEÇÃO DAS VEIAS
Com o paciente em pé e minimamente vestido
deve-se observar os membros inferiores de frente, de
perfil e de costas. Devemos atentar para a presença de
circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana,
parede abdominal e torácica, presença de veias
varicosas e alterações cutâneas.
Varizes (ectasias venosas) são comumente
encontradas em mulheres idosas, grávidas e possuem
predisposição familiar. Elas podem adquirias as mais
variadas formas, se apresentando como serpinginosas,
saculares ou estreladas. Sua distribuição deve ser
notada desde os pés até a coxa.
Uma queixa comum em paciente com
insuficiência venosa é a de edema de membros
inferiores. Edema na insuficiência venoso crônica
costuma surgir no período vespertino e desaparece
com repouso, em geral é mole e depressível, se
localizando nas regiões perimaleolares, mas pode
alcançar o terço médio das pernas em casos mais
graves. A qualificação do edema deve ser completada
depois da palpação.
Outra alteração comumente encontrada em
pacientes com insuficiência venosa
hiperpigmentação da pele, chamada de dermatite de
estase ou dermatite ocre. Inicialmente, podemos
encontrar apenas máculas acastanhadas esparsas, que,
posteriormente, tendem a se confluir, assumindo uma
disposição que é descrita por alguns como “em bota”,
por predominar no terço inferior do membro inferior.
Tudo se deve ao acúmulo de hemossiderina na camada
basal da derme, que provém das hemácias que migram
para o interstício e são fagocitadas pelos macrófagos.
Em algumas ocasiões, pode haver rupturas de varizes,
dando origem a hematomas locais. Pode haver
também cianose do membro acometido.
Assim como nas doenças arteriais, podemos
encontrar úlceras de etiologia venosa. Há localização
no terço distal-medial da perna, porque a pressão
venosa na região medial é maior. Se a localização for
lateral, quase sempre se deve à abertura traumática.
Quando à forma, as úlceras de origem venosa possuem
formas bizarras, bordos elevados, grande quantidade
de secreção, fungo sujo de fibrina e material necrótico,
podendo ser profundas. Bordo vermelho indica que a
lesão ainda se encontra em desenvolvimento, ao passo
que a presença de tecido de granulação é um sinal de
recuperação. Vale ressaltar que, na maioria das vezes,
a pele circunjacente à úlcera mostra
hiperpigmentação. Outra característica marcante é o
fato destas lesões serem pouco dolorosas.
Quando o acometimento ocorre nos membros
superiores, os achados são bem semelhantes aos
encontrados nos membros inferiores, com o membro
podendo apresentar edema com a formação de cacifo,
varizes superficiais e até mesmo cianose. Um exemplo
disso são as tromboses de veia subclávia, associadas,
por exemplo, a punções profundas deste vaso,
hipercoagulabilidade ou esforço excessivo com o
membro superior (Síndrome de Paget-Shrotter). Outro
achado é a presença de circulação colateral, na qual
são encontradas varicosidades sobre o deltoide. Na
presença de trombose da veia cava superior
(geralmente em decorrência de processos neoplásicos
acometendo o mediastino), é encontrada uma tríade
clássica: cianose facial e de membros superiores,
circulação colateral com turgência jugular e edema em
esclavinia (que acomete a face, as fossas
supraclaviculares e pescoço).
PALPAÇÃO DAS VEIAS
Devem ser pesquisadas alterações
relacionadas com temperatura, umidade, sensibilidade
da pele e subcutâneo, características do edema e dor,
é
em casos como trombose venosa profunda.
A pesquisa do edema deve ser feita
comprimindo com seu polegar durante pelo menos 5
segundos o dorso dos pés, região retromaleolar e pré-
tibiais. Observe se houve formação de cacifo
(depressão formada pelo polegar). Em seguida, deve
ser quantificado o edema em cruzes, de acordo com a
duração e profundidade do cacifo.
Cruzes + ++ +++ ++++
Tempo de Retorno 10- 1min 3-
duração imediato 15s 5min
Profundidade 2mm 4mm 6mm 8mm
do cacifo
A medida dos membros inferiores pode ajudar
a identificar e acompanhar a evolução do edema.
Compare os dois lados: uma diferença mínima deve ser
suspeita de edema. A presença de assimetria dos
membros, seja o edema presente em apenas um deles
ou muito mais marcante unilateralmente, deve-se
levantar a hipótese de trombose venosa profunda, por
obstrução à drenagem desse membro.
Deve-se verificar também o estado das
paredes venosas. Normalmente, têm consistência
branda, algo resistente. No caso de estase venosa,
estas adquirem consistência mais tensa e enrijecida.
No caso de trombose de veias superficiais, palpa-se
algo semelhante a um cordão varicoso.
Identificação de veiais perfurantes na face
medial da perna em seu terço distal (perfurantes de
Cockett), na face medial da perna em seu terço
proximal (perfurantes de Boyd), na face medial da coxa
em seu terço distal (perfurante de Dold). Cumprime-se
a área possível e, com pequenos movimentos
circulares se consegue delimitar uma depressão de
bordas nítidas.
AUSCULTA DAS VEIAS
Detecção de sopros em casos de fístulas
arteriovenosas ou na grande insuficiência da crossa da
safena interna.
Manobras especiais:
• Manobra de Brodie-Trendelenburg Modificada:
utilizada para diagnóstico de insuficiência da
válvula ostial da safena interna e das válvulas de
veias perfurantes, sendo realizada em três
tempos:
o Paciente posicionado em decúbito dorsal;
o Eleva-se o membro comprometido a
quase 90°, esvaziando-se as varizes com
massagens na perna no sentido
craniocaudal. A seguir, coloca-se um
torniquete na raiz da coxa, logo abaixo da
crossa da safena, com pressão suficiente
para bloquear a circulação venosa
superficial.
o O paciente assume a posição ortostática,
e se observa o que ocorre com as veias da
perna.
Obs.: Normalmente, a veia safena se enche de baixo
para cima e o fluxo de sangue do leito capilar até o
sistema nervoso demora cerca de 35 segundos. São
possíveis as alternativas anormais:
o Ao se colocar o paciente de pé com o
torniquete, observa-se o rápido enchimento
das varizes no sentido craniocaudal. Isso
demonstra a presença de perfurantes
insuficientes.
o Retirando-se o torniquete, há um rápido
enchimento das varizes com o fluxo sanguíneo
no sentido craniocaudal. Isso caracteriza
insuficiência da válvula ostial da safena
interna.
o Após a primeira alternativa, retira-se o
torniquete se as varizes continuarem seu
enchimento caudocranialmente. É sinal de que
só há insuficiência de perfurantes. Entretanto
se houver rápido enchimento no sentido
craniocaudal, é porque também existe
insuficiência da válvula ostial da safena
interna.
• Manobra de Homans: consiste na dorsiflexão
forçada de pé paciente com suspeita de trombose
venosa profunda. Se a manobra provocar dor
intensa na panturrilha, ela é positiva, indicando
positividade de tromboso venosa profunda.
• Manobra de Denecke-Payr: consiste na
compressão com o polegar na planta do pé contra
o plano ósseo. Se a manobra provocar dor intensa,
ela é positiva e indica a possibilidade de trombose
das veiais profundas do pe.
• Manobra de Olow: consiste na compressão da
musculatura da panturrilha contra o palmo ósseo,
Se houver dor, a manobra é positiva, levantando
suspeita de trombose das veias da panturrilha.
• Prova de Schwartz: com o paciente na posição
ortostática, palpa-se a veia safena magna com
uma das mãos, com concomitantemente
percussão digital das dilatações venosas distais no
nível da palpação da safena, explorando com a
outra mão se é possível sentir a onda de
transmissão. A propagação retrógrada da onda é
indicativa de insuficiência valvular e hipertensção
venosa.
EXAME FÍSICO – SISTEMA LINFÁTICO
Neste caso, observamos um edema de
características especiais, resultante do acúmulo de
proteínas no interstício por falha na drenagem
linfática. O linfedema é raro e mais frequente em
mulheres do que em homens. Ao contrário do edema
venoso, ele é frio e duro, devido à fibrose decorrente
do acúmulo de fibroblastos e fibrina. Normalmente, é
indolor (havendo processo inflamatório associado,
pode haver linfedema quente e doloroso). Acomete o
dorso do pé e pododáctilos e não atinge o calcâneo.
Observa-se alterações cutâneas também. A
pele torna-se fosca, adquirindo o aspecto semelhante
a casca de laranja.
Pode ser encontrado o Sinal de Stemmer,
quando não se pode pinçar a pele da parte superior dos
pododáctilos.
A elefantíase, com alterações tróficas cutâneas
(eczema, necrose, erosões, úlcera) constitui o estágio
mais avançado de linfedema.
GRANDES SÍNDROMES
Isquemia Arterial Aguda:
Tanto as queixas do paciente quanto os achados do
exame físico podem ser resumidos em:
• Membro frio;
• Dor;
• Ausência ou diminuição de pulso;
• Parestesias;
• Mais tardiamente, relacionada com a perda
funcional.
Como a oclusão pode ser tanto por trombose
quanto por embolização, é mandatória a pesquisa por
arritmia cardíaca ao exame físico. O sintoma mais
precoce é o de dor no membro, podendo preceder as
alterações ao exame físico.
Isquemia Arterial Crônica:
A queixa mais frequente é a claudicação
intermitente que é relatada como dor induzida pelo
exercício que não ocorre em repouso, força o paciente
a interromper o esforço, desaparecendo após alguns
minutos de repouso. Com a progressão da doença, a
distância que o paciente consegue caminhar vai
diminuindo. Com a evolução do quadro pode, chegar a
ocorrer dor em repouso, gangrena ou ulceração
(chamada de isquemia crítica que reflete maior
gravidade do quadro).
A úlcera decorrente de insuficiência arterial
possui localização preferencial em artelhos, pés,
regiões de traumatismos como face anterior da tíbia e
maléolo lateral. A pele circunjacente não apresenta
alterações como calos e hiperpigmentação, sendo,
muitas vezes, atrófica. A dor na região ulcerada na
maioria dos casos é de grande intensidade, o que é
uma característica marcante. Vale ressaltar que a
presença de neuropatia pode mascarar a intensidade
deste sintoma.
Exame físico (redução ou ausência de pulsos,
alterações tróficas, diminuição da pilificação,
manobras positivas).
Trombose Venosa Profunda:
Coagulação sanguínea intravenosa que leva à
formação aguda de trombos oclusivos ou não. Para que
isso ocorra, deve existir um, dois ou três fatores da
tríade de Virchow (lesão parietal; estase sanguínea;
distúrbios hematológicos da coagulação).
Manifestações clínicas locais: aumento do
volume do membro (deve-se suspeitar fortemente de
trombose venosa profunda quando o doente
apresentar edema unilateral); dor; eritema ou cianose;
febre baixa. A extensão do edema (toda a perna ou
apensar infrapatelar) será diretamente proporcional
ao vaso trombosado (mais distal ou proximal). Diversas
vezes os sinais são inespecíficos, tornando-se
fundamental que o examinador fique atento aos
sintomas do paciente e, muitas vezes, solicite exames
complementares para o diagnóstico.
Exame físico:
• Sinal de Pratt: veias pré-tibiais túrgidas (ocorre
quando existe um trombo impedindo a drenagem
do sistema superficial para o profundo – veias
sentinelas).
• Sinal de Neuhoff: empastamento muscular da
panturrilha.
• Sinal de Homans: dor à dorsiflexão forçada do pé.
• Sinal de Duque: retificação do oco poplíteo.
• Sinal de Olow: dor ao pressionar os músculos da
panturrilha contra o plano ósseo.
• Sinal de Lowenberg: dor à compressão da
panturrilha pela esfigmomanômetro na
panturrilha com pressão entre 60 e 180 mmHg;
em uma pessoa sem trombose suporte bem uma
pressão de 250 mmHg.
• Sinais de Ducuing: trombose das veias pélvicas e
ilíacas internas, com edema pubiano, edemas de
órgãos genitais externos, disúria, retenção ou
incontinência de urina, meteorismo, tenesmo e
dor à defecação;
Vale ressaltar que, apesar de classicamente
descritos, a sensibilidade e a especificidade desses
sinais torna sua aplicação clínica limitada. O sinal mais
sensível para trombose venosa profunda segue sendo
a diferença de volume entre os membros. Esta nem
sempre é visível, sendo, portanto, necessária a medida
da circunferência do membro, como citado
anteriormente. Em casos de tromboses proximais
graves, podem ser encontradas duas síndromes: a
phlegmasia cerúlea dolens e phlegmasia alba dolens.
Por sorte, são raras. Na primeira, devido à grande
obstrução ao retorno, todo membro se torna
edemaciado e cianótico, chegando, em um segundo
momento, a levar ao sofrimento arterial. Já na
segunda, geralmente associada à gravidez, todo
membro se encontra pálido e edemaciado.

Insuficiência Venosa Crônica:

Consiste no conjunto de alterações da pele e
tecido subcutâneo, decorrentes de uma hipertensão
venosa de longa duração. Pode ser consequência de
trombose venosa crônica e/ou incompetência valvar.
Após a trombose venosa profunda, os delicados
folhetos valvares se tornam espessados e contraídos e
não impedem o fluxo retrógrado de sangue. Já a
incompetência secundária se desenvolve nas valvas
distais porque as pressões elevadas distendem a veia e
separam os folhetos.
Manifestações clínicas: edema de membros
inferiores (sobretudo do final do dia), parestesias,
“sensação de peso”. Após um episódio de trombose
venosa profunda, cerca de 30% dos pacientes evoluem
com clínica de insuficiência crônica, por recanalização
incompleta e alterações das válvulas – Síndrome pós-
trombótica.
Exame físico: edema com cacifo que piora com
a posição ereta prolongada, hiperpigmentação da pele,
úlceras, eritema e dermatite ocorrem
preferencialmente na parte distal da perna, podendo
ocorre ulceração cutânea próximo aos maléolos medial
(maioria dos casos) e lateral.