ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

MUNICIPIO DE COSTA RICA

SECRETARIA DE TURISMO, MEIO AMBIENTE, ESPORTE E
CULTURA

REQUERIMENTO PADRÃO
REQUERENTE
Razão Social / Pessoa Física: BIANCA PAES PEREIRA FONTOURA LTDA
CNPJ / CPF: 50.094.278/0001-43
Endereço do requerente: AV JOSE FERREIRA DA COSTA, Nº 1651
Bairro: CENTRO Município: COSTA RICA CEP: 79550-000 Telefone: (67) 67) 3247-4821/ (17) 99781-5509
E-mail: mafecabral@gmail.com
Representante(s) legal(is):
Nome BIANCA PAES FONTOURA CPF: 054.444.591-08
Endereço: AV. AV JOSE FERREIRA DA COSTA, Nº 1651
Bairro: CENTRO Município: COSTA RICA CEP: 79550-000
Telefone: ( 67 ) 3247-4821Fax: ( ) ___________________ E-mail: mafecabral@gmail.com
OBJETO DO REQUERIMENTO ( ) 2ª Via de Licença ou Autorização Ambiental
( ) Licença Prévia – LP ( ) Renovação de Licença Prévia – RLP
( ) Licença de Instalação – LI ( ) Renovação de Licença de Instalação – RLI
( ) Licença de Operação – LO (X) Renovação de Licença de Operação – RLO
( ) Licença de Instalação e Operação – LIO ( ) Renovação de Licença de Instalação e Operação - RLIO
( ) Autorização Ambiental – AA ( ) Renovação de Autorização Ambiental – RAA
( ) Licença de Operação – PROVE (LOP) (X) Alteração do Nome Empresarial ou mudança da Titularidade

ATIVIDADE
Código da atividade: 2.54.2 Nome da Atividade: Hospitais, Clínicas, Policlínicas, Maternidade, Ambulatório, Postos de Saúde, Casa
de Saúde, Casa de Repouso, Laboratório de Análises Clínicas e Radiológicas, inclusive os veterinários. Área útil até 1000 m².
Descrição e dimensionamento da(s) Atividade(s), de forma resumida: Local destinado ao atendimento odontológico de pacientes
adultos e infantis.
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Enquadramento (sendo licenciamento integrado indicar a categoria da atividade enquadrada como mais impactante segundo a regra
de licenciamento ambiental Estadual): ( ) Categoria I ( x ) Categoria II ( ) Categoria III ( ) Categoria IV
Valor do Investimento da(s) Atividade(s): R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
Município de localização da atividade: Costa Rica - MS
Coordenadas Geográficas da atividade (Datum SIRGAS 2000): Latitude Sul: 18° 32’ 00,11” e Longitude Oeste: 53° 08’ 16,44”
Se área urbana, endereço: AV JOSE FERREIRA DA COSTA, Nº 1651 CEP: 79550-000
Se área rural, nome da propriedade: ___________________________________ área total (ha): ______________________________
Matrícula (s) (nº/livro/folha/cartório): Nº 5178 Ficha 1, Livro 2 – Cartório de Registro de Imóveis de Costa Rica/MS
Outras Informações que possam ser relevantes: ____________________________________________________________________
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LICENÇA(S) ANTERIOR(ES) DA ATIVIDADE
Possui Licença ou Autorização Anterior? ( ) Não ( x ) Sim, especificar:
Tipo Licença de Operação - LO N° 008 Ano 2019 Validade até: 18/06/2023

PROCURADOR PARA ASSUNTOS RELACIONADOS AO REQUERIMENTO

Nome: Maria Fernanda Hungria Cabral Cargo: Engenheira
Profissão: Engenheira Sanitarista e Ambiental Nº Registro Profissional: CREA MS 11910/D
Telefone: (67) 981710032 Celular: ( 67 ) 984199460
E-mail: mafecabral@gmail.com
Endereço: Rua Senhorinha Candida Rodrigues, 1040
Bairro: Cachoeira Município: Costa Rica CEP: 79550-000
Está autorizado a receber o documento solicitado? ( x ) Sim ( ) Não
Se não, especificar quem está:
Nome:_____________________________________________________________CPF:_____________________________________
Telefones: ( )_____________________________________ E-mail: __________________________________________________

DECLARAÇÃO DO REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL

Declaro que todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos
sob as penas da lei;
Local:Costa Rica,MS Data: 04 de Maio de 2023
Nome: BIANCA PAES PEREIRA FONTOURA
Assinatura: ________________________________________________________________________________________________
(requerente)