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Citomegalovã Rus Congã Nito 2
Citomegalovã Rus Congã Nito 2
DISTRIBUIÇÃO DE TAREFAS
OBSTETRA 1. Recomendamos a busca ativa de infecção materna pelo CMV durante
(pré-natal) a gestação: solicitar sempre na primeira consulta do pré-natal e
repetir MENSALMENTE nas pacientes negativas (susceptíveis),
conforme recomendação da Febrasgo1
2. Confirmar infecção gestacional: IgM positiva ou soroconversão IgG +
durante a gestação (em gestante previamente negativa)
3. Suspeitar de reativação: aumento dos títulos de anticorpos IgG
4. Nos casos de infecção durante a gestação com comprometimento
do feto, encaminhar para infectologista referenciado pela CSH
(solicitar o contato via CCIH no número 99811-7661) devido a atual
possibilidade de tratamento materno com antivirais, visando
reduzir o dano ao feto
PEDIATRA 1. Analisar sorologias e investigar RN com suspeita
2. Solicitar exames e avaliação de especialistas
3. Indicar o tratamento conforme protocolo
ENFERMEIRA 1. Coletar adequadamente a amostra de urina após contato prévio com
laboratório para que não haja contaminação do material
PROTOCOLO CLÍNICO
1) O OBSTETRA DEVE SOLICITAR ROTINEIRAMENTE A SOROLOGIA PARA CMV NA GESTAÇÃO?1
No Brasil, ao chegar à gestação cerca de 55% das gestantes já possuem anticorpos IgG contra
o vírus (em classes menos favorecidas chega a 90%). Ainda assim, existe a possibilidade de infecção
recente ou reativação do vírus, de forma que a forma aguda acomete 1 – 4 % das gestações.
Os tratamentos maternos para redução da lesão do RN estão em fase de estudos, sendo que
alguns antivirais já estão sendo apresentados e utilizados (ganciclovir, valaciclovir). Diante destas
atualizações, desde 2018, a FEBRASGO recomenda: “realizar as sorologias (para CMV) no início de
cada gestação e repetir periodicamente os exames para as gestantes suscetíveis. ”1,3
Por mais que a gestante não venha a se beneficiar da coleta da sorologia, uma gestante já
triada no último mês ajudará o pediatra no diagnóstico diferencial diante de um RN com sintomas
suspeitos, acelerando o diagnóstico e tratamento, visto que o RN se beneficia do tratamento
precoce com ganciclovir quando indicado. Além disto, ajudará o pediatra na definição de permitir
ou não uso de aleitamento materno no caso de prematuros.
2) QUANDO PENSAR EM CMV NA GESTANTE?1
Os sinais de infecção por CMV na gestante são: febre, mal-estar, mialgia, calafrios, leucocitose,
linfocitose e alteração de enzimas hepáticas, apesar de a maioria ser assintomática (fazer
diagnóstico diferencial com outras viroses semelhantes à mononucleose, como hepatites, gripe,
HIV, etc).
Descartar CMV em toda gestante HIV positiva (imunocomprometida).
Além destes sintomas, pensar em CMV materno quando o USG apontar para placentomegalia,
oligo ou polidrâmnio, além das anomalias fetais provocadas pelo CMV.
Diante de uma infecção primária materna, em 50% dos casos haverá transmissão vertical.
3) COMO INTERPRETAR AS SOROLOGIAS COLHIDAS NA GESTAÇÃO?
Os anticorpos do tipo IgM tendem a desaparecer entre 30 a 60 dias, podendo persistir por até
10 meses positivo pelo teste do tipo Elisa. Por isto, mesmo com IgM positivo, realizar o teste da
avidez pode ser importante para definir entre infecção recente ou não. Um teste da avidez da IgG
baixo (< 30% de avidez) indica infecção recente (até 20 semanas). Um teste da avidez da IgG alto
(avidez > 80%) praticamente exclui infecção nas últimas 12 semanas.
SOROLOGIA TESTE de
ANTICORPOS INTERPRETAÇÃO AVIDEZ DE IMPLICAÇÕES
CMV IGG
Gestante não infectada OU É suscetível. Aconselhamento
IgM –
Gestante com infecção muito precoce NÃO se aplica para reduzir o risco e repetir
IgG – (< 1 semana) trimestral na gestação.
Provável infecção recente, mas pode ser falso
Repetir as sorologias em duas
IgM + positivo (90% dos casos) devido a infecção por
NÃO se aplica semanas
IgG – outro vírus, doença autoimune ou métodos
(se for CMV, o IgG vai positivar)
laboratoriais
Se o obstetra acompanhou a soroconversão
Aconselhar sobre a probabilidade
(era IgG – e agora é +) = infecção primária.
de infecção fetal, possíveis
IgM + Se há dúvida sobre infecção recente ou não, a Baixa avidez
sequelas e opções para
IgG + avidez da IgG irá ajudar a definir, sendo que (< 30%)
diagnóstico e tratamento pré-
uma baixa avidez apontará para infecção
natal
recente.
Se há dúvida sobre infecção recente ou
não, a avidez da IgG irá ajudar a definir. Uma Aconselhar sobre baixo risco de
IgM + Alta avidez
alta avidez apontará para infecção anterior (há infecção fetal, mas possíveis
IgG + (> 80%)
mais de 3 meses). sequelas se o feto for infectado
7) QUAIS SÃO OS EXAMES QUE DEVO SOLICITAR EM TODO RN COM SUSPEITA DE CMV
CONGÊNITO na CSH?
Não se esquecer de examinar bem e registrar em prontuário os achados de exame físico:
perímetro cefálico, hepatimetria, sobre icterícia, petéquias, etc.
a. PCR para CMV QUALITATIVO em amostra de urina
b. Hemograma
c. TGO/TGP
d. BTF
e. Fundoscopia por oftalmologista
f. USG Transfontanelar
g. BERA (pode ser realizado ambulatorialmente)
h. Ecocardiograma: apenas se tiver suspeita de miocardite (ICC, sopro ou arritmia)
ATENÇÃO: a sorologia IgM e IgG para CMV no sangue NÃO É RECOMENDADA PARA
RECÉM-NASCIDO (baixa sensibilidade e especificidade)
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
i. RNM de crânio: solicitar somente naqueles casos que vierem com infecção por CMV
confirmada pelo PCR da urina. Demonstra alteração em até 80% dos RN com infecção até 2
anos de idade.
j. PCR para CMV QUANTITATIVO no sangue: não solicitar para diagnóstico, somente solicitar
naqueles pacientes que iniciarão o tratamento com ganciclovir para seguimento e
prognóstico (menor viremia vai sugerir melhor prognóstico a longo prazo)
8) E A COLETA DE LÍQUOR?6
NÃO SE RECOMENDA MAIS a coleta ROTINEIRA para TRIAGEM em RN com suspeita para CMV.
A positividade no líquor é MUITO baixa, mesmo nos RN sintomáticos (apenas 15% dos RN com CMV
sintomáticos vem positivos). Nos assintomáticos é ainda mais baixo (6%).
Além da baixa positividade, um resultado positivo não muda em nada o tratamento, nem tão
pouco é um marcador de prognóstico (não foram encontradas diferenças nos estudos de
neuroimagem, carga viral plasmática ou evolução neurológica pior nos pacientes com resultados
positivos ao se acompanhar por 6 meses, em comparação com os de resultados negativos no líquor).
Por fim, recomendamos que na CSH a coleta de líquor seja realizada apenas nos RN com
alguma alteração neurológica, conforme sugestão de especialistas.
9) QUAIS AS OUTRAS POSSIBILIDADES DEVEM SER PENSADAS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
Como o quadro é inespecífico, não se esquecer de:
I. Outras infecções por TORCH (incluindo toxoplasmose, rubéola , zika vírus, hepatite A, hepatite B, hepatite C,
vírus Epstein-Barr, vírus herpes simplex 1 e 2, enterovírus, adenovírus). Realizar sorologisas
II. Sepse neonatal
III. Distúrbios genéticos e metabólicos (excluir erros inatos do metabolismo e surdez congênita)
IV. Exposição in utero a drogas e toxinas (por exemplo, álcool, cocaína, isotretinoína )
V. Outras causas de disfunção hepática persistente como atresia biliar ou deficiência de alfa 1-antitripsina, uma
vez que o CMV pode coexistir com outros distúrbios da função hepática.
CONDIÇÃO EXCEPCIONAL:
a) para pacientes que estiverem estáveis (boa aparência ou levemente doente, em ar
ambiente com oxigênio suplementar baixo, tolerando bem dieta enteral/oral, com bom
ganho de peso);
E com sintomas sem risco de morte (ex.: microcefalia, calcificações isoladas sem convulsões,
perda auditiva isolada, hepatite não grave, etc)
E imunocompetentes
E que tiverem cobertura do convênio ou da família como alto custo;
V. Neuropediatra
VI. Fisioterapia
VII. Odontologista
18) COMO PREVENIR INFECÇÕES POR CMV NO AMBIENTE HOSPITALAR NEONATAL?
a. Hemoderivados: usar sempre filtrados e irradiados para prematuros < 32 semanas de IG
b. PREVENÇÃO NOS PREMATUROS <= 32 semanas
a. Leite cru apenas lactantes CMV negativo
b. Pasteurização do leite humano com baixa temperatura e longa duração (62,5°C por 30
minutos), bem como a pasteurização de curta duração e com alta temperatura (72°C por 5
segundos). O processo de pasteurização rápido é menos nocivo para os constituintes
imunológicos do leite humano.
REFERÊNCIAS:
1. FEBRASGO. PROTOCOS OBSTETRICIA 97/2018. CITOMEGALOVIRUS E GRAVIDEZ, 2018. Disponível online
em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5878394/mod_folder/content/0/Citomegalovirus%20e-
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