Tabela Procedimentos

VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023
Tabela de
Procedimentos
Odontológicos
SUMÁRIO
Instruções técnicas.....................................................................................................................3
Urgência........................................................................................................................................3
Diagnóstico..................................................................................................................................4
Radiologia.....................................................................................................................................5
Exames de laboratório...............................................................................................................7
Prevenção.....................................................................................................................................7
Odontopediatria..........................................................................................................................8
Dentística......................................................................................................................................10
Endodontia...................................................................................................................................11
Periodontia...................................................................................................................................12
Prótese dental..............................................................................................................................14
Cirurgia..........................................................................................................................................18
Ortodontia....................................................................................................................................22
Tratamento Ortopédico Funcional dos Maxilares................................................................22
DTM...............................................................................................................................................22
Implante/Prótese sobre implante............................................................................................23
Ortouniplan A..............................................................................................................................24
Ortouniplan B..............................................................................................................................25
Ortouniplan E...............................................................................................................................25
Ortouniplan..................................................................................................................................25
Normas Técnicas | SUMÁRIO

URGÊNCIA
INSTRUÇÕES
TUSS NOMENCLATURA COMPROVAÇÃO REGIÃO LONGEVIDADE USO
TÉCNICAS
Controle de hemorragia Exodontia/cirurgia

com aplicação de agente recente que não tenha
Foto Inicial Dente Único 79
hemostático em região sido realizada pelo
82000468
bucomaxilofacial. mesmo dentista.
Exodontia/cirurgia
Controle de hemorragia sem
recente que não tenha
aplicação de agente aemostático Foto Inicial Dente Único 79
sido realizada pelo
82000484 em região bucomaxilofacial.
mesmo dentista.
Incisão e drenagem extraoral

de abscesso, hematoma
- Foto Inicial Dente Único 79
e/ou flegmão da região
82001022
bucomaxilofacial.
Incisão e drenagem intraoral

de abscesso, hematoma
82001030 - Foto Inicial Dente Único 79
e/ou flegmão da região
bucomaxilofacial.
Redução simples de luxação de

82001197 articulação temporomandibular Justificativa Clínica. Foto Inicial Dente Único 79
(ATM).
Sutura de ferida em região Trauma nos tecidos

82001499 Foto Inicial Dente Único 79
bucomaxilofacial. moles.
Tratamento conservador
82001642 de luxação da articulação Justificativa Clínica. Foto Inicial Dente Único 79
temporomandibular (ATM).
Exodontia/cirurgia
recente que não tenha
82001650 Tratamento de alveolite. Foto Inicial Dente Único 79
sido realizada pelo
mesmo dentista.
Imobilização dentária em
85000787 Foto Inicial Dente Único 79
dentes decíduos. -
Mesmo dentista que

executar a urgência
Curativo de demora em não poderá solicitar
85100056 RX Inicial Dente Único 79
endodontia. a Endodontia e Trata
mento em odontalgia
aguda (85200034 ).
Mesmo dentista que
não poderá solicitar
85200034 Tratamento em odontalgia aguda. a Endodontia e Foto/RX inicial Dente Único 79
Curativo de demora
em endodontia
(85100056).
Imobilização dentária em
Dentes permanentes.
Mesmo dentista que

não poderá solicitar
Tratamento de abscesso
85300063 tratamento periodontal Foto Inicial Dente Único 79
periodontal agudo.
(Raspagem subgengival,
cirurgia periodontal a
retalho).
Procedimento não
será autorizado para
85300080 Tratamento de pericoronarite. mesmo profissional Foto Inicial Dente Único 79
que solicitar a
Exodontia/Cirurgia.
Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 3 VOLTAR AO SUMÁRIO

Mesmo dentista que
solicitar a Prótese não
Recimentação de trabalho
85400467 poderá Foto Inicial Dente Único 79
protético.
solicitar o ato de
recimentação.
Reimplante de Dente com

contenção.
82001308 Remoção de dreno extraoral. - Foto Inicial Dente Único 79
82001316 Remoção de dreno intraoral. - Foto Inicial Dente Único 79
Colagem de fragmentos
dentários.
OBSERVAÇÃO
1.Consulta de urgência 24hs é exclusiva para unidades de atendimento de Urgência 24hs.
2.Não será considerada consulta de urgência se o beneficiário já for paciente do profissional.
DIAGNÓSTICO
TUSS NOMENCLATURA INSTRUÇÕES TÉCNICAS COMPROVAÇÃO REGIÃO LONGEVIDADE USO
Em caso de falta sem aviso

do paciente, a Dental Uni
solicita que seja utilizado o
código 00000140 - Falta não
justificada. Isto contribuirá
para a criação de um
banco de dados que nos
auxiliará a refrear esta
00000140 Falta não justificada. Não Boca - 252
cultura. Esta ação não
implicará no pagamento, a
não ser que o cliente
aceite realizar o pagamento
deste procedimento
(Conforme Código de Defesa
do
Consu midor).
Exclusivo para
Consulta odontológica
Clínicas credenciadas para Não Boca 06 Meses 176
81000057 de urgência 24 hs.
Urgência 24h.
Deve ser utilizado apenas na

Consulta odontológica primeira avaliação do Não Boca 06 Meses 81
81000065
inicial. beneficiário.
81000030 Consulta odontológica. - Não Boca 06 Meses 81
Consulta odontológica
81000049 - Não Boca 06 Meses 79
de urgência.
RADIOLOGIA
Imagem realizada por câmera

Imagem fotográfica. Não Dente 06 Meses 11
00000100 fotográfica ou celular
Autorizada 1 a cada 06 meses,

Inserção obrigatória
para liberação antecipada
81000421 RX Periapical. para clínicas Região 06 Meses 34
somente se houver alteração
e laboratórios
estrutural do dente.
radiológicos.

Autorizada 1 a cada 06 meses, Inserção obrigatória
X interproximal para liberação antecipada para clínicas
81000375 Região 06 Meses 34
bitewing. somente se houver alteração e laboratórios
estrutural do dente. radiológicos.
81000537 Traçado cefalométrico Justificativa Clínica. Não - 12 Meses 65
para clínicas
81000308 Modelos ortodônticos. Justificativa Clínica. - 12 Meses 92
e laboratórios
radiológicos.
81000383 Radiografia oclusal. - Não - 12 Meses 111
81000367 RX mão e punhocarpal. Idade máxima 13 anos. Não - 12 Meses 135
Radiografia antero
81000324 Justificativa Clínica. Não - 12 Meses 168
posterior.
Radiografia postero
anterior.
Radiografia panorâmica
para clínicas
81000405 de mandíbula/maxila 170
Justificativa Clínica. e laboratórios - 12 Meses
(ortopantomografia).
radiológicos.
Telerradiografia. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
81000472 179
Telerradiografia frontal. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
Radiografia lateral corpo

da mandibula.
Radiografia panorâmica
de mandíbula/maxila
81000413 para clínicas 206
(ortopantomografia) com
Justificativa Clínica. e laboratórios - 12 Meses
traçado cefalométrico.
radiológicos.
Telerradiografia com
81000480 234
traçaco cefalométrico. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
Radiografia de ATM. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
Radiografia de ATM 3
posições transcraniana. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
81000340 Radiografia de ATM 3 402

posições transfacial. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
Radiografia de ATM 6
posições transcra niana
Justificativa Clínica. Não - 12 Meses
/transfacial.
Documentação
ortodôntica “E”
– 1 radiografia
panorâmica, 1
Para solicitação de para clínicas
00000348 telerradiografia, 1 traçado - Único 515
tratamento ortodôntico. e laboratórios
cefalométrico, 2 fotos
radiológicos.
(frente e perfil), modelo
de estudo superior e
inferior.
Levantamento Autorizado para tratamento para clínicas
81000294 531
radiográfico Periodontal. e laboratórios - 12 Meses
radiológicos.
Documentação
ortodôntica
“B” – radiografia
panorâmica,
telerradiografia, 01
para clínicas
00000346 traçado Para solicitação de
e laboratórios
cefalométrico, 05 tratamento ortodôntico.
radiológicos.
fotos (frente, perfil - Único 706
e intrabucais), modelo
inferior

Documentação
ortodôntica
“A” – radiografia
panorâmica,
telerradiografia, 01
Para solicitação de para clínicas
00000345 traçado - Único 776
tratamento ortodôntico. e laboratórios
cefalométrico, 08
radiológicos.
fotos (frente, perfil
e intrabucais), modelo
inferior.
Tomografia convencional
– multidirecional -
81000529 - Não - 12 Meses 870
maxila
- especificar região.
Tomografia convencional
– multidirecional -
81000530 870
mandíbula
- Não - 12 Meses
- especificar região.
Tomografia
computadorizada por
81000510 1020
feixe cônico – conebeam - Não - 12 Meses
- maxila
Tomografia
computadorizada por
81000511 1020
feixe cônico – conebeam - Não - 12 Meses
- mandíbula
OBSERVAÇÕES:
1.As radiografias devem estar nos padrões mínimos de qualidade quanto à técnica, revelação e fixação (sem corte do ápice, sobreposição de imagens,
halos, sub ou super-revelação e correta fixação), radiografias fora do padrão serão glosadas.
2.As radiografias anexadas devem ter a identificação do paciente, número do dente e posicionamento correto, se anexadas do lado errado com
relação ao ponto de referência, não serão considerados.
3.A cooperativa não aceita imagens modificadas, filtradas e/ou manipuladas. A adulteração deste material implicará na glosa do procedimento e na
tomada das medidas cabíveis pelo setor de Auditoria Clínica da Dental Uni.
4.Para os casos em que for solicitada pela Dental Uni imagem fotográfica será pago o valor de uma imagem 10 USO – Codigo 00000100.”
5.Quando necessário a Dental Uni autoriza até quatro radiografias para diagnóstico a cada seis meses. Caso seja necessário um número maior, a
solicitação deve ser justificada através do sistema nas observações clínicas.
6.É obrigatório a todas as Clínicas e Laboratórios Radiológicos a inserção de imagens ( Rx periapical, rx bite wing, levantamento radiográfico, Rx
panorâmio, documentação ortodôntica ) à guia de tratamento visando agilizar a comunicação entre cirurgião dentista, beneficiario e operadora.
EXAMES DE LABORATÓRIO
Diagnóstico
anatomopatológico
Anexar laudo
81000111 em citologia Justificativa Clínica. Boca - 496
laboratorial para
esfoliativa na região
produção.
bucomaxilofacial.
Diagnóstico
anatomopatológico
Anexar laudo
81000138 em material de Justificativa Clínica. Boca - 496
laboratorial para
biópsia na região
produção.
bucomaxilofacial.
Diagnóstico
anatomopatológico
Anexar laudo
81000154 em peça cirúrgica Justificativa Clínica. Boca - 496
laboratorial para
na região
produção.
bucomaxilofacial.
Diagnóstico
Anexar laudo
anatomopatológico
81000170 Justificativa Clínica. laboratorial para Boca - 496
em punção na região
produção.
Bucomaxilo facial.
Anexar laudo
Justificativa Clínica.
84000244 laboratorial para
Teste de fluxo salivar. Crianças até 07 anos. Boca Único 209
produção.

Anexar laudo
84000252 laboratorial para 209
Teste de PH salivar. Crianças até 07 anos. Boca Único
produção.
PREVENÇÃO
Indicado para maiores

de 14 anos. Profilaxia:
polimento coroário,
com o
84000198 uso de ultrassom, Não boca 6 Meses 296
Profilaxia: polimento
remoção de tartaro
coronário.
supragengival, jato de
bicarbonato ou pasta
profilática.
Incluso a profilaxia
com pasta profilática,
Aplicação tópica de
84000090 taças e escovas ou Jato Não Boca 6 Meses 216
flúor.
de bicarbonato - p/
menores de 14 anos.
Incluso na Profilaxia
(84000198),
Atividade educativa Consulta odontológica
84000139 Não - - 127
em saúde bucal. (81000030), consulta
odontológica inicial
(81000065).
Enviar imagem
Controle de biofilme mostrando a
84000163 - - - 60
(placa bacteriana). evidenciação do
biofilme.
Incluso na Profilaxia.
(84000198), consulta
odontológica
84000171 Não - - 674
Controle de cárie (81000030), consulta
incipiente. odontológica inicial
(81000065).
Incluso na Profilaxia.
Remoção dos fatores (84000198), consulta
de retenção do odontológica
85300055 Não - - 80
biofilme dental (placa (81000030), consulta
bacteriana). odontológica inicial
(81000065).
Atividade educativa
em odontologia para
pais e/ou cuidadores
odontológica
87000016 de Não - - 120
pacientes com
necessidades
(81000065).
especiais.
Atividade educativa
odontológica
87000024 para pais e/ou Não - - 114
cuidadores.
(81000065).
OBSERVAÇÕES:
1. A profilaxia não é considerada um ato para tratamento periodontal e sim preventivo. Sua indicação não deve substituir o manejo do próprio
paciente.
2. Sugerimos a indicação da profilaxia ao final do tratamento, e não no início do tratamento.
ODONTOPEDIATRIA
Para menores de 07 anos,

para Dentes decíduos. Para
84000074 Aplicação de selante Não Dente Único 117
Dentes Permanentes até
de fóssulas e fissuras.
12 anos.

Apenas para especialistas
em Odontopediatria.
Condicionamento em O procedimento
81000014 Não - 3 Sessões no Máximo 158
odontologia. será pago por sessão.
Autorizado para crianças
até 07 anos.
Estabilização de
Carta de Autorização
paciente por meio de Apenas para
82000700 Não dos pais anexado para Único 449
contenção Odontopediatras.
Produção
física e/ou mêcanica.
Dentes anteriores
decíduos não passíveis
83000020 de reconstrução por meio Foto Inicial e Final Dente Único 373
Coroa de acetato em
direto. Indicado para
Dente decíduo.
menores de 07 anos.
Molares decíduos não

Coroa de aço em passíveis de reconstrução
83000046 Foto Inicial e Final Dente 436
Dente decíduo. por meio direto. Indicado Único
para menores de 07 anos.
Dentes não passíveis de

reconstrução por meio
Coroa de
83000062 direto. 436
policarbonato em
Indicado para menores de Foto Inicial e Final Dente Único
Dente decíduo.
07 anos.
Em dentes decíduos que

estiverem esfoliando
deverá ser solicitado o
83000127 269
Pulpotomia em Dente procedimento 83000089
decíduo. - Exodontia simples de RX Inicial Dente Único
decíduo.
Restauração
Somente para pacientes
83000135 atraumática em Foto Inicial e Final Dente 24 Meses 330
com dentes deciduos.
decíduo.
Em dentes decíduos que

estiverem esfoliando
Tratamento
deverá ser solicitado o
83000151 endodôntico em RX Inicial Dente Único 473
procedimento 83000089
decíduos.
- Exodontia simples de
decíduo.
Idade menores de 07
Aplicação de
84000031 anos. Justificativa nas Não boca Único 138
cariostático.
Observações Clínicas.
Para menores de 07 anos,

para dentes decíduos. Para
84000058 Aplicação de selante Não Dente Único 110
Dentes Permanentes até
- técnica invasiva.
12 anos.
Não remunerado com os

atos 84000201 -
Remineralização,
840000090 -
Aplicação tópica de
Aplicação Topica de Flúor e
84000112 verniz fluoretado Foto Inicial Dente 12 Meses 164
85300012
(Odontopediatria e até
- Dessensibilização
12 anos).
Dentária. Até 12
anos. Justificativa nas
Observações Clínicas.

Será autorizado até
12 anos quando
comprovado processo
de desmineralização em
84000201 Remineralização. estágio inicial (lesão branca). Foto Inicial Dente 12 Meses 101
Não pode ser remunerado
com a 85300012 -
Aplicação tópica de verniz
fluoretado.
Restauração Somente para pacientes até

85100080 atraumática em Dente 15 anos. Acima desta idade Foto Inicial e Final Dente 24 Meses 292
permanente. justificar.
Restauração em Autorizado como

85100137 ionômero de vidro - 1 procedimento restaurador Foto Inicial Dente 24 Meses 139
face (até 12 anos). definitivo.
faces (até 12 anos). definitivo.
Tratamento
85100234 de fluorose - Foto Inicial Dente Único 160
microabrasão.
85200042 - RX Inicial Dente Único 232

Pulpotomia.
Condicionamento
Apenas para especialistas
em odontologia para
em Odontopediatria,
87000032 pacientes Não - - 158
Odontogeriatria e
com necessidades
Pacientes especiais.
especiais.
Dentes anteriores não

passíveis de reconstrução
por meio direto. Indicado
Coroa de acetato em
87000040 para maiores de 13 Foto Inicial e Final Dente Único 368
Dente permanente.
anos. Não remunerado
com solicitações de
Restaurações e Próteses.
Dentes posteriores não

passíveis de reconstrução
por meio direto. Indicado
Coroa de aço em
87000059 para maiores de 13 Foto Inicial e Final Dente Único 357
dente permanente.
anos. Não remunerado
com solicitações de
restaurações e Próteses.
Dentes não passíveis

de reconstrução por
meio direto. Indicado
87000067 Coroa de para maiores de 13 340
policarbonato em anos. Não remunerado
Foto Inicial e Final Dente Único
Dente permanente. com solicitações de
restaurações e Próteses.
Estabilização de
paciente por meio de
contenção física e/ou
Carta de Autorização
mêcanica em
87000148 dos pais 449
pacientes com Apenas para
anexado para
necessidades Odontopediatras. Não Único
Produção
especiais em
odontologia.
Exodontia simples de
83000089 - Não Dente Único 181
decíduos.

Mantenedor de
83000097 - Não arcada Único 1706
espaço fixo.
Mantenedor de
83000100 - Não arcada Único 1706
espaço removível.
OBSERVAÇÕES:
Dental uni não solicita a comprovação de exodontia de decíduos por imagens, mas se ficar comprovado que odente está ausente será feita - Glosa 1433
–Procedimento não Autorizado - sem direito a recurso de glosa.
DENTÍSTICA
INSTRUÇÕES
TÉCNICAS
Clareamento dentário
85100021 - Não Boca - 2275
caseiro.
Clareamento dentário
85100030 925
de consultório. - Não Boca -
85100031 Clareamento a laser. - Não Boca - 6063

Complemento de
clareamento a laser por 2027
85100032 - Não Boca -
sessão.
Somente para dentes

Faceta direta anteriores. Não
85100064 422
em resina está indicado para
Foto Inicial e Final Dente 24 Meses
fotopolimerizável. finalidade estética.
Placa de acetato para

85100072 Justificativa Clínica. Foto Final Boca 24 Meses 157
clareamento caseiro.
Restauração amálgama
85100099 - Foto Inicial/RX Dente 24 Meses 136
1 face.
2 faces.
3 faces.
4 faces.
Autorizado para
dentes posteriores
(prémolares e molares)
permanentes, com
Restauração em resina
85100170 comprometimento RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 2619
(indireta) - Inlay.
de 3 ou mais faces,
não passíveis de
direto.
Autorizado para
dentes posteriores
(prémolares e molares)
permanentes, com
Restauração em resina
85100188 comprometimento RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 2619
(indireta) - Onlay.
de 3 ou mais faces,
não passíveis de
direto.
Restauração resina
85100196 fotopolimerizável 1 - Foto Inicial Dente 167
24 Meses
face.
85100200 fotopolimerizável 2 - Foto Inicial Dente 24 Meses 232
faces.
85100218 fotopolimerizável 3 - Foto Inicial Dente 24 Meses 305
faces.
Restauração Restauração definitiva

temporária/ deve ser solicitada
85200085 RX Inicial Dente 45 Dias 101
tratamento após período
expectante. de 45 dias.

Ajuste oclusal por
85400017 Justificativa Clínica. Não Dente - 187
acréscimo.
Ajuste oclusal por
85400025 Justificativa Clínica. Não Dente - 148
desgaste seletivo.
Não é autorizado
85400262 Pino préfabricado. com procedimento RX Inicial Dente - 299
restaurador direto.
OBSERVAÇÕES:
1. A partir de 01/07/2023 a adequação de face deixa de valer, ou seja, as restaurações em dentes anteriores respeitarão as faces envolvidas no procedimento. Por exemplo:
uma restauração VMP ou VDP será considerada 3 faces e não mais 1 face.
2. Já estão inclusas nas restaurações os valores correspondentes a forramento, polimento e ajuste oclusal.Os procedimentos de restaurações em resina fotopolimertizavel,
ionomero e amalgama são em dentes naturais.
3. Os procedimentos 85400211 - Núcleo de preenchimento e 85400262 – Pino préfabricado não são autorizados com procedimento restaurador direto (restauração de
resina, amálgama e ionômero).
4. Para elementos dentários com pouco tecido de suporte deve-se indicar procedimentos indiretos (próteses). Procedimentos restauradores diretos em dentes com indi
cação protética são passíveis de glosa.
5. A Dental Uni pode solicitar fotos finais de restaurações, em casos de divergências clínicas.
6. O padrão ideal para as fotos de Dentes anteriores: uso de abridor e espelho posicionado na palatal, para visibilização tanto da face vestibular e palatal. Para restaurações
com envolvimento vestibular, palatal, lingual e face oclusal (O, OVL, OL, OP, P, L, V) é necessário foto inicial.
7. As restaurações solicitadas serão reembolsadas/pagas pela Dental UNi mediante a visualização da face solicitada. Quando anexar as fotos o Cirurgião-Dentista deve
verificar se nas fotos, realmente podem ser visibilizadas as faces solicitadas, caso isso não ocorra pode haver glosas.
ENDODONTIA
INSTRUÇÕES
TÉCNICAS
Quantidade de sessões
necessárias para
Clareamento de dente
85200018 clareamento estão 765
desvitalizado.
inclusos RX e Foto Inicial Dente -
no procedimento.
Remoção de corpo
Incluso no
85200050 estranho intracanal 515
Retratamento. RX Inicial/Final Dente -
(por conduto).
Remoção de material
obturador intracanal
85200069 Incluso no 278
para retratamento Não - -
Retratamento.
endodôntico.
Retratamento RX final
85200093 endodôntico obrigatoriamente com 1291
RX Inicial/Final Dente Único
birradicular. canais dissociados.
Retratamento RX final
85200107 endodôntico obrigatoriamente com 1945
multirradicular. canais dissociados.
Será aurtorizada
junto com solicitação
85200110 Instrumentação 251
de Endodontia ou
mecanizada. RX Inicial/Final Dente -
retratamento.
Retratamento
85200115 endodôntico 870
- RX Inicial/Final Dente Único
unirradicular.
Comprovar
radiograficamente a
perfuração. Colocar o
85200123 Tratamento material utilizado nas 437
de perfuração Observações Clínicas
endodôntica. do sitema da Dental
Uni.

Indicação endodôntica
Tratamento
e ápice aberto.
endodôntico de Dente
85200131 Necessita envio da 155
com rizogênese
imagem radiográfica RX Inicial/Final Dente Único
incompleta.
inicial e final.
Tratamento RX final deve
85200140 endodôntico comprovar os canais 1021
birradicular. dissociados.
Tratamento RX final deve
85200158 endodôntico comprovar os canais 1485
multirradicular. dissociados.
Tratamento
85200166 endodôntico 722
- RX Inicial/Final Dente Único
unirradicular.
OBSERVAÇÕES:
1.Antes de realizar o procedimento de Endodontia deverá ser analisada a condição periodontal e restauradora e a sua manutenção, isto porque
dentes com prognóstico duvidoso poderão ser glosados. Exceções serão analisadas pelo Departamento Clínico da Dental Uni. O profissional já deve
indicar no sistema, no campo Observações Clínicas, o Periodontista e Protesista (em caso de reabilitação protética) que irão acompanhar o caso.
Caso opte pela Endodontia, este elemento deverá manter-se na cavidade bucal por um período mínimo de vinte e quatro meses. As Endodontias
são analisadas na Produção ( Rx inicial e final ), as radiografias de Odontometria não serão aceitas como Raio x inicial. O Raio x final da Endodontia
deve estar com os cones cortados.
2.Nos valores das Endodontias já estão inclusas despesas de material, isolamentos e trocas de medicação (se necessário). As Trocas de hidróxido de
cálcio são ato contín uo ao tratamento ou retratamento endodôntico e não podem ser cobradas da cooperativa ou do beneficiário.
3.As endodontias deverão seguir os padrões da literatura de odontometria, obturação e selamento hermético de canais radiculares, do contrário,
os procedimentos poderão ser glosados: Sobreobturação de cone de guta percha, evidência de perfuração endodôntica, presença de instrumento
fraturado, Suporte ósseo inferior a 2/3 da raiz (Prognóstico Duvidoso), Falhas de obturação (Falhas na condensação lateral e pouca ampliação dos
canais).
4.No Retratamento Endodôntico é necessário a melhoria da obturação - ampliação do conduto; deve ser removido o instrumento fraturado ou
ultrapassá-lo. Caso não seja observada a melhora no Retratamento, pode ser solicitado RX intermediário para constatar a remoção do material
obturador.
PERIODONTIA
Indicado quando as tentativas

de tratamento via conduto
82000050 Amputação radicular não obtiveram suces so. Não 742
com obturação remunerado com solicitações de
RX Inicial e Final Dente Único
retrógrada. apicetomia para o mesmo dente.
Indicado quando as tentativas

de tratamento via conduto
82000069 Amputação radicular não obtiveram suces so. Não 713
sem obturação remunerado com solicitações de
RX Inicial e Final Dente Único
retrógrada. apicetomia para o mesmo dente.
Invasão do espaço biológico pela

cárie ou fratura.
Procedimento não poderá ser
solicitado junto com Cirurgia
82000212 Aumento de coroa Dente 12 Meses 452
periodontal a retalho (82000417),
clínica. RX Inicial e Final
gengivectomia
( 820000921) e Gengivoplastia
(82000948).
Cirurgia odontológica
82000344 com aplicação de - Não - - 3161
aloenxertos.
Indicação para bolsas periodontais

RX Panorâmico
Cirurgia periodontal a acima de 5 mm.
82000417 ou Levantamento Segmento 12 Meses 522
retalho. Indicado para maiores de 15
Radiográfico
anos. Ver observações.

Autorizado somente para
82000557 Cunha proximal. terceiros molares. Incluso no ato Foto Inicial Dente Único 387
de Exodontia/cirurgia.
Justificativa e informações
Enxerto conjuntio técnicas no campo de
82000646 Foto Inicial e Final Segmento Único 1781
subepitelial. Observações Clínicas (técnica e
área doadora) .
técnicas no campo de
82000662 Enxerto gengival livre. 1782
Observações Clínicas (técnica e
Foto Inicial e Final Segmento Único
área doadora).
técnicas no campo de
82000689 Enxerto pediculado. Foto Inicial e Final Segmento Único 1781
Observações Clínicas (técnica e
área doadora).
Cirurgia de enxerto
com osso homólogo
82000690 - Não - - 6885
(banco de ossos) - ato
cirúrgico.
Incluso em tratamento
82000921 Gengivectomia. endodôntico, restaurador ou Foto Inicial Segmento 12 Meses 318
protético.
Incluso em tratamento
82000948 Gengivoplastia. endodôntico, restaurador ou Foto Inicial e Final Segmento 12 Meses 318
protético.
Levantamento do
82001049 seio maxilar com osso - Não - - 6885
autógeno.
Levantamento do
homólogo.
Levantamento do
liofilizado.
Tratamento
odontológico
82001669 regenerativo com - Não - - 5330
enxerto de osso
autógeno.
Indicação de perda óssea (mais de
RX Inicial Dente 12 Meses 2497
82001685 Tunelização. 50%) e furca graus II e III.
Autorizado para maiores de

15 anos, justificativa nas
85300012 Dessensibilização 20
Observações clínicas para a
dentária. Foto Inicial Dente 12 Meses
Produção.
85300039 -
Raspagem subgengival necessita
de preenchimento do periograma
(formulário disponível no site
– menu Plano de Tratamento) que
85300039 90
deve ser anexado. Está incluso a
Profilaxia (84000198) Cirurgia
periodontal a retalho (82000417. RX Panorâmico
Raspagem subgengival/
Indicado para maiores de 15 ou Levantamento Hemiarcada 6 Meses
alisamento radicular.
anos. Radiográfico

Tratamento e
Inclusos a Profilaxia ou Raspagem
85300071 gengivite necrosante 1190
subgengival. Foto Inicial Boca 12 Meses
aguda.
Foto Inicial e Final
Placa oclusal
85400270 Justificativa para a solicitação. com a Placa Oclusal 1646
resiliente. Boca Único
Instalada
Sepultamento
82001464 Justificativa. RX Inicial Dente Único 484
radicular.
Raspagem
85300047 Não Boca - 196
supragengival.
OBSERVAÇÕES:
1.Inclusos à Cirurgia Periodontal a retalho: 84000198 – Profilaxia; 85300047 – Raspagem supragengival, 85300039 – Raspagem subgengival,
82000921 – Gengivectomia, 82000948 – Gengivoplastia, 82000212 - Aumento de coroa clínica e sepultamento radicular (82001464).
2.Os códigos 82000662 - Enxerto gengival livre, 82000689 - Enxerto pediculado e 82000662 - Enxerto gengival livre não podem ser solicitados com
Cirurgia periodontal a retalho (82000417), gengivectomia (820000921) gengivoplastia (82000948) e aumento de coroa clínica (82000212).
PRÓTESE DENTAL
Dentes permanentes,
Coroa elemento não passíveis de
00004141 RX Inicial e Final Dente 60 Meses 6948
metalocerâmica. reconstrução por meio
direto.
Autorizada na presença
de Retratamento
Remoção de núcleo endodôntico ou
85200077 RX Inicial Dente - 278
intrarradicular. protético. Não pode ser
solicitado com Remoção
de trabalho protético.
Conserto em prótese
Necessário informar
parcial removível
85400033 região da Prótese e qual Foto Inicial Arcada Único 535
(em consultório e em
conserto será realizado.
laboratório).
Conserto em prótese
parcial removivel
(exclusivamente em
consultório).
Conserto em prótese Necessário informar

85400050 total (em consultório e região da Prótese e qual Foto Inicial Arcada Único 535
em laboratório). conserto será realizado.
Conserto em
prótesetotal
(exclusivamente em
consultório).
Dentes permanentes,
Coroa total acrílica não passíveis de
85400092 RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 1859
prensada. reconstrução por meio
direto.
Dentes permanentes,
Coroa total em não passíveis de
cerâmica pura. reconstrução por meio
direto.
Autorizado para Dentes

anteriores de canino
Coroa total em a canino permanentes,
cerômero. não passíveis de
direto.

posteriores (prémolares
e molares) permanentes,
85400149 Coroa total metálica. Dente 60 Meses 1186
não passíveis de RX Inicial e Final
direto.
Dentes permanentes,
Coroa total não passíveis de
metalocerâmica. reconstrução por meio
direto.
Dentes permanentes,
Coroa total
não passíveis de
85400165 metaloplástica – RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 2186
cerômero.
direto.
Dentes permanentes,
Coroa total
não passíveis de
85400173 metaloplástica – RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 2186
resina acrílica.
direto.
Guia cirúrgico para

85400203 - Não – – 7908
prótese total imediata.

Onlay de resina com comprometimento
indireta. de 3 ou mais faces,
não passíveis de
direto.
Prótese fixa
Solicitação limitada a 4
85400300 adesiva indireta em RX Inicial e Final Dente 60 Meses 7447
elementos.
metalocerâmica.
Prótese fixa
85400319 adesiva indireta em RX Inicial e Foto Final 3684
elementos. Dente 60 Meses
metaloplástica.
elementos. Devem ser
Prótese parcial fixa em solicitados códigos de
metalocerâmica. elementos de Prótese
fixa, tanto para pilares
como para pônticos.
elementos. Devem ser
Prótese parcial fixa em solicitados códigos de
85400343 RX Inicial e Foto Final 60 Meses 2186
metaloplástica. elementos de Prótese Dente
fixa, tanto para pilares
como para pônticos.
Prótese parcial fixa in

85400351 ceran livre de metal RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 9501
elementos.
(metal free).
Prótese parcial
Será analisada
removível com RX Panorâmico/ foto
a condição periodontal
85400378 encaixes de final da Arcada 60 Meses 6266
dos dentes pilares, sua
precisão ou de semi- PPR adaptada na boca
inclinação.
precisão.
Será analisada
Prótese parcial RX Panorâmico/ foto
a condição periodontal
85400386 removível com final da PPR adaptada 5408
dos Dentes pilares, sua arcada 60 Meses
grampos bilateral. na boca
inclinação.
Prótese parcial Será analisada

RX Panorâmico/ foto
removível provisória a condição periodontal
85400394 final da PPR adaptada 2155
em acrílico com ou dos Dentes pilares, sua arcada 60 Meses
na boca
sem grampos. inclinação.
Foto inical da arcada

solicitada para análise e
85400408 4460
foto final com a Prótese
Prótese total. Foto Inicial e Final arcada 60 Meses
instalada.

85400416 3602
Prótese total imediata. foto final com a Prótese
Foto Inicial e Final arcada 60 Meses
instalada.

85400424 3976
foto final com a Prótese
Prótese total incolor. Foto Inicial e Final arcada 60 Meses
instalada.
Reembasamento
de prótese total ou
85400483 860
parcial - imediato (em - Não – –
consultório).
Reembasamento de
prótese total ou
85400491 1629
parcial- mediato (em - Não – –
laboratório).
Autorizada na presença
de Retratamento
endodôntico ou
85400505 protético. Não pode 182
Remoção de trabalho
ser solicitado com
protético. RX Inicial Dente –
Remoção de nú cleo
intrarradicular.

com comprometimento
85400513 4454
de 03 ou mais faces,
Restauração em
não passíveis de RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses
cerâmica pura - Inlay.
direto.

com comprometimento
85400521 3902
de 3 ou mais faces,
Restauração em
cerâmica pura - Onlay.
direto.

com comprometimento
85400530 2325
de 3 ou mais faces,
Restauração em
cerômero - Onlay.
direto.

com comprometimento
85400548 1907
de 3 ou mais faces,
Restauração em
cerômero - Inlay.
direto.

com comprometimento
85400556 1119
de 03 ou mais faces,
Restauração metálica
fundida.
direto.
Prótese total
00004301 - Não - - 7634
personalizada.
Coroa provisória com
85400076 Ver Observações. RX Inicial e Foto Final Dente 36 Meses 355
pino.

Coroa provisória sem
85400084 Ver Observações. RX Inicial e Foto Final Dente 36 Meses 355
pino.
Faceta em cerâmica Indicado para dentes
85400181 Foto Inicial e Final Dente 60 Meses 5411
pura. anteriores.
Indicado para dentes
85400190 Faceta em cerômero. Foto Inicial e Final Dente 60 Meses 1953
anteriores.
Núcleo de Autorizado somente
preenchimento. para Inlay/Onlay.
Núcleo metálico
85400220 Ver Observações. RX Inicial e Final Dente 60 Meses 777
fundido.
Prótese fixa adesiva Solicitação limitada a 4
direta (provisória). elementos.
Prótese parcial fixa Solicitação limitada a 4
provisória. elementos.
85400572 Coroa 3/4 e 4/5. - RX Inicial e Foto Final Dente 60 Meses 703
85400580 Jig ou front plato. - Não - Único 238
OBSERVAÇÕES:
1.Os procedimentos 85400076 – Coroa provisória com pino e 85400084 – Coroa provisória sem pino são destinados à proteção do remanescente
dentário e estruturas de suporte durante as etapas de preparo da prótese final. A coroa provisória é considerada uma etapa da confecção de uma
prótese fixa.
2.Não serão autorizados os atos 85400076 – Coroa provisória com pino ou 85400084 – Coroa provisória sem pino como provisório de prótese sobre
implante ou pônticos.
3.O procedimento 85400220 - Núcleo metálico fundido é autorizado somente para Dentes com tratamento endodôntico prévio satisfatório e
com bom prognóstico. O procedimento final 85400220 -Núcleo metálico fundido deve apresentar os requisitos funcionais de implantação (2/3 do
comprimento da raiz), em conformidade com as áreas de periodontia e endodontia conforme técnicas preconizadas na literatura.
4.Nos valores dos procedimentos já estão inclusas as despesas protéticas (despesas de laboratório).
5.É importante e de responsabilidade técnica do profissional executante a análise da necessidade e condição dentária e gengival do beneficiário para
receber procedimentos protéticos.
Alguns outros pontos que devem ser analisados:

• Inclinação dos Dentes pilares;
• Lesão apical nos Dentes pilares ou Dente que irá receber a prótese;
• Suporte ósseo dos Dentes pilares inferior a 50%;
• Perfuração endodôntica;
• Espaços protéticos amplos ou inadequados;
• Tratamento endodôntico inadequado/ insatisfatório;
• Indicação protética inadequada.
6.A análise técnica levará em consideração, para pagamento das coroas totais e restaurações indiretas o preparo do dente, presença de ponto de contato.
7.O ato 00004141 - Coroa elemento metalocerâmico é um procedimento complementar e para sua realização já estão inclusos os atos 00004320 -
Casquete moldagem, 85400335 - Prótese parcial fixa em matalocerâmica, 85400475 - Reembasamento e repreparo coroa provisória e 85400092
- Coroa total acrílica prensada(temporária).
CIRURGIA
INSTRUÇÕES
TÉCNICAS
Em casos de
exodontia múltiplas
(mais de 4), anexar
82000875 Carta de Autorização Não Dente Única 255
permanente.
do paciente para
as solicitações de
exodontias.
Remoção de Dentes
supranumerários (inclusos - RX Inicial Segmento Única 692
00005181
ou impactados).

Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Endodôntico não
obtiveram sucesso.
Curetagem apical (cirurgia
85200182 Não remunerado RX Inicial e Final Dente Único 360
de granuloma e cisto).
com solicitação de
apicetomia, Exodontia,
ou cirurgias de
terceiros molares para
o mesmo dente.
Incluso no
82000034 Alveoloplastia. procedimento de Não – – 355
Exodontia/ Cirurgia.
Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Endodôntico não
Apicetomia birradiculares
82000077 obtiveram sucesso. RX Inicial e Final Dente Único 877
com obturação retrógrada.
Não remunerado
curetagem apical para
o mesmo dente.
Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Endodôntico não
Apicetomia birradiculares
82000085 obtiveram sucesso. RX Inicial e Final Dente Único 752
sem obturação retrógrada.
Não remunerado
o mesmo dente.
Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Apicetomia Endodôntico não
82000158 multirradiculares com obtiveram sucesso. RX Inicial e Final Dente Único 1151
obturação retrógrada. Não remunerado
o mesmo dente.
Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Apicetomia multirra Endodôntico não
82000166 diculares sem obturação obtiveram sucesso. RX Inicial e Final Dente Único 956
retrógrada. Não remunerado
o mesmo dente.
Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Endodôntico não
82000174 obtiveram suces so. RX Inicial e Final Dente Único 720
Apicetomia unirradiculares
Não remunerado
com obturação retrógrada.
o mesmo dente.

Indicado quando
as tentativas
de Tratamento
Endodôntico não
Apicetomia unirradiculares
82000182 obtiveram suces so. RX Inicial e Final Dente Único 652
sem obturação retrógrada.
Não remunerado
o mesmo dente.
Aprofundamento / Procedimento pré-

RX Inicial arcada - 421
82000190 aumento de vestíbulo. protético.
Cirurgia para tórus

82000387 Justificativa Clínica. Foto Inicial arcada 477
mandibular - unilateral. Único
Coleta de raspado em Foto Inicial e

82000441 lesões ou sítios específicos Justificativa Clínica. Laudo Laboratorial Boca Único 342
da região bucomaxilofacial. natomapopatológico)
Enxerto com osso

82000581 - Não – – 6571
autógeno da linha oblíqua.
Exérese de lipoma na
82000743 Justificativa Clínica. Foto Inicial arcada Único 342
região bucomaxilofacial.
Exérese ou excisão de
82000786 Justificativa Clínica. RX Panorâmico Dente Único 699
cistos odontológicos.
Em casos de exodontia
múltiplas (mais
de 4), anexar Carta
82000816 Exodontia a retalho. de Autorização Não Dente Única 241
do paciente para
exodontias.
Exodontia de permanente
Anexar carta do
82000832 por indicação ortodôntica/ Não Dente Única 218
Ortodontista.
protética.
Em casos de
exodontia múltiplas
(mais de 4), anexar
82000859 Exodontia de raiz residual. Carta de Autorização Não Dente Única 226
do paciente para
exodontias.
Foto Inicial e
Punção aspirativa na
82001103 Justificativa Clínica. Laudo Laboratorial Boca – 342
natomapopatológico)
Punção aspirativa
82001120 orientada por imagem na - Não - - 354
Redução cruenta de
82001170 Justificativa Clínica. RX Inicial arcada Único 912
fraturas alveolodentárias.
Redução incruenta de
82001189 Justificativa Clínica. RX Inicial arcada Único 452
fraturas alveolodentárias.
Reeducação e ou
82001219 reabilitação de distúrbio - Não - - 596
bucomaxilofacial.
Remoção de dentes semi-

82001294 - RX Panorâmico Dente Único 681
inclusos/impactados.

Retirada de corpo
82001391 estranho oroantral ou Justificativa Clínica. RX Inicial e Final Dente Único 843
oronasal.
Retirada de corpo
estranho subcutâneo
82001413 Justificativa Clínica. RX Inicial e Final arcada – 843
ou submucoso região
bucomaxilo facial.
Retirada dos meios

82001430 de fixação da região - Não – – 3160
bucomaxilofacial.
Sedação consciente com

82001448 óxido nitroso e oxigênio - Não – – 1589
em odontologia.
Tracionamento
82001502 cirúrgico com finalidade Justificativa Clínica RX Inicial Segmento Único 2780
ortodôntica.
Tratamento cirúrgico de
82001529 Justificativa Clínica. RX Panorâmico arcada Único 1173
fístula bucossinusais.
82001545 bridas constritivas da Justificativa Clínica. RX Inicial Hemiarcada – 326
Tratamento cirúrgico
de hiperplasia de
82001553 Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 478
tecidos moles da região
bucomaxilofacial.
hiperplasia de tecidos
82001588 Justificativa Clínica. RX Inicial Boca Único 710
ósseos/cartilaginosos na
Tratamento cirúrgico
de tumores benignos
82001596 de tecidos ósseos/ Justificativa Clínica. RX Inicial Boca Único 753
cartilaginosos na região
bucomaxilofacial.
tumores benignos de
82001618 Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 363
tecidos moles da região
bucomaxilofacial.
Tratamento cirúrgico para

tumores benignos
odontogênicos - sem
reconstrução.
Indicação para Dentes

em fase de erupção
com hipertofia
82001707 Ulectomia. Foto Inicial Dente Único 209
mucogengival. Não
remunerado com
82001715.
00005015 - RX Inicial Segmento Única 144
supranumerário.
82000239 Biópsia de Boca. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000247 Biópsia de glândula salivar. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000255 Biópsia de lábio. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000263 Biópsia de língua. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000271 Biópsia de mandíbula. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000280 Biópsia de maxila. Justificativa Clínica. Foto Inicial Boca Único 349
82000298 Bridectomia. Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 308
82000301 Bridotomia. Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 308
Cirurgia para exostose
82000352 Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 466
maxilar.

82000360 Justificativa Clínica. Foto Inicial arcada Único 841
mandibular - bilateral.
82000395 Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 466
palatino.
Enxerto com osso
82000603 - Não – – 6571
autógeno do mento.
82000778 Informar a região. Foto Inicial arcada Único 399
cálculo salivar.
mucocele.
rânula.
82000883 Frenulectomia labial. Justificativa Clínica. Segmento Segmento Único 484
82000891 Frenulectomia lingual. Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 308
82000905 Frenulotomia labial. Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 456
82000913 Frenulotomia lingual. Justificativa Clínica. Foto Inicial Segmento Único 308
Reconstrução sulco Procedimento pré-
82001154 RX Inicial arcada - 421
gengivolabial. protético.
Remoção de dentes
82001286 - RX Panorâmico Dente Único 1080
inclusos/impactados.
82001367 Remoção de odontoma. Justificativa Clínica. RX Inicial Segmento Único 459
fístula buconasais.
OBSERVAÇÕES:
1.Para a cobrança do laudo laboratorial, solicitar o código 81000138 – Diagnóstico anatomopatológico de biópsia da região bucomaxilofacial. Para
os procedimentos acima serem reembolsados, anexar laudo laboratorial (anatomopatológico) através do aplicativo, para análise na Produção.
2.Os procedimentos 82000786 – Exérese ou excisão de cistos, 82001510 - Tratamento cirúrgico de fístula buconasal e 82001529 – Tratamento
cirúrgico das fístulasbucossinusais possuem sua cobertura prevista no Rol de procedimentos desde que a extensão da lesão permita a realização em
ambiente ambulatorial.
Indicação para
Dentes em fase
82001715 de erupção com
Ulotomia. Foto Inicial Dente Único 155
hipertrofia gengival.
Não remunerado
com 82001707.
87000164 Sedação consciente
com óxido nitroso e
oxigênio em
pacientes com - Não – – 1589
necessidades
especiais em
odontologia.
ORTODONTIA
INSTRUÇÕES
TÉCNICAS
Aparelho ortodôntico Ortodontia
86000098 Não – – 484
fixo metálico. interceptativa.
Ortodontia
86000144 Arco lingual. Não – – 982
interceptativa.
Ortodontia
86000152 Barra traspalatina fixa Não – – 982
interceptativa.
Barra traspalatina Ortodontia
86000160 Não – – 853
removível. interceptativa.
Bloco germinado de Ortodontia
86000187 Não – – 298
Clarck - Twinblock. interceptativa.
Ortodontia
86000195 Botão de Nance. Não – – 982
interceptativa.
Contenção fixa por Ortodontia
86000209 Não arcada – 849
arcada. interceptativa.

Distalizador de Ortodontia
86000250 Não – – 171
Hilgers. interceptativa.
Ortodontia
86000306 Gianelly. Não – – 413
interceptativa.
Ortodontia
86000314 Grade palatina fixa. Não – – 982
interceptativa.
Grade palatina Ortodontia
86000322 Não – – 853
removível. interceptativa.
Ortodontia
86000330 Herpst encapsulado. Não – – 1767
interceptativa.
Ortodontia
86000462 Placa de hawley. Não – – 1476
interceptativa.
Placa de hawley com Ortodontia
86000470 Não – – 1455
torno expansor. interceptativa.
Ortodontia
86000535 Placa lábio ativa. Não – – 982
interceptativa.
Ortodontia
86000560 Quadrielice. Não – – 853
interceptativa.
TRATAMENTO ORTOPÉDICO FUNCIONAL DOS MAXILARES

INSTRUÇÕES
TÉCNICAS
Aparelho ortopédico
00008500 - Não – – 1691
funcional.
Manutenção aparelho
814
86000365 ortopédico funcional. - Não – –
Montagem em
gnatostato (modelo de
86000420
estudo - par montado - Não – – 731
em gnatostato).
Monitoramento
00008530 - Não – – 496
ortopédico funcional.
86000438 Pista direta plana. - Não – – 1500
86000551 Plano inclinado. - Não – – 1353
1.O aparelho metálico fixo convencional está incluso nas manutenções, não podendo sercobrado do beneficiárionem da Operadora. Aparelhos fixos
estéticos, autoligados ou similares podem ser oferecidos ao beneficiários epodem ser cobrados. O pagamento destes aparelhos deve ser realizado direto
ao profissional.
2.Antes de iniciar a Ortodontia deve ser encaminhado o Planejamento Ortodôntico. Abrir protocolo no GRCatendimentos–Departamento
Ortodontia com o formulário do planejamento ortodôntico (disponível no site) preenchido, comas informações solicitadas e devidamente assinados
pelo profissional e beneficiário (se o beneficiário for menordeve ser assinado pelo responsável legal). No protocolo também devem ser anexadas as
imagens radiográficas(documentação ortodôntica).
3.As manutenções ortodônticas são autorizadas mensalmente (1 a cada 30 dias).
4.Nos contratos com cobertura para manutenção ortodôntica, os procedimentos de contenção móvel ou fixaestão inclusos nos tratamentos
ortodônticos, não podendo ser solicitado separado ao final da Ortodontia.
5.As contenções contenção móvel ou fixa só poderão ser cobradas da Operadora, no caso de contratos cobertos,desde que as manutenções ortodônticas
tenham sido realizadas de forma particular ou pelo ato complementar.
DTM

Justificativa clínica para
Órtese miorrelaxante. com a Placa Oclusal Boca Único 1548
85400246 solicitação
Instalada
Justificativa clínica para
85400254 Órtese reposicionadora. com a Placa Oclusal Boca Único 1548
solicitação
Instalada
86000595 Artroscopia de ATM. Sessão. Não – – 3741
Dispositivo
86000596 - Não – – 2556
reposicionador.
Dispositivo
86000597 - Não – – 2556
descompressor.

86000598 Infiltração anestésica. Sessão. Não – – 2556
Infiltração
86000599 Sessão. Não – – 2556
medicamentosa.
86000600 Eletromiografia. Sessão. Não – – 2494
Manutenção de
86000601 - Não – – 512
dispositivo interoclusal.
Tratamento de DTM –
86000602 - Não – – 512
acupuntura sessão.
IMPLANTE/PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

Supervisão cirúrgica de
00003145 - Não – – 383
implante.
Estão incluídas desde a
fase cirúrgica até
a protética, exceto o
valor do cilindro, que Não – – 15064
Reabilitação unitária
poderá ser cobrado
00003300 com implante.
diretamente do
beneficiário.
Intermediário protético
00004190 - – – 2201
cônico (para implantes). Não
Intermediário protético
00004191 - Não – – 2444
cônico angulado.
Quando o
procedimento for
Intermediário (munhão) coberto estará incluso
00004192 Não – – 1957
standard sobre implante. no procedimento
82000980 – Implante
ósseo integrado.
Quando o
procedimento for
Análogo ou réplica do coberto estará incluso
00004193 Não – – 483
implante nacional. no procedimento
ósseo integrado.
Parafuso de trabalho
- Não – – 310
00004196 assentamento passivo.
Parafuso sextavado
(II plus neotorque ou - Não – – 505
00005001
similar).
Implante ortodôntico
(mini implante
Cilindro poderá ser Não – – 1375
82000964 ortodôntico para
cobrado a parte.
ancoragem).
Colocação de
cicatrizador é para o
ato cirúrgico. Quando
Reabertura - colocação
o procedimento for
82001138 de cicatriza dor(ato Não – 640
coberto estará incluso –
cirúrgico).
no procedimento
ósseo integrado.
Coroa total livre de
metal(metalfree) sobre
85400122 - Não – – 8994
implante
- cerâmica.
Prótese fixa adesiva em
85400297 cerômero livre de metal - Não – – 2996
(metal free).
Coroa provisória sobre
85500020 implante com carga - Não – – 2147
imediata.

Coroa total
85500038 metalocerâmica sobre - Não – – 7457
implante.
Já está prevista a
Overdenture barra clipe
cobertura da prótese
85500097 ou o’ring sobre dois Não – – 21295
total, contemplando os
implantes.
intermediários.
Protocolo Branemark
em carga imediata para
85500143 - Não – – 35794
4 implantes - parte
protética.
Protocolo Branemark
em carga imediata para
85500151 - Não – – 52037
5 implantes - parte
protética.
Protocolo Branemark
85500160 para 4 implantes - parte - Não – – 34921
protética.
Protocolo Branemark
85500178 para 5 implantes - parte - Não – – 34921
protética.
Protocolo Branemark
85500186 provisório para 4 - Não – – 17915
implantes.
Protocolo Branemark
85500194 provisório para 5 - Não – – 20501
implantes.
Cicatrizador (paralelo
00004189 - Não – – 521
ou divergente).
Transfer moldeira
00004194 - Não – – 993
fechada ou aberta.
00004195 Parafuso de cobertura. - Não – – 191
00004197 Parafuso para enxerto. - Não – – 629
00004198 Parafuso sextavado. - Não – – 303

Parafuso sextavado (II
00004199 - Não – – 313
plus ou similar).
00005002 Paralelizador. - Não – – 557
00005003 Ucla calcinável. - Não – – 310
Ucla em cromo e
00005004 - Não – – 1079
cobalto.
00005005 Ucla em titânio. - Não – – 788
Coroa provisória sobre
00005006 - Não – – 1790
implante.
Implante ósseo
Cilindro poderá ser
82000980 integrado - ato Não – – 5036
cobrado a parte.
cirúrgico.
Guia cirúrgico para
85500062 - Não – Único 2760
implante.
Manutenção de prótese
85500089 - Não – – 1295
sobre implantes.
ORTOUNIPLAN A
Contenção móvel
Em casos cobertos,
(superior ou inferior)
86000608 já incluso nas Não – – 2246
ou aparelhos móveis
manutenções.
simples.
Manutenção
tratamento ortodôntico - Não – – 478
00006226
parcial.

Utilização de
aparelhos auxiliares
Dispositivos auxiliares. Não – – 3483
00006239 em tratamentos
ortodonticos.
Esplintagem com
- Não – – 2232
00006258 braquetes ortodônticos.
Em caso de cobertura,
Contenção
está incluso na última Não – – 882
00006288 anteroinferior 3x3.
manutenção
Manutenção de
aparelho ortodôntico - Não 616
86000357 – –
- aparelho fixo.
Manutenção de
86000373 aparelho ortodôntico - – – 384
Não
- aparelho móvel.
Tratamento ortodôntico Instalação de aparelho
00006225 Não – – 3665
parcial. parciais.
Manutenção
00006229 - Não – – 850
ortodôntica.
Tratamento ortodôntico
00006231 - Não – – 6136
corretivo I.
Tratamento ortodôntico
00006236 - Não – – 8236
corretivo II.
Conserto de aparelho
00006245 - Não – – 1686
móvel.
Reposição braquetes ou
00006257 - Não – – 103
bandas.
ORTOUNIPLAN B
00008312 12 meses. - Não – – 2200

00008318 18 meses. - Não – – 1467
00008324 24 meses. - Não – – 1100
00008336 36 meses. - Não – – 733
ORTOUNIPLAN E
Tratamento coberto, 36
00006150 Ortouniplan E. Não – – 616
parcelas.
ORTOUNIPLAN
Documentação
ortodôntica–1
iografiapanorâma,1
telerradiografia, 1
traçado Inserção obrigatória
Para solicitação
cefalométrico, 2 fotos para clínicas
00007300 de tratamento – Único 601
(frente e perfil), modelo e laboratórios
ortodôntico.
de estudo superior e radiológicos.
inferior.
Pacote de 36 parcelas,
Manutenção todo tratamento
ortodôntica - incluso,inclusive
00007310 Não – – 616
Ortouniplan. contençãoposterior.

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VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023

Tratamento Ortopédico Funcional dos Maxilares................................................................22

Implante/Prótese sobre implante............................................................................................23

Normas Técnicas | SUMÁRIO

Controle de hemorragia Exodontia/cirurgia

Incisão e drenagem extraoral

Incisão e drenagem intraoral

Redução simples de luxação de

Sutura de ferida em região Trauma nos tecidos

Mesmo dentista que

Mesmo dentista que

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 3 VOLTAR AO SUMÁRIO

Reimplante de Dente com

82001308 Remoção de dreno extraoral. - Foto Inicial Dente Único 79

82001316 Remoção de dreno intraoral. - Foto Inicial Dente Único 79

1.Consulta de urgência 24hs é exclusiva para unidades de atendimento de Urgência 24hs.

2.Não será considerada consulta de urgência se o beneficiário já for paciente do profissional.

Em caso de falta sem aviso

Deve ser utilizado apenas na

81000030 Consulta odontológica. - Não Boca 06 Meses 81

Imagem realizada por câmera

Autorizada 1 a cada 06 meses,

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 4 VOLTAR AO SUMÁRIO

81000537 Traçado cefalométrico Justificativa Clínica. Não - 12 Meses 65

81000367 RX mão e punhocarpal. Idade máxima 13 anos. Não - 12 Meses 135

Radiografia lateral corpo

Radiografia de ATM. Justificativa Clínica. Não - 12 Meses

81000340 Radiografia de ATM 3 402

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 5 VOLTAR AO SUMÁRIO

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 6 VOLTAR AO SUMÁRIO

Indicado para maiores

2. Sugerimos a indicação da profilaxia ao final do tratamento, e não no início do tratamento.

Para menores de 07 anos,

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 7 VOLTAR AO SUMÁRIO

Molares decíduos não

Dentes não passíveis de

Em dentes decíduos que

Em dentes decíduos que

Para menores de 07 anos,

Não remunerado com os

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 8 VOLTAR AO SUMÁRIO

Restauração Somente para pacientes até

Restauração em Autorizado como

85200042 - RX Inicial Dente Único 232

Dentes anteriores não

Dentes posteriores não

Dentes não passíveis

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 9 VOLTAR AO SUMÁRIO

85100031 Clareamento a laser. - Não Boca - 6063

Somente para dentes

Placa de acetato para

Restauração Restauração definitiva

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 10 VOLTAR AO SUMÁRIO

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 11 VOLTAR AO SUMÁRIO

Indicado quando as tentativas

Indicado quando as tentativas

Invasão do espaço biológico pela

Indicação para bolsas periodontais

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 12 VOLTAR AO SUMÁRIO

Autorizado para maiores de

Procedimentos Odontológicos | VIGÊNCIA 01 DE JULHO DE 2023 13 VOLTAR AO SUMÁRIO

Conserto em prótese Necessário informar

Autorizado para Dentes