Farmacologa del Dolor

Dr. J.Bruno Montoro Ronsano Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona

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Dolor: Definicin
El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con dao potencial o real del tejido, o descrita en trminos de tal dao. El dolor siempre es subjetivo (IASP) El dolor es una experiencia somatopsquica Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe considerarse en la evaluacin y tratamiento Una definicin clnica ms prctica es: El dolor es lo que el paciente dice que es. Es lo que el paciente describe y no lo que los dems piensan que debe ser

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Dolor: Fisiopatologa
El esquema cartesiano: Estmulo Receptor Transmisin Percepcin

permite explicar los mecanismos involucrados en la fisiologa del dolor El concepto moderno en nocicepcin y dolor, es el de Neuroplasticidad, definida como la capacidad plstica del SNC de adaptarse a situaciones nuevas que el medio ambiente le impone al organismo

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Dolor: Neurofisiologa

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Dolor: Clasificacin, Dolor Agudo
Lesin o herida aguda bien definida Inicio definido y su duracin es limitada y predecible Se acompaa de ansiedad y signos clnicos de sobreactividad simptica: taquicardia, sudacin, midriasis y palidez Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen. Esto ocurre generalmente en el lapso de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un lmite de tres meses.

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Dolor: Clasificacin, Dolor Crnico
Proceso patolgico crnico Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse ms grave Los pacientes con dolor crnico presentan cambios de personalidad debido a las alteraciones progresivas en el estilo de vida y en la capacidad funcional Duracin de ms de tres meses

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Dolor: Clasificacin, Dolor Nociceptivo
Estimulacin de receptores sensitivos especficos o nociceptores localizados en los tejidos Las vas nerviosas involucradas estn normales e intactas Puede ser: Somtico (piel y estructuras superficiales) Visceral (de las estructuras profundas)

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Dolor: Clasificacin, Dolor Neuroptico
Existe una lesin primaria o disfuncin en el sistema nervioso Mecanismos mltiples: Diabetes, intoxicacin por mercurio, infeccin vrica como el Herpes zooster, o enfermedad de Guillain-Barr Neuralgia post-herptica, neuralgia del trigmino, dolor del miembro fantasma Picadura y ardor, o punzante y lacerante. Alteraciones psicolgicas graves Antiinflamatorios no son tiles. El bloqueo nervioso, con narcticos, ansiolticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, puede ser efectivo

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Dolor: Escalas de medicin

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Dolor: Escalas de medicin

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Dolor: Principios bsicos del Tratamiento
Tres Principios (OMS): Boca, Reloj, Escalera

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Dolor: Principios bsicos del Tratamiento
La O.M.S. propone clasificar a los frmacos en tres grupos: Grupo 1: Analgsicos de accin perifrica Grupo 2: Analgsicos centrales dbiles Grupo 3: Analgsicos centrales fuertes

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Analgsicos de Accin Perifrica: Mecanismo de accin
-Inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas: Prostaglandinsintetasa o cicloxigenasa -Inhibicin reversible/no reversible -Isoformas de la Cicloxigenasa (COX-1, constitutiva esencial; COX-2, inducible) -Inhibicin de la Fosfolipasa C, Lipoxigenasa -Otros

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto farmacolgico
-Analgsico -Antiinflamatorio -Antipirtico -Antiagregante plaquetario -Inhibidor de la regulacin del flujo vascular

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efectos adversos
-Intolerancia y ulceracin gastrointestinal -Inhibicin de la agregacin plaquetaria (inhibidores irreversibles) -Inhibicin de la motilidad uterina -Inhibicin de la funcin renal mediada por PG (flujo renal reducido) -Hipersensibilidad

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto y Dosis

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Analgsicos de Accin Perifrica: Tipos
-Salicilatos: AAS, AS Lisina, Triflusal -Pirazolonas: Metamizol -Paraminofenol: Paracetamol -Indoles: Indometacina, Sulindac -Acido Actico: -Arilactico: Diclofenaco, Aceclofenaco -Pirrolactico: Ketorolaco -Fenamatos

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Analgsicos de Accin Perifrica: Tipos
-Acido Propinico: Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno -Oxicamas: Piroxicam -Naftilalcanonas: Nabumetona -Coxibs: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib

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Analgsicos de Accin Perifrica: Efecto y Dosis
Antiagregante
Salicilatos

Antipirtico
Salicilatos Pirazolonas Paracetamol

Antiinflamatorio Analgsico
AINEs Salicilatos Pirazolonas Paracetamol AINEs

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Dolor: Tratamiento, Ejemplos
Traumatismo menor: Artrosis: Dolor Dolor e Inflamacin: Paracetamol (2-4g/24h) Paracetamol (4 g/24h) Ibuprofeno (1.6-2.4g/24h) Ibuprofeno Metamizol (6g/24h)/Paracetamol + Opiaceo Metamizol + Opiaceo Metamizol + Meperidina (150-300mg/24h)

Dismenorrea: Ciruga ortopdica: Traumatismo interno: Abdomen agudo (visceral):

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Dolor: Tratamiento, Combinacin

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I LOCAL: Acidos dbiles, penetran en las clulas de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesin de clula parietal GENERAL: Inhiben la COX (relacionada con la concentracin plasmtica) La de la sntesis de PGs deteriora mecanismos citoprotectores gstricos: secrecin de moco y bicarbonato; sintesis de lipoxigenasa y leucotrienos que favorecen la aparicin de lesiones ulcerosas

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Incidencia

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Riesgo

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Edad y Sexo

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Prevencin

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Rofecoxib Celecoxib Ibuprofeno

Etodolaco Diclofenaco Naproxeno

Meloxicam Piroxicam AAS

Nabumetona Ketoprofeno

Indometacina Ketorolaco

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Principio Activo Dosis Diaria Recomendada (mg) Celecoxib Rofecoxib Diclofenaco EFG Naproxeno EFG Ibuprofeno EFG Diclofenaco/misoprostol Diclofenaco/Omeprazol EFG 200-400 12,5-25 150 1000 2400 150 /0,6 150/20 Coste tratamiento da (Euros) 1,35-2,7 1,31-1,6 0,26 0,35 0,43 1,15 0,66

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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo

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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Mecanismo de accin
Macroscpica: Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y Edema) local Microscpica: Lquido, depsito fibrina, dilatacin capilar, migracin de leucocitos. Inhibe movilizacin y reclutamiento de macrfagos La produccin de Ac no se afecta. Solo en dosis altas Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberacin de histamina

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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Vas de administracin
Va sistmica
Hidrocortisona Dexametasona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Deflazacort

Va tpica
Betametasona Hidrocortisona Triamcinolona Fluocinolona Flumetasona

Va tpica inhalada
Beclometasona Budesonida Fluticasona

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Analgsicos Centrales, Opioides: Mecanismo de Accin
-Interaccin con los receptores especficos del SNC: Mu: Analgesia supraespinal, miosis, depresin respiratoria, dependencia fsica y euforia. (mu1: analgesia supraespinal; mu2: depresin respiratoria) Kappa: Analgesia espinal, ligera depresin respiratoria, miosis y sedacin Delta: Analgesia supraespinal, actividad sobre msculo liso gastrointestinal Epsilon: An no se han descripto las acciones que desencadena su activacin Sigma: Disforia, alucinaciones, estimulacin respiratoria, y vasomotora

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos dbiles
Codena Derivado de la morfina, menor potencia analgsica, menor depresora del SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia Efectos secundarios: Nuseas, vomitos, mareos, vrtigo, somnolencia y estreimiento Tratamiento del dolor de moderado a intenso Codena 30-60 mg vo 4h Dihidrocodena 60-120 mg vo 6-12h Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h Tramadol 50-100 mg vo 6h

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina Analgsico opiaceo de referencia Utilizacin oral/parenteral Buena absorcin Comprimidos de liberacin inmediata (c/4h) y prolongada (c/12h) Individualizar dosis

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina Efectos secundarios: Estreimiento Nuseas y vmitos Sudoracin Astenia Confusin con obnubilacion Depresin respiratoria

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina Equivalencia de dosis: Intradural Epidural Intravenosa Subcutanea Oral Morfina: 30 mg vo 0,02 mg 0,2 mg 1 mg 1,5 mg 3 mg Tramadol: 100 mg im /iv/ vo Codena: 180 mg vo Dihidrocodena: 120 mg vo Buprenorfina: 0,4 mg sl Fentanilo: 0,1 mg iv Petidina: 100 mg sc

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Equivalencia

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Tolerancia: Descenso del efecto de un frmaco administrado a largo plazo. Relevancia clnica: Es importante distinguir entre tolerancia a la analgesia y tolerancia a los efectos secundarios. Dependencia fsica: Adaptacin fisiolgica del organismo a la presencia de un opioide. Se relaciona con el desarrollo del sndrome de abstinencia cuando se discontinan los opioides, se reduce sbitamente la dosis, o se administra un antagonista (Naloxona) o un agonista-antagonista (Buprenorfina). Adiccin: la adiccin es el uso compulsivo de drogas sin motivos mdicos, y se manifiesta por un fuerte deseo de consumir drogas para inducir cambios de nimo, no el alivio del dolor.

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Los medicamentos coadyuvantes o adyuvantes son usados para aumentar la eficacia analgsica de los opioides, tambin permiten adicionar ciertas drogas que actan sobre el componente psicofsico que concierne al dolor. Los ms utilizados son los siguientes: Antidepresivos (Amitriptilina) Benzodiazepinas (Diazepam, Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam) Neurolpticos (Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina) Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitona, Gabapentina) Corticoides (Prednisona, Dexametasona)

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Dolor neuroptico Antidepresivos tricclicos Dosis oral inicial (mg/da) Amitriptilina 25-100 Doxepina 25-100 Imipramina 50-100 Dolor por desaferenciacin, lacerante Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/da) Carbamacepina 100 Clonacepam 0.5-1 Espasmo mscular Dosis inicial ( mg/horas) Ciclobenzaprina 10mg cada 8 Baclofeno 5 mg cada 8

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Analgsicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Dolor por compresin nerviosa u sea o aumento PIC Corticoides Dosis (mg/da) Dexametasona 100 (iv), despus 1-24 (vo) Prednisona 5-15 (vo) Metilprednisolona 125-250 (im)