CAPITULO XII

Diagnstico de los tumores mediastinales

Puede decirse, en general, que el diagnstico de los tumores intratorcicos se realiza fundamentalmente gracias al uso de los Rayos X. Esta aseveracin es particularmente exacta, cuando se trata de tumores mediastinales; en algn caso de la historia clnica pueden surgir signos que los caractericen o pueden constatarse sntomas que dependen de la compresin de importantes e:tructuras orgnicas, pero, con gran frecuencia son silenciosos en absoluto. Cuando el crecimiento tumoral es lento, permite que los rganos vecinos se adapten a las nuevas condiciones fsicas que la neoplasia crea y, por consiguiente, no aparece una resultante clnicamente apreciable; en estas eventualidades el hallazgo de un tumor mediastinal se realiza por mero accidente; son casos que inicialmente slo se traducirn por tos con leve expectoracin, debida, probablemente, a la imperfeccin con que se ventilan algunas parcelas del campo pulmonar. La localizacin en el mediastino posterior puede manifestarse en primer trmino, por sntomas dependientes de la columna vertebral o de la mdula, a las cuales el tumor puede estar asociado y aqu sern las modificaciones seas, como en la neurofibromatosis, o los disturbios sensitivos, quienes iniciarn la escena. Las dificultades para llegar al diagnstico son tules que no es posible desdear ningn procedimiento de exploracin; siempre se debe usar el examen fluoroscpico, el lipiodol endo-traqueal pue-

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de discriminar claramente el asiento endo o exo-pulmonar de una tumoracin, la broncoscopa, la toracoscopa, el neumotrax diagnstico, se debern usar, sucesiva o aisladamente toda vez que se tenga la presuncin de estar frente a una afeccin de esta naturaleza. En lo que respecta al estudio particular de cada una de estas tcnicas exploratorias ya nos hemos ocupado en otra parte de esta obra, por lo que estamos eximidos de insistir. No es posible llegar a conclusiones slidas en esle tema, porque, desgraciadamente, en las publicaciones existentes se engloban con el trmino genrico de tumores intratorcicos los que asientan en la pared costal, pulmn y mediastino; intentar extraer conclusiones y avaluar resultados en medio de tan confusas y dispares observaciones, es tarea casi imposible. CLASIFICACION DE LOS TUMORES MEDIASTINALES

En un estudio muy completo Lenk diferencia: a) Tumores del tiroides (sub-esternales)

h) Aneurismas de aorta y corazn. i) Tumores del corazn. j) Tumores, quistes y divertculos del pericardio.

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No nos ocuparemos de todos y cada uno de los tipos que componen esta clasificacin tan exacta y completa; atenindonos a la orientacin general de este texto, dejaremos de lado los que carecen de inters quirrgico y aquellos de manifiesta excepcionalidad. Nos. extenderemos sobre los cuatro tipos frecuentes: bocio intra-torcico, teratamas, neuromas y tumores ganglionares. TUMORES TIROIDEOS, BOCIO INTRA-TORACICO

D O S tipos de bocio se diferencian netamente por una circunstancia anatmica: primero los que estn conectados con la glndula tiroides por intermedio de un pedculo, que puede servir de tractor en las intervenciones por va cervical y, segundo, los que carecen de toda coneccin con la glndula normal a la que no lo vincula ningn lazo y cuyo desarrollo se verifica a expensas de las tiroides accesorias que describiera Gruber. Las primeros son frecuentes; los segundos excepcionales. Curtis hace una clasificacin que consta de tres grupos: a) Bocios profundos, corresponden a la tireoptosis de Kocher. b) Bocios parcialmente intra-torcicos. c) Bocios totalmente intra-torcicos.

En lo que respecta a la frecuencia del bocio intra-torcico con respecto a los cervicales, Pemberton, en 4006 tiroidectomas de la Mayo Clinic encuentra un 0.6 /; que ocupan la localizacin que analizamos. La variedad ms frecuente, como dijimos ms arriba, es aquella en que el bocio se desarrolla a expensas de: polo inferior de uno de los lbulos de la glndula y luego se sumerge en el mediastino, retenido por el anillo seo superior de la caja torcica, Habitualmente este descenso ocurre en individuos de cuello corto, en quienes los movimientos normales de deglucin crean una va libre en la que los empuja la presin que ejercen los msculos infra-hioideos (Lahey). Se ubican en la parte superior del mediastino, sea a la derecha o izquierda de l. En general son nodulares, ms raramente qusticos, variedad que permite la evacuacin por medio de la aguja y la aspiracin, lo que facilita grandemen?e la enucleacin.

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Se manifiestan por sntomas de compresin sobre las venas de la base del cuello, el simptico y recurrente o por sntomas .de desplazamiento, mismo del esfago, hecho este ltimo quz puede ser objetivado radiogrficamente durante la deglucin de comida opaca. La radioscopa nos mostrar que la tumoracin torcica se moviliza, elevndose, durante la hiper-exiensin del cuello y con los movimienks de deglucin, adems nos mostrar que su sombra es inmutable, sin latidos que la alteren. EL DIAGNOSTICO. - Se ve facilitado enormemente cuando una anamnesis meticulosa e insoepechbie nos informa que existi una tumoracin en la parte anterior y baja del cuello que ms tarde desapareci. Tambin es elemento aclaratorio la constatacin de un prolongamiento supraesternal que se conecta a la tiroides; para ratificar esta circunstancia se har toser y deglutir al paciente. Es bastante caracterstica la existencia de pequeas crisis de sofocacin nocturna que se acompaan de ronquidos y que, segn Lahey, se deben a la acumulacin de secreciones que generz el tumor, durante el sueo. A los rayos X se visualizar una sombra ovoidea o redondeada que ocupa el piso superior del mediastino anterior; esta sola constatacin ser suficiente para hacer pensar en la existencia de un bocio intra-torkico. Con todo, alguna vez la apariencia que nos muestra la pantalla puede crear la conviccin errnea de estar frente a un aneurisma del tronco braquio-ceflico; la diferencia estriba en que el bocio intratorcico desplaza el arco de la aorta, cosa que no ocurre en la ectasia del tronco innominado, que hace cuerpo con el cayado artico que, adems, se encuentra elevado. En los casos en que la aorta est tomada, se encuentra una hipertrofia bien aparente del ventrculo izquierdo. Como los bocios intratorcicos con frecuencia determinan mnnifestaciones tirotxicas, stas deben ser buscadas clnicamente y por medio del metabolismo basal. Es necesario subrayar que en estos bocios puede constatarse la degeneracin maligna y la infiltracin calcrea.

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TRATAMIENTO. - Refractarios en absoluto a la radioterapia deben ser operados sistemticamente, no tanto por la trascendencia de los accidentes de comprensin de que son culpables, como por la frecuencia con que sufren una degeneracin maligna. Prcticamente todos los bocios retro-esternales pueden ser extirpados por va cervical (Lahey-Pemberton). Hecha la incisin en corbata, se ligarn cuidadosamente los pedculos arterio-venosos tiroideos inferiores, luego se introduce el dedo ndice en el mediastino para liberar el tumor traccionando desde arriba; esta luxacin cervical ser facilitada, ordenando al enfermo que realice esfuerzos que aumentan la presin intra-torcica. Hemos operado cuatro casos sin que tropezramos con grandes dificultades. Jams nos fu necesario utilizar la reseccin cuneiforme del esternn, que Sauerbruch aconseja, o la seccin longitudinal, seguida de diastasis del mismo hueso o la movilizacin osteoplstica esterno-clavicular. TERATOMAS Y QUISTES DERMOIDEOS DEFINICION. - Los trminos teratoma y quiste dermoideo se usan indistintamente al deferirse a tumores que contienen tejidos endo, ecto y mesodrmicos incompletamente formados. En ellos se incluye errneamente tumores en que slo estn representados tejido endo y mesodrmicos lo que, sin lugar a dudas, hace inapropiado el ttulo de quistes dermoides que se les adjudica. Harrington en 16 casos operados por l, slo constat 7 en que era aplicable la clasificacin de quiste dermoideo, y de ellos slo tres estaban constitudos exclusivamente por derivados ectodrmicos. Los cuatro restantes que, juzgados superficialmente hubieran sido catalogados de identico modo, estaban constitudos por tejidos meso, ecto y endodrmicos; 8 contenan tejidos mltiples siendo imposible. rotularlos dermoides por su aspecto macroscpico. Vemos, pues, que la estructura tumoral es con frecuencia compleja, que la denominacin quiste dermoideo es inapropiada para ser empleada en todos los casos y que la simple invaginacin ectodrmica no puede ser una patogenia unvoca.

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La frase latina la gnesis de estos cientfica.

fetus in fetus, tumores, aunque

es lo que mejor caracteriza tal vez sea ms grfica que

Anatmicamente pues, algunos, los constitudos predominantemente por tejidos ectodrmicos, sern quistes dermoideos; otros, los que estn formados por tejidos mltiples son teratomas. Nada los diferencia clnicamente. Por consecuencia se deben estudiar en conjunto. Los teratomas son qusticos, uni 0 piuri-Ioculares, casi siempre; Harrington en 16 casos slo encontr uno slido. La envoltura es epidrmica; contienen materia sebce, pelos, a veces dientes; en algn caso lquido claro, lmpido. En llos se encuentran, adems, muchas clases de tejidos: cartlago, hueso, msculo, tiroides, tejidos gastro-intestinales: son teratomas tridermales. Muchos autores los consideran derivados del tercer arco branquial que determina el hondo sinus cervical y genera el timo; en este arco y en el cuarto existe una ntima relacin entre las capas ectodrmicas y endodrmicas, lo que explica las variedades tisulares en ellos constatadas y la conexin con el timo y la ti- , roides; el asiento torcico est explicado porque el descenso del corazn arrastra tejidos dentro del trax. Se colocan en el mediastino anterior, frente al pericardio y grandes vasos, a los que adhieren. Ulteriormente la situacin vara: marchan hacia la pleura, adhiriendo al pulmn, o hacia adelante, fusionndose al plas, trn esterno-costal. En 15 casos de Harrington, 6 evolucionaron a la derecha, 6 a la izquierda, uno hacia am?$as pleuras y 2 se encaminaron hacia el cuello. Al adherir a las vsceras pueden ulcerarse en ellas, ya en pulmn, trquea o esfago, o bien abrirse en la pared torcica. La ulceracin en e! pulmn provoca un error, porque inmediatamente de producida sobreviene cuadro de supuracin pulmonar que les, determina el diagnstico de tumor Es de recordar esos tumores, que dos habitualmente. la infeccin y aparece un unido a los sntomas tumorade pulmn primtivo infectado.

que la mahgnizacin complica frecuentemente consideramos raros, pese a que son menciona-

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SINTOMATOLOGIA. - La edad de aparicin est entre los 30 y 50 aos. Con frecuencia son latentes y el azar de un examen por otras razones motiva se tropiece con ellos. Cuando provocan manifestaciones clnicas aparentes, ellas traducen la compresin que determinan, ms que por la magnitud de su volumen, por el sitio en que se ubican; as se constata: disnea tos, dolores, cianosis, dilatacin venosa, que paru Hewer est ausente en la mayora de los casos. El sntoma ms frecuente es el dolor, que no escapa a la ley general de los sntomas que enunciamos ya: depende de la localizacin del tumor, ms que de su tamafio y tambin de la malignidad. Existe un sntoma patonogmnico: la expectoracin de cabellos o de algn otro elemento tpicamente contenido en ellos. Cuando emergen detrs de la horquilla esternal, en el cuello, se hacen accesibles a la palpacin que los encuentra blanduzcos, pastosos, lo que es bastante caracterstico; por ana parte se nota que emergen del trax, hecho que ratifica la matidez retro-esternal. A los rayos X se constata una sombra retro-esternal redondeada, situada en pleno mediastino anterior, a veces con nivel lquido y pulsacin trasmitida; si existieran trozos seos o dientes, la imagen es tan caracterstica que se puede ser afirmativo en el diagnstico. (Figs. 142, 143 y 144). Las frecuentes reacciones inflamatorias modifican este aspecto creando procesos pkuro-pulmonares y esfumando el definido contorno tumoral. Los tumores voluminosos no permanecen reducidos al mediastino: se extienden hacia uno u otro lado, lo que hace posible otro error: pensar que se est frente a una neoformacin pleural 0 pulmonar. Su obertura en el pulmn, adems de la expectoracin caracterfstica, provoca, por lesin puImanar secundaria, hemoptisis ds real importancia; esta eventualidad es enojosa, pues una fstula bronquial hace incierta la: asepsia operatoria y obliga a drenar. Con frecuencia se nota una combadura localizada a la pared torcica anterior que, en algn caso, puede presentar pulsaciones

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Fig. 142
Sombra redondeada haciendo saliencia

teratoma

en el

qustico.

hemitrax

Derecho

corresponde

sincrnicas con el corazn y adquirir as toda la apariencia de L un aneurisma. Todo este cuadro evoluciona in!ermitentemente con un ri!mo lento y asocindose a infecciones respiratorias. Resumiendo: se manifiestan por signos de compresin mediastinal: tos, disnea, cianosis; la radiografa muestra un tumor retroesternal a veces palpable por encima de la clavcula, dando una sensacin pastosa particular o deformando la pcrred torcica anterior; pueden abrirse en pulmn o trquea, creando infecciones agudas respiratorias: neumona, absceso, o tambin ulcerarse en el esfago o la pared cendro-costal; pueden determincr sntomas

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(Fig.
El mismo enfermo. Se le hizo ingerir

143)
barita para mostrar la desviacin esofgica.

patognomnicos c[ saber: 1) expectoracin de pelos y materias sebceas que pueden tambin aparecer a la puncin- (Nicholson) o intervencion exploradora; 2~) objetivacin radiogrfica en medio de la opacidad retro-esterna de zonus de apariencia sea o en forma de diente y 3) constatacin de tumor supra-clavicular que se hunde en el trax y de consistencia blanduzca, pastosa. Parcr finalizar pueden ser clasificados segn su ubicacin en: retro-esternales, crvico-retro-esternales y latero-esternales. EVOLUCION. - Su marcha es inexorablemente progresiva, culminando con la aparicin de algunas de las complicaciones sealadas, generando una invalidez crnica o malignizndose.

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En lo que respecta a la ltima eventualidad, afirma Harring ton, que todos los tumores intra-torcicos son potencialmente malignos y en el caso de benignos, Ia malignidad secundaria Por esta razn la espectadn prolongada no es cconsejable, la intervencin precoz debe indicarse aunque el enfermo no sienta mayores sntomas o se trate de un nio (Harrington). Graham en 12 casos personales encuentra una malignidad de 41 % , mientras que Harrington en 16 casos slo tiene 3 malignos. DIAGNOSTICO. --. Colaboran para realizarlo: la clnica, los rayos X, la puncin y la intervencin exploradora. Podrn ser confundidos con abscesos pulmonares, cncer de pulmn, anaurismas, bocios intra-torcicos, timomas; ya hemos dado de algunos, y daremos de otros, los elementos diferenciales. Con respecto al linfoblastoma y al timoma ser elemento de auxilio poderoso la radioterapia, pues estos tumores son muy radiosensibles, mientras que el teratoma es inmutable a los rayos X. TRATAMIENTO. - Es la extirpacin completa lo que da mejor resultado y ms baja mortalidad. El simple drenaje termina inevitablemente en la infeccin sin que se produzca en la mayora de los casos la deseadu obturacin de la cavidad; a consecuencias idnticas se llega con la marsupializacin. Hewer, en su trabajo, recopila 131 casos; 34 fueron tratados por incisin y drenaje con el siguiente resultado: 13 fallecieron, 9 sobrevivieron conservando fstulas, 4 curaron tempoi-crriamente, 4 de modo definitivo, desconocindose en -dos el resultado: 24 pacientes sufrieron la extirpacin completa del tumor: se obtuvieron 21 curaciones definitivas y slo dos muertes. Harrington, por su parte, en 16 casos de extirpacin radical, slo tuvo dos muertes operatorias. En definitiva: la extirpacin total es de mejor pronstico, da ms curaciones y mortalidad ms pequea. Se utilizar la baronarcosis, segn lo determina la localizacin tumoral previamente realizada con minuciosa exactitud; se llegar a l por va torcica la extirpacin se cuitrans-pleural anterior 0 posterior; al realizur dar ejercer tracciones sobre la vena cava o el pericardio porque

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Fig. 144
Teratomo qustico en fronsversa.

~determinan grandes cadas de la presin arierial con shock marcado; esta extirpacin se har en un tiempo, se har cierre del trax dejando un drenaje pleural cerrado, por la frecuente inci.dencia de pleuresas post-operatorias. NEUROMAS INTRA-TORACICOS

Son tumores originados en el simptico torcico (gcmglio-neuromas), en el neumogstrico (neuro-fibromas) o bien en las races *espinales 0 nervios intercostales.

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Son los tumores mediastinales de observacin ms frecuente:Harrington en los 46 tumores intra-torkicos que oper, 11 demostraron ser derivados del tejido nervioso. Se les denomina tambin blastomas peri-neurales, por considerrseles originados en las vainas nerviosas. En elevada proporcin, estos tumores son benignos, contrariamente a lo que establecen los anatomo-patlogos, que fundaron su aserto en los resultados de necropsias; seguramente estos casos eran tumores de larga duracin, malignizados tardamente. Se encuentran en sujetos jvenes, manifestando una marcada preferencia por el sexo femenino, hecho curioso si se tiene en cuenta la extrema rareza del cncer pulmonar en la mujer. Se ubican constantemente en el mediastino posterior: precisando ms, en la parte superior de la gotera costo-vertebral. Se rodean siempre de una cpsula y a su nivel, las pleuras visceral y mediastinal se encuentran con frecuencia sinequiadas.. SINTOMAS. - Casi siempre latentes, se descubren por azar al practicar un examen a los rayos X indicado por ,cualquier mo-tivo. Cuando tienen traduccin clnica, es siempre discreta, salvo los casos de transformacin maligna. Un sntoma que se constata con frecuencia es el dolor: sordo, agudizado por el ejercicio, se irradia en el trayecto de los nerVIOS intercostales. Son los tumores de la parte alta del mediastino posterior, los que determinan mayor dolor, mientras que los situados en la parte baja dan menor traduccin dolorosa. La disnea es moderada y est en relacin con el lugar o c u p a la neoformacin y con su tamao. La tos, de tipo irritativo con expectoracin mucosa, se manifiesta pocas veces as como la disfagia, pese a que el examen baritado del esfago seala la existencia de un desplazamiento importante. Es interesante hacer notar que a menudo existen sntomas de agotamiento nervioso: irritabilidad, simpaticotona, etc. Los sntomas fsicos nada tienen de particular; son los de cuaiquier tumoracin mediastinal: matidez, abolicin del murrrm110 vesicular, a veces soplo por compresin traqueal.

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QUIRUP.GICO

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Cuando se sospeche haber encontrado un tumor de esta ndole, deben buscarse sntomas neurolgicos, porque no son excepcionales; son los tumores en reloj de arena (Hewer) que ocupan e! mediastino de un ludo y el canal raqudeo de otro, la porcin intermedia, estrechada, atraviesa los agujeros de conjugacin. Pueden coexistir con una neurofibromatosis de Recklinghausen con todas sus manifestaciones: cutneas, nerviosas y seas (deformaciones y osteomalacia). En estos casos el diagnstico se torna fcil. Las placas radiogrficas muestran claramente el tumor; ser necesario tomar piacas en diversas incidencias (frente, transversa y oblcuas). Aparecern como una sombra ovalada o redonda, de permetro neto, opacidad uniforme, ubicada en el mediastino posterior. Casi nunca los huesos estn modificados, pero en algunos casos raros se encuentran desgastes seos en las lminas, en el cuerpo vertebral y agrandamiento de los agujeros de conjugacin.. Broocks y Lendon describen tres tipos de alteraciones seas. Junto a los neuromas debemos mencionar la existencia de los. xantomas, (figs. 145 a 152) que tienen idntica sintomatologa y evolucin; slo la histologa, mostrando la ausencia de todo elemento nervioso y la presencia de clulas espumosas; su color amarillo, que genera el nombre, y la evolucin benigna, los hacen una entidad anatomo-clnica diferente. El profesor Ceballos, en Buenos Aires, y nosotros en Montevjdeo, hemos publicado observaciones de tumores de esta ndole. DIAGNOSTICO. - Deben ser diferenciados fundamentalmente del aneurisma del arco o el de la porcin descendente de la aorta. Los tumores malignos como el sarcoma y el endotelomff, se originan unos e invaden los otros, los huesos, costillas, vrtebras;adems de los sntomas radiolgicos de invasin sea, se constatan dolores intensos y persistentes. Los quisfes hidticos pulmonares o exo-pulmonares, dan las reacciones biolgicas de la hidatidosis; cuando son exo-pulmonares, se trata de quistes originados por un mal de Pott hidtico. o una ostetis costal; en estos casos se visualizarn en las placas

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(Fig. 145)
Xanto fibroma en placa frontal

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(Fig. 146)
Radiografa en transversa del enfermo de la Fig. 145 que muestro ubica en el mediastino posterior. que el t u m o r s e

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II

(Fig. 147)
Neumotrax diagnstico en el mismo que ste enfermo: es el halo claro peri - tumoral
IlOS

ensea

exo-pulmonar.

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(Fig. 148)

Esqu.ma

mutxtra

l a s reaciones constatadas en

del tumor de las el acto operatorio.

precedentes

las geodas, las pequeas areolas, etc., que caracterizan la locclizacin sea del quiste hidtico. Cuando est suficientemente establecido el diagnstico de tumor benigno del mediastino posterior, en lct gran mayora de los casos, se tratar de un neuroma. Excepcionalmente podr tratarse DDE un fibroma, xantoma o lipoma. Debe recordarse que para afirmar la localizacin mediastnica, vale decir, exo-pulmonar, se ver si el mayor dimetro de la sombra es tangente a la pared torcica. Mejor aun lo prueba el neumotrax diagnstico que separa el parnquima del tumor; cuando este es adherente, esta solidaridad es parcial y entonces se constituye un halo claro de enfisema peri-tumoral.

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El sarcoma metasttico

y el linfa-sarcoma se descartarn por-

!a radioterapia profunda a la que son muy sensibles, sobre todo

e! rinfo-sarcoma, que se funde ms rpidamente que cualquier otro tumor mediastinal. El cnceres de sujetos viejos y adems crea adenopatas. La tuberculosis puede, en algunos casos, ser de dificilsima diferenciacin y se excluir por sntomas negativos (ausencia de bacilos de Koch en los esputos, reaccin negativa a la tuberculina, etc.).

(Fig. 149)
Radiografa del trax del caso anterior a los 2 meses de ser operado.

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(Fig. 150)
Aspecto macroscpico del tumor

(Fig. 151)
El mismo seccionado.

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UOON

DE LOS TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR

El tratamiento de los neuromas, xanto-fibromas ubicados en el mediastino posterior, deber ser siempre quirrgico: la abstencin no se justifica porque estos tumores, aunque benignos, son potencialmente malignos y su malignizacin es frecuente. Como lo hace notar Graham, la ausencia de sntomas no permite despedir al enfermo infundindole un optimismo injustificado. La radioterapia es inoperante frente a esta variedad de tumores. La intervencin puede realizarse por va endo-pleural o transpleural. La va mediastinal posterior exo-pleural, con reseccin de costillas y apfisis transversas da un acceso deficiente, obligando Q maniobras ciegas, profundas, en la vecindad de rganos peli-

(Fig. 152)
Las clulas espumosas caractersticas de los xantomas.

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(Fig. 153)
La enferma, portadora de el xanto fibroma al mes de la intervencin.

grosos. La hemos utilizado, sin embargo, con xito,cuando debe realizctrse tambin una laminectoma por un tumor en reloj de arena. Fuera de estos casos, tumor medular concomitante, quiste hidtico intra-raqudeo con quiste osifluente del mediastino posterior, se utilizar la toracotoma trans-pleural que da un acceso ms amplio, menos mutilante y mejor visibilidad de los rganos peligrosos; debe ser seguida de cierre hermtico del trax.

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TUMORES

GANGLIONARES

Consideremos primero los que se acompaan de cuadro hemutolgico. LINFOGRANULOMATOSIS, (ENFERMEDAD DE HODKING). Es habitualmente una enfermedad de sujetos jvenes. Cuando determina una localizacin mediastinal es constante la presencia de ganglios supra-claviculares. Da los sntomas corrientes de todo tumor mediastinal acompaados de fiebre, siendo bastante peculiar la curva trmica remitente de Fel-Ebsten. (Fig. 154 y 155). Se constata prurito y pigmentaciones cutneas. El examen hematolgico permite constatar una eosinofilia que es de grandsimo valor, siempre que no se haya realizado una teraputica arsenical; la neutrofilia oscila entre 10.000 y 30.000.

(Fig. 154)
Lfnfagranulomatosis primitivamente, mediastinal, antes de la radioterapia,

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(Fig. 155)
La misma enferma despus de la xtdioierapia.

En el hipocondrio izquierdo se har palpable el bazo. Todo este cortejo sintomtico vara con la teraputica. Finalmente una biopsia ganglionar disipar las dudas. LEUCEMIAS Y ALEUCEMIAS. - El cuadro sanguneo las califica claramente. TUMORES GANGLIONARES METASTASICOS. - Son comunes. Debe buscarse el tumor primitivo que asienta frecuentemente en el tiroides o bien se trata de un hipernefroma. El cncer de pulmn da adenopatia mediastinal que es la que lo identifica a veces; es comn en estos casos la parlisis frnica. El cncer de esfago toma frecuentemente los ganglios tonces, la confusin con linfa-sarccma, es bien p o s i b l e . LINFOSARCOMA. - Es un tumor maligno, de tejido linfocdefinido por su clula caracterstica: el linfocito. Es extraordinariamente invasor y se le considera como una variedad de timoma.

tico,

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Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, contrariamente a lo que acontece con la linfogranulomatosis que prefiere el sexo masculino. Se encuentra con mayor frecuencia despus de la cuarentena, carcter diferencial con el Hadgking. Se manifiesta por prdida: de peso y fuerzas, liebre, tos, disnea, palidez e ingurgitamiento venoso. En todos estos casos de tumoracin ganglionar se constatan los sntomas radiolgicos de tumoracin mediastinal a veces poli-lo bulada, por aglomeracin ganglionar. LIPOMAS INTRATORACICOS La mayora de ellos se originan en el mediastino; por excepcin pueden aparecer en el tejido celular subpleural. Segn su tipo evolutivo pueden distinguirse dos tipos de lipomas mediastinales: los que evolucionan parcialmente fuera del trax y aquellos que siempre permanecen contenidos por entera dentro del trax. Hewer los clasifica en tres grupos: a) lipomas en reloj de arena con una porcin exo-torcica, un istmo que crfr~viesa la pared y una porcin intra-torcica; b) lipomas intra-torticos que aparecen en la base del cuello y c) lipomas enteramente intra-torcicos. La exteriorizacin puede hacerse pues, en e! cuello, o bien penetrando en un espacio intercostal, hacer saliencia en la pared torcica antero-lateral. Los que no siguen estas vas, desarrolln dose enteramente en el mediastino, invaden una o ambas cavidades hemi-torcicas pudiendo adquirir un volumen enorme. Crean estos tipos dificultades quirrgicas tales que no existe ningn caso de lipoma intra-torcico por entero, que haya sido operado con xito. Aparentemente su fcil enucleacin facilitara grandemente la operacin; se ha dicho que la enucleacin es fcil para el patlogo en la mesa de autopsias, pero que en la mesa de operaciones el problema es diferente. El lento crecimiento tumoral crea condiciones mecnicas nuevas, a las que se amoldan progresivamente los rganos torcicos, al practicar la exresis se originan bruscos cambios de presin y de mecnica fisiolgica que es imposible evitar. Basta pensar que

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el tumor por su volumen, limita la expansin pulmonar, deterrninando anoxemia, que se acrecentar al producirse el colapso operatorio. El uso de la baronarcosis es indispensable en estos casos, maxime si se considera que es posible que puedan abrirse ambas cavidades pleurales; sta anestesia, con dbiles presiones positivas o provocando reexpansiones peribdicas cada cuatro o cinco minutos, en aquellos casos en que es necesario mantener colapsado el pulmn, ha transformado las toracotomas en operaciones benignas. La presion positiva que crea la baronarcosis se usar para obtener la reexpansin pulmonar seguida de cierre hermtico del trax, colocando drenaje cerrado aspirativo. El ciclopropano es un excelente anestsico en los estados anoxmicos porque puede administrarse con grandes cantidades de oxgeno. Deben tambin evitarse los bruscos desplazamientos mediastinales cuando se efecta la extraccin del tumor. El diagnstico de estos tumores est basado en la ausencia de sntomas pulmonares funcionales, signos de tumor mediastinal que se hace aparente a los rayos X con una forma poli-lobulada que los diferencia del quiste dermoideo. Otro factor que ensombrece el pronstico de las intervenciones sobre los lipomas intra-torcicos, es la dificultad para cohibir la hemorragia que se efecta dentro de la cpsula una vez enucleado el tumor, porque la presin negativa intra-torcica hace graves los corrimientos sanguneos, aunque sean pequeos. La nica- solucin del problema puede estar en hacer un taponamiento con gasa, mismo pese al riesgo de ser necesario practicar una nueva anestesia y reabrir el trax, para extraerlo. TUMORES DEL TIMO En la interpretacin y clasiicacin de los tumores del timo, no existe un criterio uniforme. Para Ewing los tipos ms frecuentes seran tumores anlogos al linfo-sarcoma, a los que llama timomas. Estos tumores ocupan

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A R M A N D

U G O N

siempre, en su iniciacin, la parte superior del mediastino anterior, pero ms adelante pueden extenderse arriba hasta el tiroides y ubajo hasta el diafragma. Son de un color amarillo limn bastante caracterstico, su consistencia es blanda, al corte se muestran hemorrgicos por ser muy vasculares; las formaciones qusticas son raras. Sintomticamente se traducen porque, con gran precocidad e intensidad se instala un sindrome de bloqueo del mediastino superior: asfixia por comprensin de trquea y bronquios, edema en esclavina por comprensin de la vena cava. Llegan a invadir la pleura, tradwindose por pleuresas hemoTrgicas; excepcionalmente perforan la pared torcica. Los ganglios axilares aparecen infartados, por lo que, frente a una adenomegalia axilar, es obligatorio el estudio radiolgico del mediastino. Los timomas dan metstasis en el hgado, bazo y huesos. Su evoiucin es rpida, no mayor de seis meses, sobreviniendo la muerte por obstruccin de los conductos areos o grandes vasos. Los timomas, as como los linfogranulomas, linfosarcomas y adenomegalias leucmicas, son eminentemente radio-sensibles: la radioterapia puede ser u?ilizada como elemento de diagnstico.