Psiquiatria | Bárbara Vilhena

Ansiolíticos e Hipnóticos

Benzodiazepínicos
Apresentam efeito ansiolíticos, hipnótico, sedativo, anticonvulsivante e relaxante muscular.
O nome da classe decorre de sua estrutura constituída de anéis de benzeno associados a um anel diazepínicos
de sete membros.
Induzem sonolência e promovem alívio rápido da ansiedade, percebidos já no primeiro dia de uso. São
substâncias seguras no que diz respeito à toxicidade, uma vez que dificilmente causam danos irreversíveis ou
morte em episódios agudos de ingestão excessiva, além de terem um antídoto eficaz e específico para uso em
situações emergenciais, o flumazenil.
Apresenta efeitos colaterais importantes e considerável potencial de uso excessivo (tolerância) e dependência,
devendo ser avaliado os riscos e benefícios antes de iniciar essa medicação.

Mecanismo de ação: os benzodiazepínicos atuam se ligando aos receptores do GABA, especialmente o

receptor GABA-A, potencializando sua ação inibitória no SNC. O receptor GABA-A é dependente de
voltagem, logo a ligação do BZD induz aumento da abertura dos canais de cloro, aumentando o efeito
inibitório, causando diminuição dos disparos neuronais e musculares. A ação central dos BZD, responsáveis
pelo controle da ansiedade, ocorre nos neurônios da amigdala e das alças corticoestriadas-talamicas-corticais.

Características farmacológicas: a escolha do BZD depende de vários fatores, como a sua meia-vida.
BZD de meia-vida longa: diminuem a frequência de administração de doses ao longo do dia, reduzem os
sintomas de descontinuação e tornam a abstinência menos grave, além de reduzirem a variação nas
concentrações plasmáticas do fármaco. Em contrapartida, por se acumularem no organismo por períodos
prolongados, pode provocar sedação diurna excessiva, síndrome desatencional e dificuldades de concentração
e na operação de máquinas e veículo. Escolhidos para portadores de estados ansiosos que demandem uma
ação terapêutica ansiolítica prolongada, tanto diurna como noturna.
BZD de meia-vida curta: podem causar amnésia anterógrada de maior intensidade, insônia de rebote, embora
reduzam o comprometimento psicomotor e sedação diurnos.
 Meia-vida curta: alprazolam e lorazepam
 Meia-vida intermediária: clonazepam e
bromazepam
 Meia-vida longa: diazepam e flurazepam

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Medicamento Nome Dose Apresentações Meia- Prática

comercial terapêutica vida

Alprazolam Frontal 0,5 a 10 mg/dia Cp 0,25, 0,5, 1 e 2 mg 6 a 20h Aprovado para

CP lib lenta: 0,5, 1 e 2 depressão maior,
mg transtornos mistos de
CP sublingual 0,5 mg ansiedade e depressão,
transtorno de pânico.
Risco de promover
episódios de mania e
hipomania
Lorazepam Lorax 2 a 6mg/dia Cp de 1 e 2mg 10 a Efeitos amnésicos mais
20h intensos. Não tem
metabolização hepática
e metabólitos ativos,
preferido na
insuficiência hepática.
Clonazepam Rivotril 0,5 a 4mg/dia Cp de 0,5 e 2mg 18 a Utilizado no TOC,
Cp sublingual 0,5 mg 50h agitação na mania
Frascos 2,5mg/ml bipolar. Bom equilíbrio
entre funções
ansiolíticas e
hipnóticas
Bromazepam Lexotan 1,5 a 18 mg/dia CP de 3 e 6mg 8 a 19h Boa para transtornos
Cap lib lenta 3 e 6mg ansiosos. Efeito
Frascos 2,5 mg/ml hipnóticos não tão
pronunciado quando
comparado aos demais.
Diazepam Valium 5 a 40mg/dia CP de 5 e 10mg 20 a Meia-vida longa e com
Amp de 2ml e 70h metabólitos ativos,
5mg/ml pode promover
Enema ped com 5 mg sedação diurna.

Características em comum: absorvidos de maneira inalterada pelo TGI, com absorção e biodisponibilidade
quando administrados VO. Na maior parte dos casos, o pico de concentração plasmática encontra-se entre 30
min e 4 horas. São lipossolúveis, capazes de atravessar a BHE, alta ligação com proteínas plasmáticas
(pacientes com hipoalbuminemia podem ter efeitos aumentados).

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 Diazepam, alprazolam e midazolam (especialmente parenterais): inicio de ação mais rápidos

A eliminação da maioria dos BZD é renal e metabolização hepática através de nitrorredução e acetilação. As
enzimas do sistema CYP45 mais envolvidas são:
 CYP4503A4: alprazolam e midazolam
 CYP450 2D9 e CTP450 2C19: diazepam
OBS: lorazepam é metabolizado por meio de glicuronidação, que não sofre prejuízos com avançar da idade ou
com insuficiência hepática, sendo a melhor opção para idosos e pacientes com insuficiência ou doença
parenquimatosa hepática.

Com exceção diazepam e do midazolam, todos os outros BZD existentes no Brasil só se encontram
disponíveis em formulações orais:
 Midazolam parenteral (IM ou EV): indicado para sedação em UTI ou durante procedimentos cirúrgicos
 Diazepam parenteral (IM ou EV): tratamentos psiquiátricos, principalmente de emergência, como
agitação psicomotora e abstinência alcoolica. Administração EV deve ser lenta, em virtude do risco de
depressão respiratória. A administração IM é mais confiável quando realizada no músculo deltoide.

Indicações terapêuticas:
Indicada para os transtornos ansiosos, especialmente a TAG e o transtorno de pânico. Entretanto, em virtude
dos efeitos colaterais e dos riscos de dependência, não são considerados fármacos de primeira linha.
Os antidepressivos inibidores da receptação da serotonina são utilizados com maior frequência nesses casos.
Uma estratégia clínica atual e bastante comum consiste no uso de BZD em associação a esses medicamentos,
os quais necessitam de 2 a 4 semanas de uso contínuo para que se verifiquem ações terapêuticas. Essa
associação torna mais rápida a resposta. Em geral, após 4 a 12 semanas, a dose do BZD é reduzida
gradativamente até a suspensão, enquanto o composto serotoninérgico permanece durante o tempo necessário,
até o fim do tratamento.

ALPRAZOLAM: transtorno depressivo maior e transtorno misto de ansiedade e depressão.

CLONAZEPAM: episódio agudo maníaco e TOC
CLONAZEPAM/ ALPRAZOLAM/ MIDAZOLAM: insônia (muitos riscos, não deve ser utilizado)
DIAZEPAM: prevenção e tratamento da síndrome de abstinência alcoólica (delirium tremens)
DIAZEPAM/ MIDAZOLAM / CLONAZEPAM: crises epilépticas

Insônia: procurar a causa, tratar a causa, opções como as drogas Z, antidepressivos e antipsicóticos.
Também podem ser prescritos como adjuvantes no tratamento crônico das epilepsias, a exemplo do
nitrazepam e do clobazam. Além disso, exercem efeitos de relaxamento muscular. Essa característica pode ser
particularmente eficaz na redução de dores decorrentes da tensão muscular excessiva, comumente verificadas
em estados ansiosos crônicos.

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Há relatos consistentes que recomendam a administração de medicamentos dessa classe para tratamento da
acatisia, importante desconforto psicomotor não raramente observado em usuários de psicofármacos.
Episódios de catatonia podem responder satisfatoriamente ao lorazepam IM (ainda não disponível no Brasil).
A associação de alprazolam a antipsicóticos pode ser útil para reduzir sintomas psicóticos não remitidos com a
monoterapia.

Precauções para uso:

Deve ser utilizado em doses baixas e por pouco tempo.
Tolerância: pode ser desenvolvida em relação aos efeitos hipnóticos, sedativos e coordenação motora, mas
não no que se refere aos efeitos ansiolíticos.
Síndrome de abstinência: durante 3 a 10 dias. Com sintomas de insônia, irritabilidade, disforia, hiperacusia,
gosto metálico. Os de meia-vida longa costumam causar menos abstinência do que os de meia-vida curta,
tornando a troca uma estratégia eficaz para o desmame.
Dependência: costuma ocorrer depois de longos períodos de uso, especialmente os de maior potencia com
meia-vida curta, como o alprazolam, lorazepam e midazolam.
Prejudicam a atenção e a vigilância de modo dose-dependente. Após a utilização aguda, pode haver amnésia
anterógrada. Além de problemas psicomotores e cognitivos. Nos idosos, deve ficar atento a questão de
quedas, decorrente da toxicidade cerebelar, causando ataxia e incoordenação postural.
Crianças: controvérsias sobre a segurança, mas pode ser utilizado, geralmente o diazepam, midazolam e
clobazam
Gestantes: evitar próximo ao parto, para não gerar sintomas no bebe. No primeiro trimestre preferir o
diazepam.
Lactação: pode causar sonolência no bb, porque é secretado no leite, preferível clonazepam e lorazepam.
Insuficiência renal e hepática: lorazepam
Contra-indicado para: GAF, miastenia grave e doenças pulmonares graves

Buspirona

Atuam inibindo os receptores serotoninérgicos 5HT1A, tanto no neurônio pré-sináptico como no pós-
sináptico, reduzindo sua ação na amigdala, inibindo os impulsos ansiogênicos.
Utilizada na TAG e associada a aos ISRS para controle dos sintomas ansiosos (reduz os efeitos sexuais
causados com os ISRS). Não tem ação sobre o TP.
Considerada um ansiolítico pouco eficaz, usuários prévios de BZD respondem de maneira insatisfatória.
Vantagens: ausência de risco de dependência e a seletividade com relação aos sintomas ansiosos. Não altera
cognição e memória. Bem tolerada e segura em superdosagem.
Não há relatos de teratogenicidade. O uso na lactação deve ser evitado. Crianças e idosos costumam tolerar
bem o medicamento. A insuficiência renal é uma contraindicação relativa.

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Drogas “Z”

Atuam nos receptores GABA-A centrais do subtipo ômega-1, os mais relacionados com as ações hipnóticas.
Desse modo, não interferem nos sítios relacionados com outros efeitos dos BZD (anticonvulsivantes,
ansiolíticos e miorrelaxantes).
Geram menos efeitos colaterais, por apresentarem essa seletividade, com menor interferência na cognição,
memória e psicomotricidade. Não tem dependência, segura em superdosagem e também tem o flumazenil
como antídoto.
Como qualidade adicional, induzem a sonolência sem, entretanto, alterar de maneira significativa a arquitetura
e a qualidade do sono. Reduzem o número de despertares noturnos e aumentam o tempo total em que o
paciente está dormindo.
São utilizados por períodos que variam de 2 a 5 dias nas insônias ocasionais, 2 a 3 semanas nas insônias
transitórias ou por períodos maiores em estados mais crônicos. Sua meia-vida curta é responsável pela
ausência de sonolência residual pela manhã. Muito importantes para o tratamento da insônia inicial.

Zolpidem: deve ser ingerido ao deitar, em virtude do seu rápido mecanismo de ação, tem meia-vida curta de 1
a 3 horas. Existe a formulação sublingual e a de liberação prolongada para a insônia de múltiplos despertares e
do despertar precoce. A dose usual é de 5 a 20 mg/dia, podendo ser utilizado apenas como “se necessário”.
Necessita de ajustes de doses em pacientes com insuficiência renal e hepática. São necessários mais estudos
sobre seu uso na gravidez e na lactação. Seu uso não é recomendado em crianças menores de 15 anos.
Convém ter cautela ao prescrevê-lo para portadores de miastenia grave e doenças pulmonares severas. O uso
em idosos é seguro.

Zopiclone se diferencia do zolpidem por ter meia-vida ligeiramente mais longa (5 a 6 horas), contendo
também metabólito ativo, o que pode ocasionar comprometimento psicomotor no dia posterior ao uso em
doses maiores que 10mg. Por outro lado, pode ser mais útil que o zolpidem em manter o paciente dormindo.