2 - Distúrbios Respiratórios Do RN

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PEDIATRIA Prof. Helena Schetinger | Distúrbios Respiratórios do Período Neonatal 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. HELENA
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SCHETINGER
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Olá, futuro Residente!

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Como você está? Como estão os estudos? Eu já estive em

seu lugar e sei que o caminho é longo e tortuoso. Há dias que são
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um pouco mais difíceis do que outros, mas estamos juntos nessa

o
e garanto que vai valer a pena!

nã
Pronto para mais um capítulo? Hoje, vamos abordar mais

a
um tópico do período neonatal: os distúrbios respiratórios. Em

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todas as provas de Residência, há pelo menos uma questão que

Có
aborda esse período e acertá-la pode fazer a diferença na sua

aprovação. Observe a distribuição dos temas sobre o período
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neonatal nas provas dos últimos anos e veja que os distúrbios

respiratórios estão em terceiro lugar de frequência!
Estratégia
MED
PEDIATRIA Prof. Helena Schetinger | Distúrbios Respiratórios do Período Neonatal 3
QUESTÕES SOBRE O PERÍODO NEONATAL provas e transferimos para você o conhecimento necessário para
resolvê-las, salientando os pontos mais importantes e essenciais
7% 1% para alcançar o sucesso no seu objetivo.
20% 5%
Assim, quero que conheça os distúrbios respiratórios mais
4%
frequentes do período neonatal, seus fatores de risco, como
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identificá-los e a conduta a ser tomada. Com conceitos-chaves,
8% 14% você verá que nós conseguimos resolver facilmente as questões
co
que envolvem esse tema. Tenho certeza de que você sairá
vitorioso da prova!
12%
29%
s.
Cardiopatias Congênitas Exame Físico
Cuidados gerais Infecções Congênitas
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Distúrbios Hematológicos Reanimação Neonatal

o
Distúrbios Metabólicos Outros

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Distúbios Respiratórios
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Aqui no Estratégia MED montamos os capítulos baseados

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em engenharia reversa. Isto é, respondemos às questões de

nã
Fonte: Shutterstock.
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Então, venha comigo e vamos começar!
Estratégia MED @drahelenaschetinger
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
PEDIATRIA Distúrbios Respiratórios do Período Neonatal Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 DESENVOLVIMENTO PULMONAR 6
2 .1 SURFACTANTE 7
3.0 TRANSIÇÃO DA RESPIRAÇÃO 9

4.0 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA 10
5.0 PATOLOGIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 13
m
6.0 APNEIA NEONATAL 14
co
6 .1 DEFINIÇÃO 14
6 .2 APNEIA DA PREMATURIDADE 15
6.2.1 ENTENDENDO A DOENÇA 15

s.
6.2.2 TRATAMENTO 18
7.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) 20

7 .1 DEFINIÇÃO 20
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7 .2 ENTENDENDO A DOENÇA 21
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7 .3 COMO DIAGNOSTICAR 25
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7 .4 TRATAMENTO 27
o
8.0 DISPLASIA BRONCOPULMONAR 32

nã
8 .1
a
DEFINIÇÃO 32
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Có
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8 .4 TRATAMENTO 33
9.0 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (TTRN) 37

9 .1 DEFINIÇÃO 37
9 .4 TRATAMENTO 39
Prof. Helena Schetinger | Curso Extensivo | 2023 4

MED
10.0 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO (SAM) 42

1 0 .1 DEFINIÇÃO 42
1 0 .2 ENTENDENDO A DOENÇA 42
1 0 .3 COMO DIAGNOSTICAR 43
1 0 .4 TRATAMENTO 45
11.0 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE (HPP) 49

m
1 1 .3 COMO DIAGNOSTICAR 51
co
1 1 .4 TRATAMENTO 53
12.0 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA 55

s.
1 2 .3
♥
CONDUTA 56
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13.0 PNEUMONIA NEONATAL 58

o
ub
1 3 .1
ro
DEFINIÇÃO 58
id
1 3 .2
é
ENTENDENDO A DOENÇA 58
o
1 3 .3
nã
TRATAMENTO 59
14.0 LISTA DE QUESTÕES 64

a
dv
pi
15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65

Có
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 65

me

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
O nascimento é um momento delicado para os bebês. Embora a maioria nasça sem dificuldades e não necessite de manobras de
reanimação, uma parte deles apresenta algum distúrbio na hora do parto e precisa de ajuda na transição para a vida extrauterina.
O respiratório é o principal distúrbio neonatal.
Neste capítulo, veremos os distúrbios mais frequentes: doença da membrana hialina, taquipneia transitória do recém-nascido,
broncodisplasia pulmonar, síndrome da aspiração de mecônio, hipertensão pulmonar persistente, hérnia diafragmática e pneumonia
neonatal. Parece muita coisa para decorar, não é mesmo? Mas não se preocupe: com as dicas que darei, você vai tirar de letra esse assunto!
Vamos iniciar por onde tudo começou: o desenvolvimento pulmonar.
m
CAPÍTULO
co
2.0 DESENVOLVIMENTO PULMONAR
O desenvolvimento pulmonar é iniciado na 4ª semana de gestação, durante o período embrionário, e é derivado do endoderma e do
mesoderma. Ele só estará completo por volta dos 8 anos de idade. O broto pulmonar surge no início da 5ª semana e se alonga para formar os
s.
brônquios principais e os lobos pulmonares. A partir daí, a maturação é realizada em quatro estágios:
TABELA 1 – PERÍODOS DO DESENVOLVIMENTO PULMONAR

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o
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Término da divisão das vias aéreas, formação de

Pseudoglandular 6 a 16 semanas
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cartilagem e musculatura lisa.

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Aparecimento da superfície de troca gasosa, por meio

o
Canalicular 16 a 26 semanas
dos bronquíolos, do ducto alveolar e dos alvéolos.
nã
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Surgem os pneumócitos, células especializadas

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pulmonares:
Có
Saco terminal 26 semanas até o nascimento

Tipo I: especializado em troca gasosa.
Tipo II: secreção de surfactante.
me
32 semanas até 8 anos de

Alveolar Maturação dos alvéolos e aumento da vascularização.
idade
Muita atenção no terceiro estágio e no surgimento dos pneumócitos II. O surfactante é o assunto do próximo tópico e será essencial
para a resolução de várias questões de provas!

MED
2 .1 SURFACTANTE
É uma substância lipoproteica com predomínio de fosfolipídios, principalmente a dipalmitoilfosfatidilcolina

(lecitina), que é produzida nos pneumócitos II. Na expiração, quando o ar sai dos pulmões, a pressão intratorácica
produziria tensão suficiente para fechar os alvéolos. Mas, quando o surfactante é liberado no interior deles, há uma
redução na tensão superficial, o que previne o colapso alveolar ao final da expiração. Dessa forma, o surfactante
mantém os alvéolos abertos, mesmo sem o ar preenchendo o espaço interno.
Apesar da produção de surfactante iniciar cedo, a distribuição

AÇÃO DO SURFACTANTE
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só ocorre por volta de 28 a 32 semanas e alcança a concentração
suficiente a partir da 35ª semana, tornando os bebês prematuros
co
vulneráveis ao colabamento dos alvéolos e, consequentemente,
das atelectasias, como veremos ao longo do capítulo.
Atualmente, existem formulações de surfactantes exógenos
que permitem a sobrevida dos bebês. São elas:
s.
Survanta® - retirada do pulmão de bovinos;
Infasurf® - retirada do pulmão de caprinos;
Curosurf®- retirada do pulmão de porcos;
♥
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Exosurf® - sintética.
o
Elas devem ser feitas na deficiência da substância exógena,

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como veremos individualmente em cada doença.

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NÃO SE ESQUEÇA!
nã
O SURFACTANTE SÓ ALCANÇA CONCENTRAÇÃO SUFICIENTE EM TORNO DE 35

SEMANAS DE GESTAÇÃO!
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Có
CAI NA PROVA
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(UEM/PR/2018) Qual a função do surfactante pulmonar?
A) Melhorar o fluxo sanguíneo pulmonar

B) Reduzir o edema pulmonar
C) Diminuir a capacidade residual pulmonar
D) Diminuir a tensão superficial alveolar
E) Aumentar a permeabilidade vascular

MED
COMENTÁRIOS
O surfactante é uma substância lipoproteica que, ao ser liberada no interior dos alvéolos, reduz a tensão superficial e previne o colapso
alveolar ao final da expiração.
Correta a alternativa D.
(CERMAM/AM/2017) Qual a principal ação do surfactante no pulmão do recém-nascido?
A) Regular a produção de lecitina e esfingomielina, que estão diminuídos no final da inspiração.
m
B) Reduzir a tensão superficial e auxiliar a manter estabilidade alveolar, diminuindo o colapso de espaços aéreos no final da expiração.
C) Induzir o crescimento da árvore alveolar e aumentar a tensão superficial e colapso no final da expiração.
co
D) Inibir a síntese de proteínas que levam ao acúmulo de líquidos dentro dos sacos alveolares.
COMENTÁRIOS
s.
O surfactante reduz a tensão superficial ao final da expiração a fim de evitar o colapso de um alvéolo quando ele estiver sem ar.
Correta a alternativa B.
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(CEREM/MS/2016) O surfactante é uma estrutura funcional cuja composição fosfolipídica há predomínio de

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A) Lecitina.
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B) Palmitina.
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C) Esfingosina.
D) Fosfatidilserina.
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Có
COMENTÁRIOS
O surfactante é uma substância lipoproteica majoritariamente composto por fosfolipídios, principalmente dipalmitoilfosfatidilcolina
me
(lecitina), que é produzida nos pneumócitos II.
Correta a alternativa A.

MED
(HC DE TERESOPOLIS RJ 2020) O principal constituinte do surfactante pulmonar é:
A) Dipalmitoil fosfatidil colina

B) Fosfatidil glicerol
C) Fosfatidil etanolamina
D) Fosfatidil inositol
E) Esfingomielina
COMENTÁRIOS
O surfactante é uma substância lipoproteica majoritariamente composto por fosfolipídios, principalmente a dipalmitoilfosfatidilcolina
(lecitina), que é produzida nos pneumócitos II.
m
CAPÍTULO
co
s.
3.0 TRANSIÇÃO DA RESPIRAÇÃO
O feto já apresenta movimentos respiratórios desde o para distúrbios respiratórios. Esse é o primeiro tópico-chave para
primeiro trimestre, mas a troca gasosa é feita por intermédio da você ter em mente!
♥
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placenta, já que o pulmão está cheio de líquido. Ao chegar perto Vamos continuar!
o
do nascimento, o organismo começa a preparação para a transição. A respiração deve se iniciar logo ao nascer e se manter
ub
Dois fatores são importantes nesse momento: constante, com uma frequência respiratória entre 30 - 60 incursões
ro
1. Trabalho de parto - Durante o trabalho de parto, há o por minuto (dependendo da literatura, pode constar 40 - 60/30 -
id
é
início da reabsorção do líquido pulmonar; 50 ipm). Dessa forma, a saturação sobe lentamente nos primeiros
o
2. Parto vaginal - A pressão exercida na passagem pelo minutos de vida do recém-nascido. A taquipneia e a hipoxemia são
nã
canal vaginal ajuda a expelir o líquido de dentro do consideradas sinais de alerta.

a
pulmão.
dv
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Após o nascimento, o pulmão precisa começar a funcionar! Tabela 2 – Saturação ao nascer

Có
Então, nessa hora, os vasos pulmonares se dilatam, diminuindo a

Saturação de O2
resistência e aumentando o aporte de sangue. O líquido que antes Minutos de vida
pré-ductal
preenchia os pulmões é totalmente reabsorvido e substituído por
me
ar. Todavia, para que o recém-nascido inicie uma respiração efetiva e Até 5 70 a 80%
mantenha um bom padrão respiratório, três fatores são essenciais:
5 a 10 80 a 90%
1. O desenvolvimento pulmonar adequado;
2. A permeabilidade das vias aéreas; Mais de 10 85 a 95%
3. A maturidade do centro respiratório.
Veja bem, só com essas informações, você já pode responder Em geral, a transição é bem-sucedida. Entretanto, se não
por quais motivos a prematuridade, as malformações estruturais, ocorrer de forma adequada, pode acarretar comprometimento da
cerebrais e cesariana sem trabalho de parto são fatores de risco função pulmonar e gerar disfunção respiratória.

MED
CAI NA PROVA
(EINSTEIN/SP/2018) No Brasil, a mortalidade neonatal é a principal responsável pelos óbitos nos menores de um ano de idade. Deve ser
considerado como sinal de perigo quando estiver presente no recém-nascido:
A) Presença de coto umbilical com 21 dias de vida.

B) Frequência respiratória de 65 incursões respiratórias por minuto.
C) Respiração abdominal irregular.
D) Cianose de extremidades.
E) Frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto ao nascimento.
m
COMENTÁRIOS
co
A frequência respiratória de 65 incursões por minuto é considerada anormal em qualquer literatura, constituindo um sinal de alerta.
Os demais sinais apresentados são considerados normais para um neonato.
s.
♥
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CAPÍTULO
o
4.0 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA

ub
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A disfunção respiratória surge sempre que um dos passos da transição intra para extrauterina falha e gera sinais de desconforto
id
é
respiratório no recém-nato. São eles:

o
• Batimento de asas nasais - O RN expande as narinas para uma maior entrada de ar;
nã
• Gemido expiratório - Som que o neonato faz na expiração ao tentar manter o ar dentro da cavidade torácica;
a
• Utilização da musculatura acessória do pescoço e

dv
pi
balançar da cabeça para inspiração mais profunda;

Có
• Retrações torácicas - Podem ser intercostais, subcostais,

supraesternais e esternais. Refletem o aumento da pressão
negativa intratorácica para uma maior entrada de ar na inspiração.
me
• Cianose - A cianose periférica (mãos e pés) é comum nos

primeiros dias do neonato e reflete uma vascularização imatura
em extremidades. Já a cianose central é comum nos primeiros
minutos de vida e diminui enquanto aumenta a saturação. A
persistência de cianose pode significar disfunção respiratória ou
cardiopatia congênita.
Retrações intercostais.

MED
Para avaliar o comprometimento clínico e a gravidade do desconforto respiratório, temos o Boletim de Silverman–Andersen (BSA).
Essa ferramenta estipula notas de 0 (zero) a 2 (dois) para cada um dos parâmetros analisados. A soma das pontuações desses parâmetros é
interpretada em termos de desconforto respiratório, sendo que uma pontuação total de 0 (zero) significa nenhum desconforto, 1 a 3 leve, 4
a 6 moderado, 7 a 10 máximo.
m
co
s.
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ub
ro
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é
Fonte: Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Guia para os Profissionais de Saúde. Volume 3. Ministério da Saúde. 2011.
o
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CAI NA PROVA
a
dv
pi
Có
(HOG GO 2019) Lactente de 6 meses, 7,5 kg, apresentando declínio inspiratório toracoabdominal, retrações costal e xifoide moderadas,
sem batimento de aletas nasais, com gemido expiratório audível apenas com estetoscópio. Segundo o boletim de Silverman-Andersen, a
me
pontuação para esse paciente é de:
A) 6
B) 7
C) 4
D) 5
E) 3

MED
COMENTÁRIOS
Nesse caso, temos:

Retrações costais superiores moderadas – 1
Retrações costais inferiores moderadas – 1
Retração xifoide moderada – 1
Batimento de aleta nasal ausente – 0
Gemido expiratório audível apenas com o estetoscópio – 1
Total = 4
Correta a alternativa C.
m
co
(PSU MG 2016) Baseado no boletim de Silverman-Andersen, qual a nota que deve ser dada a um recém-nascido que apresenta dificuldade
respiratória caracterizada por assincronismo tórax-abdômen moderado, tiragem intercostal e retração xifoidea presentes e pouco visíveis,
discreto batimento de aletas nasais e gemido expiratório audível somente pela ausculta:
s.
A) 4
B) 5
C) 6
♥
eo
D) 7
o
ub
COMENTÁRIOS
ro
id
é
Quanto à retração intercostal, temos alterações moderadas = 1+1 = 2

o
Quanto às retrações xifoides, elas estão presentes, mas pouco visíveis = 1

nã
O batimento de aleta nasal é discreto = 1

a
E o gemido expiratório é audível apenas na ausculta = 1.

dv
pi
Total = 5
Có
me
Certo, agora você já sabe como avaliar um

desconforto respiratório, mas quais são as
causas que levam a isso?

MED
CAPÍTULO
5.0 PATOLOGIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Já vimos que vários fatores estão envolvidos na respiração do recém-nascido. Uma má-formação estrutural; um sistema nervoso central
imaturo, com patologias ou malformado; disfunções metabólicas, neuromusculares e até cardiovasculares também são condições que podem
estar relacionadas às falhas respiratórias.
Para efeito de diagnóstico diferencial, vamos conferir alguns desses fatores:
MALFORMAÇÕES DE VIAS AÉREAS:

Sequestro pulmonar
m
Enfisema lobar
Hérnia diafragmática
co
Anel vascular
Traqueomalácia
Atresia de coanas
Atresia de coanas Fístulas Malformações de VA
s.
Fonte: arquivo pessoal.
PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
Taquipneia transitória do recém-nascido
Doença da membrana hialina
♥
eo
Síndrome da aspiração de mecônio

o
Pneumotórax
ub
ro
PATOLOGIAS NEUROMUSCULARES
Malformações cerebrais
id
é
Fístula traqueoesofágica
Hipóxia cerebral
o
nã
Lesão de nervo frênico

a
PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES
dv
pi
Microcefalia
Hipertensão pulmonar persistente Fonte: arquivo pessoal.
Có
Cardiopatias congênitas
Hipo ou hipervolemia
me
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
Erros inatos do metabolismo
Cardiopatia
Acidose metabólica
Hipo ou hipertermia
INFECÇÕES
Pneumonia
Sepse

MED
Não pretendo que você decore todos esses fatores, muitos deles serão vistos em capítulos próprios. Apenas tenha em mente que a
disfunção respiratória precisa ser investigada e, às vezes, o problema de base está bem longe das vias aéreas.
Vamos agora detalhar as principais causas dos distúrbios e as mais cobradas em questões de provas!
CAPÍTULO
6.0 APNEIA NEONATAL
6 .1 DEFINIÇÃO
m
Apneia é definida como a interrupção da respiração por mais de 20 segundos ou uma pausa respiratória mais curta, mas sempre
associada à insaturação de oxigênio e/ou bradicardia (frequência cardíaca menor que 100 bpm), cianose ou palidez. Sua prevalência é
co
inversamente proporcional à idade gestacional, sendo mais comum em RNs pré-termos.
Atenção! É necessário diferenciar a apneia da respiração periódica do recém-nato!
s.
Certa vez, eu estava de plantão na emergência e um
casal entrou com um bebê de 5 dias, queixando-se de que
ele estava parando de respirar.
Isso é muito comum, meu caro Estrategista! Os
Vou contar
♥
eo
bebês, principalmente os pré-termos, podem apresentar

uma história!
o
respiração irregular e pausas respiratórias! Mas, nesse

ub
caso, elas não ultrapassam 20 segundos e nem vêm

ro
acompanhadas de sintomatologia.
id
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A conduta é expectante.
o
nã
LEMBRE-SE!
a
dv
pi
Có
me
RESPIRAÇÃO PERIÓDICA DO RN: menos de 20 segundos, assintomática.

APNEIA DA PREMATURIDADE: mais ou menos de 20 segundos, sempre sintomática.

MED
A apneia pode ser classificada de três formas:

� Central - não há esforços inspiratórios. 10 - 25% dos casos de apneia;
� Obstrutiva - quando há ausência de fluxo aéreo, mas há movimentos inspiratórios da caixa torácica. 10 - 20% dos casos;
� Mista - quando há colabamento das vias aéreas seguido por pausa no movimento da caixa torácica. 50 - 75% (a maioria).
6 .2 APNEIA DA PREMATURIDADE
6.2.1 ENTENDENDO A DOENÇA
Em RNs a termo, crianças e em adultos, uma pausa respiratória leva à queda na concentração de oxigênio e aumento do gás carbônico.
m
Com isso, há um estímulo dos quimiorreceptores periféricos dos corpos carotídeos, aórticos e centrais, e no bulbo, que desencadeiam a
hiperventilação e aumento do volume corrente. Nos RNs pré-termo, tanto os quimiorreceptores quanto o sistema respiratório central são
co
imaturos e menos responsivos a estímulos. Isso gera uma resposta bifásica, com hiperventilação inicial seguida por bradipneia e, então,
apneia.
s.
PAUSA
QUEDA DO O2
♥
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ACÚMULO CO2
o
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é
ESTÍMULOS
o
nã
a
dv
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Có
me
HIPERVENTILAÇÃO
AUMENTO DO VOLUME CORRENTE
Resposta normal à pausa respiratória.

MED
APNEIA DA PREMATURIDADE
POUCA RESPOSTA IMATURIDADE DO

A ESTÍMULOS CENTRO RESPIRATÓRIO
m
HIPERVENTILAÇÃO SEGUIDA
DE BRADIPNEIA E DE APNEIA
Apneia da prematuridade .
A apneia ocorre principalmente durante o sono REM.

co
s.
Mas por que no sono REM?
Durante essa fase do sono, observamos, com maior frequência, irregularidade de padrão respiratório, hipotonia da musculatura torácica
e redução da atividade do diafragma. O prematuro passa cerca de 90% de seu sono na fase REM. Com o passar do tempo, essa proporção vai
♥
diminuindo, portanto essa condição tende a melhorar com o avanço da idade.

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CAI NA PROVA
ro
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(IOG/GO/2016) Um recém-nascido de 48 horas de vida e idade gestacional de 31 semanas, além de peso de 1.500g, apresenta 3 episódios de
o
nã
pausa respiratória, de 20 a 25 segundos de duração cada, nos quais a frequência cardíaca caiu de 140 para 100bpm, e a criança permaneceu
sem movimentação e com oximetria de 75%. Dentre os episódios, entretanto, o bebê apresenta atividade anormal e FR = 50 irpm. A dosagem
a
dv
pi
de glicose no sangue é de 50mg/dL, e o cálcio sérico, de 8mg/dL. Os episódios de pausa respiratória são, provavelmente, por:
Có
A) Imaturidade do centro respiratório.

B) Respiração periódica.
Manifestação de epilepsia .
me
C)
D) Doença pulmonar de base.
E) Manifestação de hipoglicemia.
COMENTÁRIOS
Aqui, temos um pré-termo apresentando pausas respiratórias maiores de 20 segundos com sintomas associados. Isso caracteriza a
apneia da prematuridade, sendo que uma das causas é a imaturidade do centro respiratório.

MED
Quanto às outras alternativas, sabemos que a respiração periódica consiste em uma pausa menor do que 20 segundos assintomática;
a apneia pode ser uma manifestação de crise convulsiva, mas isso não é o mais comum; a doença pulmonar de base não seria assintomática
entre os episódios; e glicemia acima de 45 mg/dL em neonatos sintomáticos é considerada normal, conforme visto no capítulo de “Distúrbios
Metabólicos do Recém-Nascido”.
O principal fator de risco aqui é, claro, a idade gestacional. Quanto menor a idade gestacional, maior a chance de apneia. Mas, outros
fatores também podem levar à apneia e devem ser considerados como diagnóstico diferencial. São eles:
• Uso de sedativos e opioides na hora do parto;
m
• Filhos de mães diabéticas;
• Hipoglicemia neonatal;
co
• Sepse neonatal;
• Lesões neurológicas;
• Síndrome da hipoventilação central.
A síndrome da hipoventilação central, também chamada de síndrome de Ondine, é uma doença genética causada por uma mutação
s.
gênica, em que há uma disfunção autonômica do centro respiratório no sistema nervoso central. Os indivíduos com essa síndrome não têm
sensibilidade ao acúmulo de CO2, portanto a doença pode levar ao sufocamento e até ao óbito em casos mais graves.
♥
CAI NA PROVA
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(HOSPITAL TERESOPOLIS/RJ/2015) Dentre as afirmativas abaixo, qual não correlaciona, de forma correta, o distúrbio respiratório com o
ro
respectivo mecanismo fisiopatológico?

id
é
A) Síndrome da Angústia Respiratória do RN e deficiência de surfactante.

o
nã
B) Taquipnéia transitória do RN e absorção lenta do líquido pulmonar.

C) Síndrome de Aspiração de Mecônio e obstrução de vias aéreas menores.
a
dv
pi
D) Síndrome da Hipoventilação Central e persistência do padrão fetal de circulação.

Có
E) Síndrome da hipertensão pulmonar e persistência do aumento de pressão arterial pulmonar.
COMENTÁRIOS
me
A síndrome da hipoventilação central, também denominada de síndrome de Ondine, é ocasionada por uma disfunção autonômica do
centro respiratório no sistema nervoso central, na qual os indivíduos não têm sensibilidade à hipercapnia.
Incorreta a alternativa D.
No prematuro acometido pela apneia da prematuridade, o exame físico, assim como a gasometria, é normal entre os episódios, não
há alteração na ausculta pulmonar, nem na radiografia de tórax. O diagnóstico é feito pela história clínica, associada aos fatores de risco.

MED
6.2.2 TRATAMENTO
Episódios esporádicos de apneia podem ser resolvidos apenas com o estímulo tátil. Casos recorrentes necessitam sempre de
tratamento. Além das medidas de cuidados clínicos gerais, podem ser necessários medicamentos e CPAP.
As metilxantinas (cafeína, aminofilina e teofilina) são as drogas de escolha. Elas agem como estimulantes do centro respiratório,
aumentando a sensibilidade dos quimiorreceptores ao gás carbônico. Podem ser utilizadas de forma profilática em prematuros com menos
de 28 semanas de idade gestacional.
O CPAP (“Continuous airway positive

pressure”) é um modo ventilatório que fornece
oxigênio, por meio de prongas nasais, com
pressão positiva constante até mesmo durante a
m
expiração (PEEP), prevenindo o colabamento dos
co
alvéolos. Como terapêutica, ele também pode
reabrir os que já colabaram. Por ser não invasiva,
é a forma mais segura de ventilar neonatos e irá
aparecer diversas vezes ao longo do capítulo!
s.
CPAP em RN prematuro - Fonte: Shutterstock.
CONDUTA NA APNEIA DA PREMATURIDADE: METILXANTINAS + CPAP

♥
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CAI NA PROVA
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(HFA/DF/2015) A pressão de vias aéreas positivas contínuas (CPAP) nasal é um dos recursos mais antigos e de ampla utilização nas UTI
nã
neonatais devido ao seu baixo custo e fácil manuseio. Seu uso tem indicação:
a
dv
pi
A) Profilática, pois previne pneumotórax e apneias, e terapêutica, principalmente nas hérnias diafragmáticas, ao diminuir a pressão toráxica.
Có
B) Profilática, pois leva ao aumento da pressão média das vias aéreas por meio da elevação da PEEP (pressão expiratória), prevenindo o
colabamento dos alvéolos distais e melhorando a oxigenação, além de evitar apneia. Terapêutica, pois reabre os alvéolos colabados,
estabilizando a respiração do RN.
me
C) Terapêutica na falência respiratória com gasometria: PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 > 65 mmHg, agindo profilaticamente na necessidade de
suporte respiratório invasivo e evitando apneia.
D) Profilática, pois leva ao aumento da pressão média das vias aéreas, por meio da elevação da Pressão Inspiratória Máxima (PIM),
evitando o colabamento dos alvéolos sem repercussões na apneia, mas, terapeuticamente, só recupera os alvéolos colabados com o
uso concomitante de surfactante.
E) Profilática, ao evitar a baixa perfusão periférica aumentando o débito cardíaco e a apneia, e terapêutica, ao aumentar a PO2 recrutando
os alvéolos já colabados.

MED
COMENTÁRIOS
Caro Estrategista, o CPAP (“Continuous airway positive pressure”) é o principal aliado do médico pediatra para tratamento de distúrbios
respiratórios, principalmente no período neonatal. Ele é um modo ventilatório não invasivo que, através de prongas nasais conectadas a
uma fonte de oxigênio e ar, fornecem pressão positiva constante para o paciente até mesmo durante a expiração. Com isso, ele impede o
colabamento dos alvéolos ou reabre os que já estiverem colabados.
Como falei, essa condição tende a melhorar com a idade, geralmente após o bebê completar 36 semanas de idade gestacional corrigida,
e não deixa sequelas. Importante lembrar que o fato de ter apresentando apneia no período neonatal não aumenta chance de morte súbita
m
do lactente (SMSL).
co
RESUMÃO PARA A PROVA!
s.
PREMATURO
♥
eo
PAUSA RESPIRATÓRIA
o
IMATURIDADE DO
ub
ACIMA OU ABAIXO
CENTRO RESPIRATÓRIO
ro
DE 20 SEGUNDOS,
SEMPRE SINTOMÁTICA
id
é
o
nã
a
EXAMES NORMAIS
dv
pi
ENTRE OS EPISÓDIOS
Có
me
TRATAMENTO:
ESTÍMULO TÁTIL
CPAP + METILXANTINAS
MELHORA COM A IDADE

NÃO PREDISPÕE À SMSL

MED
CAI NA PROVA
(UEM/PR/2018) A apneia é definida como a interrupção de respiração durante mais de 20 segundos ou de qualquer duração se acompanhada
de cianose e bradicardia. Sua incidência é inversamente proporcional à idade gestacional, Para prevenir este quadro em recém- nascidos
prematuros, principalmente, menores de 34 semanas, qual tratamento está indicado:
A) Intubação orotraqueal.
B) Iniciar metilxantinas como cafeína via enteral ou endovenosa.
C) Iniciar antibioticoterapia.
D) Oxigenoterapia por cateter nasal.
m
E) Iniciar dieta trófica via sonda orogástrica.
co
COMENTÁRIOS
A apneia da prematuridade tem como prevenção o uso de CPAP e de metilxantinas, como a cafeína e a
teofilina.
s.
Incorreta a alternativa A: a intubação orotraqueal deve ser realizada apenas se houver falha na ventilação com CPAP.
Incorreta a alternativa C: a fisiopatologia da doença não envolve infecções. Então, a não ser que ocorra uma infecção respiratória hospitalar
secundária, não há necessidade de antibioticoterapia.
♥
eo
Incorreta a alternativa D: a terapia por cateter não é indicada nesses casos, pois o distúrbio não ocorre por falta de oxigênio.
o
ub
Incorreta a alternativa E: a dieta via sonda orogástrica pode ser utilizada em casos de prematuros que não consigam ser alimentados por
via oral, mas não é tratamento para a doença.
ro
id
é
o
nã
CAPÍTULO
7.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR)

a
dv
pi
Có
7 .1 DEFINIÇÃO
me
A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) também é denominada de Doença da Membrana Hialina (DMH) e de Síndrome da
Angústia Respiratória (SAR). Apesar de “doença da membrana hialina” ser um nome antigo, grande parte da literatura e das questões ainda
traz essa denominação.
Caracteriza-se como uma lesão no pulmão causada pela deficiência de surfactante pulmonar. Sua incidência também é inversamente
proporcional à idade gestacional, sendo rara após as 35 semanas. É considerada uma das principais causas de desconforto respiratório em
recém-nascidos pré-termo, sendo a principal causa de mortalidade neonatal.

MED
7 .2 ENTENDENDO A DOENÇA
Como vimos, o surfactante é produzido por volta das 20 semanas de gestação, mas só atinge a concentração ideal na 35ª semana.
Sem ele, o alvéolo não consegue se manter aberto e colaba no final da expiração, gerando microatelectasias progressivas. Essas lesões
acabam desencadeando inflamação e edema pulmonar, levando à formação de uma membrana hialina, à falha na oxigenação do sangue e à
diminuição da complacência, o que aumenta o esforço respiratório.
AUSÊNCIA DE SURFACTANTE
m
COLABAMENTO ALVEOLAR
co
MICROATELECTASIAS
Inflamação e Complacência
s.
Hipoxemia
edema diminuída
♥
eo
CAI NA PROVA
o
ub
ro
(SANTA CASA DE LIMEIRA/SP/ 2019) O Brasil está entre os 10 países do mundo com maior número de nascimentos prematuros. A síndrome
id
do desconforto respiratório do RN ou doença da membrana hialina, atinge RNs prematuros e esse quadro é tanto mais intenso quanto maior
é
a prematuridade, chegando a atingir 50% dos nascidos entre 26 e 28 semanas. São eventos primordiais nessa doença:
o
nã
A) Aumento do surfactante alveolar e, consequentemente, redução da complacência pulmonar.

a
Diminuição do surfactante alveolar e, consequentemente, redução da complacência pulmonar.

dv
B)
pi
C) Necessidade de suporte cardiocirculatório, causado pela persistência do Canal arterial.

Có
D) Duas anteriores são corretas.

me
COMENTÁRIOS
A deficiência de surfactante é a causa da doença da membrana hialina. Isso gera microatelectasias e, consequentemente, inflamação,
edema pulmonar, falha na oxigenação do sangue e diminuição da complacência.

MED
(Hospital Municipal SJC/SP/2019) O Brasil está entre os 10 países do mundo com maior número de nascimentos prematuros. A síndrome do
desconforto respiratório do RN ou doença de membrana hialina, atinge RNs prematuros e esses quadro é tanto mais intenso quanto maior a
prematuridade, chegando a atingir 50% dos nascidos entre 26 e 28 semanas. São eventos primordiais nessa doença:
A) aumento do surfactante alveolar e, consequentemente, redução da complacência pulmonar.

B) diminuição do surfactante alveolar e, consequentemente, redução da complacência pulmonar.
C) necessidade de suporte cardiocirculatório, causado pela persistência do Canal arterial.
D) duas anteriores são corretas.
COMENTÁRIOS
m
A SDR ocorre por diminuição do surfactante alveolar e, consequentemente, por uma redução na complacência pulmonar. Portanto,
Alternativa B correta e A incorreta. A persistência do canal arterial pode ocorrer concomitantemente, principalmente em RNs prematuros,
co
mas não é evento primordial da doença. Alternativas C e D incorretas.
s.
Assim, na SDR, temos um neonato hipoxêmico e taquidispneico, já nas primeiras horas de vida, com piora progressiva.
A partir daqui, vamos usar certas características que você deve procurar nas questões e que identificam cada um dos distúrbios
respiratórios!
♥
eo
o
ub
CARACTERÍSTICA-CHAVE!
ro
id
é
PREMATURO + DISTRESS RESPIRATÓRIO PRECOCE = SDR/DMH

o
ATÉ QUE A QUESTÃO PROVE O CONTRÁRIO!

nã
a
dv
pi
Có
me
Veja como é simples!

MED
CAI NA PROVA
(UEM/PR/2020) Recém-nascido com 31 semanas de idade gestacional, com uma hora de vida apresenta dificuldade respiratória. Qual o
diagnóstico possível?
A) Aspiração de líquido amniótico

B) Taquipnéia transitória do recém-nascido
C) Pneumonia congênita
D) Hipertensão pulmonar persistente
E) Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido
m
COMENTÁRIOS
co
Prematuro + dificuldade respiratória precoce é SDR, até que se prove o contrário!
Correta a alternativa E.
s.
(UNIRG/TO/2018) RNPT, RN < 1.500 g, nascido de parto cesáreo, apresentou dificuldade respiratória, com necessidade de oxigênio
♥
eo
suplementar. O RX de tórax evidenciava aspecto reticulogranular com broncogramas aéreos. Qual o mais provável diagnóstico?
o
ub
A) Síndrome de aspiração meconial.

ro
B) Sepse neonatal.
Doença da membrana hialina.
id
C)
é
D) Taquipneia transitória do RN.

o
nã
COMENTÁRIOS
a
dv
pi
Có
Mais uma vez, temos um prematuro com distress respiratório, o diagnóstico é de SDR ou DMH, até que se prove o contrário e você verá
que a radiografia também é característica da doença.
me

MED
Além da prematuridade, outros fatores de risco são condições que interferem na produção de surfactante, como filhos de mães diabéticas,
hipotireoidismo congênito e asfixia perinatal. O sexo masculino é mais afetado, mas o mecanismo relacionado a isso é desconhecido. Em
contrapartida, quando o feto é acometido por injúrias crônicas, como doença hipertensiva materna e retardo de crescimento intrauterino,
há uma aceleração do desenvolvimento pulmonar e uma proteção relativa à doença. O corpo humano não é uma máquina maravilhosa?
FATORES DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO

Mães diabéticas Injúrias crônicas
Asfixia perinatal Mães hipertensas
Sexo masculino Crescimento intrauterino retardado
Hipotireoidismo congênito
m
A aceleração da maturação pulmonar também deve ser feita nas mulheres em trabalho de parto prematuro ativo, ou com risco dele
co
acontecer, por meio dos corticoesteroides. A dexametasona e a betametasona são os de escolha. A idade gestacional indicada para seu uso
varia conforme a literatura:
� Entre 26 e 34 semanas, pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e Sociedade Brasileira de
s.
Pediatria (SPB);
� Entre 24 a 34 semanas, segundo Nelson - Tratado de Pediatria - 21ª edição.
CAI NA PROVA
♥
eo
o
ub
(UFMT/MT/2016) Qual recém-nascido está mais predisposto à doença de Membrana Hialina?

ro
id
A) Recém-nascido pré-termo adequado para idade gestacional.

é
B) Recém-nascido pós-termo pequeno para idade gestacional.

o
nã
C) Recém-nascido a termo pequeno para idade gestacional.

D) Recém-nascido pré-termo pequeno para idade gestacional.
a
dv
pi
Có
COMENTÁRIOS
A primeira parte da questão é fácil de responder. O pré-termo é mais predisposto à DMH, certo? E, agora, qual é o mais vulnerável?
me
O adequado ou o pequeno para a idade gestacional? O bebê pequeno, na maioria das vezes, sofreu restrição de crescimento intrauterino.
Lembre-se de que injúrias crônicas aceleram a maturidade pulmonar e fornecem proteção à doença. Então, o mais vulnerável é o que não
sofreu injúria, isto é, o adequado para idade gestacional.

MED
(SANTA CASA DE OURINHOS/SP/2018) Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos fatores que aumentam a incidência de Síndrome do
Desconforto Respiratório.
A) Prematuridade.
B) Sexo feminino.
C) Parto cesárea.
D) Hipotireoidismo.
COMENTÁRIOS
Os principais fatores de risco associados à DMH são: prematuridade, cesariana, asfixia perinatal, hipotireoidismo congênito e sexo
m
masculino.
Incorreta a alternativa B.
co
(SANTA CASA DE LIMEIRA/SP/2017) Qual das seguintes medicações, administradas para a mãe antes do parto, pode diminuir o risco de
s.
síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido?
A) Hidrocortisona.
B) Sulfato de magnésio.
♥
eo
C) Betametasona.
o
D) Terbutalina.
ub
ro
COMENTÁRIOS
id
é
o
Mães que estão em trabalho de parto prematuro, ou com risco para tal, deverão receber corticoide antenatal para acelerar a maturação
nã
pulmonar. Os medicamentos de escolha são a dexametasona e a betametasona.

a
dv
pi
Có
7. 3 COMO DIAGNOSTICAR
me
Guarde esta dica: todos os distúrbios respiratórios podem ser diagnosticados com a junção de fatores de risco e história clínica!
Mas vamos mais a fundo! Sabemos que o neonato apresentará taquidispneia precoce e progressiva, além de hipoxemia. O exame
físico reflete a dificuldade de entrada de ar nos pulmões. Dessa forma, na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular estará diminuído
bilateralmente. A gasometria pode trazer hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória ou mista.

MED
O aspecto radiográfico dos distúrbios

respiratórios é presença constante nas
provas de Residência!
m
Ei, preste atenção aqui!
co
A radiografia inicial de tórax pode ser normal, evoluindo depois de 6 a 12 horas para microatelectasias, hipotransparência homogênea
em padrão “vidro moído” e broncogramas aéreos.
s.
DMH
♥
eo
o
• Microatelectasias
ub
ro
• Hipotransparência
id
é
homogênea – “vidro moído”

o
nã
• Broncogramas aéreos
a
dv
pi
Có
me
A SDR ainda pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Uma classificação pouco cobrada em provas de acesso direto, mas
fica aqui para seu conhecimento.

MED
CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA PELOS CRITÉRIOS DE BERLIM
I - Leve II - Moderada III - Grave
Hipoxemia PaO2/FiO2 = 201 a

PaO2/FiO2 < 200 PaO2/FiO2 < 100
(Com PEEP* ≥ 5 no CPAP) 300
Opacidades envolvendo pelo

Alterações radiológicas Opacidades bilaterais Opacidades bilaterais
menos três quadrantes
m
Início agudo dentro de uma semana de um insulto clínico ou sintomas respiratórios
Tempo
novos/em curva de piora.
co
Insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou por
Origem do edema
sobrecarga hídrica.
s.
*PEEP: pressão positiva expiratória final.
7 .4 TRATAMENTO
♥
eo
o
Afinal, como conduzir esse RN?

ub
Além de estabilizar clinicamente, a conduta deve ser baseada em CPAP + surfactante.

ro
• O CPAP deve ser iniciado o mais precocemente possível. Ele é a primeira medida a ser tomada com o neonato, de
id
preferência, já em sala de parto.

é
A melhor estratégia para administrar o surfactante e diminuir o risco de lesão pulmonar pela ventilação mecânica é intubar o neonato,
o
nã
administrar o surfactante, extubar o bebê e colocar em CPAP. Essa técnica é chamada de INSURE – INtubar, SURfactante, Extubar.
• Devemos tomar cuidado com a hidratação, pois o excesso de líquidos predispõe à persistência do canal arterial e
a
dv
pi
broncodisplasia;
Có
• A antibioticoterapia não é indicada, a não ser que você não consiga afastar a hipótese de pneumonia neonatal. Nesses
casos, inicie a terapêutica empírica e aguarde o resultado das culturas.
A troca do CPAP pela ventilação mecânica pode ser necessária em casos graves, em que a hipoxemia persista.
me
Indicações Ventilação Mecânica:

• Acidose persistente, pH arterial < 7,2;
• Hipercapnia com pCO2 > 60 mmHg;
• Saturação de oxigênio < 85% com concentrações de O2 no CPAP de 40 - 70% e 5 - 10 cm de H2O;
• Apneia persistente.

MED
CAI NA PROVA
(USP RP/ SP/ 2019) Gestante chega ao pronto-socorro em período expulsivo, evoluindo rapidamente para parto normal. Refere idade
gestacional de 31 semanas. O recém-nascido chora ao nascer e é levado ao berço aquecido. Observa-se frequência cardíaca de 130 batimentos
por minuto e cianose central. Com 10 minutos de vida sua frequência respiratória é de 70 incursões por minuto e começa a apresentar
retrações subcostais moderadas. A saturação de oxigênio pré-ductal é de 87%. A conduta mais adequada na sala de parto, com relação ao
quadro respiratório, é:
A) Instalar CPAP nasal.

B) Iniciar ventilação com pressão positiva.
m
C) Ofertar oxigênio inalatório.
D) Administrar surfactante.
co
COMENTÁRIOS
A questão apresenta um prematuro de 31 semanas, com taquipneia precoce, esforço respiratório e hipoxemia. Dessa forma, ele
s.
apresenta doença da membrana hialina até que se prove o contrário. Sabemos que o tratamento é baseado em CPAP + surfactante. Mas o
que vem primeiro? Sempre o suporte ventilatório! Ele deve ser iniciado o mais precocemente possível, de preferência em sala de parto.
♥
eo
o
ub
(UFCG/PB/2019) RN nascido de parto normal, idade gestacional de 30 semanas, com peso de 1300g, apgar de 5 e 7, no primeiro e quinto
ro
minutos de vida, respectivamente. RN necessitou de ventilação com pressão positiva e evoluiu com desconforto respiratório progressivo.
id
Colocado em CPAP evoluiu com necessidade crescente de oxigênio. Raios X de tórax apresentando apagamento da área cardíaca, broncogramas
é
aéreos e baixo volume pulmonar. Qual a conduta terapêutica adequada para este caso?
o
nã
A) Raios X de tórax é compatível com SDR grau III, manter CPAP nasal.
a
dv
Intubação com administração de surfactante, breve ventilação e extubação para CPAP o mais rápido possível.
pi
B)
C) Iniciar antibioticoterapia por processo inflamatório dos pulmões resultante de infecção bacteriana provavelmente por Streptococcus b
Có
hemolítico do grupo B.
D) Iniciar Óxido Nítrico (NO).
me
E) Ventilação mecânica por 24 horas e novo raios de tórax para avaliar a necessidade de surfactante.
COMENTÁRIOS
Não se esqueça: prematuridade + distress respiratório precoce = síndrome do desconforto respiratório/doença da membrana hialina
até que se prove o contrário. Nesse caso, temos um RN que iniciou CPAP, mas não está melhorando. O que falta? Surfactante! Ele deve ser
aplicado pelo método INSURE, ou seja, INtubar, utilizar o SURfactante, Extubar e manter o RN em CPAP.

MED
Incorreta a alternativa A: a síndrome do desconforto respiratório agudo, tanto neonatal quanto pediátrica, pode ser dividida em graus:
I - leve, II - moderado e III - grave. Como o autor não informa o envolvimento de três quadrantes na radiografia de tórax, não podemos
afirmar que a SDR é grau três. Além disso, um quadro grave dificilmente é sustentado apenas com CPAP sem necessitar de ventilação
mecânica.
Incorreta a alternativa C: a radiografia de tórax da pneumonia neonatal precoce e da SDR são muito parecidas. Porém, observe que o RN é
prematuro e o autor não informa fatores de risco maternos que provariam o contrário, como febre intraparto, infecção urinária materna,
corioamnionite ou rotura prolongada de membranas.
Incorreta a alternativa D: o óxido nítrico é um vasodilatador pulmonar que estaria indicado em casos de hipertensão pulmonar persistente.
Incorreta a alternativa E: a ausência de surfactante é a base clínica para a doença. Sendo assim, o uso dessa substância é essencial para o
tratamento e não deve ser postergado.
m
O prognóstico depende da resposta do neonato ao tratamento. Necessidades crescentes de oxigênio, assim como instabilidade
hemodinâmica e presença de infecção concomitante são fatores de mau prognóstico. Após três dias do início dos sintomas, a doença tende
co
a regredir e há uma melhora gradual caracterizada por normalização da diurese e menor necessidade de oxigenoterapia.
Um RN que, ao invés de apresentar melhora a partir do terceiro dia, apresenta piora do quadro, pode estar evoluindo para uma
complicação denominada de displasia broncopulmonar (DBP), próximo tópico que vamos explorar.
s.
RESUMÃO PARA A PROVA
PREMATURO +
TAQUIDISPNEIA
♥
eo
RISCO:
o
MÃE DIABÉTICA, ASFIXIA

ub
PERINATAL, SEXO MASCULINO DEFICIÊNCIA DE

ro
PROTEÇÃO: SURFACTANTE
INJÚRIAS FETAIS,
id
CORTICOIDE ANTEPARTO
é
o
nã
MICROATELECTASIAS
a
dv
pi
Có
MÚRMURIO VESICULAR
DIMINUÍDO
RX: HIPOTRANSPARÊNCIA
(“VIDRO MOÍDO”),
me
BRONCOGRAMAS AÉREOS
TRATAMENTO:
CPAP + SURFACTANTE
EXÓGENO
MELHORA GRADUAL DISPLASIA

EM 3 DIAS BRONCOPULMONAR

MED
CAI NA PROVA
(SES/GO/2017) A administração do surfactante pulmonar por via intratraqueal ao neonato é o tratamento de escolha para qual patologia do
recém-nascido?
A) Hipertensão pulmonar do recém-nascido.

B) Doença pulmonar de membrana hialina.
C) Taquipneia transitória do recém-nascido.
D) Síndrome do pulmão úmido.
m
COMENTÁRIOS
co
Das alternativas indicadas, o surfactante é o tratamento para doença da membrana hialina. Você verá a seguir que ele também é
utilizado na síndrome da aspiração de mecônio.
s.
(MEDICINA ABC/SP/2017) RN GIG, com 35 semanas de idade gestacional, filho de mãe diabética tipo I, apresenta-se ao nascimento,
taquidispnêico +++/4+ necessitando de 60% de oxigênio, apesar do uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH₂O. O
♥
eo
diagnóstico mais provável é :

o
ub
A) Pneumonia intra-uterina.
ro
B) Taquipneia transitória do recém-nascido.

id
é
C) Síndrome de aspiração de mecônio.

o
D) Síndrome do desconforto respiratório.

nã
a
COMENTÁRIOS
dv
pi
Có
Apesar de ser pouco comum acima de 35 semanas, não se esqueça: prematuridade + distress respiratório precoce = doença da
membrana hialina (DMH), até que se prove o contrário! A questão ainda nos traz que o RN é um filho de mãe diabética. Marque SDR sem
me
medo!

MED
(SCMRP/SP/2017) Logo após o nascimento, um Recém-Nascido (RN) de 33 semanas de gestação evolui com taquipneia, batimento de asa de
nariz e gemidos, necessitando de intubação. A radiografia de tórax evidencia atelectasia, aspecto de vidro-fosco e alguns aerobroncogramas.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Taquipneia transitório do RN.

B) Pneumonia.
C) Síndrome do desconforto respiratório.
D) Aspiração de mecônio.
COMENTÁRIOS
m
Prematuro com distress respiratório é SDR até que se prove o contrário, certo? Então observe a radiografia, ele também apresenta
características da síndrome e nada prova o contrário.
co
Correta a alternativa C. s.
(UNIFESP/SP/2018) Recém-nascido com 6 horas de vida com batimento de asa nasal, gemência, taquidispneia e retração intercostal. História
materna de diabete melito, sendo indicado o parto cesáreo por sofrimento fetal. Peso ao nascer de 2.650 g, idade gestacional de 35 semanas e
sexo masculino. Radiografia de tórax com infiltrado reticulogranular difuso, presença de broncograma aéreo e aumento do líquido pulmonar.
Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
♥
eo
o
A) Cardiopatia congênita.
ub
B) Taquipneia transitória do recém-nascido.

ro
C) Pneumonia precoce.
id
D) Hipertensão pulmonar persistente neonatal.

é
Síndrome do desconforto respiratório neonatal.

o
E)
nã
COMENTÁRIOS
a
dv
pi
Có
Essa questão foi feita para desestabilizar o aluno! O examinador traz um prematuro tardio, nascido de cesariana, sem trabalho de
parto e ainda com líquido no pulmão. Você verá que esse é exatamente o conceito-chave para taquipneia transitória do recém-nascido! Mas
me
lembre-se: prematuro + taquidispneia precoce é DMH até que se prove o contrário! Nesse caso, ele tem os fatores de risco para a DMH, como
prematuridade, cesariana, filho de mãe diabética e sexo masculino. Além disso, a radiografia também apresenta infiltrado reticulogranular
(vidro moído) e broncogramas aéreos. Alguém provou que não é DMH? Não! Então, pode marcar sem medo. Questão difícil, tenho certeza
de que quem não é aluno do Estratégia MED caiu nessa.

MED
CAPÍTULO
8.0 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
8. 1 DEFINIÇÃO
A displasia broncopulmonar (DBP), também chamada de broncodisplasia (BDP), é a lesão crônica ocasionada pelo uso de oxigênio na
concentração maior que 21% por tempo maior que 28 dias ou mais de 36 semanas de idade gestacional corrigida.
8. 2 ENTENDENDO A DOENÇA
m
A etiologia da DBP é multifatorial. O pulmão do recém-nascido é mais predisposto a lesões devido à imaturidade de suas estruturas.
Bebês que utilizam ventilação mecânica invasiva prolongada sofrem repetidamente de volutrauma, que promove lesões inflamatórias
co
crônicas. Essa agressão frequente resulta em remodelamento com fibrose e interrupção do processo de maturação vascular e alveolar. Os
prematuros apresentam, ainda, deficiência de surfactante e inadequação dos mecanismos antioxidantes, sofrendo mais os efeitos deletérios
do oxigênio em excesso, como formação de radicais livres e citotoxicidade.
s.
PULMÃO IMATURO + VM PROLONGADA
♥
eo
o
ub
LESÕES
ro
INFLAMATÓRIAS HIPERÓXIA
id
CRÔNICAS
é
o
nã
a
FIBROSE
dv
pi
RADICAIS LIVRES
INTERRUPÇÃO
Có
CITOTOXICIDADE
DA MATURAÇÃO
me
A prematuridade e a doença da membrana hialina são os principais fatores de risco. Além deles, temos que considerar todos os
neonatos que precisam de ventilação mecânica prolongada, como os submetidos a procedimentos cirúrgicos, cardiopatas, encefalopatas,
entre outros. O sexo masculino parece ter uma predisposição maior, sendo o mecanismo ainda desconhecido.
O uso de CPAP precoce previne a doença e é sempre indicado, se possível, para neonatos que precisam de oxigenoterapia. Alguns
estudos trazem a vitamina A como profilaxia, mas esse uso não é um consenso na literatura.
Em geral, são pacientes que apresentam dificuldade para desmame da ventilação, instabilidade clínica e baixo ganho pôndero-estatural.
São mais propensos a infecções do que os não acometidos. Muitas vezes, recebem alta da UTI com oxigenoterapia domiciliar.

MED
8 .3 COMO DIAGNOSTICAR
O diagnóstico é essencialmente clínico e depende da história do uso prolongado de oxigênio. Os exames físicos e complementares
são relacionados à doença de base.
DIAGNÓSTICO DBP
Uso de oxigênio na concentração maior que 21% por tempo maior que 28 dias ou mais de 36 semanas de
idade gestacional corrigida.
m
Na radiografia de tórax inicial, os sinais de atelectasia predominam e, com o passar do tempo, surgem os sinais de hiperinsuflação
co
pulmonar e padrão intersticial grosseiro, podendo apresentar formações císticas e enfisema. Na gasometria, podemos observar hipoxemia e
hipercapnia com acidose respiratória.
s.
8 .4 TRATAMENTO
A conduta médica indicada para esses pacientes consiste em promover estabilidade clínica, além de oxigenoterapia de suporte, de
♥
preferência não invasiva. Devemos ter cuidado com a hiper-hidratação para não causar edema pulmonar. As medicações indicadas nesses
eo
o
casos são os diuréticos (para diminuir edema) e os corticoesteroides (em casos graves e no desmame ventilatório). Porém, eles não são de
ub
uso contínuo e devem ser suspensos assim que possível. Os broncodilatadores são controversos na literatura e não devem ser rotineiramente
ro
utilizados.
id
Uma grande causa de óbito nesses pacientes é a bronquiolite. Para evitá-la, recomenda-se a profilaxia contra o vírus sincicial
é
respiratório, anualmente, por meio do anticorpo monoclonal chamado palivizumabe.

o
nã
Você precisa saber quais são as indicações do palivizumabe!

a
dv
pi
Indicações do palivizumabe:
Có
Prematuros menores de 28 semanas, no primeiro ano de vida;

Prematuros entre 29 e 32 semanas, nos primeiros seis meses de vida;
me
Crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, nos primeiros dois anos
de vida, desde que em tratamento para a condição.
Apesar de ser uma doença com repercussões críticas e com dependência prolongada de oxigênio, felizmente, ela é autolimitada. Aos
dois anos de idade, em geral, esses pacientes evoluem com melhora clínica e radiológica.

MED
PREMATURO/ VENTILAÇÃO
MECÂNICA PROLONGADA
LESÕES INFLAMATÓRIAS EFEITOS DELETÉRIOS

CRÔNICAS DA HIPERÓXIA
- FIBROSE
- ATRASO NA MATURAÇÃO
PULMONAR
NÃO ESQUECER
O PALIVIZUMABE
DIFICULDADE NO
DESMAME DE O2
m
co
MELHORA COM 2 ANOS
s.
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
♥
eo
o
CAI NA PROVA
ub
ro
(UERJ/RJ/ 2019) O uso de anticorpo monoclonal palivizumabe na época de sazonalidade do vírus sincicial respiratório (VSR) comprovadamente
id
é
reduz em até 50% a frequência e o tempo de hospitalização por infecções por tal vírus, em especial em crianças de alto risco. É considerada
o
criança de alto risco aquela que no primeiro ano de vida:

nã
A) é prematura de muito baixo peso, independente de idade gestacional ao nascimento e que necessitou de oxigênio por mais de 28 dias
a
dv
pi
após o nascimento
Có
B) é prematura com idade gestacional de nascimento menor do que 32 semanas e que necessitou de oxigênio por mais de 28 dias após o
nascimento
C) tem cardiopatia congênita, cianótica ou acianótica, independente da hemodinâmica e de idade gestacional ao nascimento
me
D) tem sibilância recorrente, que necessita de terapêutica com beta-agonista ao menos cinco vezes no mês
COMENTÁRIOS
Uma criança prematura que necessita oxigênio por mais de 28 dias após o nascimento apresenta displasia broncopulmonar e deverá
utilizar palivizumabe nos dois primeiros anos de vida, desde que em tratamento para a doença.

MED
(ALIANÇA SAÚDE PUCPR 2018) Um recém-nascido prematuro 29 semanas, AIG, desenvolve quadro de doença da membrana hialina grave,
necessitando ventilação mecânica. No sexto dia de evolução, começou a apresentar necessidade de maiores concentrações de oxigênio,
impossibilitando a progressão do desmame. A complicação mais provável é
A) pneumotórax hipertensivo.
B) broncodisplasia pulmonar.
C) persistência da circulação fetal.
D) permanência do ductus arteriosus.
E) síndrome do pulmão úmido.
COMENTÁRIOS
m
Inicialmente, não podemos esquecer que: prematuro + distress respiratório precoce = síndrome do desconforto respiratório/doença
co
da membrana hialina até que se prove o contrário. O curso da doença é progressivo, tendo seu pico três dias após o início dos sintomas. A
partir daí, a doença começa a regredir e há uma melhora gradual caracterizada por normalização da diurese e por menor necessidade de
oxigenoterapia.
Nos casos em que não há melhora após esse período e há necessidade de maiores concentrações de oxigênio, podemos estar no início
s.
da principal complicação do quadro: a displasia broncopulmonar (DBP).
♥
eo
Incorreta a alternativa A: o pneumotórax hipertensivo pode ser uma complicação em pacientes que necessitam ser ventilados. Entretanto,
o
o quadro é agudo, com hipoxemia, com insuficiência respiratória progressiva e com desvio do mediastino.
ub
Incorreta a alternativa C: a hipertensão pulmonar persistente (HPP), também denominada de persistência da circulação fetal, ocorre por
ro
falha na transição da circulação intrauterina para a neonatal. Há uma grande relação entre a síndrome da aspiração de mecônio e HPP.
id
é
Devemos suspeitar dessa condição em todos os neonatos com diferença de saturação pré e pós-ductal, hipoxemia desproporcional à
doença de base e labilidade clínica, bem como quando a criança apresentar cianose e queda de saturação ao ser manipulada. A ausculta
o
nã
cardíaca pode trazer sopros e hiperfonese de B2.

Incorreta a alternativa D: o ducto arterioso é um canal que liga a artéria pulmonar e a aorta durante a circulação fetal. Seu fechamento
a
dv
pi
ocorre nas primeiras horas após o nascimento e é essencial para impedir a mistura do sangue não oxigenado ao oxigenado no neonato. Na
Có
persistência, a clínica pode variar desde assintomática até insuficiência cardíaca, respiratória e óbito. A ausculta pode estar alterada, com
sopro e com precórdio hiperdinâmico.
Incorreta a alternativa E: a síndrome do pulmão úmido, também chamada de taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN), é uma
me
condição associada ao retardo na absorção do líquido pulmonar em nascimentos de prematuros tardios ou termo. Está relacionada,
principalmente, ao parto cesariana sem trabalho de parto prévio.

MED
(HAC/PR/2015) A displasia broncopulmonar é mais comumente associada a:
A) um insulto aos pulmões no desenvolvimento fetal tardio.

B) falha no desenvolvimento das arteríolas pulmonares durante o início da vida fetal.
C) falha no desenvolvimento dos botões brônquicos durante o início da vida fetal.
D) infecção viral intrauterina.
E) ao uso de oxigênio e da respiração por pressão positiva no tratamento da síndrome da angústia respiratória.
COMENTÁRIOS
A displasia broncopulmonar é a lesão crônica ocasionada pelo uso de oxigênio na concentração maior que 21% por tempo maior do
m
que 28 dias ou mais de 36 semanas de idade gestacional corrigida. Geralmente, está relacionada à síndrome do desconforto respiratório,
também chamada de síndrome da angústia respiratória.
co
Correta a alternativa E. s.
(HCPA 2017) Para o manejo do recém-nascido com displasia broncopulmonar, está indicada:
A) Liberação de ingesta hídrica.

B) Restrição calórica.
♥
eo
C) Restrição do uso de oxigênio.

o
D) Profilaxia para o vírus sincicial respiratório.

ub
E) Antibioticoterapia contínua profilática.

ro
id
é
COMENTÁRIOS
o
nã
A conduta indicada para pacientes com displasia broncopulmonar consiste em prover estabilidade clínica e oxigenoterapia de suporte,
a
de preferência não invasiva.

dv
pi
As medicações indicadas são os diuréticos (para diminuir edema) e os corticosteroides (em casos graves e no desmame ventilatório).
Có
Recomenda-se a profilaxia contra o vírus sincicial respiratório, anualmente, por meio do anticorpo monoclonal chamado palivizumabe.
me

MED
CAPÍTULO
9.0 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO

(TTRN)
9 .1 DEFINIÇÃO
Também chamada de síndrome dos pulmões úmidos, a taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) é causada pelo atraso na
reabsorção do líquido pulmonar.
m
9 .2 ENTENDENDO A DOENÇA
co
Você precisa ter em mente que, aqui, não estamos mais do líquido.
falando de prematuros e sim de bebês a termo ou próximos Na TTRN, há um atraso dessa absorção e o líquido acumula-
de termo (maiores de 34 semanas), com pulmões maduros, e se nos pulmões, o que ocasiona diminuição da complacência
que apresentam um distúrbio leve, bem diferente da doença da pulmonar e aumento na resistência das vias aéreas.
s.
membrana hialina. A fisiopatologia é simples. Como vimos, ao Pela fisiopatologia, você já deve ter percebido qual é o
entrar em trabalho de parto, o feto inicia a reabsorção do líquido principal fator de risco: a cesariana eletiva sem trabalho de parto!
pulmonar e, durante o parto vaginal, a passagem pelo canal e as E é assim que o examinador apresenta na prova: um RN termo,
♥
compressões torácicas auxiliam sua expulsão. Ao nascer, com o nascido de cesariana. Então, não tem como errar.
eo
o
aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, há a absorção do restante

ub
ro
CARACTERÍSTICA-CHAVE
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RN TERMO OU PRÓXIMO DE TERMO NASCIDO DE CESARIANA = TTRN

nã
a
dv
pi
Có
me
Além disso, outros fatores podem interferir na reabsorção Repare que, até aqui, usei as palavras “simples” e “leve”. É
do líquido, como asma materna, por mecanismo ainda em estudo; isso que quero que você grave. Esses bebês apresentam taquipneia
asfixia perinatal, pela depressão do centro respiratório; diabetes precoce (ou em algumas horas após o nascimento) e, apesar de
materna, pela diminuição do clearance; e policitemia, pelo aumento poderem alcançar uma alta frequência respiratória, a hipoxemia e
no volume hemático e edema. Entretanto, esses fatores são bem a queda de saturação são discretas. A ausculta pulmonar é limpa,
menos cobrados nas provas. sem ruídos adventícios.

MED
9. 3 COMO DIAGNOSTICAR
Pela história clínica e fatores de risco, associados a um quadro “simples”, “leve” e “discreto”.
A radiografia de tórax dessa patologia é bem característica, apresentando hiperinsuflação,

horizontalização das costelas, retificação do diafragma, cardiomegalia e, claro, LÍQUIDO NO PULMÃO!
O examinador vai tentar deixá-lo confuso com palavras bonitas, como cisurite, congestão pulmonar,
efusão pleural, aumento da trama vascular. Mas, como bom Estrategista, você saberá que, no fim, tudo
se resume a líquido e a edema pulmonar. Agora, atente-se: o derrame pleural não é comum nessa
condição.
m
co TTRN
s.
• Hiperinsuflação
Cisurite • Retificação do diafragma
♥
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• Cardiomegalia
o
ub
• Líquido no pulmão
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CAI NA PROVA
me
(FAMERP/SP/2020) Recém-nascido de 37 semanas e 6 dias, nascido de parto cesáreo, sem intercorrências, com peso de 3100g e 48 cm, Apgar
9/10. A bolsa amniótica foi rompida na cesárea com saída de líquido amniótico claro. Foi realizado aplicação de BCG e Hepatite B e vitamina
K. Após 20 minutos RN apresentou taquipneia, gemencia com retrações intercostais e batimento de asa nasal. Exame físico: MV presente e
simétricos, bulhas rítmicas sem sopros, abdome globoso e normotenso. Realizado RX de tórax: com aumento da trama vascular pulmonar.
História obstétrica: primeira gestação com ganho de 9 quilos sem intercorrências com exames normais. Diante do quadro, o diagnóstico é:
A) Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido

B) Taquipneia transitória do recém-nascido
C) Cardiopatia congênita
D) Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.

MED
COMENTÁRIOS
Vamos focar nos conceitos-chaves: RN termo, nascido de cesariana. Qual é o distúrbio associado a esses fatores? Taquipneia transitória
do RN! Para confirmar nossa hipótese, a questão ainda traz um exame físico normal e um aumento da trama vascular. Marque a Alternativa
C e você estará mais perto da aprovação!
(EINSTEIN/SP/2020) Recém-nascido de 39 semanas, parto cesáreo por iteratividade materna, adequado para a idade gestacional, Apgar 9/10,
bolsa rota no ato, líquido amniótico claro, apresenta taquipneia com retrações intercostais logo após o parto. A ausculta pulmonar é normal e
m
a radiografia de tórax evidenciou aumento da trama vascular pulmonar à direita. Dentre as hipóteses diagnósticas abaixo, a principal é
co
A) taquipneia transitória do recém-nascido.
B) síndrome da aspiração meconial.
C) síndrome do desconforto agudo.
D) pneumonia do recém-nascido.
s.
E) hipertensão pulmonar.
COMENTÁRIOS
♥
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o
ub
Mais uma vez, o examinador apresenta um quadro clássico de taquipneia transitória do RN, que é um neonato termo, taquidispneico,
ro
nascido de cesariana. Aqui, ele ainda facilita dizendo que, provavelmente, não houve trabalho de parto (iteratividade). Viu como os conceitos-
chaves nos ajudam? A radiografia também é característica (com aumento da trama vascular) e a ausculta é normal.
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é
o
nã
a
dv
pi
9. 4 TRATAMENTO
Có
Depois de tanto falar em simplicidade do quadro, o tratamento não poderia ser diferente. Ele deve ser feito como oxigenoterapia não
invasiva por cateter nasal, hood (capacete) ou CPAP, a fim de manter a saturação acima de 90%. Frações mínimas de oxigênio geralmente são
me
suficientes. O uso de diuréticos não mostra benefícios, até porque, o quadro tende a se resolver sozinho dentro de 24 a 72 horas.
A alimentação por sonda orogástrica pode ser necessária pela taquidispneia, pois ela dificulta a amamentação e predispõe à
broncoaspiração.
A progressão clínica e a necessidade de ventilação mecânica sugerem outro diagnóstico.

MED
TERMO/PRÓXIMO DE TERMO
NASCIDO DE CESÁRIANA
MÃES DIABÉTICAS
TAQUIDISPNEIA
ASFIXIA PERINATAL
HIPOXEMIA LEVE
POLICITEMIA
ATRASO NA ABSORÇÃO DE
LÍQUIDO PULMONAR
m
"BRANDO”
co
“LEVE”
RX COM LÍQUIDO NO PULMÃO "DISCRETO”
HIPERINSUFLAÇÃO "MÍNIMO"
RETIFICAÇÃO DO DIAFRAGMA
s.
MELHORA COM FRAÇÕES
MÍNIMAS DE OXIGÊNIO
♥
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CAI NA PROVA
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ro
(UNESP/SP/2019) RN com 36 semanas de idade gestacional, cesárea eletiva, sem trabalho de parto. Mãe saudável e com pré-natal sem
id
é
intercorrências. Boletim de Apgar = 5-7-9, recebeu um ciclo de ventilação com pressão positiva na sala de parto. Desenvolveu distúrbio
o
respiratório precocemente, caracterizado por taquipneia e tiragem intercostal. O padrão do Rx de tórax e a respectiva conduta são:
nã
A) condensação grosseira, com áreas de atelectasias e hiperinsuflação; administração endovenosa de corticoide.

a
dv
pi
B) infiltrado granular difuso e apagamento da área cardíaca; administração de surfactante exógeno.

Có
C) hiperinsuflação, congestão peri-hilar e derrame intercisural; aplicação de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP).
D) hiperinsuflação pulmonar, apagamento da área cardíaca e broncogramas aéreos; administração de antibioticoterapia empírica.
me
COMENTÁRIOS
A questão traz um RN perto de termo, nascido de cesariana eletiva, ou seja, sem trabalho de parto. Esse caso só pode ser de uma
taquipneia transitória do RN. A radiografia deve apresentar hiperinsuflação e líquido no pulmão. Aqui, descrito com as tais palavras bonitas –
congestão peri-hilar e derrame intercisural. O tratamento é sempre de suporte com oxigenoterapia, menos invasiva possível.

MED
(UNAERP/SP/ 2018) Recém-nascido de parto normal, IG de 39 semanas, bolsa rota no ato, sem intercorrências durante o pré-natal e parto.
Logo após o nascimento, apresentou desconforto respiratório leve, FR de 88 ipm, imagem radiológica do tórax, apresentando hiperinsuflação
pulmonar, estrias peri-hilares e líquido nas fissuras interlobares. A conduta é
A) oxigenioterapia e antibioticoterapia.
B) oxigenioterapia, antibioticoterapia e furosemida.
C) oxigenioterapia e sonda orogástrica.
D) oxigenioterapia, sonda orogástrica e antibioticoterapia.
E) antibioticoterapia e furosemida.
COMENTÁRIOS
m
Nessa questão, o examinador quis pegar os desatentos! Colocou um RN a termo, nascido de parto vaginal e com líquido no pulmão.
co
Sabemos que a TTRN é mais comum em nascidos de cesariana, mas ela pode sim ocorrer em partos vaginais. Esse é o diagnóstico da questão.
O aspecto radiográfico, com líquido nas fissuras, não deixa dúvidas. O tratamento é de suporte, de preferência com ventilação não invasiva.
Não há necessidade de antibioticoterapia, nem diuréticos. A sonda orogástrica pode ser utilizada pela taquidispneia.
s.
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nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
10.0 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO (SAM)
10.1 DEFINIÇÃO
A síndrome da aspiração de mecônio (SAM) é uma doença pulmonar causada pela deposição do líquido amniótico meconial no pulmão
do RN.
Aqui, dois tópicos devem ser destacados!
m
1) Nem todo neonato nascido banhado em mecônio apresentará a síndrome;
2) A gravidade não está correlacionada à viscosidade do líquido.
co
E o que é mecônio?
s.
♥
eo
o
ub
ro
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É a primeira eliminação do neonato. É composto por células intestinais descamadas, bile, líquido amniótico deglutido e vérnix Tem
aparência esverdeada e uma consistência pastosa e “grudenta”, parecida com graxa.
o
nã
a
10.2 ENTENDENDO A DOENÇA

dv
pi
Có
Ao entrar em sofrimento fetal, ou nos casos de pós-datismo, o feto tende a sofrer hipóxia intrauterina e, por consequência, relaxar
esfíncteres e liberar mecônio. Portanto, já sabemos que fatores de estresse, assim como RNs pós-termo, são considerados de risco.
me
CARACTERÍSTICA-CHAVE
RN PÓS-TERMO/SOFRIMENTO FETAL AGUDO + TAQUIDISPNEIA

+ LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL = SAM

MED
Ao nascer, logo na primeira respiração, o mecônio aspirado atinge o pulmão e deposita-se principalmente nas pequenas vias aéreas.
Partículas pequenas causam obstrução mecânica e atelectasias. Partículas maiores podem causar um mecanismo de válvula, bloqueando a
saída de ar e gerando hiperinsuflação. Além disso, o mecônio é tóxico e ativa a cascata inflamatória, causando pneumonite química, necrose
celular e predispondo a infecções. Não obstante, ele ainda inativa o surfactante endógeno, piorando a atelectasia.
Deu para perceber a gravidade do quadro, meu caro Estrategista? Pois é, os neonatos acometidos apresentam taquidispneia precoce e
grave, com insuficiência respiratória franca e progressiva.
OBSTRUÇÃO
ATELECTASIAS
MECÂNICA
m
MECANISMO DE
co
HIPERINSUFLAÇÃO
VÁLVULA
MECÔNIO
PNEUMONITE
s.
CASCATA
NECROSE CELULAR
INFLAMATÓRIA
INFECÇÕES
♥
eo
INATIVAÇÃO DO
o
SURFACTANTE
ub
ENDÓGENO
ro
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é
1 0 .3 COMO DIAGNOSTICAR
o
nã
Além da história clínica, a ausculta pulmonar é rica de estertores crepitantes e bolhosos difusos. Há um aumento no diâmetro ântero-
a
dv
pi
posterior torácico, causado pela hiperinsuflação.

Có
A gasometria desses pacientes revela hipóxia, hipercapnia e, inicialmente, acidose do tipo respiratória, que posteriormente pode
evoluir para acidose mista. O hemograma pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda devido ao processo inflamatório.
me
Mais uma vez, a radiografia de tórax é frequentemente vista nas provas e reflete o quadro
clínico, com infiltrados pulmonares grosseiros, hiperinsuflação, retificação do diafragma e áreas de
hipotransparência. A radiografia é sempre crítica, mas não está correlacionada à gravidade do quadro.
Podemos ter uma radiografia muito “feia” em um neonato em recuperação.

MED
SAM
• Hiperinsuflação
• Retificação do diafragma
• Infiltrados grosseiros
m
• Hipotransparência
co
s.
CAI NA PROVA
(HOPITAL SANTA TEREZA/RJ/ 2019) Um recém-nascido nasceu impregnado de mecônio espesso e deprimido e, após intubação traqueal e
♥
eo
aspiração traqueal adequada, apresenta desconforto respiratório. O achado radiológico mais provável de ser encontrado é de:
o
ub
A) Volumes pulmonares diminuídos.

ro
B) Desvio do mediastino.
id
é
C) Infiltrados grosseiros.
o
D) Derrame pleural.
nã
a
COMENTÁRIOS
dv
pi
Có
Hiperinsuflação, retificação do diafragma, infiltrados grosseiros e hipotransparência estão presentes na radiografia de um neonato com
SAM. Os outros sinais não são característicos.
me

MED
(HOSPITAL ANGELINA CARON/PR/2018) Em relação ao quadro radiológico de síndrome de aspiração de mecônio (SAM), é INCORRETO
afirmar que: (PRORN - Programa de Atualização em Neonatologia – ciclo 8 – volume 2 )
A) Vários padrões radiológicos podem aparecer na SAM.

B) O quadro clássico é o de áreas de atelectasia com aspecto nodular, grosseiro e difuso alternando com áreas de hiperinsuflação em ambos
os campo pulmonares.
C) Podem-se observar somente áreas de consolidação lobar ou multilobar, ou apenas a presença de hiperinsuflação pulmonar.
D) O acometimento radiológico correlaciona-se com o quadro clínico.
E) O exame radiológico é fundamental para a detecção de extravasamento de ar: enfisema intersticial, pneumotórax e pneumomediastino.
COMENTÁRIOS
m
Estrategista, atente-se! O examinador pede a alternativa incorreta!
co
Corretas as alternativas A, B e C: as alterações radiológicas são relacionadas à fisiopatologia da doença. Se há predomínio de partículas
pequenas causando obstrução mecânica, veremos, principalmente, atelectasias e consolidações nodulares. Se há mais partículas maiores,
elas causam um mecanismo de válvula, bloqueando a saída de ar, refletindo hiperinsuflação. Portanto, é correto dizer que podemos ter
mais de um padrão radiológico.
s.
O RX de tórax característico, apresentando infiltrados pulmonares grosseiros, hiperinsuflação, retificação do diafragma e áreas de
hipotransparência.
a radiografia é sempre crítica, mas não está correlacionada à gravidade do quadro. Podemos ter uma
Incorreta a alternativa D:
♥
eo
radiografia muito “feia” em um neonato em recuperação.

o
ub
Corretas a alternativa E: essas são complicações frequentes da síndrome da aspiração de mecônio e devem ser detectadas a partir da
clínica, associada às alterações radiológicas.
ro
id
é
1 0 .4 TRATAMENTO
o
nã
Caso você já tenha estudado o capítulo de reanimação MECONIAL, devem ser colocados em contato pele a pele com a
a
dv
pi
neonatal, deve saber que há uma grande pegadinha nesse tópico! mãe e ter seu cordão clampeado tardiamente (1 a 3 minutos, para
Có
Antigamente, era recomendada a aspiração de boca e maiores de 34 semanas, 30 a 60 segundos, para menores de 34
de narinas em todos os RNs banhados em mecônio assim que semanas).
houvesse desprendimento do polo cefálico. Protocolos posteriores Mas, se o RN não chorar, respirar ou estiver hipotônico?
me
começaram a recomendar que eles fossem levados à mesa de Ainda assim, o aspecto do líquido não interessa! Eles devem
reanimação, intubados e que tivessem sua traqueia aspirada. NADA ser levados à mesa de reanimação e, após isso, deve-se realizar
DISSO DEVE SER FEITO MAIS! Desde 2016, com as novas diretrizes os seguintes passos iniciais: colocar sob fonte de calor radiante;
de reanimação neonatal, NEM TODO RN BANHADO EM MECÔNIO posicionar a cabeça e o pescoço; aspirar boca e narinas, se excesso
NECESSITA DE REANIMAÇÃO! de secreção; secar; e reposicionar a cabeça. A partir daí, define-
O aspecto do líquido não interessa mais e sim a vitalidade do se a necessidade de continuar a reanimação. A aspiração deve ser
neonato. RNs respirando ou chorando, com bom tônus muscular considerada apenas se for necessário intubar o bebê e houver
e boa vitalidade, INDEPENDENTEMENTE DE HAVER LÍQUIDO mecônio visível na traqueia.

MED
REANIMAÇÃO
EM RN O ASPECTO
BANHADO EM DO LÍQUIDO
LÍQUIDO NÃO
AMNIÓTICO INTERESSA!
MECONIAL
Caso o RN evolua com síndrome da aspiração de mecônio, aí sim a conduta deve ser instituída. Ela é baseada em: cuidados gerais,
m
evitar a hiper-hidratação e fornecimento de oxigênio. A ventilação com CPAP é sempre a mais indicada. Entretanto, muitos pacientes podem
precisar de ventilação mecânica invasiva pela gravidade do quadro. O uso do surfactante exógeno tem sido indicado na SAM com resultados
co
positivos, gerando menor tempo de internação e morbimortalidade neonatal. Os antibióticos podem ser iniciados empiricamente pelo risco
de infecções secundárias e devem ser mantidos de acordo com o resultado de culturas.
s.
CONDUTA: OXIGENOTERAPIA + SURFACTANTE + ANTIBIÓTICOS
CAI NA PROVA
♥
eo
o
ub
(HCPA/RS/ 2018) Na síndrome da aspiração de mecônio, o uso de surfactante é indicado por:

ro
id
A) Imaturidade pulmonar.
é
B) Inibição da ação do surfactante endógeno.

o
nã
C) Infecção.
D) Hipertensão pulmonar.
a
dv
pi
E) Presença de canal arterial permeável.

Có
COMENTÁRIOS
me
A aspiração de mecônio inativa o surfactante endógeno. A terapia com essa substância exógena tem mostrado bons resultados, gerando
menor tempo de internação e morbimortalidade neonatal.
Já deu para perceber que o quadro é grave e muitas vezes, há complicações associadas. O aprisionamento de ar e o uso de ventilação
mecânica podem causar pneumomediastino, pneumotórax ou enfisema. A inflamação pulmonar pode induzir a agregação plaquetária e a
formação de microtrombos, acarretando vasoconstrição do leito vascular e a consequência mais crítica do quadro: a hipertensão pulmonar
persistente, que será nosso objeto de estudo do próximo tópico.

MED
PÓS- TERMO/
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
NEM TODOS DESENVOLVEM

LÍQUIDO AMNIÓTICO A SAM OU PRECISAM DE
MECONIAL REANIMAÇÃO
PROCESSO INFLAMATÓRIO
OBSTRUÇÃO MECÂNICA HIPERTENSÃO
m
INATIVAÇÃO DE SURFACTANTE PULMONAR
VASOCONSTRIÇÃO
co
TAQUIDISPNEIA GRAVE
RX COM HIPERINSUFLAÇÃO,
RETIFICAÇÃO DO DIAFRAGMA,
s.
INFILTRADOS GROSSEIROS,
HIPOTRANSPARÊNCIA
"GROSSEIRO”
“GRAVE”
OXIGENIOTERAPIA
♥
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SURFACTANTE ANTIBIÓTICOS
o
ub
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CAI NA PROVA
id
é
o
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS/RJ/2017) Ao ser chamado para avaliar um recém-nascido com 6 horas de vida por piora clinica
nã
abrupta, que se encontrava na Unidade Intermediária Neonatal, necessitando de suporte ventilatório por CPAP e com fração inspirada
a
dv
de oxigênio (FiO2) de 30%, apresentando taquipneia, tiragem subcostal e gemência, saturando 80% e com murmúrio vesicular ausente à
pi
esquerda. Buscando a história perinatal temos idade gestacional de 38 semanas e 6 dias, cesárea por sofrimento fetal agudo, mãe hipertensa,
Có
líquido amniótico tinto de mecônio e Apgar 3 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto, demais dados sem alterações significativas. Qual o
mais provável diagnóstico e mecanismo da piora clínica:
me
A) Síndrome da membrana hialina e atelectasia.

B) Taquipneia transitória do RN e derrame pleural à esquerda.
C) Cisto broncogênico e obstrução de brônquio fonte à esquerda.
D) Síndrome de aspiração meconeal e pneumotórax.

MED
COMENTÁRIOS
A questão apresenta um neonato internado em UTI, com suporte ventilatório, e que apresentou uma piora abrupta. No histórico, vemos
que é um bebê termo, nascido de cesariana, filho de mãe hipertensa e com líquido meconial. Então, nesse caso, o diagnóstico mais provável
é a síndrome da aspiração de mecônio. Uma das complicações da doença é o pneumotórax devido ao extravasamento de ar causado pela
obstrução do mecônio nas pequenas vias aéreas. O enunciado ainda relata que houve abolição do MV à esquerda, típico de pneumotórax.
(FAMERP/SP/ 2019) Recém-nascido, 37 semanas de idade gestacional, nasceu de parto cesárea, banhado com líquido amniótico meconial,
m
em boas condições com choro vigoroso e tônus muscular em flexão. Qual a conduta a ser tomada com esse RN logo após o nascimento?
co
A) Clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina e conduzir à mesa de reanimação para
aspiração e lavagem gástrica devido a presença de mecônio
B) Clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina secar o corpo e o segmento cefálico com
compressas aquecidas e deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe e avaliar a sua vitalidade continuadamente.
s.
C) Clampeamento imediato do cordão umbilical pelo mecônio e a seguir deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe, se frequência
cardíaca do Rn for maior que 100 bpm e avaliar a sua vitalidade continuadamente.
D) Aspiração das vias aéreas ao desprendimento do polo cefálico do concepto, clampeamento imediato do cordão umbilical e, a seguir,
♥
eo
condução à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização.

o
ub
COMENTÁRIOS
ro
id
é
Não se esqueça! A presença do líquido amniótico meconial não é sinônimo de síndrome de aspiração de mecônio! RN com boa
o
vitalidade, independente do aspecto do líquido, deve ser deixado em contato pele a pele com a mãe e ter seu cordão clampeado tardiamente,
nã
de 1 a 3 minutos após o parto.

a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
11.0 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE (HPP)
11.1 DEFINIÇÃO
A hipertensão pulmonar persistente (HPP), também chamada de persistência da circulação fetal, é um distúrbio causado pela
manutenção do shunt direita-esquerda, por meio do canal arterial (ducto arterioso) e do forame oval. A HPP pode ser:
� Primária, por malformações congênitas vasculares;
� Secundária a doenças que causam aumento da pressão no leito vascular pulmonar, como as afecções cardiorrespiratórias.
Dentre elas, destacam-se SAM, DMH, hipoplasia pulmonar, cardiopatias congênitas, sepse, pneumonia e asfixia perinatal.
m
co
A SAM É A PRINCIPAL CAUSA DE HPP
CAI NA PROVA
s.
(SES MA 2019) São fatores de risco para hipertensão pulmonar persistente (HPPN) em RN, EXCETO:
♥
eo
A) Asfixia perinatal.
o
B) Hipoglicemia.
ub
C) Aspiração de mecônio.
ro
D) Hipomagnesemia.
id
é
E) Septicemia.
o
nã
COMENTÁRIOS
a
dv
pi
Sabemos que há uma grande relação entre síndrome da aspiração de mecônio e HPP. Outras causas podem ser: doença da membrana
Có
hialina, sepse neonatal, asfixia perinatal, hipoglicemia, pneumonia, malformações vasculares ou pulmonares e policitemia. O examinador
pede a alternativa que não é um fator de risco e que é, portanto, a INCORRETA.
me
a hipomagnesemia neonatal acontece quando o magnésio está menor que 1,6 mg/dL e pode cursar com
Incorreta a alternativa D:
tremores de extremidades, irritabilidade, hipertonia e convulsões. Não está relacionada à hipertensão
pulmonar.

MED
(HOSPITAL ANGELINA CARON/PR/2018) A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido caracteriza-se por insuficiência respiratória
grave devido a persistência do padrão da circulação fetal. Esse quadro pode estar presente entre várias doenças neonatais listadas abaixo,
EXCETO: (PRORN - Programa de Atualização em Neonatologia – ciclo 13 – volume 2
A) Síndrome do desconforto respiratório.

B) Hérnia diafragmática congênita.
C) Sepse.
D) Asfixia perinatal
E) Infecções congênitas (TORCHS)
COMENTÁRIOS
m
as principais infecções congênitas são: toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, HIV, zika, rubéola, herpes
Correta a alternativa E:
co
simples e varicela-zóster. Não há relato de que alguma delas cause hipertensão pulmonar persistente. As
demais são fatores conhecidos causadores de hipertensão pulmonar persistente.

s.
A fisiologia da circulação fetal foi abordada no capítulo de
cardiopatias congênitas, mas vamos relembrá-la. O feto apresenta o
♥
eo
pulmão cheio de líquido amniótico e, portanto, uma alta resistência

o
venosa. Isso permite que o sangue oxigenado, vindo da placenta

ub
para o ventrículo direito, não siga pela artéria pulmonar e, em vez

ro
disso, passe pelo forame oval e canal arterial e seja distribuído aos
id
é
tecidos. Esse é o shunt direita-esquerda (D-E).

o
Ao nascer, com a expulsão do líquido pulmonar e a entrada

nã
de ar, a resistência cai, cessa o fluxo placentário e o shunt inicia seu

a
fechamento. O sangue não oxigenado entra pelo coração direito e

dv
pi
segue pela artéria pulmonar direto para oxigenação. Não há mais

Có
passagem para o coração esquerdo nem mistura de sangues, o que

impede a hipoxemia.
me
Na HPP, porém, o RN mantém a resistência pulmonar

alta, impedindo o fechamento do canal arterial e ducto venoso e
persistindo o shunt, o que causa hipoxemia grave.
HPP = PERSISTÊNCIA DO SHUNT

DIREITO-ESQUERDO

MED
E por que isso ocorre?

A alta pressão dos vasos pulmonares pode ser resultado de diversos fatores, entre eles:
� Vasoconstrição, por mediadores inflamatórios, como ocorre nos asfixiados e na SAM;
� Obstrução mecânica, como massas, atelectasias ou hiperinsuflação pulmonar. Mais uma vez, lembre-se das consequências
da SAM;
� Remodelamento pulmonar por muscularização arteriolar excessiva, como ocorre em fetos com hipóxia crônica;
� Hipoplasia pulmonar, como em casos de hérnias diafragmáticas, massas torácicas ou oligodrâmnia;
� Hiperviscosidade sanguínea, como na policitemia.
O quadro clínico apresentado é de uma hipoxemia importante, pois o sangue não oxigenado está circulando pelo corpo. O bebê tenta
compensar essa condição aumentando o trabalho respiratório, o que causa taquidispneia.
A ausculta pulmonar pode estar normal ou alterada de acordo com a doença de base. Em muitos casos, há uma discordância do
m
quadro clínico. Podemos ter um bebê gravemente hipoxêmico, mas com ausculta normal pois, afinal, o ar está entrando e saindo dos pulmões
sem impedimento.
co
Já a ausculta cardíaca é a grande chave para o diagnóstico e para resolver as questões de prova. Ela pode apresentar
s.
sopros e hiperfonese de B2.
♥
eo
Outro ponto que também acende a luz para uma possível HPP é a labilidade clínica. Esses neonatos apresentam piora da saturação à
o
ub
manipulação.
ro
CARACTERÍSTICAS-CHAVE
id
é
o
nã
RN TAQUIDISPNEICO + HIPOXEMIA IMPORTANTE / AUSCULTA CARDÍACA ALTERADA /

a
LABILIDADE À MANIPULAÇÃO = HPP

dv
pi
Có
me
11.3 COMO DIAGNOSTICAR
Não se esqueça: clínica e fatores de risco são os principais meios de diagnóstico.

A radiografia de tórax é inespecífica e depende da causa de base.

MED
O padrão-ouro aqui é o ecocardiograma. Ele evidencia o shunt e afasta cardiopatias congênitas.
m
co
Por fim, a gasometria arterial geralmente revela uma baixa
pressão arterial de oxigênio mesmo em pacientes que recebem
altas frações inspiradas de oxigênio.
s.
♥
eo
o
ub
ro
Legenda. AD: átrio direito. T: válvula tricúspide. VE: ventrículo esquerdo. S: septo
interventricular. M: válvula mitral. AE: átrio esquerdo.
id
é
o
nã
CAI NA PROVA
a
dv
pi
(UEM PR 2017) O exame considerado padrão ouro para confirmação do diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
Có
é?
A) Estudo hemodinâmico
Ecocardiograma
me
B)
C) Eletrocardiograma
D) Diferença de saturação pré e pós ductal
E) Radiografia de tórax
COMENTÁRIOS
Como a alteração é cardíaca, o padrão-ouro para diagnóstico da HPP é o ecocardiograma.

MED
11.4 TRATAMENTO
Em primeiro lugar, devemos sempre tratar o que causou a hipertensão. A oxigenoterapia deve ser precoce e agressiva, sendo que a
ventilação mecânica é necessária na maior parte dos casos. O óxido nítrico inalatório é um potente agente vasodilatador e deve ser utilizado
em casos graves. Nas situações em que o óxido nítrico não está disponível, opta-se pela utilização de sildenafil, medicação vasodilatadora. Na
presença de disfunção ventricular, a milrinona é indicada.
HIPERTENSÃO
LEMBRAR-SE DA SAM
PULMONAR PERSISTENTE
m
MANUTENÇÃO DO
SHUNT D-E
TAQUIDISPNEIA
HIPOXEMIA IMPORTANTE
LABILIDADE CLÍNICA
co
s.
AUSCULTA PULMONAR
NORMAL OU ALTERADA
DISCORDANTE DA CLÍNICA
AUSCULTA CARDÍACA
♥
eo
ALTERADA
o
ub
ro
ECOCARDIO –
PADRÃO- OURO
id
é
o
TRATAR CAUSA BASE

nã
OXIGENIOTERAPIA AGRESSIVA
VASODILATADORES
a
dv
pi
CAI NA PROVA
Có
(IOG GO 2016) Uma gestante de 38 5/7 semanas de gestação é submetida a cesárea de urgência após descolamento de placenta. Nota-se
me
hemoâmnio. O recém-nascido tem Apgar de 3, 5, 8, nos 1º, 5º e 10º minutos de vida, além de peso de 3.100g. Foi intubado na sala de parto,
chegando a evoluir com insuficiência respiratória e necessidade de parâmetros elevados de ventilação mecânica. Após a análise do raio x de
tórax e do ecocardiograma, o médico prescreve óxido nítrico. A hipótese diagnóstica que justifica a conduta é:
A) Hipertensão pulmonar persistente.

B) Apneia secundária à asfixia neonatal.
C) Síndrome dos pulmões úmidos.
D) Doença das membranas hialinas.
E) Aspiração extensa de sangue .

MED
COMENTÁRIOS
O óxido nítrico é um vasodilatador utilizado em hipertensão pulmonar persistente para diminuir a resistência vascular pulmonar.
(ALIANÇA SAÚDE PUCPR/ 2020) Recém-nascido com 36 semanas + 5 dias de idade gestacional, encontra-se uma hora após o nascimento em
insuficiência respiratória. Pesou 3700 gramas, Apgar 3 e 7. Ao exame, encontrava-se cianótico, frequência cardíaca = 164 bpm, frequência
respiratória = 70 ipm, com tiragem sub e intercostal, sem alterações na ausculta pulmonar, com sopro de regurgitação tricúspide, fígado a 2,5
cm do rebordo costal direito, pulsos periféricos simétricos. Percebe-se labilidade ao manuseio. Radiografia de tórax com redução de trama
m
vascular pulmonar. Gasometria arterial: pH 7,2/ pCO2 40/pO2 45/ Saturação 60%/BE=-8. Dentre as opções a seguir, a que ocasionou o quadro
de insuficiência respiratória foi a:
co
A) Taquipneia transitória do recém-nascido.
B) Hipertensão pulmonar persistente.
C) Síndrome de desconforto respiratório do recém-nascido.
s.
D) Broncoaspiração de mecôneo.
E) Comunicação interventricular.
♥
eo
COMENTÁRIOS
o
ub
Caro aluno, aqui temos duas informações importantes no enunciado:

ro
1) Alteração na ausculta cardíaca;

id
é
2) Labilidade ao manuseio.
o
Esses sinais são indicativos de hipertensão pulmonar persistente (HPP).

nã
a
dv
pi
Incorreta a alternativa A: a taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) é uma condição associada ao retardo na absorção do líquido
Có
pulmonar em nascimentos de prematuros tardios ou termo, principalmente relacionada ao parto cesariana sem trabalho de parto prévio.
Incorreta a alternativa C: a síndrome do desconforto respiratório é uma doença causada pela deficiência de surfactante em RNs pré-
me
termo.
Incorreta a alternativa D: a síndrome da aspiração de mecônio ocorre principalmente em RNs termo e pós-termo que eliminam mecônio
intraútero ou na hora do parto.
Incorreta a alternativa E: a comunicação interventricular é uma cardiopatia congênita acianótica que consiste em um defeito no septo
interventricular, de tamanho e de posição anatômica variáveis. Em casos leves, as crianças podem ser assintomáticas. Os moderados
a graves podem apresentar atraso no desenvolvimento pôndero-estatural, distress respiratório, infecções respiratórias de repetição,
sudorese nas mamadas e insuficiência cardíaca congestiva. O exame físico pode apresentar sopro e um precórdio hiperdinâmico.
Em grande parte dos casos, ocorre fechamento espontâneo nos primeiros dois anos de vida. CIVs moderadas e grandes necessitam de
tratamento medicamentoso e cirúrgico ainda no primeiro ano de vida.

MED
CAPÍTULO
12.0 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

A hérnia diafragmática será vista com mais detalhes no capítulo de Cirurgia Pediátrica. Aqui, vamos focar no que é mais importante
para fechar ou para excluir o diagnóstico no período neonatal e diferenciá-la dos outros distúrbios.
12.1 DEFINIÇÃO
A hérnia diafragmática é uma malformação do diafragma que pode causar eventração do conteúdo abdominal para o conteúdo
torácico a depender do tamanho da falha. É mais frequente do lado esquerdo e pode estar associada a outras malformações, como
cromossomopatias, trissomias e síndromes genéticas.
m
co
Para desenvolver-se, o pulmão necessita de espaço na caixa

torácica. No momento em que o conteúdo abdominal o preenche,
s.
não há a formação adequada e ocorre hipoplasia do lado afetado.
O quadro clínico depende do grau de acometimento, mas

traz taquidispneia e hipoxemia em um neonato com abdômen
♥
eo
escavado. Nesse caso, o murmúrio vesicular está diminuído e

o
ub
podemos auscultar ruídos hidroaéreos no tórax.

ro
id
é
o
nã
NÃO TEM COMO ERRAR!

a
Taquidispneia + Hipoxemia +
dv
pi
Abdômen Escavado + RHA no

Có
tórax.
me
Alguns casos podem ser vistos e diagnosticados anteparto em ecografias pré-natais. Após o parto, além da clínica característica, podem
ser solicitados exames de imagem, como radiografia e tomografia.

MED
HÉRNIA
DIAFRAGMÁTICA
• Presença de conteúdo
abdominal na caixa torácica.
m
co
s.
1 2 .3 CONDUTA
A partir do capítulo de reanimação neonatal, sabemos que RESUMÃO PARA A PROVA!

♥
todos os neonatos com irregularidade respiratória devem seguir

eo
o
os passos da reanimação, começando pelos iniciais, passando pela HÉRNIA

ub
DIAFRAGMÁTICA
ventilação com pressão positiva, intubação, massagem cardíaca e
ro
adrenalina.
id
é
Aqui, temos uma exceção! RNs com

EVENTRAÇÃO DO
o
suspeita de hérnia diafragmática devem

nã
CONTEÚDO ABDOMINAL
ser intubados com cânula endotraqueal
a
imediatamente e colocados em ventilação

dv
pi
mecânica. Evite ventilação com pressão TAQUIDISPNEIA

Có
ABDOMEN ESCAVADO
positiva com máscara pelo risco de
RHA NO TÓRAX
barotrauma. A cirurgia para corrigir o
defeito deve ser realizada apenas após a
me
estabilização do recém-nascido, geralmente com 48 horas de vida, INTUBAR DE IMEDIATO

por meio de laparotomia ou toracotomia. NÃO UTILIZAR VPP
TRATAMENTO APÓS
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

MED
CAI NA PROVA
(PUC SOROCABA/SP/ 2018) Você é chamado na sala de parto para examinar um recém-nascido de parto normal e a termo. Apresenta o
abdômen escavado, cianose e desconforto respiratório. As bulhas cardíacas são ouvidas no lado direito do tórax e os ruídos respiratórios estão
diminuídos no hemitórax esquerdo. Qual é a sua conduta?
A) Intubar com sonda endotraqueal

B) Ventilar com ambu e máscara
C) Administrar surfactante
D) Administrar O2 por cateter nasal
m
COMENTÁRIOS
co
A questão traz um RN com distress respiratório precoce. Na ausculta, temos diminuição no murmúrio vesicular à esquerda e bulhas
cardíacas ouvidas do lado direito. Tem que haver algo desviando esse mediastino e atrapalhando a respiração! A questão ainda traz um
abdome escavado, ou seja, o conteúdo que deveria estar ali não está. Não tem como não ser uma eventração por hérnia diafragmática! A
s.
conduta é sempre intubar de imediato!
♥
eo
o
ub
ro
(UNICISAL/AL/ 2019) Todas as alternativas representam a indicação de ventilação com pressão positiva, EXCETO:
id
é
A) RN com apneia.
RN com respiração irregular.
o
B)
nã
C) RN com frequência cardíaca menor que 100 bpm.

D) RN com hérnia diafragmática.
a
dv
pi
E) RN com Gasping.
Có
COMENTÁRIOS
me
Durante a reanimação neonatal, a única contraindicação absoluta para a ventilação com pressão positiva com balão e máscara é a
hérnia diafragmática.

MED
CAPÍTULO
13.0 PNEUMONIA NEONATAL
13.1 DEFINIÇÃO
A pneumonia neonatal é uma doença inflamatória pulmonar de causa infecciosa. Devido à imaturidade do sistema imunológico, ela
geralmente anda junto com a sepse. Dessa forma, mais uma vez, iremos focar nesse distúrbio como diagnóstico diferencial para que você
consiga resolver as questões propostas.
m
co
Os agentes infecciosos causam ativação da cascata inflamatória e lesão celular pulmonar. A pneumonia neonatal pode ser dividida em:
� Congênita: associada a infecções congênitas. Lembre-se das TORCHS – toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes,
sífilis, entre outras. Essas infecções são vistas em um capítulo à parte.
� Precoce: quando iniciada em até 72 horas de vida. Os agentes envolvidos são de origem materna, eles podem infectar
s.
diretamente intraútero ou na hora do parto. O Streptococcus agalactiae beta-hemolítico do grupo B (GBS) é o mais
envolvido e está relacionado aos piores desfechos.
Agentes mais comuns da flora geniturinária materna:

♥
eo
• Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemolítico do grupo B);

o
ub
• Escherichia coli;
ro
• Klebsiella;
• Listeria monocytogenes.
id
é
o
nã
• Tardia: iniciada após 72 horas de vida em RNs que necessitam de internamento ou ventilação mecânica. É causada por
a
agentes da flora hospitalar ou comunitária, especialmente o estafilococo.

dv
pi
Nos distúrbios respiratórios, a pneumonia neonatal precoce é a mais cobrada em provas. Você deve sempre ficar atento ao enunciado
Có
da questão, pois o examinador precisa trazer algum fator na história materna que o induza a pensar nesse diagnóstico! São eles:
me
• Corioamnionite materna;
• Febre materna intraparto;
• Rotura de membranas maior do que 18 horas;
• Trabalho de parto prematuro sem causa;
• Colonização materna por GBS;
• Infecção urinária materna.
Preste mais atenção!

MED
O quadro clínico é inespecífico e pode ser facilmente confundido com outras patologias neonatais. Portanto, a presença de fatores de
risco é essencial para o diagnóstico!
TAQUIDISPNEIA + FATORES DE RISCO INFECCIOSOS = PNEUMONIA OU

SEPSE NEONATAL
Devemos combinar história clínica com uma cultura positiva OU taquidispneia com dois ou mais dos fatores a seguir:
m
1. Exposição aos fatores de risco;
2. Sepse;
co
3. Radiografia de tórax com os seguintes aspectos: infiltrados pulmonares, consolidação, broncogramas aéreos;
4. Escore Hematológico de Rodwell ≥ 3 no hemograma.
As questões vistas até agora não cobraram o conhecimento desse Escore, mas vou colocá-lo aqui para seu conhecimento clínico.
s.
Escore Hematológico de Rodwell
Um ponto para cada alteração:
♥
eo
• Leucocitose ou leucopenia:
o
Considerar leucocitose > 25.000 ao nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas, ou > 21.000 acima de 48 horas de vida;
ub
Considerar leucopenia < 5.000.

ro
• Neutrofilia ou neutropenia;
id
é
• Elevação de neutrófilos imaturos;

o
• Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados > 0,3);
nã
• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica;

a
• Plaquetopenia < 150.000.

dv
pi
Có
1 3 .3 TRATAMENTO
me
Tratamos infecção bacteriana com antibióticos. Devemos considerar o uso de antibioticoterapia empírica em todos os casos suspeitos
e realizar a troca ou a suspensão do medicamento com base nas culturas.
Para casos de pneumonia precoce, os antibióticos devem ser direcionados aos agentes da flora bacteriana materna. São eles: a
ampicilina e um aminoglicosídeo, geralmente a gentamicina. Na tardia, opta-se pela associação de oxacilina à amicacina. Em casos de
resistência à oxacilina, usamos a vancomicina. Em geral, a duração do tratamento é de dez a 14 dias.

MED
PNEUMONIA/
SEPSE NEONATAL
CONGÊNITA: TORCHS
PRECOCE: GBS, E. coli, Listeria, Klebsiella
TARDIA: Estafilococo
m
SEMPRE CONSIDERAR
OS FATORES DE RISCO
co
HISTÓRIA CLÍNICA
+
s.
CULTURA POSITIVA E/OU
RAIO X ALTERADO E/OU
HEMOGRAMA INFECCIOSO
♥
eo
o
ub
CONSIDERAR TRATAMENTO EMPÍRICO

ATB VOLTADO PARA OS AGENTES.
ro
PRECOCE: ampicilina + gentamicina

id
TARDIA: amicacina + oxacilina

é
o
nã
CAI NA PROVA
a
dv
pi
Có
(SECRETARIA VOLTA REDONDA/RJ/2018) As alternativas abaixo correlacionam o distúrbio respiratório do recém-nascido com suas
características clínicas ou radiológicas. Assinale aquela em que a associação está correta.
me
A) Doença da membrana hialina: a radiografia de tórax exibe tipicamente áreas de atelectasia com aspecto nodular, grosseiro e irregular,
contrastando com áreas de hiperinsuflação
B) Taquipnéia transitória do recém-nascido: desproporção entre a hipoxemia e a gravidade da doença parenquimatosa pulmonar, bem
como a labilidade clínica, caracterizada por quedas da saturação de oxigênio a qualquer manuseio, com demora para retornar aos níveis
normais
C) Pneumonia: tem como fatores de risco o trabalho de parto prematuro, rotura prolongada de membranas corioamnionite, colonização
materna por SGB e febre materna intraparto

MED
D) Síndrome de aspiração de mecônio: as manifestações clínicas iniciam imediatamente após o nascimento, os pulmões geralmente estão
limpos, sem estertores ou roncos. O quadro geralmente se resolve em 48 horas
E) Hipertensão pulmonar persistente neonatal: evidência clínica de prematuridade e manifestação, ao nascer ou imidiatamente após, de
desconforto respiratório progressivo
COMENTÁRIOS
Para diagnosticarmos pneumonia neonatal precoce, precisamos procurar fatores de risco maternos, como corioamnionite, colonização
materna por SGB e febre materna intraparto.
m
co
(UFSC/SC/2019) Prematuro com 30 semanas de idade gestacional desenvolveu, logo após o parto, desconforto respiratório, necessitando
de entubação e ventilação mecênica com altos parâmetros. O parto foi cesáreo devido a descolamento prematuro de placenta e a bolsa
amniótica tinha rompido 72 horas antes. Analise as afirmativas abaixo, baseado na história clínica.
1. O uso de surfactante exógeno pode ser benéfico.
s.
2. Pneumonia congênita deve ser um dos diagnósticos diferenciais.
3. O desconforto respiratório pode ser secundário à doença da membrana hialina.
Assinale a alternativa que indica todas as afirmativas corretas.
♥
eo
A) É correta apenas a afirmativa 2.

o
B) correta apenas a afirmativa 3.

ub
C) São corretas apenas as afirmativas 1 e 2.

ro
D) São corretas apenas as afirmativas 1 e 3.

id
é
E) São corretas as afirmativas 1, 2 e 3.

o
nã
COMENTÁRIOS
a
dv
pi
Aqui, temos um prematuro com distress respiratório precoce. sabemos que o diagnóstico é doença da membrana hialina até que se
Có
prove o contrário. Agora, o examinador ainda traz uma rotura de membrana de 72 horas, que é fator de risco para pneumonia neonatal.
Então, vamos às alternativas:
me
1 - Como a causa base do distress respiratório é a falta de surfactante endógeno, esses RNs podem sim beneficiar-se do uso do surfactante
exógeno;
2 - O examinador utiliza o termo “pneumonia congênita”. Sabemos que os fatores de risco levam às pneumonias neonatais PRECOCES e
não congênitas. Nesse caso, sim, a hipótese deve ser considerada e a triagem infecciosa com hemograma, PCR e hemocultura deve ser
realizada. Infelizmente, ele considerou essa alternativa como correta.
3 - Esse é o diagnóstico mais provável do caso.
Estão corretas as afirmativas 1, 2 e 3.

MED
RELEMBRANDO AS CARACTERÍSTICAS-CHAVE!
� PREMATURO + APNEIA SINTOMÁTICA = APNEIA DA PREMATURIDADE

� PREMATURO + TAQUIDISPNEIA PRECOCE = DMH
m
� OXIGENOTERAPIA POR MAIS DE 28 DIAS = DBP
co
� TERMO/PRÓXIMO A TERMO + CESARIANA = TTRN
� TERMO/PÓS TERMO/ASFIXIA PERINATAL + LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL = SAM
� HIPOXEMIA GRAVE + LABILIDADE CLÍNICA + ALTERAÇÕES CARDÍACAS = HPP
� TAQUIDISPNEIA PRECOCE + ABDOME ESCAVADO = HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
s.
� TAQUIDISPNEIA + FATORES DE RISCO MATERNOS = PNEUMONIA NEONATAL
♥
eo
o
ub
ro
id
Legal, chegamos no final!

é
o
nã
a
dv
pi
Có
Parabéns! Para encerrar, deixo um quadro comparativo dos

me
principais distúrbios cobrados em prova!

MED
HÉRNIA PNEUMONIA
DMH TTRN SAM
DIAFRAGMÁTICA NEONATAL
Em quem Termo ou Termo ou pós- Qualquer idade Qualquer idade

Prematuro
ocorre? próximo de termo termo gestacional gestacional
Obstrução
Atraso na mecânica,
Deficiência de Malformação do
Mecanismo absorção do inflamação e Infecção bacteriana
surfactante diafragma
líquido pulmonar inativação do
surfactante
m
Prematuridade
Mãe diabética Cesariana sem Malformações
Asfixia
co
Fatores de Sexo masculino trabalho de parto associadas Fatores maternos
perinatal
Risco Hipotireoidismo Mãe diabética Síndromes infecciosos
Pós-datismo
congênito Polidramnia genéticas
Cesariana
s.
Uso de
corticoides Parto vaginal
Proteção
antenatal Trabalho de parto
Injúria crônica
♥
eo
o
Infiltrado do tipo
ub
“vidro moído” Conteúdo

ro
Hiperinsuflação Infiltrado
RX de tórax Broncogramas abdominal no Consolidações
Líquido pulmonar grosseiro
id
é
aéreos tórax
Microatelectasia
o
nã
Oxigenoterapia Intubar de
CPAP Oxigenoterapia
a
agressiva Antibióticos
dv
Conduta imediato
pi
Surfactante mínima
Surfactante Cirurgia
Có
me

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/37c19xY
♥
eo
o
ub
ro
id
é
Resolva questões pelo app

o
nã
Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
a
dv
pi
Có
me
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição.
2 . Nelson Textbook of Pediatrics, 21ª edição.
3 . Cloherty. Manual de Neonatologia, 4a edição.
4 . Mc Donald. Avery Neonatologia. 7ª edição.
CAPÍTULO
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
m
E aí, Estrategista? Expert em distúrbios respiratórios do neonato?
co
Espero que você tenha aprendido bastante com esse capítulo e que ele seja mais um aliado na sua caminhada em direção à aprovação.
Ficou com dúvidas ou tem alguma consideração a fazer? É só me procurar nas redes sociais ou no Fórum de Dúvidas. Estou sempre à
disposição!
Grande abraço!
s.
Helena
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

2 - Distúrbios Respiratórios Do RN

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me

Olá, futuro Residente!

Como você está? Como estão os estudos? Eu já estive em

um pouco mais difíceis do que outros, mas estamos juntos nessa

e garanto que vai valer a pena!

Pronto para mais um capítulo? Hoje, vamos abordar mais

um tópico do período neonatal: os distúrbios respiratórios. Em

todas as provas de Residência, há pelo menos uma questão que

aborda esse período e acertá-la pode fazer a diferença na sua

neonatal nas provas dos últimos anos e veja que os distúrbios

Distúrbios Hematológicos Reanimação Neonatal

Distúrbios Metabólicos Outros

Aqui no Estratégia MED montamos os capítulos baseados

em engenharia reversa. Isto é, respondemos às questões de

Então, venha comigo e vamos começar!

Estratégia MED @drahelenaschetinger

3.0 TRANSIÇÃO DA RESPIRAÇÃO 9

6.2.1 ENTENDENDO A DOENÇA 15

7.0 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) 20

8.0 DISPLASIA BRONCOPULMONAR 32

9.0 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (TTRN) 37

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10.0 SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO (SAM) 42

11.0 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE (HPP) 49

12.0 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA 55

13.0 PNEUMONIA NEONATAL 58

14.0 LISTA DE QUESTÕES 64

15.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65

16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 65

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TABELA 1 – PERÍODOS DO DESENVOLVIMENTO PULMONAR

Término da divisão das vias aéreas, formação de

cartilagem e musculatura lisa.

Aparecimento da superfície de troca gasosa, por meio

Surgem os pneumócitos, células especializadas

Saco terminal 26 semanas até o nascimento

32 semanas até 8 anos de

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É uma substância lipoproteica com predomínio de fosfolipídios, principalmente a dipalmitoilfosfatidilcolina

Apesar da produção de surfactante iniciar cedo, a distribuição

Elas devem ser feitas na deficiência da substância exógena,

como veremos individualmente em cada doença.

O SURFACTANTE SÓ ALCANÇA CONCENTRAÇÃO SUFICIENTE EM TORNO DE 35

(UEM/PR/2018) Qual a função do surfactante pulmonar?

A) Melhorar o fluxo sanguíneo pulmonar

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(CERMAM/AM/2017) Qual a principal ação do surfactante no pulmão do recém-nascido?

A) Regular a produção de lecitina e esfingomielina, que estão diminuídos no final da inspiração.

(CEREM/MS/2016) O surfactante é uma estrutura funcional cuja composição fosfolipídica há predomínio de

(lecitina), que é produzida nos pneumócitos II.

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(HC DE TERESOPOLIS RJ 2020) O principal constituinte do surfactante pulmonar é:

A) Dipalmitoil fosfatidil colina

canal vaginal ajuda a expelir o líquido de dentro do consideradas sinais de alerta.

Após o nascimento, o pulmão precisa começar a funcionar! Tabela 2 – Saturação ao nascer

Então, nessa hora, os vasos pulmonares se dilatam, diminuindo a

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A) Presença de coto umbilical com 21 dias de vida.

4.0 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA

respiratório no recém-nato. São eles:

• Utilização da musculatura acessória do pescoço e

balançar da cabeça para inspiração mais profunda;

• Retrações torácicas - Podem ser intercostais, subcostais,