Curso de Medicina

Clinica Cirurgica 1 - Trauma

Atendimento ao Queimado

Professores: Alecianne Braga, Leonardo Barbosa, Marcela Carvalho, Ruben Barbosa.

Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=SuI2OjXSDE0
Fisiopatologia

▪ O que mata o paciente queimado?

▪ As consequências das lesões são diretamente proporcionais à extensão da

REMIT.

▪ Quanto maior a extensão e a profundidade, maior a REMIT.

▪ Profundidade depende do Agente, Temperatura, Duração

APH

▪ Segurança da equipe sempre! Lei do socorrista!

▪ Interromper o processo de queimadura e remover do ambiente de risco

“O GRANDE QUEIMADO,
ANTES DE TUDO, É UM
POLITRAUMATIZADO!”

ATLS
APH

▪ Segurança da equipe sempre! Lei do socorrista!

▪ Interromper o processo de queimadura e remover do ambiente de risco

▪ Avaliar lesões em vias aéreas

▪ Punção de Gelco Calibroso

▪ Despir paciente completamente

▪ Manta Termica
“A” VIAS AÉREAS

ATLS
Vias Aéreas

▪ Verificar permeabilidade das vias aéreas, CE, fraturas de face,

mandíbula, traquéia e laringe
TODO POLITRAUMATIZADO
APRESENTA LESÃO DE CERVICAL
ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO

ATLS
Vias Aéreas

▪ Verificar permeabilidade das vias aéreas, CE, fraturas de face,

mandíbula, traquéia e laringe

▪ Colar Cervical + Fixação lateral

Fatores de Risco para Lesão de Vias Aéreas

▪ Escarro carbonáceo/Rouquidão / Estridor / uso de m. Acessória (sinal tardio)

▪ Queimadura de face e vibrissas

▪ Hiperemia de orofaringe

▪ Ambientes confinados

▪ Queimaduras extensas ou profundas

▪ Politrauma

▪ Crianças
“É SEMPRE POSSÍVEL
RETIRAR O TUBO. MAS NEM
SEMPRE É POSSÍVEL
COLOCÁ-LO. NA DÚVIDA.
INTUBE!!!” Wandir Schiozer
Fatores de Risco para Lesão de Vias Aéreas
LESÃO POR INALAÇÃO É
IGUAL A IOT +
BRONCOSCOPIA

Broncoscopista fominha
Lesões por Inalação
Residência Médica – 2013 (Acesso Direto)
Residência Médica – 2013 (Acesso Direto)

Mulher, 45 anos de idade, é recebida na sala de emergência.

HMA: Refere ter sido queimada em acidente de trabalho consequente a explosão de liquido
removedor por faísca de enceradeira.

EF: Notam-se queimaduras profundas em 50% da superfície corporal incluindo a face. A

paciente encontra-se agitada, com mucosas secas e com voz rouca. As condutas
sequenciais prioritárias no primeiro atendimento são:

A) Intubação e oxigênio a 100%

B) Sedação e escarotomia
C) Hidratação parenteral e antibioticoprofilaxia
D) Analgesia e curativo com sulfadiazina de prata 1%
“B” VENTILAÇÃO

ATLS
Ventilação

Pulmão

Ventilação

Parede
Diafragma
Torácica
 Ventilação

▪ Hipóxia
▪ Hipovolemia > Hipoperfusão

▪ Complacência Torácica Restrita > Hipoventilação

▪ Lesão por Inalação

▪ Intoxicação por CO ou outros produtos da combustão
Lesões por Inalação

▪ Responsáveis por mais mortes do que lesões em superfície

▪ 80% das mortes que ocorrem por patologias pulmonares decorrem

principalmente da lesão por inalação

▪ Maior determinante de mortalidade do que a extensão da lesão superficial

▪ Aumenta mortalidade em 30-40%

 Intoxicação

▪ CO: Ambiente fechado / Enclausurado

▪ CO 240x afinidade com Hb do que O2

▪ Mensuração de carboxihemoglobina (Hb-CO): Falsa medida da Saturimetria periférica

- < 20 % = assintomático
- 20-30% = cefaleia e náuseas
▪ Tratamento: O2 em alto fluxo (MNR 15L/min - FiO2 100%)
- 30-40% = confusão mental
▪ CN: Combustão de Poliuretano,
- 40-60%Poliacrilonitrilos,
= coma Resinas
- > 60% = óbito
▪ Acidose metabólica persistente

▪ Hidroxicobalamina / CyanoKit (nitrito de amila e de sódio)

PSUMG-2012

Paciente aparentando 38 anos, sexo masculino, foi retirado de casa incendiada e levado inconsciente para serviço
de emergência, apresentando queimaduras na face e região anterior e posterior do tórax. Havia informação da
inalação de grande quantidade de fumaça. Em relação a esse paciente, assinale a afirmativa ERRADA:

A) A inalação de fumaça pode aumentar a instabilidade hemodinâmica.

B) Há indicação de intubação orotraqueal
C) Medida da saturação de oxi-hemoglobina normal exclui intoxicação por CO
D) O paciente deve receber toxoide tetânico
 Paciente intubado. 2h depois:

DR, O PACIENTE COMEÇOU

A DESSATURAR.
E AGORA??!!

Enfermeiro aflito
Ventilação

O que chama
sua atenção ?

O que fazer
???
Queimaduras Profundas Circunferenciais

• Tórax e/ou abdomen

• Prejudica a expansibilidade
• Síndrome de compartimento
• Nos membros
• Síndrome de compartimento
• Aumento do edema
Edematecidual dentro de compartimento inelástico
Queimadura
generalizado Sindrome Reduz perfusão
profunda Isquemia
em escara não compartimental tecidual
circunferencial
complacente
Queimaduras Profundas Circunferenciais

Dor desproporcional
ao exame

Parestesia

Edema Duro
Síndrome Compartimental

Ausência de pulso

Dormência

Tensão no membro

Dor à movimentação
passiva
Escarotomia
Fasciotomia
Residência Médica – 2013 (Acesso Direto)

Indique a conduta terapêutica que deve ser

instituída, caso a paciente evolua com
edema e dor em antebraço direito

A) Abrir os curativos
B) Fasciotomia
C) Desbridamento
D) Escarotomia
“C” CIRCULAÇÃO

ATLS
Chegamos na Hemodinâmica

Choque?
Qual tipo?
O que
E ! ! !
fazer?
LU M Qual?

V O Onde?
Como?
Quanto?
Para todos?
Como
mensurar?
Choque

▪ Hipoperfusão por aumento de permeabilidade vascular pelo REMIT

▪ Expansão volêmica agressiva se SCQ > 20% de 2º

▪ 2 Acesso venosos periféricos calibrosos (Mínimo Jelco 18G)

▪ Mesmo em área queimada

▪ Preferência em MMSS

▪ IO / CVC (Secundário)
Fórmula de Parkland

▪ Adultos: 2 ml RL x Kg x % SCQ

▪ Crianças: 2 ml RL x Kg x % SCQ
Na fase
▪ Queimadura elétrica: deRL
4 ml hidratação NÃOml
x Kg x % SCQ2 se RL
usax Kg x % SCQ
colóide, diurético, corticóide ou
drogas
▪ Primeira metade do volume nas vasoativas.
primeiras 8h. Segunda metade nas 16
horas seguintes
Residência Médica – 2013 (Acesso Direto)
Indique, com base no ATLS 10a edição, a velocidade
mais aproximada de infusão(ml/L) da solução
cristaloide nas primeiras horas de reanimação,
considerando que a paciente pesa 60Kg

A) 270mL/h
B) 540mL/h
C) 308mL/h
D) 617mL/h

Fómula de Parkland
2ml x peso x %SCQ

2ml x 60 x 36 (4,5+18+4,5+9)

4320ml/2 = 2160mL

Em 8 horas – 2160ml = 270ml/h

Em 7 horas – 2160ml = 308ml/h
Hidratação Após 24h

▪ Débito Urinário

▪ Adulto: 0,5ml/Kg/h

▪ Criança: 1ml/Kg/h (Até 30Kg)

▪ Elétrica: 1-1,5ml/Kg/h até clarear urina

Secretaria Estadual de Saude do RJ - 2013

O melhor parâmetro para avaliação da eficiência da reposição volêmica na

fase aguda da queimadura é:

A) Débito urinário
B) Pressão arterial
C) Frequência cardíaca
D) Pressão venosa central
Atenção

o
▪ Queimaduras de 1 Grau NÃO entram no cálculo da reposição volêmica

▪ Levar em consideração o tempo da queimadura e NÃO o tempo de

chegada ao atendimento

▪ Aplicar a formula de Parkland e suas variantes APENAS para grandes

queimados

▪ Aplicar Parkland ATÉ o limite de 50% SCQ

“D” NEUROLÓGICO

ATLS
Neurológico

▪ Alteração do Nível de Consciência

▪ Lesões cerebrais associadas

▪ Lesões Inalatórias

▪ Drogas

▪ Alcool
“E” EXPOSIÇÃO

ATLS
Exposição

▪ Retirar toda a roupa e adereços

▪ Avaliar profundidade e extensão da queimadura

1O Grau

2O Grau

3O Grau

4o Grau
Profundidade
Superfície Corpórea Queimada

Não incluir queimadura de 1º

Usar mão 1% em áreas irregulares
Avaliar dorso

1%
Exposição
▪ Desnudar Totalmente

▪ Prevenção de hipotermia!

▪ Cabeceira 30º: evitar edema

▪ Se não sondou, Sondar! (SVD)

▪ ECG 12

▪ Laboratório: CPK + Eletrólitos + Gasometria

▪ Profilaxia tétano

▪ Antibiotico tópico: sulfadiazina de prata

▪ Não tem indicação de ATBprofilaxia/ terapia venosa

▪ Rx tórax

▪ Balneoterapia / Curativo em 4 camadas

Desbridamento

▪ Eliminação do tecido desvitalizado

▪ Controle de processos infecciosos e imunomoduladores

▪ Reparação cutânea precoce

Curativo em 4 Camadas
• Clorexidina Degermante 0,2%
Limpeza • Solução fisiológica 0,9% ou agua tratada

• Sulfadiazina de prata 1% + Nitrato de prata 0,4%

Primeira Camada • Não Aderente e que mantenha meio favorável a cicatrização

• Gaze rolo estéril

Segunda Camada • Permitir transpiração e fixar primeira camada

• Gaze algodoada
Terceira Camada • Absorver secreções e promover proteção mecânica

• Atadura
Quarta Camada • Fixar demais camadas evitando lesões por cisalhamento
Balneoterapia
Curativo em 4 Camadas
Aproveitando

Doi? O que fazer?

Manejo da Dor

▪ Antes de tudo: dor não mata! Estabeleça prioridades!

▪ ABCDE

▪ Manejo da dor - avaliação secundária!

▪ Cobrir ferida: até o vento doi..

▪ Analgesia com Opióde

▪ Narcóticos podem camuflar sinais de hipoxemia e hipoperfusao

▪ Ansiolítico / melhora sensação de dispneia

Choque Elétrico
▪ Investigar pontos de entrada e saída

▪ Erro: subestimar a gravidade devido a SCQ

▪ Lesão de “dentro para fora”

▪ Peculiaridades:

▪ ECG 12: risco de arritmias nas primeiras horas

▪ Expansão volêmica: 4ml/kg/h -> SVD: 1-1,5ml/kg/h

▪ Investigar trauma osteomuscular (incluindo TRM)

▪ Contratura pela corrente elétrica

▪ Atentar para Rabdomiólise

▪ Síndrome compartimental: Fasciotomia

CTQ: Quando?

Quando transferir
▪ Qualquer queimadura de 3º nosso paciente ?
▪ Queimadura 2º > 10%

▪ Queimadura: Face / mão / pé / genital / períneo / grandes articulações

▪ Queimadura por choque elétrico ou químico

▪ Lesão por inalação

▪ Associado a “trauma"

▪ Em crianças (se não tiver equipe qualificada)

“ESTUDEM. POIS ATÉ
QUEIMADURA TEM 3º GRAU!”

Léo Barbosa
Léo Barbosa
Obrigado!!!
 Bibliografia
1. ATLS - Advanced Trauma Life Support - American College of Surgeons. 10a Ed
2018.
2. ABLS - Advandec Burn Life Support - http://ameriburn.org/
3. PHTLS - Pre Hospital Life Support – 9ª Ed 2019.
4. Trauma. 8a Ed 2017. - Mattox.
5. ITLS - International Trauma Life Support. 8a. Ed 2018.
6. Grunwald,TB ; Garner, WL , Acute burns Plast. Reconstr. Surg. 121 : 311e,
2008
7. AMERICAN BURN ASSOCIATION. 2018 ABLS Provider Manual. Pham T.,
Bettencourt A., Bozinko G., et al, 2018.
8. NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS -
Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9ª ed. Burlington: Jones &
Bartlett Learning, 2020.
9. ANTONIO, A.; CASTRO, P.; FREIRE, L.. Lesão por inalação de fumaça em
ambientes fechados: uma atualização. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 39, n.
3, p. 373-381, June 2013.
Professores: Alecianne Braga, Leonardo Barbosa,
Marcela Carvalho, Ruben Barbosa.