Recebido: 8 de outubro de 2018 | Revisado: 27 de novembro de 2018 | Aceito: 2 de janeiro de 2019 DOI: 10.

1111 /

idh.12382

ARTIGO REVI EW

Mudanças nos níveis de placa e gengivite após o clareamento dental: uma revisão

sistemática

Ignacio Sanz ‐ Sánchez 1 | Jesús Oteo ‐ Calatayud 2 | Jorge Serrano 1 | Conchita Martín 3 |

David Herrera 1

1 Grupo de Pesquisa ETEP (Etiologia e Terapia de

Doenças Periodontais), University Complutense, Madrid, Resumo

Espanha Objetivos. O objetivo principal desta revisão sistemática foi avaliar o efeito dos produtos externos de
2 Departamento de Odontologia Conservadora e Prótese,
clareamento dental sobre os índices de placa e compará-los com um placebo ou controle negativo.
Universidade Complutense, Madrid, Espanha

Departamento de Clínica Odontológica

Métodos: Um protocolo foi desenvolvido com o objetivo de responder à próxima questão focada: Qual é o efeito do
3

Specialties, University Complutense, Madrid, Espanha

clareamento dental em comparação a nenhum tratamento ou placebo, em indivíduos sem periodontite com idade

Correspondência
Ignacio Sanz ‐ Sánchez, Facultad de Odontología,
Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espanha.
≥18 anos nos níveis de placa e gengivite? Duas bases de dados eletrônicas foram utilizadas como fontes na busca
de estudos que satisfizessem os critérios de inclusão: (a) The National Library of Medicine (MEDLINE via PubMed);
(b) Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Email: ignaciosanz@ucm.es
Resultados: Apenas ensaios clínicos randomizados foram incluídos. A pesquisa inicial encontrou 382
Informação de financiamento

Esta revisão sistemática foi autofinanciada pelo Grupo publicações potenciais. Sete deles foram finalmente incluídos e seis foram usados nas meta-análises. O uso
ETEP, University Complutense, Madrid, Espanha.
de produtos clareadores mostrou maiores reduções na placa (n = 6; diferença média padronizada [SMD] =

0,47; intervalo de confiança de 95% [IC] = 0,06, 0,88; P < 0,001) e índices de gengivite (n = 4; SMD = 0,47; IC

95% = 0,22,

0,73; P < 0,001), quando comparado a um grupo controle (sem tratamento ou placebo).

Conclusões: O clareamento dental externo está associado a reduções de curto prazo estatisticamente significativas

nos índices de placa e gengivite. No entanto, não havia dados disponíveis para avaliar os efeitos de longo prazo.

PALAVRAS-CHAVE

placa dentária, gengivite, índice periodontal, revisão sistemática, clareamento dental

1 | INTRODUÇÃO No final da década de 1980, o campo do clareamento dentário mudou drasticamente com o aumento

da comercialização de novos produtos para clareamento de dentes vitais em casa. 10 Embora os produtos

de clareamento dental inicialmente fossem aplicados em consultórios odontológicos, os produtos usados

Hoje em dia, os pacientes estão muito mais preocupados com a estética. Um motivo
pelos pacientes em suas casas tornaram-se amplamente disponíveis desde meados da década de 1990. 11
frequente de consulta são as alterações da cor dos dentes, que podem ser patológicas,

como alterações de cor em dentes não vitais, fluorose ou induzidas por tetraciclina, 1-3 ou

não patológico, como a deposição natural da dentina secundária, resultando em um A maioria deles foi adquirida diretamente pelo consumidor, sem supervisão ou
escurecimento gradual dos dentes com a idade. 4-9 controle de profissional habilitado, aumentando o risco de eventos adversos. 12,13

Três diferentes sistemas de clareamento dental foram propostos: (a) em Os dois agentes de branqueamento mais usados são o peróxido de hidrogênio e o peróxido

aplicações de escritório; (b) uso doméstico, supervisionado por profissional; e (c) de carbamida. Ambos os produtos são relativamente seguros e eficazes, 5,13,14 mas tem alguns

tratamentos sem prescrição e supervisão profissional. efeitos colaterais 13,15-17 em ambos os tecidos duros (alterações do esmalte) e moles.

Int J Dent Hygiene. 2019; 17: 117–129. wileyonlinelibrary.com/journal/idh © 2019 John Wiley & Sons A / S. | 117
Publicado por John Wiley & Sons Ltd
118 SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.

Diferentes efeitos colaterais foram descritos após o clareamento dental dependendo

2.1.2 | Critério de exclusão
do agente, concentração e método de aplicação usado. Esses efeitos podem afetar os

tecidos duros e moles, e também a microbiota. As alterações do dente podem ser induzidas • Uso de antibióticos 6 meses antes do início do estudo. Retração gengival na

pelo pH ácido desses produtos 18,19 aumentando a rugosidade da superfície por meio da • região anterior da maxila (de ca‐ nove ao canino).

erosão. 20-23 Por outro lado, os efeitos sobre a microbiota podem ser considerados

controversos: por um lado, a formação de placas pode ser aumentada devido a uma maior • Cáries, restaurações ou alterações do esmalte na região anterior da maxila.

rugosidade da superfície, 24-27 enquanto, por outro lado, alguns estudos in vitro mostraram

que os produtos clareadores têm propriedades antibacterianas, 28-30 o que é consistente com • Mulheres grávidas ou amamentando. Portadores de

o fato de que o peróxido de hidrogênio pode exibir efeitos antimicrobianos por meio da • próteses fixas ou removíveis.

liberação de oxigênio e formação de espécies reativas de oxigênio. 31 No entanto, estudos in

vivo mostraram resultados contraditórios. 32 Portanto, pode-se hipotetizar que o uso de

2,2 | Fontes de informação e pesquisa
agentes clareadores pode aumentar a formação de placa e favorecer a inflamação

gengival, durante e / ou após o tratamento.

2.2.1 | Procurar estratégia

Duas bases de dados eletrônicas foram utilizadas como fontes na busca de estudos que

satisfizessem os critérios de inclusão: (a) The National Library of Medicine (MEDLINE via

É necessário avaliar o efeito dos agentes clareadores nos biofilmes orais, bem PubMed) e (b) Cochrane Central Register of Controlled Trials. Essas bases de dados foram

como na formação de placa e nos níveis de gengivite em curto e longo prazo. pesquisadas em busca de estudos publicados até julho de 2018. A pesquisa foi limitada a

Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi avaliar os efeitos de diferentes seres humanos.

produtos usados para clareamento dental nas alterações nos índices de placa e

gengivite, em comparação com um grupo controle (sem tratamento ou placebo) em Os seguintes termos foram usados no protocolo de pesquisa:
curto e longo prazo.

Para “intervenção”:

[Termos MeSH]: Agentes clareadores dentais OU clareadores dentais

2 | MÉTODOS
OU peróxido de hidrogênio OU peróxido de carbamida.

2,1 | Desenvolvimento de protocolo e critérios de elegibilidade

Antes do início da revisão sistemática, um protocolo foi desenvolvido seguindo a

OU
extensão PRISMA para protocolos PRISMA ‐ P (Itens de Relatório Preferidos para

Revisão Sistemática e Metanálises, projetado para facilitar o desenvolvimento e relatório

[Texto]: “clareamento dental” OU clareamento OU oxigenação.
de protocolos de revisão sistemática) 33 e teve como objetivo responder à seguinte

questão focada 34:

“Em indivíduos sem periodontite (P), qual é o efeito do clareamento dental (I)

comparado a nenhum tratamento ou uso de um placebo (C), nos níveis de placa e Para “resultado”:

gengivite (O)?”

[Termos MeSH]: índice periodontal.

2.1.1 | Critério de inclusão

OU
• População: Indivíduos sem periodontite e maiores de 18 anos.

[Palavra do texto]: “índice de placa” OU “índice de gengivite” OU placa OU

• Intervenção: Produtos de branqueamento dentário contendo peróxido de hidrogênio ou “placa dentária” OU “sangramento à sondagem”.

peróxido de carbamida com ação predominante de branqueamento químico ao invés de

ação abrasiva para uso em escritório ou em casa. As formulações incluíram géis Estratégia de pesquisa final:

(aplicados em bandejas ou não), enxaguatórios bucais, dentifrícios, vernizes, tiras e

gomas de mascar. Protocolos de tratamento e diferentes concentrações dos agentes Intervenção E resultado.
clareadores foram estudados.

• Comparação: Sem tratamento ou uso de placebo. Limites: Humanos

• Resultado: Avaliação das mudanças no índice de placa (PI). Como desfecho secundário, foram O idioma estava restrito ao inglês. A busca manual foi realizada nas referências dos
consideradas as alterações no índice de gengivite (IG). estudos selecionados e em uma revisão sistemática publicada anteriormente. 35

• Design de estudo: Ensaios clínicos controlados randomizados (RCTs).

SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al. | 119

Para resumir e comparar estudos, os valores médios dos resultados primários e

2.2.2 | Métodos de triagem
secundários foram diretamente agrupados e analisados com diferenças médias

Dois revisores (JO e JS) fizeram a pesquisa primária, selecionando títulos e resumos padronizadas (SMDs) e intervalos de confiança de 95% (ICs). SMDs foram usados

independentemente. Os mesmos revisores selecionaram para avaliação os manuscritos como estatística resumida porque todos os estudos avaliaram o mesmo resultado,

completos dos estudos que atendiam aos critérios de inclusão, ou aqueles com dados mas ele foi medido de várias maneiras (diferentes índices de placa e gengivite). A

insuficientes no título e resumo para uma decisão clara. Qualquer desacordo foi resolvido por seleção de estatísticas resumidas para dados contínuos é determinada principalmente

discussão com um terceiro revisor (ISS). A confiabilidade entre revisores (porcentagem de por se todos os estudos relatam o resultado usando a mesma escala (quando a

concordância e coeficiente de correlação kappa) do método de triagem foi calculada. diferença média pode ser usada) ou usando escalas diferentes (quando a diferença

média padronizada tem que ser usada). O SMD expressa o tamanho do efeito da

intervenção em cada estudo em relação à variabilidade observada naquele estudo. As

estimativas específicas do estudo foram agrupadas usando tanto o efeito fixo

2.2.3 | Extração de dados
(Mantel-Haenzel-Peto, 40 embora ambos os modelos representem suposições

Os mesmos dois revisores extraíram os dados independentemente. Os valores médios finais e fundamentalmente diferentes sobre os dados e não sejam intercambiáveis. 41 Como

basais da placa e dos índices gengivais ou suas alterações foram extraídos de cada estudo. abordagem analítica, se uma heterogeneidade significativa foi encontrada, os

Caso os desvios-padrão não fossem fornecidos ou alguns desses dados estivessem ausentes, resultados do modelo de efeito aleatório foram apresentados, desde que qualquer

os autores foram contatados para solicitação. Se as médias e / ou desvios-padrão não foram ensaio representasse 80% ou mais do peso total no modelo de efeito fixo. Em caso de

fornecidos, mas os dados brutos estavam nas tabelas presentes no manuscrito, eles foram heterogeneidade, além da estimativa resumida (SMD) e IC, intervalos de predição

calculados. Os dados foram excluídos até que maiores esclarecimentos estivessem disponíveis, serão relatados para permitir inferências mais informativas e ilustrar qual faixa de

caso não fosse possível chegar a um acordo. efeitos verdadeiros podem ser esperados em configurações futuras, apresentando a

heterogeneidade na mesma métrica como a medida do tamanho do efeito original. 42

2,3 | Avaliação de risco de viés

Uma avaliação da qualidade dos RCTs incluídos foi realizada de acordo com o

Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (versão 5.1.0; atualizado Os gráficos de floresta exibindo estimativas de efeito e intervalos de confiança

em março de 2011 por Higgins 36). dados de resultados incompletos (descrição da para estudos individuais e meta-análises (estimativa global) foram criados para

integridade dos dados de resultados para cada resultado principal, incluindo atrito e ilustrar os efeitos na meta-análise da estimativa global.

exclusões da análise), relatórios de resultados seletivos e outras fontes de viés

(quaisquer preocupações importantes sobre viés não abordadas nos outros domínios

da ferramenta). Dependendo das descrições dadas para cada critério individual, eles
2,5 | Análise de sensibilidade e detecção de viés de
foram classificados como baixo, pouco claro ou alto risco de viés.
publicação

A análise de sensibilidade foi realizada omitindo temporariamente, um a um, cada um dos

estudos incluídos na meta-análise e avaliando como os resultados da meta-análise

mudaram sob esses pressupostos. Quando uma análise de sensibilidade mostra que o

resultado geral e as conclusões não são afetados pelas diferentes decisões tomadas

durante o processo de revisão, que podem afetar a inclusão de estudos na revisão, os

resultados da revisão podem ser considerados com maior grau de certeza. Um gráfico de

funnel plot foi usado para detectar possível viés de publicação. Os gráficos de funil permitem

fazer uma avaliação visual de se os efeitos do pequeno estudo podem estar presentes em

uma meta-análise. O teste de Egger foi usado para testar a assimetria do gráfico de funil.

O software Stata 14® (StataCorp LP; Lakeway Drive, College Station, TX, EUA) foi

utilizado para realizar todas as análises. A significância estatística foi definida como um P valor

≤0,05.
2,4 | Análise de dados

A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada usando o

3 | RESULTADOS
Q teste de acordo com Dersimonian e Laird, bem como o Eu 2 índice 37

que relata a porcentagem de variação na estimativa global que foi atribuída à

3,1 | Procurar
heterogeneidade ( Eu 2 = 25%: baixo; Eu 2 = 50%: moderado; Eu 2 = 75%: alta
heterogeneidade). A incerteza ao redor Eu 2 foi quantificado usando 95% CI. 38,39 A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo. A busca eletrônica rendeu 382 títulos.

Após a avaliação de títulos e resumos, 357

120
FIGURA 1 Fluxograma de inclusão / exclusão de estudos na revisão
estudos foram descartados, resultando em 25 publicações selecionadas para análise de texto
completo ( κ = 0,84). Após essa análise, sete estudos foram incluídos e seis foram usados na
meta-análise. As razões para a exclusão dos 18 estudos restantes são explicadas na Tabela
S1 do Apêndice.
3,2 | Descrição dos estudos
As características metodológicas dos estudos selecionados são apresentadas na Tabela
1. A Tabela 2 mostra os produtos e protocolos utilizados. As características dos produtos
incluídos foram muito diferentes, tanto para a concentração de peróxido de hidrogênio
quanto para o modo / tempo de entrega. Todos os estudos incluídos foram ensaios
clínicos randomizados (Curtis et al 1996, Gambarini et al 2004, Hasturk et al 2004,
Leonard et al 2001, Oullet et al 1992, Pretty et al 2004, Reinhardt et al 1993). 14,43-48 Apenas
um estudo avaliou os efeitos sobre os níveis de placa bacteriana após o uso de produtos
de clareamento dental (Leonard et al 2001), 45 e um foi um estudo com um modelo de
crescimento de placa (Pretty et al 2004), 47 em que os voluntários não faziam nenhum
tipo de higiene bucal. Nos demais estudos, os sujeitos continuaram com seus hábitos de
higiene bucal e uma pesquisa não relatou nenhuma informação sobre esse aspecto
(Reinhardt et al 1993). 48 Dois estudos (Hasturk et al 2004, Pretty et al 2004) 44,47 relatou o
hábito de fumar, mas não analisou sua influência no tratamento. Um estudo foi um RCT
de seis braços, uma vez que três produtos diferentes foram avaliados usando duas
modalidades de aplicação (Reinhardt et al 1993). 48
SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.
Além disso, o estudo de Gambarini et al 43 não puderam ser incluídos na metanálise, uma
vez que não foram fornecidos desvios-padrão, mesmo após solicitá-los aos autores. Os
resultados individuais obtidos em cada estudo para os índices de placa e gengival são
apresentados nas Tabelas S2 e S3 do Apêndice, respectivamente.
Os estudos de Gambarini et al 2004, 43 Pretty et al 2004 47 e Hasturk et al 2004 44 avaliaram
produtos OTC, enquanto Oullet et al 1992, 46 Reinhardt et al 1993, 48 Curtis 1996 et al 14 e
Leonard et al 2001 45 Incluir géis clareadores juntamente com bandejas sob supervisão
profissional. Dos estudos com bandejas, apenas dois indicaram que o design foi feito
para evitar o contato do gel com os tecidos moles (Curtis et al 1996 14 e Leonard et al
2001 45).
3,3 | Avaliação do risco de viés
A maioria dos estudos foi financiada ou conduzida pelos fabricantes. Apenas um estudo
teve financiamento público (Reinhardt et al 1993). 48
Um estudo forneceu informações sobre o treinamento do examinador (Hasturk et al 2004). 44
Cinco dos estudos relataram que os examinadores não tinham conhecimento do produto
atribuído (Curtis et al 1996, Hasturk et al 2004, Oullet et al 1992, Pretty et al 2004, Reinhardt
et al 1993). 14,44,46‐48
Em relação à perda de seguimento, em um estudo não houve retirada dos indivíduos
(Pretty et al 2004), 47 enquanto apenas um artigo (Curtis et al
1996) 14 especificou o número de indivíduos perdidos ao longo do estudo e forneceu
informações sobre os motivos do abandono (Tabela 3)
 SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.

TABELA 1 Características metodológicas dos estudos incluídos

Design de estudo População

Acompanhamento Número do paciente Era Gênero Hábito de fumar

Duração Pontos de tempo Linha de base C C final Linha de base T T final No geral C T No geral C T C T

Estude Número Tempo decorrido n n n n Significar SD Alcance Significar SD Significar SD Número de mulheres (%) Descrição (%)

Oullet et al. 4 semanas Semanal 24 nr 24 nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr

1992 46

Hasturk et 6 meses Linha de base, 28 d, nr 38 nr 40 31 nr 18-50 31 7,9 31,4 7,6 nr 54,20 51,00 18,80 3,90
al. 2004 44 3, 6 meses

Reinhardt et 3 semanas Linha de base, 3 semanas 4 4 6-9 6-9 nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr

al. 1993 48

Pretty et al. 5d Linha de base, 5 d 20 20 20 20 35 11,7 nr nr nr nr nr nr nr nr 25 25

2004 47

Curtis et al. 6 semanas Linha de base, 1, 2, 29 25 29 27 nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr

1996 14 6 semanas

Leonard et 2 semanas Linha de base, 7, 24 24 24 24 41,2 11,9 18-73 nr nr nr nr nr nr nr nr nr

al. 2001 45 14 d, 3, 6 meses

Gambarini et 2 semanas Linha de base, 2 semanas 15 15 15 15 nr nr 21-52 nr nr nr nr nr nr nr nr nr

al. 2004 43

C, controle; n, número; nr, não relatado; DP, desvio padrão; T, teste.

| 121
MESA 2 Produtos de branqueamento e protocolos de tratamento usados em cada estudo
122

Tratamentos

produtos Tratamentos antes

Estude ao controle Teste de produto Inscrição Formulários Ativação Tempo Instruções de higiene oral linha de base

Oullet et al. 1992 46 Gel / placebo Peróxido de gel / carbamida Bandeja Uma vez por dia Não 1,5 h / d Mantenha os procedimentos normais de higiene bucal. Antes nr
10% do uso da bandeja de clareamento, os pacientes escovam

com uma mistura 50/50 de pasta de dente e gel

Hasturk et al. Placebo 1,5% de peróxido de hidrogênio Enxaguatório bucal Duas vezes ao dia Não 1 min / d Instruções padronizadas de higiene oral. Os Profilaxia
2004 44 enxágue bucal indivíduos foram instruídos a abster-se de
toda higiene oral
medidas por 28 dias e usar o enxágue bucal
designado

Reinhardt et al. Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não Durante a noite nr Profilaxia
1993 48 (Proxigel®: Hendricks,
Danville, IN, EUA)

Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não 3h nr Profilaxia
(Proxigel®)

Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não Durante a noite nr Profilaxia
(White & brite®: 3M, Two
Harbours, MN, EUA)

Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não 3h nr Profilaxia
(White & brite®)

Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não Durante a noite nr Profilaxia
(Rembrandt lighten®:
Ranir, Grand Rapids, MI, EUA)

Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não 3h nr Profilaxia
(Rembrandt lighten ®)

Pretty et al. 2004 47 Placebo pasta de dente clareadora Slurry Duas vezes ao dia Não 2 min / d Abster-se de usar qualquer outro produto de Profilaxia
pasta de dentes higiene oral

Curtis et al. 1996 14 Gel / placebo Peróxido de gel / carbamida Bandeja Uma vez por dia Não 8h/d Não incluiu instruções específicas de higiene oral Profilaxia
10%

Leonard et al. Glicerina 10% de peróxido de carbamida Bandeja Uma vez por dia Não Durante a noite Regime padrão de higiene oral Profilaxia
2001 45 (Nite White Classic®:
Discus Dental Inc,
Culver City, CA, EUA)

Gambarini et al. Gel / placebo 5,9% de peróxido de hidrogênio Escova Duas vezes ao dia Não Poucos Regime padrão de higiene oral nr
2004 43 segundos

nr, não relatado.

SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.

O estudo de Reinhardt et al teve seis braços diferentes devido a três produtos diferentes e duas modalidades de aplicação.
SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al. | 123

(Apêndice Figura S1). Após analisar as causas de viés dos estudos, verificou-se que todos

os estudos apresentavam alto risco de viés.

Outro risco potencial de parcialidade (conflito de
Nenhum viés de publicação foi encontrado de acordo com os gráficos de funil. O teste de

Egger não mostrou efeitos de pequeno estudo tanto para a placa ( P = 0,867) e gengival ( P = 0,253)

índices. (Apêndice Figura S2 e Figura S3). Em relação à análise de sensibilidade, após a

interesses de financiamento)

repetição da meta-análise primária substituindo estudos alternativos, o resultado geral e as

conclusões não foram afetados.

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco
Baixo risco

3,4 | Efeitos das intervenções

Meta-análise foi realizada para os resultados de curto prazo. Nenhuma análise adicional poderia ser feita
viés de relatórios

para a avaliação de longo prazo, uma vez que apenas um estudo usou um acompanhamento mais longo. 45
Alto risco
Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco
Seletivo

3.4.1 | Resultado primário: índice de placa

Polarização de atrito

Uma redução maior estatisticamente significativa no IP durante o tratamento foi

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco
Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

observada no grupo de teste quando comparado ao grupo de controle (SMD = 0,468;

IC 95% [0,06, 0,88]; P < 0,001; Figura 2, Tabela 4). Houve heterogeneidade média

entre os estudos ( P = 0,003;

Eu 2 = 66,9%; 95% CI Eu 2 = 32% ‐81%); portanto, o modelo de efeitos aleatórios foi usado. O
Viés de detecção

intervalo de predição de 95% variou de -0,79 a 1,72. Além disso, apenas um estudo

avaliou os níveis de placa ao final da aplicação do tratamento. Neste estudo de Leonard et

Alto risco
Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

al, 45 nenhuma diferença significativa entre os grupos de teste e controle foi detectada em

qualquer momento.
Viés de desempenho

3.4.2 | Desfecho secundário: índice de gengivite

Alto risco
Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Uma redução maior estatisticamente significativa no IG durante o tratamento foi observada

no grupo de teste quando comparado ao grupo de controle (SMD = 0,474; [IC 95%: 0,22,
TABELA 3 Avaliação de risco de viés de acordo com as recomendações da Colaboração Cochrane 36

0,73]; P < 0,001; Figura 3, Tabela 5). Os resultados da análise de heterogeneidade não

foram significativos ( P = 0,68; Eu 2 = 0,0%; 95% CI Eu 2 = 0% ‐65%). Uma vez que o limite

superior do IC de 95% para Eu 2 estendido para 65% e o número de estudos foi de seis (um
Alocação de viés de seleção

ocultação de sequência

deles fornecendo seis braços), o modelo de efeitos aleatórios também foi usado. O

intervalo de predição de noventa e cinco por cento variou de 0,16 a 0,78. Além disso, um

estudo avaliou mudanças no sangramento na sondagem, mostrando uma redução

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco

Alto risco
Baixo risco

significativa apenas no grupo de teste. 43

Sequência de polarização de seleção

4 DISCUSSÃO
Baixo risco

Baixo risco

Baixo risco

Os resultados da presente revisão sistemática mostraram um efeito favorável limitado dos

geração

Obscuro

Obscuro

Obscuro

Obscuro

produtos de clareamento dental em termos de melhorias no IP e GI em curto prazo. A

redução adicional no SMD para PI foi de 0,468 ( P < 0,001) e para GI 0,474 ( P < 0,001). No

entanto, considerando a heterogeneidade encontrada entre os estudos e levando em

consideração os intervalos previstos estimados, apenas os resultados para GI são

Gambarini et al.
Reinhardt et al.

Leonard et al.
Hasturk et al.
Oullet et al.

Pretty et al.

Curtis et al.

estatisticamente significativos (intervalo previsto para IP = −0,79 a 1,72; intervalo previsto

1992 46

2004 44

1993 48

2004 47

1996 14

2001 45

2004 43
Estude

para GI = 0,16‐0,78). Este pequeno benefício adicional poderia ser

124
FIGURA 2 Forest plot: meta-análise para índice de placa. IC, intervalo de confiança; SMD, diferença média padronizada
devido à ação antimicrobiana dos produtos analisados na presente revisão. No entanto,
uma revisão sistemática anterior 35 não foi capaz de detectar diferenças entre os grupos
teste e controle para esses índices. Um possível motivo para explicar a discrepância
entre as duas revisões pode ser que, na anterior, foram incluídos apenas dois estudos
que avaliam os desfechos de interesse. 14,48 No entanto, quando esses produtos foram
avaliados quanto à redução dos índices de placa e gengivite durante um período de 6
meses, duas revisões sistemáticas recentes não conseguiram sustentar um valor
agregado. 49,50
É importante lembrar que quando os pacientes são incluídos nos estudos de
clareamento, a motivação aumenta e, portanto, os participantes tendem a realizar
melhores procedimentos de higiene bucal. Por esta razão, o efeito do produto pode ser
mascarado e pode ser mais difícil encontrar diferenças entre o produto em teste e o
controle / placebo. Pelo contrário, se no final do estudo forem detectadas diferenças
significativas, os resultados mostraram claramente a eficácia do produto teste, uma vez
que os pacientes em ambos os grupos devem estar igualmente motivados.
Por outro lado, tem-se a hipótese de que, após o clareamento dental, os dentes poderiam
estar mais prontos para o acúmulo de placa devido a modificações na superfície. 20-27,51,52 Embora
o clareamento dental pareça ter um efeito mínimo ou nenhum efeito sobre a dureza do esmalte
e o conteúdo mineral, 53 os resultados são inconsistentes. 54,55 As alterações da superfície do
esmalte podem variar de acordo com os produtos de clareamento usados e
SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.
parecem estar associados ao uso de agentes clareadores com baixo pH. Portanto, os
produtos de branqueamento devem ter um pH neutro para minimizar esse dano
potencial. 56 Os valores de pH dos agentes clareadores variam entre 4,5 e 10,8, o que
mostra que alguns dos produtos estão abaixo do ponto crítico de desmineralização do
esmalte (pH
5.5). 56 Vários fatores podem explicar as propriedades ácidas dos agentes de branqueamento,
como a melhor estabilidade do peróxido de hidrogênio para seu armazenamento e a
temperatura (altas temperaturas aumentam a concentração de íons de hidrogênio). Nesse
sentido, Freire et al 57 investigou a importância da temperatura de armazenamento na
variabilidade do pH de diferentes produtos clareadores, tanto para uso doméstico quanto
clínico. Os resultados mostraram que os géis domiciliares refrigerados apresentaram os
maiores valores de pH em comparação com os usados em consultório, que eram mais
ácidos. Outras investigações 19,58-60 avaliou a eficácia e segurança de diferentes produtos de
branqueamento com diferentes valores de pH. Os resultados demonstraram que produtos
com pH mais baixo podem resultar em erosão mais significativa do esmalte. Esta descoberta
indica que o processo de desmineralização parece ser causado principalmente pelo baixo pH,
em vez do próprio peróxido de hidrogênio. É importante ressaltar que nenhum dos estudos
incluídos nesta revisão sistemática relatou as características de pH dos produtos testados.
Vários estudos avaliaram um modelo de regeneração de placa, mostrando uma
diminuição nos níveis de placa durante o uso de produtos de clareamento, sendo que um
aumento maior pode ser esperado após o tratamento
SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al. | 125

TABELA 4 Meta-análise de estudos

Referência
incluídos na revisão: índice de placa (PI) 95% de confiança

1º autor Ano PI SMD intervalo %peso

Reinhardt 1993 Ramfjord 1,372 -0,061 2.805 2,45

JW 48 uma*

Reinhardt 1993 Ramfjord 2.000 0,556 3.444 2,41

JW 48 b *

Reinhardt 1993 Ramfjord 0,918 -0,348 2,184 3,13

JW 48 c *

Reinhardt 1993 Ramfjord -1,690 -3,063 -0,317 2,66

JW 48 d *

Reinhardt 1993 Ramfjord -0,871 -2,130 0,389 3,17

JW 48 e *

Reinhardt 1993 Ramfjord 0,000 -1.200 1.200 3,49

JW 48 f *

Ouellet D 46 1992 Silness e Löe 0,510 -0,065 1.086 16,52

Curtis JW 14 1996 Silness e Löe 0,455 -0,096 1,007 25,20

Pretty IA 47 2004 Turesky 1.298 0,613 1,983 10,70

Hasturk H 44 2004 Turesky 0,289 -0,158 0,735 15,17

Leonard R 45 2001 Silness e Löe 0,544 -0,033 1.120 15,10

SMD agrupado I ‐ V 0,484 0,260 0,709 100

D + L pooled SMD 0,468 0,057 0,879 100

SMD, diferença média padronizada. Heterogeneidade qui ‐ quadrado = 27,08 ( df = 10) P = 0,003; Eu Quadrado (variação no SMD
atribuível à heterogeneidade) = 66,9%.

Teste de SMD = 0: z = 4,24 P ≤ 0,001.

a * ‐f *: seis braços diferentes devido a três produtos diferentes e duas modalidades de aplicação.

terminou e os pacientes se abstêm de medidas de higiene oral. 24,52 outro encontrou resultados opostos, com um aumento a longo prazo de

Porém, é difícil extrapolar esse resultado para a situação da vida real, uma vez que a Streptococcus mutans e Streptococcus sanguis, 51,61 ou mesmo sem qualquer impacto
maioria dos pacientes tende a escovar os dentes. microbiológico. 32 No entanto, nenhum desses estudos avaliou a incidência de cárie, e o

Apenas um estudo analisou a evolução do IP e GI ao longo do tempo, após o término do uso desses produtos para o controle da cárie ainda necessita de mais pesquisas.
tratamento. Neste estudo, em que o IP foi avaliado ao longo de 6 meses com pacientes

realizando seus hábitos habituais de higiene oral, não foram observadas diferenças A relevância deste tópico não deve ser esquecida. O aumento da demanda por
significativas entre os grupos, o que também pode ser um resultado falso negativo devido à estética por parte da população tem favorecido o supercrescimento dos tratamentos
falta de energia. 45
de clareamento dentário, mesmo sem supervisão profissional. Nos Estados Unidos da

Esses achados podem ser explicados pelas propriedades potenciais de remineralização da América, 34% da população adulta relatou estar insatisfeita com a cor atual de seus

saliva ou do flúor nos dentifrícios, o que poderia ter neutralizado o aumento da aspereza dentes, 62 e em uma pesquisa com 3.215 assuntos no Reino Unido, 50% dos

do esmalte após o uso de um produto de clareamento dental. Portanto, com os dados entrevistados perceberam algum grau de descoloração. 63 A segurança e eficácia dos

disponíveis, é difícil validar a hipótese de que o uso de produtos de clareamento dental produtos usados para este tratamento foram demonstradas em vários estudos. 64-66 Embora

poderia levar a um aumento da placa em longo prazo devido ao aumento da rugosidade do o benefício agregado durante o uso desses produtos nos níveis de placa e gengivite

esmalte. Mais estudos são necessários para avaliar os efeitos de longo prazo desses tenha sido demonstrado, o impacto a longo prazo permanece obscuro.

produtos. Em qualquer caso, os produtos clareadores não devem ser aplicados sem

supervisão profissional e os pacientes em tratamento devem comparecer às consultas de

acompanhamento para verificar a saúde dos tecidos, medidas de higiene bucal do

paciente e o efeito clareador. No que diz respeito à metodologia de agrupamento dos resultados dos estudos

individuais, a ponderação foi realizada considerando seus desvios-padrão, bem como os

tamanhos das amostras. A heterogeneidade estatística foi moderada para PI ( Eu 2 = 66,9%) e

Uma vez que os níveis de placa são reduzidos durante o tratamento de clareamento, aparentemente não estava presente para GI ( Eu 2 = 0%). No entanto, o IC de 95% para este Eu 2

pode-se supor que esses produtos poderiam ser usados para o controle de cáries. No =A estimativa de 0% foi estendida de 0% a 65%. Portanto, considerável heterogeneidade
entanto, embora alguns estudos tenham comprovado uma redução de curto prazo na entre os estudos não pode ser excluída com confiança e a generalização
microbiota associada à cárie dentária, 52,61
126 SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al.

FIGURA 3 Forest plot: meta-análise para índice de gengivite. IC, intervalo de confiança; SMD, diferença média padronizada

TABELA 5 Meta-análise de estudos

Referência
95% de confiança incluído na revisão: Índice gengival (GI)

1º autor Ano Índice Gengival SMD intervalo %peso

Reinhardt 1993 Löe e Silness 0,426 -0,856 1,708 4,03

JW 48 uma*

Reinhardt 1993 Löe e Silness 0,466 -0,728 1.659 4,65

JW 48 b *

Reinhardt 1993 Löe e Silness 0,600 -0,629 1.829 4,39

JW 48 c *

Reinhardt 1993 Löe e Silness -0,483 -1,678 0,712 4,64

JW 48 d *

Reinhardt 1993 Löe e Silness 0,284 -0,922 1.491 4,55

JW 48 e *

Reinhardt 1993 Löe e Silness 0,481 -0,737 1.700 4,46

JW 48 f *

Curtis JW 14 1996 Löe e Silness 0,537 -0,017 1.091 21,58

Hasturk H 44 2004 MGI 0,796 0,334 1.258 31,08

Leonard R 45 2001 Löe e Silness 0,162 -0,405 0,728 20,62

SMD agrupado I ‐ V 0,474 0,216 0,731 100

D + L pooled SMD 0,474 0,216 0,731 100

MGI, índice gengival modificado; SMD, diferença média padronizada. Heterogeneidade qui ‐ quadrado = 5,69 ( df = 8) P = 0,682; Eu Quadrado
(variação no SMD atribuível à heterogeneidade) = 0,0%.

Teste de SMD = 0: z = 3,61 P ≤ 0,001.

a * ‐f *: seis braços diferentes devido a três produtos diferentes e duas modalidades de aplicação.
SANZ ‐ SÁNCHEZ Et Al. | 127

dos resultados pode ser feito com cautela. Essa heterogeneidade pode ser explicada tanto pela durante o tratamento. No entanto, não há dados disponíveis para confirmar esses achados em

diversidade clínica (variabilidade nos participantes, intervenções, etc.) quanto pela diversidade longo prazo e para apoiar que essas mudanças são clinicamente relevantes.

metodológica (desenho do estudo, risco de parcialidade, etc.).

A principal limitação encontrada nesta revisão sistemática foi o número limitado de estudos e a

heterogeneidade entre eles (diferentes produtos em diferentes concentrações e com diferentes métodos de 6 RELEVÂNCIA CLINICA
aplicação), o que não nos permitiu realizar análises de subgrupos, embora tivesse foi o ponto final ideal; portanto,

os resultados da presente revisão devem ser considerados com cautela. Outra lacuna encontrada nas revisões Os resultados desta revisão sistemática destacam que, embora os índices de placa e

sistemáticas da literatura de clareamento é que quando queremos incluir RCTs, muitos dos primeiros estudos não gengivite possam ser significativamente reduzidos durante os procedimentos de clareamento

incluíram um grupo de controle (uma vez que a condição pré-operatória do paciente foi considerada o controle) ou dental, o impacto clínico pode não ser tão relevante, ainda mais levando em consideração

não avaliar o índice gengival como desfecho clínico. Portanto, esses estudos foram excluídos da revisão que os resultados a longo prazo após o tratamento não foram avaliado. No entanto, é

sistemática. Além disso, na presente revisão, nenhuma distinção entre os estudos, no que diz respeito ao tempo importante manter bons níveis de higiene oral antes, durante e após o tratamento.

de uso do clareador ou ao design da bandeja, o que pode fazer a diferença na resposta dos dentes e do tecido.

Além disso, faltaram estudos independentes, pois a maioria das investigações foi conduzida ou financiada pelos

fabricantes. Além disso, a maioria dos estudos analisou apenas IP e IG no curto prazo (ou seja, durante o
CONFLITO DE INTERESSES
tratamento ou imediatamente após seu término), enquanto apenas um estudo analisou as consequências do uso

desses produtos em longo prazo. Também é evidente que os níveis de placa e gengivite são altamente O autor Ignacio Sanz ‐ Sánchez declara que não tem conflito de interesses. O autor

influenciados pelos procedimentos de higiene oral; no entanto, na presente revisão, em todos os estudos Jesús Oteo ‐ Calatayud declara não haver conflito de interesses. O autor Jorge

incluídos, os grupos teste e controle realizaram os mesmos procedimentos de escovação e higiene. o que pode Serrano declara não haver conflito de interesses. A autora Conchita Martín declara

fazer a diferença na resposta dos dentes e dos tecidos. Além disso, faltaram estudos independentes, pois a não haver conflito de interesses. O autor David Herrera declara não haver conflito de

maioria das investigações foi conduzida ou financiada pelos fabricantes. Além disso, a maioria dos estudos interesses.

analisou apenas IP e IG no curto prazo (ou seja, durante o tratamento ou imediatamente após seu término),

enquanto apenas um estudo analisou as consequências do uso desses produtos em longo prazo. Também é

evidente que os níveis de placa e gengivite são altamente influenciados pelos procedimentos de higiene oral; no
ORCID
entanto, na presente revisão, em todos os estudos incluídos, os grupos teste e controle realizaram os mesmos

procedimentos de escovação e higiene. o que pode fazer a diferença na resposta dos dentes e dos tecidos. Além Ignacio Sanz ‐ Sánchez https://orcid.org/0000‐0002‐3698‐4772

disso, faltaram estudos independentes, pois a maioria das investigações foi conduzida ou financiada pelos

fabricantes. Além disso, a maioria dos estudos analisou apenas IP e IG no curto prazo (ou seja, durante o tratamento ou imediatamente após seu término), enquanto apenas um estudo analisou as consequências do uso desses produtos em longo prazo. Tamb

REFERÊNCIAS

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4,2 | Implicações para pesquisas futuras 6

Estudos adicionais bem desenhados são necessários para avaliar os efeitos de longo prazo no
7 Sibilla P, Cogo E, Turrini R, Calura G, Fradeani M. O momento e a gestão operacional das
IP e GI em pacientes que receberam um tratamento de clareamento dental em condições variáveis de clareamento em casos de reabilitação no campo estético. Int J Esthet Dent. 2014;

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