Capítulo 20

CHOQUE - ABORDAGEM NA
EMERGÊNCIA

EDUARDA MIRANDA PEIXOTO1

NICOLE MIRANDA LEMES1
BRANCA LOPES DA SILVA GUEDES2
MARCUS ALEXANDRE SÁ PEIXOTO3

1. Discente do curso de medicina da faculdade Centro Universitário Governador Ozanam Coelhos/

UNIFAGOC, Ubá, Minas Gerais, Brasil.
2. Discente do curso de medicina da faculdade Centro Universitário Presidente Antônio
Carlos/UNIPAC-JF, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.
3. Discente do curso de medicina da Universidade Federal de Ouro Preto/ UFOP, Ouro Preto,
Minas Gerais, Brasil.

Palavras Chave: Emergência pediátrica; Baixo débito; Suporte hemodinâmico.

10.29327/569733.3-20 147 | P á g i n a
INTRODUÇÃO
Quando ocorre alteração na função celular
de metabolismo aeróbico para anaeróbico, tere-
mos o estado de choque. Esta é uma situação clí-
nica potencialmente crítica, caracterizada por
uma oferta inadequada de oxigênio a nível celu-
lar, para satisfazer as demandas metabólicas do
organismo (MANÇANEIRA, 2018).
O desequilíbrio entre oferta de oxigênio e
demanda, leva ao estado anaeróbico, resultando
em acúmulo de ácido lático, um indicador de
ineficiência do sistema circulatório (MANÇA-
NEIRA, 2018).
O choque se desenvolve, como resultado de
condições que causam diminuição e distribuição
anormal do volume intracelular ou função car-
diovascular prejudicada. Situações como febre,
infecção, lesão, desconforto respiratório e dor,
também pode levar ao quadro de choque, por
elevarem a demanda dos tecidos por O2 e nutri-
entes (PALS, 2017).
Nas etapas iniciais do choque, com o au-
mento da frequência cardíaca e da elevação da
contratilidade cardíaca, o organismo consegue
compensar o quadro, mantendo perfusão para os
órgãos nobre. Além disso, o sistema nervoso
simpático realiza vasoconstrição periférica e
meios adicionais para obtenção de energia,
como a glicólise hepática e a lipólise, tornando-
se fonte de energia para as células (WALTZ-
MAN, 2021).
Como mencionado, uma das variáveis que o
nosso corpo consegue remanejar para manter a
perfusão é o débito cardíaco, este é o produto do
volume sistólico pela frequência cardíaca. Com
isso, a taquicardia é um sinal precoce de choque
(POMERANTZ, 2022).
Outra variável é o volume sistólico e este é
compreendido pela pré-carga, contratilidade
cardíaca e pós-carga. O sistema simpático atua
diretamente na melhora desse parâmetro, pois
fazendo vasoconstrição aumenta a pré-carga, di-
recionando o sangue para o coração, aumen-
tando contratilidade cardíaca (MANÇANEIRA,
2018).
Vale lembrar, que o aumento da resistência
vascular sistêmica (RVS), mantem a pressão ar-
terial limítrofe em alguns casos, mesmo com
uma diminuição do débito cardíaco (DC), pois a
pressão arterial é determinada pelo DC e pela
RVS. Com isso, choque não necessariamente re-
quer a presença de hipotensão. O choque pode
estar presente com pressão arterial normal, au-
mentada ou diminuída (POMERANTZ, 2022).
Porém, essas anormalidades rapidamente
tornam-se irreversíveis e resultam sequencial-
mente em morte celular, lesão de órgão alvo, fa-
lência de múltiplos órgãos e parada cardiorres-
piratória, sendo necessário identificação e ma-
nejo precoce. (POMERANTZ, 2022).
Identificação do choque, metas
clínicas e estabilização inicial
Um dos estágios do choque é em relação ao
seu efeito sobre a pressão arterial, podendo ser
um choque compensado, hipotensivo ou irrever-
sível. E outra forma de classificação do choque
é em relação a sua etiologia, incluindo, hipovo-
lêmico, obstrutivo, cardiogênico e distributivo,
que será discutido posteriormente (POME-
RANTZ, 2022).
Choque compensado e hipotensivo
Choque compensado se trata da existência
completa e funcional da pressão arterial, com a
presença de sinais de perfusão tecidual inade-
quada como tempo de reperfusão aumentado,
pele fria, em crianças com choque compensado,
vale ressaltar, que esse achado também pode ser
influenciado pela temperatura ambiente (PALS,
2017).
148 | Pá g i n a
 A frequência cardíaca é inicialmente au- Durante esta fase, os mecanismos compen-
mentada. Sinais de vasoconstrição periférica satórios são sobrecarregados. Sinais e sintomas
(como pele fria, pulsos periféricos diminuídos e de disfunção orgânica (como estado mental al-
oligúria) podem ser observados à medida que a terado, sendo resultado de má perfusão cerebral)
perfusão fica ainda mais comprometida (PO- aparecem. A pressão arterial sistólica cai, em-
MERANTZ, 2022). bora as crianças que perderam até 30 a 35 por
Por outro lado, no choque descompen- cento do volume de sangue circulante normal-
sado/hipotensivo os sinais de choque se asso- mente podem manter a pressão arterial sistólica
ciam à hipotensão arterial sistólica (PALS, normal (MANÇANEIRA, 2018).
2017). Abaixo na Tabela 20.1 seguem os É importante salientar que, em crianças, a
valores de referência pediátricos da frequência hipotensão é um sinal tardio e súbito de descom-
cardíaca normal, já na Tabela 20.2 seguem os pensação cardiovascular. Portanto, a pressão ar-
valores de referência pediátricos da pressão terial não é um bom indicador da homeostase
arterial para delimitar a hipotensão. cardiovascular nesses pacientes (CARLOTTI,
2012).
Tabela 20.1 Valores de frequencia cardíaca normal em
batimentos por minuto (bpm) de acordo com a idade Identificação geral do choque
(média +- 2 desvios-padrão).
Na maioria das crianças os choques se ca-
Idade Fc (bpm) / +- 2 desvios-padrao racterizam por debito cardíaco (DC) baixo,
Recém-nascido 140 +- 50 mesmo que algumas formas possam ter DC ele-
vado (sepse, anemia grave). Todas as formas de
1-6 meses 130 +- 50
choque podem comprometer as seguintes funci-
6-12 meses 115 +- 40
onabilidades vitais: cerebrais, com alteração do
1-2 anos 110 +- 40
estado de consciência (irritabilidade, agitação,
2-6 anos 105 +- 35 letargia e coma), hipotonia, crises convulsivas e
6-10 95 +- 30 alterações pupilares e renais (baixo débito uri-
>10 anos 85 +- 30 nário, filtração ineficaz) (CARLOTTI, 2012).
Condições como febre, infecção, lesão e an-
Fonte: Adaptado de Pediatric Advanced Life Support
Provider Manual, 2017. gústia respiratória podem contribuir para o cho-
que, através do aumento da demanda tecidual de
Tabela 20.2 Definição de hipotensão pelos limites de oxigênio e nutrientes (PALS, 2017).
pressão arterial sistólica (mmHg) de acordo com a idade. A avaliação clínica cuidadosa é essencial
Pressão arterial para a identificação genuína do choque, de-
Idade
Sistólica (mmHg) vendo-se estar atento às alterações da frequência
Recém-nascidos a cardíaca e da pressão arterial, e aos sinais de hi-
< 60
termo (0-28 dias)
Lactentes (1-12 meses) < 70
poperfusão tecidual. Ressalta-se que a taquicar-
Crianças 1-10 anos < 70 + (2x idade em anos) dia sinusal é um sinal inespecífico de compro-
>10 anos < 90 metimento circulatório, pois pode ocorrer em
várias situações de estresse (dor, ansiedade e fe-
Fonte: Adaptado de Pediatric Advanced Life Support
Provider Manual, 2017.
bre) (CARLOTTI, 2012).

149 | Pá g i n a
 As crianças doentes e sob estresse apresen- Figura 20.1: Via de saída da aorta; →: válvula mitral;
tam frequentemente aumento da pressão arte- VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AE:
átrio esquerdo.
rial. Portanto, a pressão arterial no limite infe-
rior da normalidade pode ser inapropriada para
uma criança gravemente doente (SOUZA &
FORONDA, 2020).
A diminuição da perfusão sistêmica se inicia
nas extremidades, com diminuição e desapare-
cimento dos pulsos periféricos, e progride em
direção ao tronco, com enfraquecimento dos
pulsos centrais. A pressão de pulso é a diferença
entre a pressão arterial sistólica e a diastólica
(WALTZMAN, 2022).
O desaparecimento dos pulsos centrais é um
sinal pré-mórbido que indica a necessidade de
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
intervenção muito rápida para evitar parada car-
díaca. A diminuição da perfusão cutânea é um
Nos pacientes em choque, é possível obser-
sinal precoce de choque. Normalmente, as mãos
var, no ecocardiograma, um padrão hiperdinâ-
e os pés encontram-se aquecidos e corados
mico, que consiste em taquicardia com variação
(WALTZMAN, 2022).
no tamanho do VE visualmente normal
Ultrassonografia Point-Of-Care no (SOUZA & FORONDA, 2020).
Para a detecção de derrame pericárdico, a
Choque
janela mais utilizada é a chamada de subxifoide
As modalidades de Pocus no choque envol- ou subcostal. O derrame aparece como uma
vem o ecocardiograma focado para emergência estrutura anecoica, portanto de cor preta, ao
e a avaliação do diâmetro da veia cava inferior redor do coração. No contexto do paciente hipo-
(VCI). O ecocardiograma, realizado pelo mé- tenso, a presença de derrame pericárdico levanta
dico que conduz o paciente crítico, objetiva ava- a possibilidade de tamponamento cardíaco
liar qualitativamente a função do ventrículo es- como causa do choque (ZAMPERLINI, 2022).
querdo (VE) e identificar o derrame pericárdico, O tamponamento ocorre quando o derrame
caso o tamponamento cardíaco seja a causa do pericárdico reduz a complacência das câmaras
choque (SOUZA & FORONDA, 2020). cardíacas, levando à diminuição do retorno ve-
Ambas as informações podem ser determi- noso, do débito cardíaco DC e da pressão arte-
nantes para guiar o tratamento do paciente. Uma rial. Nessa situação clínica, o ventrículo direito
das formas mais usadas para estimar a função do VD câmara que funciona em regime de menor
VE é a obtenção de uma janela cardíaca, cha- pressão, sofre mais precocemente os efeitos da
mada de para-esternal eixo longo, como de- compressão externa pelo líquido (ZAMPER-
monstrado na Figura 20.1 (ZAMPERLINI, LINI, 2022).
2022).

150 | Pá g i n a
 A ausência de derrame pericárdico a USG
exclui a possibilidade de tamponamento cardí-
aco como causa do choque (SOUZA & FO-
RONDA, 2020).
Estabilização inicial
Para o manejo inicial de crianças com cho-
que, além do choque obstrutivo, que são cuida-
das em um ambiente com capacidade de cui-
dado crítico, sugere-se a terapia-alvo usando ob-
jetivos fisiológicos e clínicos, incluindo pulsos
centrais e periféricos, tempo de enchimento ca-
pilar, estado mental, pressão arterial e débito
urinário (WALTZMAN, 2022).
A avaliação rápida deve determinar preco-
cemente a presença e o tipo de choque possível.
Manejo inicial deve focar na ressuscitação de
fluídos com solução cristaloide isotônica ade-
quada ao tipo de choque e terapias farmacológi-
cas específicas, conforme indicado, uma vez
identificada a etiologia do choque (WALTZ-
MAN, 2022).
As intervenções devem ser administradas
em rápida sequência, com avaliação de indica-
dores fisiológicos antes e depois de cada inter-
venção (WALTZMAN, 2022).
O cronograma ideal para o manejo inicial do
choque em crianças é incerto e pode ser inalcan-
çável na prática clínica, dependendo dos fatores
e configuração.
Os objetivos da primeira hora de tratamento
do choque são: garantir a ventilação e a oxige-
nação, manter circulação eficaz, com normali-
zação da FC e da perfusão periférica, reestabe-
lecer a diurese e o nível de consciência ade-
quado (MANÇANEIRA, 2018).
Todo paciente com quadro de choque deve
ser colocado em leito de emergência, monito-
rado e puncionado (pelo menos, um acesso ve-
noso periférico). A monitoração deve ser com-
posta basicamente por: oximetria de pulso; me-
didas de PA, acompanhamento do monitor car-
díaco, verificação de glicemia capilar, calcemia,
controle da temperatura e da diurese (MANÇA-
NEIRA, 2018).
Choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico pode ser definido
por um volume intravascular sanguíneo insufi-
ciente que como consequência tem a redução da
pré-carga e diminuição do volume sistólico.
Esse mecanismo gera uma baixa oxigenação dos
tecidos prejudicando a função primária do sis-
tema cardiovascular que é fornecer oxigênio e
outros substrato para as células. A resposta com-
pensatória a esse sistema é observada pelos sin-
tomas de baixo débito que o paciente poderá
apresentar diante do quadro: a taquicardia, o au-
mento da resistência vascular periférica e o au-
mento da contratilidade cardíaca (MCKIER-
NAN & LIEBERMAN, 2005).
A causa mais comum de choque em crianças
é o hipovolêmico. Esse choque pode estar asso-
ciado a muitas causas: diarreia, vômitos, hemor-
ragias, ingesta insuficiente de fluídos, diurese
osmótica (cetoacidose diabética), perdas para o
terceiro espaço, queimaduras (POMERANTZ,
2022).
Dessa maneira, o seu diagnóstico pode ser
realizado de acordo com o sinal clínico do paci-
ente e uma anamnese detalhada. Dentre os sinais
e sintomas podemos encontrar sinais de desidra-
tação, como fontanela deprimida, olhos fundos,
perda do turgor da pele; mecanismos compensa-
tórios a hipovolemia como taquicardia e au-
mento da pressão arterial; entre outros sinais de
hipovolemia como diminuição da pressão de
pulso, tempo de enchimento capilar prolongado,
pele fria, alteração do estado mental e oligúria.
A hipotensão pode estar presente em quadros de
choque descompensado, ela ocorre geralmente
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com perdas de mais de 30% do volume sanguí-
neo circulante (PALS, 2017).
A abordagem do choque hipovolêmico pode
ser realizada com ressuscitação fluída vigorosa,
restaurando a perfusão e prevenindo danos em
órgãos-alvo. Dessa maneira é necessário para o
sucesso do manejo em crianças com possível
choque hemorrágico traumático, realizar a imo-
bilização da coluna cervical, até que uma fratura
de coluna seja descartada; o manejo da via aérea
com oxigênio suplementar e o acesso vascular
adequado deve ser obtido para infusão rápida de
fluido. A ressuscitação volêmica inclui a admi-
nistração de cristaloides isotônicos em bólus de
20 mL/kg, seguida de avaliação dos indicadores
fisiológicos de perfusão periférica (pressão arte-
rial, qualidade dos pulsos centrais e periféricos,
perfusão cutânea, estado mental e débito uriná-
rio). As crianças que não melhoraram após re-
ceber um total de 60 mL/kg de fluido isotônico
devem ser avaliadas quanto à perda contínua de
sangue ou outras causas de choque (POME-
RANTZ, 2022).
Choque obstrutivo
Trata-se do aumento da resistência vascular
causada por condições como doença cardíaca
congênita com lesões ductais dependentes (por
exemplo, coração esquerdo hipoplásico) ou con-
dições obstrutivas adquiridas (por exemplo,
pneumotórax, tamponamento cardíaco ou em-
bolia pulmonar maciça) (WALTZMAN, 2022).
Embora a radiografia ou tomografia compu-
tadorizada do tórax possam ser ferramentas para
auxiliar em diagnóstico, sempre que possível,
pneumotórax hipertensivo e hemotórax devem
ser identificados clinicamente ou por ultrasso-
nografia de emergência e rapidamente tratados
pela descompressão por agulha, seguida de to-
racocentese para inserção de tubo torácico
(WALTZMAN,2022).
A angiografia pulmonar, fornece imagem de
diagnóstico definitiva para embolia pulmonar
(PE), mas só deve ser realizada em pacientes
que respondem ao tratamento inicial de choque
(oxigenação, ressuscitação de fluido intrave-
noso e suporte vasopressor) (WALTZMAN,
2022).
Em pacientes que permanecem instáveis
apesar da ressuscitação adequada e em que a
suspeita de EP é alta, o teste definitivo é típica-
mente considerado inseguro. A ultrassonografia
transtorácica ou transesofágica de cabeceira
pode ser usada nesses pacientes para estabelecer
um diagnóstico presuntivo de EP e usada para
justificar a administração da terapia trombolí-
tica (WALTZMAN, 2022).
O tratamento específico deriva de determi-
nadas condições, (tamponamento cardíaco, ten-
são do tórax por pneumotórax, lesões cardíacas
congênitas dependentes do canal arterial, embo-
lismo pulmonar maciço), como:
• Dependente do Canal Arterial (obstru-
ção da via de saída do VL): - Prostaglan-
dina E¹, - Consultar um especialista.
• Tensão do tórax por pneumotórax: -
Descompressão por agulha, - Toraco-
centese com tubo.
• Tamponamento cardíaco: - Pericardio-
centese, - Bolus de 20 mL/kg SSN/LR.
• Embolia Pulmonar: - Bolus de 20 mL/kg
NS/LR, repetir conforme a necessidade,
-Considere trombolíticos, anticoagulan-
tes, - Consultar um especialista (PALS,
2017).
Tratamento Específico do Tamponamento
Cardíaco: crianças com tamponamento cardíaco
podem melhorar temporariamente com a admi-
nistração de fluidos para aumentar o débito car-
díaco e a perfusão dos tecidos até ser possível
realizar uma drenagem pericárdica. A drenagem
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pericárdica eletiva (pericardiocentese), frequen-
temente orientada por ECO ou fluoroscopia,
deve ser realizada por especialistas treinados e
com habilidade para respectivo procedimento.
A pericardiocentese de urgência também poderá
ser realizada em caso de parada cardiorrespira-
tória sem pulso iminente ou real, quando houver
forte suspeita de tamponamento (PALS, 2017).
Tratamento Específico de Pneumotórax hi-
pertensivo: deve especificamente ser identifi-
cado pelo exame clínico, e o tratamento não
deve ser retardado até a confirmação por uma
radiografia de tórax. A imediata descompressão
por agulha, seguida de toracocentese para inser-
ção de tubo torácico assim que possível conti-
nua sendo o Gold Standard. A descompressão
por agulha de urgência, realiza-se inserindo um
cateter sobre a agulha (técnica de Seldinger) de
calibre 18 a 20 por sobre a 3ª costela (2º espaço
intercostal) da criança, na linha média clavicu-
lar. Um jato de ar é sinal de que a descompres-
são por agulha foi, de fato, bem-sucedida. Isso
indica alívio da pressão que havia se formado no
espaço pleural (PALS, 2017).
Choque cardiogênico
O choque cardiogênico ocorre quando há
uma baixa perfusão nos tecidos corporais, como
não há sangue suficiente nestes tecidos, acaba
causando também uma disfunção do músculo
cardíaco, o miocárdio. Além disso, há várias
causas desse choque relacionadas a parte cardí-
aca e a sua contratilidade, como uma cardiopatia
congênita, miocardite, miocardiopatia, arrit-
mias, ou até mesmo um trauma que cause lesão
ao miocárdio. Há também causas por fatores ex-
trínsecos como a sepse e a intoxicação
(PALS,2017).
A história natural desse choque provém do
mal funcionamento do bombeamento de sangue
pelo músculo cardíaco, causando um menor dé-
bito cardíaco, que consequentemente o corpo
tentando voltar para sua homeostase aumenta a
frequência cardíaca assim como na pós carga do
ventrículo esquerdo e aumenta a resistência dos
vasos para priorizar a perfusão de órgãos vitais.
Mesmo não estando com hipovolemia a princí-
pio (somente se tiver outra causa associada), o
rim reduz a filtração em uma tentativa de au-
mentar o débito cardíaco, porém acaba gerando
edema pulmonar. Ou seja. Em uma tentativa de
manter a perfusão de órgãos nobres como cora-
ção e cérebro, acaba prejudicando outros ór-
gãos, como o pulmão e uma sobrecarga no ven-
trículo esquerdo. Além disso, é muito comum
que o coração também sofra com uma oxigena-
ção irregular, além de aumentar o uso energé-
tico, ele é distribuído de forma irregular, ou seja,
as crianças em um choque grave, ou até mesmo
em um choque sustentado pode gerar sequelas
miocárdicas (WALTZMAN, 2022).
Os sinais desse choque passam pelo apare-
cimento de esforço respiratório que em geral é
decorrente do pulmão edemaciado, assim como
uma insuficiência cardíaca congestiva e cianose
– uma vez que a saturação pode ser reduzida de-
vido a injúria no pulmão. Outros sintomas apa-
recem, porém, são comuns a todos os choques
como o aumento da frequência cardíaca, da fre-
quência respiratória, pulsos periféricos reduzi-
dos ou até mesmo ausentes, oligúria, rebaixa-
mento do nível de consciência entre outros
(PALS, 2017).
O tratamento deve ser criterioso em relação
a hidratação, pois se rápida e precipitada pode
acabar trazendo malefícios, aumentando o
edema no pulmão, piorando a função cardíaca,
e dessa forma, agravando os sintomas pela pato-
logia descrita. Logo a hidratação deve ser lenta,
de 5 a 10 ml/kg de líquido isotônico feito em
153 | Pá g i n a
bolus, deixando correr de forma mais lenta e
sempre monitorizando o paciente para que não
haja situações em que o metabolismo seja au-
mentado, como esforço respiratório, febre, agi-
tação. As crianças e lactentes podem necessitar
de medicações que aumentem o débito cardíaco,
melhorando a contratilidade miocárdica e dessa
forma reduzindo a resistência dos vasos, e dessa
forma o indivíduo possa se recuperar do choque
cardiogênico (WALTZMAN, 2022).
Choque distributivo
Esse choque mantém um volume sanguíneo
normal, porém como o nome mesmo diz a sua
distribuição aos tecidos corporais é feito de
forma inadequada, causando uma má perfusão
visualizada principalmente no baço, um órgão
bastante vascularizado. Algumas das formas
mais recorrentes de apresentarem esse choque é
através do choque séptico, anafilático e até
mesmo o neurogênico – cada um à sua maneira,
causando uma vasodilatação. (POMERANTZ
& WEISS, 2022)
Choque anafilático é a reação do corpo a al-
gum alérgeno, como um medicamento, ali-
mento, entre outros, essa reação gera uma res-
posta corporal em minutos ou segundos após a
exposição, causando sinais de ansiedade, urticá-
rias, angioedema, que é preocupante principal-
mente quando atinge a glote, podendo causar
parada respiratória. A histamina é fundamental
no processo, causando uma vasodilatação sistê-
mica, o que acaba gerando uma permeabilidade
capilar maior com perda de líquido para o ter-
ceiro espaço. Outro efeito que ocorre é uma va-
soconstrição pulmonar, o que causa um au-
mento da pressão no lado direito do coração, e
também redução da pressão arterial sistêmica. É
uma das causas rápidas de óbito (PALS,2017).
Já o choque neurogênico na maioria das ve-
zes acontece devido a algum trauma no sistema
nervoso quando é atingido acima da sexta vérte-
bra torácica, causando uma falha no sistema ner-
voso simpático, que é responsável pela vaso-
constrição, aumento da frequência e débito car-
díaco, logo, há uma vasodilatação intensa cau-
sando hipotensão, mas a pressão de pulso se
mantém estável, porém a frequência cardíaca se
mantém normal ou reduzida, e sem mecanismos
compensatórios da hipotensão, diferenciando
assim do choque hipovolêmico. Outros sinto-
mas que podem ser observados é a respiração
diafragmática causada também pelo trauma
(POMERANTZ & WEISS, 2022).
Choque séptico
Aqui vamos abordar principalmente o cho-
que séptico, que é causado por uma resposta er-
rônea ao agente infeccioso, com alta mortali-
dade em crianças. É utilizado um protocolo para
o tratamento, que constitui em colher a hemo-
cultura, e caso não cause atraso, em seguida ini-
ciar a antibioticoterapia de acordo com a sus-
peita do sítio infeccioso (eles devem ser inicia-
dos na primeira hora). Em relação ao volume, o
indicado é usar cristaloides para ressuscitação
inicial, fazer monitorização, tendo como obje-
tivo manter a pressão arterial média entre o per-
centil 5-50 para a idade, monitorar o débito car-
díaco/índice cardíaco, o índice da resistência
dos vasos, a saturação central venosa do oxigê-
nio e acompanhar o tratamento com os níveis de
lactado sérico (SBP, 2022; MARTIN & FIO-
RETTO, 2021)
Em relação as drogas vasoativas diluídas em
veia periférica no início, é recomentado inicia-
las somente após ressuscitação volêmica de 40
a 60 ml/kg sem retorno da perfusão adequada,
ou tiver limite para o uso de fluidos, logo, usar
epinefrina quando há baixo débito cardíaco, no-
repinefrina em choque hipotensivo. Lembrar de
associar a vasopressina ou até mesmo titular as
154 | Pá g i n a
catecolaminas para os indivíduos que necessi-
tem de altas doses de catecolamina, se as drogas
vasoativas não reduzirem a disfunção cardíaca e
a hipoperfusão, são indicados os inodilatadores
(POMERANTZ & WEISS, 2022).
Já em relação ao suporte ventilatório na se-
quência rápida de intubação usar cetamina e
benzodiazepínico em baixa dose.
Vale ressaltar que o uso de corticoide só é
recomendado se a causa do choque for devido a
exposição ao corticoide.
Além disso, é importante manter a glicemia
abaixo de 180 mg/dL, monitorar e manter nível
normal de cálcio.
É recomendado também iniciar nas primei-
ras 48h, quando possível, a nutrição enteral atra-
vés do tubo gástrico, e suspendê-la em até 7 dias
da entrada do paciente (SBP, 2022; MARTIN &
FIORETTO, 2021).
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