ACOMPANHAMENTO PSICOLOGICO – 2023

ANAMNESE

Identificação:

Nome:
Nome da mãe :
Nome de pai:
Nacionalidade: D/N: Local de nascimento:
Religião:
Escolaridade: Telefone:
Endereço:

Motivo da consulta:

Queixa principal:
Queixas secundárias:
Encaminhamento:
Profissional responsável:

História e progressão dos sintomas:

Evolução da queixa:
Início da Queixa:
Súbita ou progressiva:
Ocorrem em quais situações- horário e local:
Quais mudanças ocorreram/ o que afetou:
Sintomas:
Uso de medicamentos / quais:

História do desenvolvimento:
Cartão de Vacina:
Tipo de parto:
Condições de Nascimento:
Quando começou a andar:
Quando começou a falar:
Doenças infantis:
Casos de convulsões/ epilepsia/ desmaios e etc:
História de saúde geral:

Possui doença crônica:

Casos de internação:
Sintomas físicos ou psicológicos:
Tipos de tratamentos recebido:
Propósito/ duração e resposta terapêutica:
Hábitos alimentares:

História familiar:

Histórico de doenças e transtornos presente em familiares próximos:

Presença de transtornos Neuropsicológicos associados a sua etiologia:
Escolaridade, Histórico escolar:
Dinâmica familiar:
Eventos significativos:
Rede de apoio:

Vida escolar:

Casos de reprovação:
Áreas de dificuldade:
Hábitos de estudo:
Queixas da coordenação escolar,:
Portador de déficit? Necessitou de educação especial ou extra classe?
Queixas da coordenação escolar:

Vida profissional:

Histórico Profissional:
Queixas relacionadas:

Vida social:

Vida social:
Hábitos de lazer:
Inserção em grupos:

Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)

 Habilidade Quando Quando se espera que apresente
apresentou

Engatinhou (alternativa: 9 a 11 meses

ficou em
pé sem ajuda)

Andou alguns passos 1 ano a 1 ano e 2 meses

sozinho

Andou bem sozinho 1 ano e 2 meses a 1 ano e meio

Falou as primeiras Bebê diz mamã, papá, com 9 a 11

palavras
meses

Falou primeiras Diz frases com 3 palavras

frases curtas (neném (vocabulário de 20 a 50
qué bola, pronuncia o palavras) com 2 anos a 2,5
“eu”)
anos

Controlou esfíncter Controle completo ou parcial 2,5 a

vesical 3
anos

Controlou esfíncter anal Controle completo ou parcial 2,5 a

3
anos

Brincou com amiguinhos Brinca cooperativamente com

outros, faz “papéis” em
brincadeiras mais elaboradas 4
anos.
Atraso no DNPM:

( ) Sim; ( ) Possivelmente (ou leve); ( ) Em dúvida; ( ) Não;

( ) Sem informações

Habilidades Escolares e Cognitivas Adquiridas até a Presente Data

Escrita: ( ) copia letras e palavras simples; ( ) copia frases; ( ) copia textos

inteiros; ( ) copia bem o ditado da professora; ( ) escreve palavras simples, como
seu nome ou dos pais;
( ) escreve frases; ( ) escreve textos simples; ( ) escreve textos complexos.
Leitura: ( ) identifica letras; ( ) identifica palavras simples; ( ) lê palavras e frases
mas parece não compreender; ( ) lê e compreende frases simples; ( ) lê e
compreende frases longas; ( ) lê e compreende textos curtos e simples; ( ) lê
textos mais longos; ( ) lê textos complexos.

Matemática: conta os números até: Operações: ( ) soma simples, ( ) soma

dezenas; ( ) subtração simples (subtrair de 2 em 2 ou de 3 em 3); ( ) subtrações
complexas (subtrair de 100, 7, por cinco vezes); ( ) multiplicação simples (sabe
a tabuada do 2); ( ) sabe as outras tabuadas; ( ) divisão.

Conhecimentos gerais (marque se souber corretamente): ( ) nome próprio;

( ) nome dos pais, ( ) nome da cidade onde mora; ( ) nome do país;
( ) capital do Brasil; ( ) quem é o presidente do Brasil; ( ) quem é maior a lua
ou o sol.?

Assiste TV? ( ) não, ( ) sim; (quais os programas

preferidos: )
Compreende as novelas ou filmes da TV: ( ) não; ( ) sim.
Horas de TV por dia:
Horas de videogame:
Internet: O que faz: Horas/dia:
Total de tela/dia:

CRP-MG 04/65192
Thalles N. Moraes de Oliveira