Urogenitalsystemet

8 UROGENITALSYSTEMET

Urogenitalsystemet omfattar de urin-

producerande och urinlagrande organen samt
könsorganen. På grund av de nära topografiska
relationerna mellan det urinproducerande systemet och
könsorganen, och eftersom vissa organ har en dubbel
funktion, samlas alla dessa organ ofta inom ett system,
urogenitalsystemet. De manliga och kvinnliga
könsorganen behandlas var för sig. Man måste dock
vara medveten om att dessa organ, trots de anatomiska
och funktionella skillnaderna mellan båda könen, är
Figur 8-1. Njurarna och binjurarna.
homologa, d v s de har identiska ursprung.

Njurarna

Hos en vuxen är njuren (ren, nephros) 10-12

cm lång, 5-6 cm bred och 3-4 cm tjock och väger 120
till 200 g. Njurarna ligger in-bäddade i fett och bindväv
på ömse sidor om kotpelaren. Den högra njuren ligger
något lägre än den vänstra på grund av att levern tar
plats. Njurartären (a. renalis) går in i njuren och
njurvenen (v. renalis) samt urinledaren (ureter)
lämnar njuren vid njurhilum (hilum renale). Njuren
är uppdelad i fem segment, som var och en försörjs av
en gren av njurartären. Hos vissa däggdjur, men inte
hos människan, kan man makroskopiskt se dessa
segment.
Njuren omges innerst av en stram
bindvävskapsel (capsula fibrosa), sedan en fettkapsel
(capsula adiposa) och slutligen av njurfascian Figur 8-2. Njure (längdsnitt).
(fascia renalis). De båda njurarnas fascior förenas
medialt och ligger tätt mot varandra med endast
öppningar för njurartären och njurvenen. Även utanför uppdelningen i bark (cortex renalis) och märg
njurfascian ligger ett skyddande fettskikt (corpus (medulla renalis). Märgen bildar ett tiotal njurpyra-
adiposum pararenale). Kranialt om njuren ligger mider (pyramides renales), skilda genom
binjuren, som funktionellt inte har någonting alls med barksubstans (columnae renales). Varje pyramid med
njuren att göra, utan tillhör det endokrina systemet (se tillhörande barksubstans bildar en njurlob (lobus
avsnitt 13) (figur 8-1). renalis). Topperna på pyramiderna, njurpapillerna
På ett längssnitt genom njuren (figur 8-2) ser vi (papillae renales) sticker ut i njurbäckenet. På dessa

69
 Urogenitalsystemet

Figur 8-3. Glomerulus.

papiller mynnar samlingsrören (10-20 på varje papill)

genom vilka urinen avförs. Urinen samlas i
trattformade strukturer (calices renales); först i en
mindre tratt, calyx minor (i varje calyx minor mynnar
en eller ett fåtal pyramider) och sedan i en större tratt,
calyx major (av vilken det finns 2-3 per njure) innan
den hamnar i njurbäckenet (pelvis renalis) och
slutligen i urinledaren. I njurbarken kan man knappt
urskilja de omkring 0,2 mm stora njurkropparna
(corpuscula renales) (figur 8-3).
Njurartärerna avgår från aorta, och delar upp
sig vid sitt inträde i njurhilum i fem segmentartärer.
Dessa ändartärer svarar ensamt för försörjning av ett Figur 8-4. Ett nephron.
njursegment. Efter ett antal förgreningar avges en liten
artär, en afferent arteriol, till njurkroppen, där ett
(nästan) 100% av de ”nyttiga” ämnena t ex glukos
arteriellt rete mirabile, glomerulus (rete capillare
från primärurinen, medan ”avfallet” ska bli kvar i
glomerulare) filtrerar blodet. Eftersom inget syre
urinen. Urinen passerar ett U-format rörsystem. Där
avges i detta kapillärnät är det avförande kärlet också
återresorberas, genom ett sinnrikt system av kon-
en arteriol, en efferent arteriol (arteriola glomer-
centrationsgradienter, de ”nyttiga” ämnena. System-
ularis efferens). Denna leder blodet dels till det
et består i tur och ordning av proximala njurtubuli (som
peritubulära kapillärnätet där syret avges till njur-
har en böjd och en rak del), ett tunt U-format avsnitt
cellerna, dels till hårnålformade anastomoser (vasa
och de distala njurtubuli (först en rak, sedan en böjd
recta) som löper parallellt med njurtubuli och med
del). Den U-formade delen av nephronet som består
Henle’s slynga (se nedan). Blodet avförs sedan genom
av den raka delen av den proximala tubulus, den tunna
ett vensystem till njurvenen.
delen, och den raka delen av den distala tubulus kallas
Det är svårt att förstå njurens struktur om man
Henle’s slynga. Efter att primärurinen har passerat
inte känner till njurens fysiologiska funktion och
njurtubuli har återvinning skett. Urinen kommer sedan
histologiska uppbygnad. Njurens minsta funktionella
in i samlingsröret (ductus Bellini).
enhet kallas för nephron (figur 8-4). Kapillärnätet i
En på 700 människor har endast en njure. Det
corpusculum renalis benämns kärlnystan (glomeru-
går utmärkt att leva med en njure, men problem uppstår
lus). En del av blodets vätska pressas in i njurens
naturligtvis när denna njure blir dålig. En vandrande
rörsystem, som börjar i den Bowmanska kapseln
njure kan uppstå vid stark avmagring, då njurens fett-
vilken omger kärlnystanet. Celler och proteiner stannar
kapsel försvinner. Njuren förlorar då sitt ”fäste” och
kvar i blodkärlet, medan vatten, salter, glukos och ”av-
sjunker ner i bäckenet. Urinledaren kan bli böjd eller t
fall” går in i rörsystemet. Detta har till uppgift att ”åter-
o m blockerad.
vinna” huvuddelen av vätskan och salterna samt

70
 Urogenitalsystemet
Figur 8-5. Urinblåsan, sagittalsnitt och coronalsnitt.
Urinledaren
Urinledaren (ureter) förbinder njurbäckenet
med urinblåsan och träder bakifrån snett in i urinblåsans
vägg. (Det sneda inträdet förhindrar att urinen förs
tillbaka från urinblåsan till njurarna). Urinledarens vägg
består innerst av epitel, sedan kommer ett skikt glatt
muskulatur, och slutligen ett bindvävsskikt.
Muskulaturens sammandragningar trycker urinen ner
i urinblåsan. Urinledaren har tre trånga ställen där
njurstenar kan fastna: (1) i början (övergången mellan
njurbäckenet och urinledaren), (2) då den går in i
71
bäckenet och korsar de stora bäckenkärlen, och (3)
då den inträder i urinblåsan.
Urinblåsan
Urinblåsan (vesica urinaria) lagrar urinen
som produceras av njurarna (figur 8-5). Urinblåsan
ligger direkt posteriort om blygdbenet. Den tomma
blåsan trycks nedåt av tarmarna, men när blåsan börjar
fyllas sväller den upp och kan palperas ovanför
blygdbenet. Vid en fyllningsgrad på omkring 200 ml
börjar man bli kissnödig, men urinblåsan kan fyllas med
 Urogenitalsystemet

Figur 8-6. Mannens och kvinnans urogenitalsystem (topografiskt översikt, sagittalsnitt)

72
 Urogenitalsystemet

upp till en halv liter urin. Urinblåsans muskelvägg är

mycket elastiskt och slemhinnan har veck; allt för att
tillåta dessa volymändringar. Ett trekantigt område i
fundus mellan inträdena av urinledarna och utträdet
av urinröret (trigonum vesicae) påverkas inte av
volymändringarna. Kärl och nerver träder därför in i
fundusområdet.
Den mekanism som är ansvarig för att urinen
inte läcker ut ur urinblåsan har traditionellt ansetts bero
på två förslutningsmekanismer, en inre och en yttre.
Den yttre mekanismen består av en ringmuskel som
omger urinröret (m. sphincter urethrae externus) som
hos kvinnan ligger direkt under urinblåsan; hos mannen
ligger blåshalskörteln (prostata) emellan. Den inre
mekanismen är, enligt nyare undersökningar, ingen
egentlig muskelsfinkter, utan beror på elasticiteten i
urinblåsans vägg. Vid mikturition (när man kissar)
kontraheras musklerna i urinblåsans vägg (m. detrusor
vesicae) och öppnar urinrörets mynning. Vid denna Figur 8-7. Äggcellens utveckling i ovarium.
process uppstår en trattformad nedsänkning av
urinblåsans vägg, varvid urinröret förkortas. Urinblåsan hela kallas för primordialfollikel. Varje månad börjar
har autonom innervering: muskelväggen stimuleras av 5-12 av dessa primordialfolliklar att utveckla sig, men
parasympatiska trådar och hämmas av sympatiska i vanliga fall kommer endast en äggcell att genomgå
trådar. Däremot är den ringmuskel som omger urinröret hela utvecklingsprocessen. Äggcellen och
viljestyrd. Information om blåsans fyllnadsgrad går via granulosaceller bildar nu tillsammans en hinna, zona
autonoma sensoriska nerver till ryggmärgen och pellucida (som bl a skyddar äggcellen från skadliga
egentligen sker kontraktionen av urinblåsan substanser). Då har vi en primärfollikel.
reflexmässigt; små barn lär sig att behärska denna Granulosacellerna börjar så småningom producerar
reflex. vätska, så att en vätskeblåsa (antrum) bildas runt
äggcellen. I detta stadium kallas äggcellen med
Kvinnnans könsorgan omgivande skikt för antralfollikel. Efterhand bildas
mer vätska och folliklarna blir synliga som blåsor på
Kvinnans könsorgan utgörs av äggstocken ovariets yta. De kallas då för Graafska folliklar. När
(ovarium), livmodern (uterus), slidan (vagina) och blåsan spricker hamnar äggcellen på ovariets yta
de yttre könsorganen (figur 8-6). Även brösten kan (ägglossning) men ”plockas upp” av äggledaren (se
räknas till könsorganen. nedan). Det som är kvar av follikeln utvecklar sig till
gulkroppen (corpus luteum) som utsöndrar
Äggstocken progesteron och östrogen för att förbereda livmodern
att ta emot det befruktade ägget. Om befruktningen
Äggstocken eller ovarierna (4 x 2 x 1 cm hos inte sker tillbakabildas gulkroppen till ärrvävnad, cor-
könsmogna kvinnor) återfinns lateralt om äggledarna. pus albicans (figur 12-7).
I ovarierna utvecklas äggceller (oocyter) (figur 8-7).
En gång i månaden under kvinnans fruktbara period Äggledaren
släpps ett ägg fritt (ägglossning) och hamnar i ägg-
ledaren där det kan befruktas. Den 12-15 cm långa äggledaren (tuba
Denna utveckling kan kort sammanfattas på uterina) (figur 8-8) indelas i fyra avsnitt. Sett från
följande sätt: den helt outvecklade äggcellen omges livmodern: (1) pars uterina som ligger helt i livmoderns
av ett skikt av epitelceller (granulosaceller) och det muskelvägg och öppnar mot livmodern, (2) isthmus,

73
 Urogenitalsystemet
Figur 8-8. Äggstock, äggledare och livmodern.
den 3-4 cm långa smala delen som ansluter direkt till
livmodern, (3) ampulla, den udvidgade delen som
lägger sig som en båge runt ovarierna; här sker vanligt-
vis befruktningen, (4) infundibulum, den trattformade
delen som öppnar mot bukhålan. Detta är det enda
ställe i kroppen där ett icke-slemhinnebeklätt utrymme
(bukhålan) har en direkt förbindelse med yttervärlden.
Tratten är försedd med fransar (fimbriae) som hänger
ner över ovariet. En av dessa fransar är längre än de
andra (fimbria ovarica) och förbinder äggledaren med
ovariet. Fransarna ”sveper” ägget från ovariets yta in
i äggledarens mynning.
Äggledarens vägg består av ett skikt av
74
flimmerhårsbesatt epitel, sedan glatt muskulatur, och
ytterst ett bindvävsskikt som är kontinuerligt med
bukhinnan. Epitelskiktets flimmerhår och
sammandragningar i muskelskiktet samverkar för att
föra ägget mot livmodern.
Livmodern
Den päronformade livmodern (uterus) (figur
8-8) är 7-10 cm lång, 4-5 cm bredd, och 2-3 cm tjock.
Livmoderväggen består av ett kraftigt muskelskikt.
Hos kvinnor som har fött ett antal barn är livmodern
större än hos kvinnor som inte fött barn. Efter
 Urogenitalsystemet
Figur 8-9, Menstruationscykeln. Ytterst: förändringarna
i uterusväggen; mellandelen: utveckling av äggcellen;
innerst: hormonerna östrogen (E), progesteron (P),
follikelstimulerande hormon (FSH) och
luteiniseringshormon (LH).
menopausen tillbakabildas livmodern och hos gamla
kvinnor kan den vara ganska liten.
Livmodern indelas i följande avsnitt: (1)
livmoderkroppen (corpus uteri), den breda, platta
övre delen; (2) en avsmalning, isthmus uteri, som bildar
övergången till (3) livmoderhalsen (cervix uteri).
Livmoderhalsen indelas i en del ovanför slidan, portio
supravaginalis cervicis, och en del som sticker ut i
slidan, portio vaginalis cervicis (livmodertappen,
”portio” i kliniskt språkbruk). I livmoderhalsen
genomgår inte slemhinnan samma stora cykliska
förändringar som i resten av uterus. Livmodern
förbinds med bukväggen genom ett antal ligament, som
bidrar till att fixera livmoderns läge i bäckenet. mindre
vanliga hos kvinnor än hos män. Bäckenbotten-
muskulaturen är av stor betydelse för att livmodern
skall hållas på plats.
Livmoderväggen består av ett epitelskikt (med
körtlar), endometrium, ett skikt av glatta muskler
(myometrium), och slutligen ett bindvävsskikt.
Endometriet genomgår stora förändringar under
kvinnans menstruationscykel. En ”typisk”
menstruationscykel (figur 8-9) är 28 dagar lång, men
75
Figur 8-10. Kvinnans yttre könsorgan.
variationer är inte onormala. Menstruationscykelns
början är definitionsmässigt menstruationen. Sedan
följer proliferationsfasen där endometriets blodkärl
och körtlar bildas på nytt. Denna fas avslutas med
ägglossningen. I lutealfasen växer endometriet initialt
vidare och förbereder sig för att ta emot ett befruktat
ägg. Om befruktingen uteblir tillbakabildas
gulkroppen, vilket medför att koncentrationen av
hormonerna progesteron och östrogen sjunker i blodet.
Endometriets artärer stängs av och större delen av
endometriet dör på grund av närings- och syrebrist.
Artärerna börjar nu ”läcka” och spolar bort den döda
vävnaden: menstruation.
Slidan
Slidan (vagina) är ett 10 cm långt muskulöst
rör som genom trycket av de intilliggande organen
tillplattas; man urskiljer därför endast en framvägg och
en bakvägg. Slemhinnan i slidan uppvisar många
tvärveck (rugae vaginales) som försvinner med
åldern. Nedtill avslutas slidan (delvis) genom ett tunt
 Urogenitalsystemet

slemhinneveck, mödomshinnan (hymen), en rest av

en embryonal struktur. Ytligt om mödomshinnan ligger
slidförgården (vestibulum vaginae) Även hos
kvinnor som inte har haft könsumgänge finns det
normalt en öppning i hymen som släpper igenom
menstruationsblodet.

Kvinnans urinrör

Kvinnans urinrör (urethra) är endast omkring

4 cm långt (jämfört med mannens 25-30 cm). Den
kortare vägen från yttervärlden till urinblåsan medför
en ökad risk för urinvägsinfektion hos kvinnan.
Urinröret mynnar i slidförgården.
Förutom sphinctermuskler (m. sphincter
urethrae externus) är urinrörets slemhinna och en
venfläta som omger urinröret viktiga för urinkon- Figur 8-11. Det kvinnliga bröstet.
tinensen. De två senare faktorerna står under
hormonell kontroll och deras förmåga att bidra till
kontinensen avtar efter menopausen.
förgården mynnar urinröret, slidan, samt de stora och
små förgårdskörtlarna (glandulae vestibulares
Kvinnliga yttre genitalia
majores resp. minores).
De stora förgårdskörtlarna (Bartholinska
Samlingsnamnet för kvinnans yttre könsdelar är
körtlar) är ärtstora körtlar som ligger bakom bulbus
vulva eller pudendum femininum. Mons pubis är
vestibuli och mynnar på insidan av blygdläpparna;
området ytligt om blydbenens broskförbindelse och har
körtlarna utsöndrar slem som befuktar förgården.
rikligt med subkutant fett. Under puberteten börjar
könshåret att växa här. Posteriort övergår mons pubis
Det kvinnliga bröstet
(figur 8-10) i de stora blygdläpparna (labia majori
pudendi).
Det kvinnliga bröstet (mammae) består av
Innanför de stora blygdläpparna ligger två hud-
körtelvävnad, bindvävnad och fettvävnad (figur 8-11).
veck, de små blygdläpparna (labia minora
Storleken på brösten beror på mängden fett och har
pudendi). Anteriort delar sig labia minora i två veck
inget samband med kvinnans förmåga att producera
som omger kittlaren (clitoris). Kittlaren bildas liksom
mjölk. Körtelvävnaden består av omkring 15 lober.
manslemmen av svällkroppar. Två corpora
Innan en kvinna blir gravid utgörs körtelvävnaden mest
cavernosa clitoridis börjar som 4 cm långa skänklar
av utförsgångar (mjölkgångarna). Först under
vid blygdbenet och förenar sig till ett 2,5 cm långt skaft.
graviditetens sista månader bildas den sekretoriska
Svällkropparna i kittlaren är liksom svällkropparna i
delen. Mjölkgångarna (ductus lactiferi) mynnar på
manslemmen omgivna av en stram bindvävshinna vilket
bröstvårtan (papilla mammae), som omges av den
möjliggör erektion av kittlaren. Ytterligare två
pigmenterade vårtgården (areola mammae). Denna
svällkroppar finns i de stora blygdläpparna (bulbus
är ljusfärgad hos en kvinna som inte fött barn men blir
vestibuli); dessa förenar sig framtill med varandra och
mörkare under graviditeten.
med kittlaren. Svällkropparna i bulbus vestibuli är
homologa med mannens corpus spongiosum penis
Mannens könsorgan
(se nedan) och kan inte bli lika hårda som kittlarens
svällkroppar.
Mannens könsorgan utgörs av testiklarna och
Det av de små blygdläpparna omgivna utrymmet
bitestiklarna i pungen, sädesledaren och
kallas slidförgården (vestibulum vaginae). I
manslemmen (penis) med urinröret men även av de

76
 Urogenitalsystemet
Figur 8-12. Mannens könsorgan.
körtlar som bildar sädesvätskan: sädesblåsorna,
prostata och Cowperska körtlarna (figur 8-5, 8-
12).
Testikeln, bitestikeln och pungen
Testiklarna (testes) (figur 8-13) är mannens
motsvarighet till kvinnans äggstockar. Testiklarna ligger
utanför bukhålan i pungen (scrotum) som är analog
med kvinnans stora blygdläppar. Under större delen
av den embryonala utvecklingen finns dock testiklarna
i bukhålan varifrån de mot slutet av graviditeten vandrar
ned genom en kanal genom bukmuskulaturen
(inguinalkanalen) mot pungen. Vid denna
nedvandring tar testiklarna med sig sädesledaren samt
sin kärl- och nervförsörjning. Om ett gossebarn föds
och testiklarna har inte hamnat i pungen måste detta
77
genom hormonbehandling eller kirurgiskt ingrepp rättas
till, annars kan sädescellerna inte utveckla sig.
Sädescellens utveckling kräver nämligen en temperatur
som är några grader lägre än kroppstemperaturen.
Testiklarna är omkring 4 cm långa och 2,5 cm
breda. Testiklarna är fyllda med testikelgångar
(tubuli seminiferi), långa rör i vilka sädescellerna
utvecklas. Sädescellerna lämnar testiklarna via ett
nätverk av gångar som inträder i bitestikeln
(epididymis), och förenar sig till bitestikelgången
(ductus epididymidis). Detta är en 4-5 m lång utförs-
gång som är uppvikt för att bilda den 5 cm långa
bitestikeln som ligger kranialt om testikeln i pungen.
Testiklarna omges av ett bindvävshölje och av
en muskel (m. cremaster) som genom att kontrahera
eller slappna av reglerar avståndet mellan testiklar och
bål och däri-genom testiklarnas temperatur.
 Urogenitalsystemet
Figur 8-13. Testikeln.
Punghuden har mycket lite underhudsfett och
karaktäriseras av ett tunt skikt glatta muskelceller
(tunica dartos) som ger huden dess veckade
utseende. Som en logisk följd av utvecklingen från ett
parigt organ delas pungen mitt itu av en bindvävsvägg
som på utsidan kan ses som en mörkare hudlinje.
Sädesledaren
Bitestikelgången övergår i sädesledaren
(ductus deferens) (figur 8-12), som ligger i
sädessträngen (funiculus spermaticus) i
inguinalkanalen tillsammans med kärl och nerver.
När sädesledaren kommit in i bäckenet går den
upp till urinblåsans undersida. Innan den tömmer sig i
urinröret tar den emot utförsgången från
sädesblåsorna.
Prostat och sädesblåsor
Hos nästan alla män förekommer godartade
eller elakartade förstoringar av blåshalskörteln
(prostat) (prostata) (figur 8-12). Detta kan ge klin-
iska besvär genom att urinavflödet hindras. Pros-
tatatumörer växer i allmänhet relativt långsamt och de
flesta män hinner avlida i någon annan sjukdom innan
prostatatumören blir livshotande. Vid män över 85 år
är dock prostatacancer inom gruppen tumörsjukdomar
den vanligaste dödsorsaken.
78
Prostatan ligger omedelbart under urinblåsan
och omger urinröret. Körteln är normalt omkring 3 cm
hög, 4 cm bred och 2 cm tjock och väger 20-25 g.
Körteln producerar huvuddelen av sädesvätskan.
Mannens m. sphincter urethrae externus ligger
delvis mellan prostata och urethra, delvis distalt om
prostata.
Sädesblåsorna (glandulae vesiculosae eller
vesiculae seminales) är pariga körtlar (5 cm långa,
1-2 cm breda) belägna ovanför prostata bakom
urinblåsan (figur 8-12). Körtlarna bidrar bl a med
fruktos till sädesvätskan. Körtlens utförsgång mynnar
i sädesledaren.
Mannens urinrör
Mannens urinrör (urethra masculina) är 25-
30 cm lång och S-format böjt. Det ligger delvis in
manslemmen (penis). Innan urinröret går in i penis tar
det emot utförsgångarna av de Cowperska körtlarna
(glandulae bulbourethrales), två ärtstora körtlar som
avger alkaliskt sekret till sädesvätskan.
Penis
Manslemmen (penis) är uppbyggd av tre
svällkroppar, två corpora cavernosa penis och en
corpus spongiosum penis (figur 8-14). Distalt
utvidgar sig corpus spongiosum till ollonet (glans
penis). Urinröret förlöper i corpus spongiosum.
Penishuden bildar ett distalt veck, förhuden
(praeputium). På insidan av förhuden finns talgkörtlar
som producerar smegma. Förhuden är fixerad till glans
penis genom ett litet hudband, frenulum preputii.
Corpora cavernosas endotelklädda hålrum
genomsätts av bjälkar uppbyggda av glatta
muskelceller och bindväv. Dessa svällkroppar omges
av ett mycket stramt bindvävshölje. Mitt i svällkroppen
löper små artärer som avger grenar till hålrummen.
Dessa artärgrener har i vilotillstånd en skruvform men
kan räta ut sig mycket snabbt varvid hålrummen fylls
med blod (erektion).
Vid erektionen händer följande: (1) de
tvärgående muskelvalkarna i aträrerna slappnar av,
vilket gör att det arteriella trycket rätar ut dessa kärl,
(2) de arteriovenösa anastomoser som i vilotillstånd
leder en del av blodet förbi svällkropparna stängs av,
(3) muskelcellerna i hålrummens bjälkar slappnar av
 Urogenitalsystemet

Figur 8-15. Manslemmen (penis).

så att hålrummen fylls med arteriellt blod, (4) de Erektionsmekanismen av kvinnans svällkroppar
avförande venerna stängs av genom kontraktion av är i princip likadan. Svällkropperna är uppbyggda på
vissa bäckenbottenmuskler. samma sätt som hos mannen och fylls med blod på
Även corpus spongiosum penis innehåller samma sätt.
hålrum som kan fyllas med blod, men här består
hålrummen av sammanväxta venväggar. Det
omgivande bindvävshöljet är betydligt tunnare och mer
elastiskt än det som omger corpora cavernosa. Corpus
spongiosum blir därför betydligt mindre hårt vid
erektion, vilket förhindrar att urinröret blockeras.

79