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Panorama Atual de Drogas e Dependências

Book · January 2006

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Dartiu X Silveira Fernanda Gonçalves Moreira

Universidade Federal de São Paulo Universidade Federal de São Paulo
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Conceitos Gerais, Avaliação
Diagnóstica e Complicações Clínicas
INTRODUÇÃO
O alcoolismo figura entre os dez principais proble-
mas de saúde pública no mundo, sendo a quarta doença
mais incapacitante, de acordo com dados da Organização
Mundial da Saúde20. De acordo com dados do CEBRID
(Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas) de
2002, o álcool é a substância psicoativa mais utilizada
no Brasil, e o seu uso durante a vida variou de 53% na
região norte a 71,7% na região sudeste2. Com relação à
dependência do álcool, a prevalência entre homens é de
três a quatro vezes maior que entre mulheres. O álcool,
em comparação com as outras substâncias psicoativas,
apresenta algumas particularidades que contribuem para
o desenvolvimento do quadro relatado acima, tais como:
• O fato de ser uma droga lícita e culturalmente acei-
ta, onde não só o uso social é considerado aceitá-
vel, mas também uma série de situações em que o
uso problemático é inclusive estimulado, por exem-
plo, um jovem que toma seu primeiro “porre”. De
forma geral, observa-se uma excessiva tolerância
com o uso de álcool, inversamente à intolerância
observada com qualquer uso de outras drogas.
• Fácil acesso e baixo preço.
C A P Í T U LO
10
Alcoolismo
10.1
Marcelo Niel
Alessandra Maria Julião
• Deficiência na fiscalização tanto dos pontos de ven-
da como das restrições legais à venda de álcool
(menores, pessoas já alcoolizadas, densidade dos
pontos de venda).
• É uma substância cujo uso crônico, além das alte-
rações de comportamento, geralmente traz diver-
sos comprometimentos clínicos.
• Alta prevalência de acidentes automobilísticos e
acidentes de trabalho associados ao uso de álcool,
assim como violência doméstica e urbana.
Desta forma, são altos os custos econômicos para as
sociedades decorrentes do uso problemático de álcool.
De acordo com levantamento realizado pelo Ministério
da Saúde, os gastos com internações hospitalares rela-
cionados a problemas com álcool ultrapassou as cifras
de 300 milhões de reais no período de 1995 a 1997.
De acordo com Murray e Lopez17, mais de 47 mi-
lhões de anos de vida perdidos por incapacitação em
1990 poderiam ter sido atribuídos ao consumo de ál-
cool, número esse equivalente aos anos de vida perdidos
atribuídos à prática de sexo sem proteção. As estimati-
vas de mortalidade relacionada ao álcool, a nível mundi-
al, são de 774.000 pessoas ao ano1.
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
EVOLUÇÃO DO CONCEITO HISTÓRICO
É consenso entre os historiadores que, do mesmo modo
que várias outras substâncias psicoativas, o uso de álcool
é tão antigo quanto a existência das civilizações e, mesmo
que os textos históricos façam referência ao uso habitual
do álcool, encontramos várias citações de seu uso proble-
mático: entre os egípcios, cerca de cinco mil anos antes
de Cristo, por exemplo, encontramos inscrições em seus
templos que demonstram cenas de embriaguez; Hipócra-
tes (460 a.C.), já teria feito descrições da loucura provo-
cada pelo álcool e dos problemas de seu uso pelos epilép-
ticos; em Gênesis, na Bíblia, é descrito o episódio em
que Noé, alegre por ter salvado os seres vivos do dilúvio,
embebeda-se com vinho.
No que diz respeito à Medicina, até o século XIX
não havia um consenso sobre sua utilização; em alguns
momentos temos relatos de seu uso medicinal e seus
benefícios à saúde e, em outros, visto como algo que
devia ser banido. Somente em 1849, o médico sueco
Magnus Huss cunhou o termo “alcoolismo” para des-
crever os problemas relacionados ao uso crônico do ál-
cool e convertendo-o a uma entidade médica.
Em 1882, o norte-americano J.E. Todd fez referên-
cia ao alcoolismo como um vício, no lugar de conside-
rá-lo uma doença e, como tal, composto de elementos
de uma espécie de “fraqueza moral”, contribuindo so-
bremaneira para aumentar a polêmica em relação à vi-
são do alcoolismo, polêmica essa que perdura até os
dias de hoje15.
Em 1951, Fouquet declarou que o alcoolismo era
caracterizado principalmente por uma alteração de com-
portamento que se manifestava principalmente pela in-
gestão excessiva de bebidas alcoólicas, irredutível a ar-
gumentações lógicas. Fouquet nos fornece, nessa época,
um esboço de um dos critérios diagnósticos das depen-
dências, que é a perda de controle21.
Em 1960, Jellinek ampliou a definição de Fouquet,
dando um caráter mais abrangente: “alcoolismo é qual-
quer uso de bebidas alcoólicas que ocasiona prejuízo ao
individuo ou a ambos”.
Em 1976, Edward e Gross estabeleceram o conceito
para a síndrome da dependência de álcool, caracteriza-
da por um conjunto de sintomas repetitivos e incapaci-
tantes, como:
• Estreitamento do repertório de beber.
• Dar preferência a beber em lugar de realizar ou-
tras atividades.
• Aumento da tolerância.
• Sintomas de abstinência.
• Busca da bebida para alívio dos sintomas de absti-
nência.
• Consciência da compulsão para beber.
• Reinstalação da síndrome, mesmo após longos pe-
ríodos de abstinência.
136
De fato, podemos notar que essa conceituação é mui-
to próxima das diretrizes diagnósticas utilizadas hoje com
o advento da Classificação Internacional de Doenças
(CID) e do Manual de Diagnóstico e Estatística de Doen-
ças Mentais (DSM)4,27.
DIAGNÓSTICO
O profissional de saúde deve estar apto, não apenas
a diagnosticar a “síndrome de dependência”, mas tam-
bém diferenciar os diferentes padrões de uso (uso, abuso
ou dependência) e a existência de problemas associados
a estes. Por exemplo, é de conhecimento geral a fre-
qüente associação entre uso de álcool e acidentes de trân-
sito. No entanto, os dados estatísticos demonstram que,
na maioria dos casos, tal problema se relaciona com
pessoas que fazem uso abusivo de álcool, como ingerir
várias doses de cerveja num curto período de tempo, e
não com dependentes1.
Uso
Da mesma forma que ocorre com as outras drogas,
nem todo consumo de álcool é prejudicial ao organismo,
haja vista pesquisas que demonstraram uma relação posi-
tiva entre o uso diário de baixas doses de vinho tinto, e o
risco diminuído para doenças cardiovasculares. Além dis-
so, o álcool ocupa uma posição de destaque na cultura
ocidental, sendo amplamente utilizado em contextos co-
memorativos, religiosos e de socialização.
Apesar da existência de dados contraditórios, há indí-
cios de que a educação e a informação adquirida por
cada indivíduo no âmbito familiar sobre a forma corre-
ta de beber possa se configurar num fator protetor para
o desenvolvimento da dependência, a exemplo do que
ocorre entre italianos e judeus que tradicionalmente
ensinam suas crianças a beber responsavelmente e apre-
sentam menores taxas de dependência ao álcool26.
Portanto, devemos lembrar que é possível que uma
pessoa faça um uso social, controlado, não prejudicial
de álcool e que nem toda pessoa que consome bebida
alcoólica se tornará dependente devendo, conseqüente-
mente abster-se da mesma. Embora esse conceito pare-
ça extremante simples, trata-se de um importante preâm-
bulo ao abordarmos a questão das dependências: devemos
admitir que as drogas, incluindo-se o álcool são substân-
cias cuja existência acompanha a humanidade e que exis-
tem algumas pessoas que farão uso não prejudicial du-
rante a vida.
Abuso
O abuso é caracterizado como um padrão de uso já
problemático, que não guarda relação específica com a
quantidade e a freqüência de consumo, mas princi-

palmente com a presença de algum tipo de problema
com relação ao beber, atingindo cerca de 20% da po-
pulação geral16.
De acordo o DSM-IVr (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, quarta edição revisada), o
abuso é definido como um padrão prejudicial de uso de
álcool que afeta alguma das áreas a seguir, como: pre-
sença de problemas legais, agravo à saúde, dificuldade
em honrar compromissos e persistência no uso, apesar
da consciência da presença de problemas nas esferas
pessoal e social11.
Segundo o I Levantamento domiciliar sobre o uso
de drogas psicotrópicas no Brasil, realizado pelo CE-
BRID, 68,7% das pessoas fazem uso de álcool na vida.
Porém, de acordo com o mesmo levantamento, existe
uma tendência mundial para um uso mais precoce de
substâncias psicoativas e que esse uso passa a ocorrer de
forma cada vez mais pesada: o estudo revelou percen-
tual altíssimo de adolescentes que já haviam feito uso de
álcool na vida – cerca de 74% – e cerca de 14% com
uso freqüente. O estudo também aponta que cerca de
19% dos estudantes faltaram à escola após beber e 11%
brigaram sob efeito do álcool2.
De acordo com estudo multicêntrico, realizado em
1997, 61% das pessoas envolvidas em acidentes de tran-
sito apresentavam alcoolemia positiva e, entre os que
sofreram atropelamentos, 56,2% apresentavam algum
nível de álcool no sangue. Quanto às pessoas vítimas de
choque e capotamento, cerca de 70% das pessoas apre-
sentavam alcoolemia positiva. Em outro estudo realiza-
do durante o carnaval na cidade de Recife, 88% das
vítimas fatais de acidentes de trânsito apresentavam al-
coolemia positiva16. A importância desses dados alar-
mantes diz respeito ao fato de, se considerarmos que,
na população geral a prevalência de dependência ao ál-
cool fica em torno dos 10%, uma grande soma de pes-
soas, que provavelmente não preenche critérios para
dependência ao álcool, apresentar um padrão que deve
ser considerado problemático pela gama de ocorrências
em diversos setores, como os acidentes de trânsito e
violência.
Dependência
Conforme se pode perceber na evolução do concei-
to histórico do alcoolismo, a identificação dos proble-
mas relacionados ao uso do álcool foi gradativamente
ganhando importância na área médica e, aos poucos,
conquistando seu espaço como entidade nosológica e
critérios que facilitassem a sua definição. Atualmente,
a décima edição da Classificação Internacional de
Doenças (CID-10) define como seguintes os critérios
para dependência de álcool20:
• Um forte desejo ou compulsão para consumir a
substância.
A LCOOLISMO
• Dificuldade em controlar o comportamento de con-
sumir a substância.
• Síndrome de abstinência e necessidade de uso da
mesma substância para aliviar seus sintomas.
• Evidência de tolerância, isto é, necessidade de do-
ses maiores para conseguir os mesmos efeitos.
• Abandono progressivo dos prazeres ou interesses
alternativos em favor do uso da substância, bem
como aumento de tempo necessário para obter ou
fazer uso da substância ou para se recuperar de
seus efeitos.
• Persistência no uso da substância, a despeito de
evidência clara das conseqüências nocivas, como
transtornos físicos, mentais ou sociais.
A importância de efetuarmos o diagnóstico da de-
pendência de álcool trará, sem dúvida, benefícios à saú-
de física e mental do paciente, se considerarmos que o
uso problemático do álcool traz prejuízos em diversos
setores da vida do mesmo.
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
AO USO CRÔNICO DE ÁLCOOL
Conforme tem sido observado na literatura científi-
ca e na experiência de atendimento clínico dos pacien-
tes alcoolistas, as queixas clínicas são responsáveis, em
grande número de vezes, pela busca voluntária, por par-
te do paciente, de tratamento médico. Em função disso,
trata-se de fundamental importância que os médicos das
diversas especialidades estejam atentos para a causa subja-
cente àquelas alterações clínicas e dêem um direciona-
mento adequado, seja iniciando algum tipo de orienta-
ção ao paciente, seja encaminhando-o para atendimento
em unidade especializada21,26.
As alterações clínicas são variadas, podendo acometer
diversos órgãos e sistemas. Citaremos a seguir as compli-
cações mais importantes, seja pela gravidade ou pela maior
freqüência21,26.
Aparelho Digestivo
• Gastrite e úlcera péptica.
• Pancreatite.
• Hepatite alcoólica e maior risco de manifestação
das hepatites virais.
• Esteatose e cirrose hepática.
• Câncer.
• Taxas significativamente aumentadas de neoplasias
do trato digestivo (especialmente de esôfago e estô-
mago), cabeça e pescoço e pulmões.
• Principais fatores de etiológicos: irritação local, redu-
ção da ação protetora do revestimento mucoso das
vias pulmonares e digestivas e decréscimo na res-
posta imunológica do organismo.
137
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
Sistema Nervoso
• Neuropatia periférica: 5 a 15% dos alcoolistas.
• Transtornos mentais orgânicos, temporários ou
permanentes, tanto pelo efeito direto do álcool,
como por deficiência de vitaminas específicas (Sd.
de Wernicke e Sd. de Wernicke-Korsakoff ) em
cerca de 5% dos pacientes.
• Incoordenação motora permanente por degenera-
ção cerebelar em menos de 1% dos pacientes.
• Risco aumentado de acidente vascular cerebral do
tipo hemorrágico.
• Demência alcoólica.
Sistema Cardiovascular
• Estima-se que 25% dos alcoolistas desenvolve al-
gum tipo de comprometimento cardiovascular.
• Miocardiopatias.
• Hipertensão arterial sistêmica.
• Dislipidemias.
• É importante lembrar que o álcool pode diminuir
os sinais dolorosos de alerta enquanto aumenta a
lesão cardíaca potencial ou a isquemia em pacien-
tes com angina.
Sistema Hematológico
• Anemia megaloblástica, provavelmente relaciona-
da à deficiência de ácido fólico.
• Leucopenia.
• Produção reduzida dos fatores da coagulação e pla-
quetas.
• As diminuições em vários aspectos do sistema imu-
nológico podem contribuir para o aumento da vul-
nerabilidade a tuberculose, infecções virais ou bac-
terianas e neoplasias.
Sistema Reprodutório e Função Sexual
• As alterações no sistema reprodutivo são, em geral,
temporárias e com melhora após cerca de três a
quatro meses de abstinência.
• Redução na produção do esperma.
• Redução na produção e defeitos na mobilidade do
esperma.
• Produção reduzida de testosterona e impotência
nos homens.
• Irregularidades menstruais nas mulheres.
• Aumento da prevalência de abortos espontâneos
entre mulheres alcoolistas.
Síndrome Fetal Alcoólica (SFA)
Essa síndrome se caracteriza por um conjunto de
alterações em filhos de mães alcoolistas, com diferentes
138
graus de comprometimento e que pode ser definida como
uma combinação de várias alterações, tais como:
• Baixo peso ao nascer (redução do perímetro cefá-
lico, da estatura e do peso).
• Retardo mental de intensidade variável.
• Atraso de desenvolvimento neuropsicomotor.
• Problemas de fala e linguagem.
• Fendas palpebrais menores.
• Ponte nasal baixa e ausência de sulco nasolabial.
• Lábio superior extremamente fino.
• Defeitos no septo ventricular cardíaco.
• Malformações das mãos e pés, especialmente sin-
dactilia.
• Problemas no comportamento e aprendizagem que
podem persistir pelo menos durante a infância.
• Transtornos de déficit de atenção e hiperatividade.
• Além destas alterações que podem acometer a crian-
ça, a mãe pode ter história anterior de múltiplos
abortos e ao realizar a anamnese é importante es-
tar atento a esta possibilidade.
Os mecanismos envolvidos na etiologia da SFA ain-
da não estão esclarecidos, mas sabe-se que a quantidade
e freqüência de álcool consumida interferem no risco de
uma mulher alcoolista ter um filho com SFA. Estima-se
que este risco seja de aproximadamente 20% em mu-
lheres que fazem uso de 4 ou mais doses diárias de ál-
cool. O mecanismo teratogênico do etanol ainda não é
bem conhecido, mas informações disponíveis até o pre-
sente momento sugerem um mecanismo direto e indire-
to do álcool nos problemas de desenvolvimento fetal.
COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
ASSOCIADAS AO USO CRÔNICO
DO ÁLCOOL
Da mesma forma que o álcool pode acarretar diver-
sas alterações clínicas e com diferentes níveis de gravi-
dade, justamente pela facilidade com que ele se distri-
bui por todos os tecidos do organismo, são grandes as
complicações psiquiátricas decorrentes de seu uso crô-
nico. É importante nos valermos de uma avaliação crite-
riosa da história do uso da substância, bem como a pre-
sença de relação temporal com o aparecimento da
sintomatologia psiquiátrica, visto que é de suma impor-
tância efetuarmos o diagnóstico diferencial dos trans-
tornos decorrentes do uso de álcool com transtornos psi-
quiátricos comórbidos, como depressão, ansiedade,
transtornos psicóticos (a exemplo da esquizofrenia) e
transtornos de personalidade14,19.
Intoxicação Aguda
A intoxicação aguda pode ser definida como um con-
junto de sinais clínicos e alterações de comportamento

decorrente da ingestão de uma quantidade elevada de
álcool. A gravidade das alterações e dos sintomas depen-
derá da susceptibilidade individual, da quantidade e do
tipo de substância ingerida. É importante lembrarmos
que esse quadro não acomete somente alcoolista. Qual-
quer indivíduo que faça uso de bebida alcoólica pode
apresentar esse quadro14,19,26.
Os sinais clínicos mais comuns são a fala pastosa, o
déficit de atenção, a ataxia de marcha, o hálito etílico
proeminente, a dificuldade de coordenação motora. As
alterações de comportamento mais comuns são o humor
eufórico, a inadequação frente às regras sociais e, em
casos mais graves, o comportamento agressivo. Depen-
dendo da gravidade da intoxicação, ocorrerá a transição
do aspecto desinibitório e euforizante do álcool para a
sedação, sonolência, podendo evoluir para coma.
Síndrome de Abstinência (SAA)
Ocorre em indivíduos dependentes, de forma que,
cerca de 24 ou 48 horas da diminuição ou parada da
ingestão alcoólica o paciente passa a cursar com sinais
de descontrole autonômico, como tremores de extremi-
dades, sudorese, hipertermia e hipertensão arterial. São
relativamente comuns a irritabilidade, queixas ansiosas
vagas, o mal-estar subjetivo e a sensação de fissura pelo
álcool.
A SAA pode evoluir com delirium tremens, que se
caracteriza pela presença de alucinações visuais, habitu-
almente zoopsias, ideação delirante persectória, estado
hipervígil da consciência.
Em casos mais graves, a SAA pode evoluir com pio-
ra da instabilidade autonômica, do padrão de consciên-
cia, surgimento de convulsões e coma. Sabe-se que esse
quadro tem altas taxas de mortalidade, que podem che-
gar a 20%5,26.
QUADROS PSICÓTICOS
Os quadros psicóticos relacionados ao uso crônico
de álcool, embora possam apresentar manifestações clí-
nicas semelhantes, sobretudo no que se refere às mani-
festações psicopatológicas, mas é importante recorrer-
mos aos dados da história clínica para diferenciarmos
entre transtornos induzidos, alucinose e transtornos de
início tardio. Podem cursar com ideação delirante fran-
ca, de caráter persecutório, paranóide, associadas a alu-
cinações, mais freqüentemente auditivas, de cunho di-
famatório.
A alucinose alcoólica é um quadro caracterizado pre-
dominantemente de alucinações auditivas vívidas, de
cunho acusatório e por vezes acompanhadas de ideação
delirante frouxa, pouco estruturadas, que pode ter iní-
cio durante o uso contínuo de álcool ou após a interrup-
ção abrupta. Geralmente de duração efêmera, embora
A LCOOLISMO
alguns autores apontem a para a possibilidade da persis-
tência dos sintomas por longos períodos de tempo e, em
casos mais raros, para sua cronificação.
As psicoses de início tardio são quadros semelhantes
aos quadros psicóticos desencadeados pelo uso crônico
de álcool, com a particularidade de poderem iniciar-se
mesmo após longos períodos de abstinência. Atualmen-
te, tem-se sugerido que tais quadros se caracterizam por
sintomas psicóticos relacionados à evolução de quadros
demenciais14,26.
Depressão
O uso pesado de álcool pode acarretar reações de-
pressivas em 60 a 80% dos pacientes, que em geral
apresentam melhora com a interrupção do uso. Entre-
tanto, é de fundamental importância diferenciarmos tais
reações depressivas de transtornos depressivos maiores,
também bastante freqüente e que não apresentarão re-
missão sintomática com a interrupção do uso, podendo
interferir negativamente no prognostico do paciente8,12,24.
Síndromes Demenciais
Conforme já relatado nas complicações neurológi-
cas atribuídas ao uso crônico do álcool, alguns indiví-
duos podem evoluir para quadros demenciais, sobretu-
do pelo intenso neurotropismo do álcool. Embora o
álcool possa apresentar distribuição por todo o sistema
nervoso central, sabemos que as regiões comumente mais
afetadas são o córtex frontotemporal e o cerebelo. No
que se refere às alterações degenerativas da região do
cerebelo, a sintomatologia está mais relacionada ao equi-
líbrio e à coordenação motora. Quanto às afecções na
região do córtex frontotemporal, esses pacientes geral-
mente vão cursar com déficits nas funções executivas,
no pragmatismo, na capacidade de planejamento e ela-
boração de frustrações e estratégias frente a dificulda-
des. No caso da síndrome de Wernicke-Korsakoff, os
pacientes apresentam prejuízo na memória imediata,
com dificuldade de retenção de informações, prolixida-
de e confabulações19.
DIRETRIZES GERAIS PARA O DIAGNÓSTICO
DA DEPENDÊNCIA AO ÁLCOOL
Anamnese
Seja qual for a área de atuação do profissional de saúde,
o mesmo deve estar atento à possibilidade de se deparar
com um paciente que seja dependente de álcool, haja vista
sua alta prevalência em nosso meio. A primeira fonte de
informação que pode levar a tal diagn[ostico é a anamne-
se, se considerarmos a obrigatoriedade de perguntar-
139
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
mos aos pacientes sobre seus hábitos e “vícios”. Porém,
sabemos que nem sempre os pacientes são interrogados so-
bre isso. Por exemplo, é relativamente comum um médico
deixar de perguntar a uma senhora idosa se ela ingere
bebidas alcoólicas pois, de fato, a dependência de álcool
ainda é carregada de julgamentos morais e, mais ainda, o
uso problemático de álcool em mulheres costuma ser sub-
diagnosticado. Um estudo realizado entre estudantes de
medicina e médicos recém-formados procurou avaliar a
importância da educação médica no diagnóstico das de-
pendências: esse estudo dividia os estudantes quartoanis-
tas em dois grupos, um grupo que receberia orientações
especiais sobre diagn[ostico e tratamento das dependên-
cias e outro, que serviria de controle, não receberia ne-
nhuma orientação especial. Passado algum tempo, anali-
sando esses estudantes, percebeu-se que os médicos que
recebiam formação especial diagnosticavam problemas
de dependência duas a três vezes mais que os médicos do
grupo-controle3,6.
Alterações Físicas
Da mesma forma que a anamnese, sintomas e altera-
ções ao exame físico podem fazer o profissional da área
de saúde suspeitar de um quadro de dependência e,
mesmo que o paciente não tenha revelado seu uso, a
presença de uma alteração poderá servir como uma opor-
tunidade de abordar o problema a partir de um dado
objetivo. Por exemplo, um paciente alcoolista que tenta
ocultar ou minimizar seu problema e que apresenta al-
terações, desde as mais simples, como hálito alcoólico,
marcha atáxica, tremores sugerindo síndrome de absti-
nência e até alterações sugestivas de insuficiência hepá-
tica, como hepatomegalia, alterações de pele e fâneros
(p”elos), recorrência de hemorragias digestivas, entre
outras, tais sintomas poderão servir de elementos para o
profissional abordar a questão6.
Alterações Laboratoriais
Embora os chamados marcadores biológicos não apre-
sentem alterações que possam ser consideradas patogno-
mônicas da dependência de álcool, existem algumas altera-
ções laboratoriais que podem sugerir seu uso crônico7,14,28,
tais como:
• Hemograma: anemia megaloblástica, evidenciada
pelo aumento do Volume Corpuscular Médio (VCM).
• Alteração das Enzimas Hepáticas: TGO, TGP,
GAMA-GT.
• Diminuição da carboidrato-transferrina.
• Aumento do HDL-colesterol.
Embora tais marcadores não apresentem uma eficiên-
cia absoluta na determinação diagn[ostica, suas alterações
conforme dito anteriormente, podem sugerir problemas
140
relacionados ao uso crônico e podem ser usados num
contexto de tratamento e prevenção, como, por exemplo,
no monitoramento da abstinência durante um tratamen-
to ou no rastreamento de problemas em ambiente de
trabalho em exames admissionais e periódicos.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O USO
DE ESCALAS DIAGNÓSTICAS
Embora relativamente recente, o uso de escalas como
forma de avaliação no âmbito das dependências passou
a ser utilizado como forma de padronizar a coleta de
informações por parte dos pesquisadores, criando me-
didas que possam ser reproduzidas, facilitando assim a
evolução na pesquisa científica na área. Devemos ter
sempre em mente que, apesar de muitas vezes as escalas
oferecerem a possibilidade de traduzirmos informações
clínicas para um padrão com maior rigor, com mais
facilidade de mensurarmos essas informações, não são
todas as escalas que podem ser utilizadas como ferramen-
tas na prática clínica e, por serem construções muito
específicas, os dados provenientes podem nem sempre
refletir a realidade clínica global para aquele paciente.
Existem vários tipos de instrumentos com diferentes ti-
pos de aplicação9,10,13,23,25.
• Instrumentos para triagem: também chamados de
screening, destinam-se a detectar indivíduos com
problemas na população geral, sendo que os ins-
trumentos mais utilizados são a AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test), a CAGE, a MAST
(Michigan Alcoholism Screening Test), a T-ACE e
a DUSI, que se destina ao rastreio de álcool e ou-
tras drogas.
• Instrumentos para diagnóstico: são constituídos
com base nos principais sistemas internacionais
de classificação. Entre as mais utlizadas, estão a
ADS (Alcohol Dependence Scale), a CIDI (Com-
posite International Diagnostic Interview), DrInC
(The Drinker Inventory of Consequences), SADD
(Short Alcohol Dependence Data), SADQ (Seve-
rity of Alcohol Dependence Questionnaire), a
PRISM (anteriomente denominada SCID-A/D,
Psychiatric Research Interview for Substance and
Mental Disorders) e a CIWA-A (Clinical Institute
Withdrawal Assesment for Alcohol Scale.
• Instrumentos para avaliação do consumo: são uti-
lizados para avaliar intensidade, freqüência e
quantidade de consumo, como a QFV (Quantiy-
Frequency Variability Index), a NIAAA-QF (Na-
tional Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism
Quantity – Frequency), e a LDH (Lifetime Drinking
History). Para avaliação das conseqüências asso-
ciadas ao uso de álcool, têm sido utilizadas a SADD
e a ADS.

• Outros instrumentos: existem ainda instrumentos
utilizados para avaliação dos comportamentos as-
sociados ao consumo, como IDS (Inventário das
Situações de Beber); instrumentos para avaliação
de outras áreas, como problemas legais, relaciona-
mentos interpessoais, bem-estar psicológico, condi-
ções sociais, entre outros como a ASI (Addiction
Severity Index); instrumentos para planejamento
e análise do processo de tratamento, como a ASI;
intrumentos para avaliação de resultados, como a
DrInC (The Drinker Inventory of Consequences).
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141
10.2
Tratamento do Alcoolismo:
O Acompanhamento Psiquiátrico
Dartiu Xavier da Silveira
Alessandra Julião
Marcelo Niel
INTRODUÇÃO
O diagnóstico e o tratamento do alcoolismo é certa-
mente um desafio freqüente que se coloca no cotidiano
de clínicos e psiquiatras, tendo em vista a alta prevalência
dos transtornos relacionados ao uso de álcool e as inúme-
ras complicações físicas e psíquicas que estes acarretam.
A ausência, até o momento, de explicações etiológi-
cas claras para o alcoolismo tem propiciado não só o
aparecimento de diversas concepções acerca do seu con-
ceito, bem como a persistência de teorias com pouca ou
nenhuma fundamentação científica. Esse conjunto de fa-
tores, somado à falta de um tratamento que seja indiscu-
tivelmente eficaz para a maioria dos pacientes, acaba por
se refletir na existência de diversas modalidades terapêu-
ticas, cujas práticas guardam grandes diferenças entre si.
Diversos estudos de eficácia têm apontado as baixas taxas
de recuperação dos pacientes, em torno de 30%, mesmo
nos melhores centros de tratamento14.
Entre as diversas modalidades terapêuticas ofereci-
das aos alcoolistas, os grupos de auto-ajuda e apoio, a
exemplo dos Alcoólicos Anônimos (AA), são a mais an-
tiga forma de tratamento do alcoolismo e constituem
até hoje a modalidade mais difundida em nosso meio, e
não poderiam, portanto, deixar de ser citados. Seu sur-
gimento ocorreu nos anos 1940, nos Estados Unidos.
Suas abordagens estão baseadas em concepções teóricas
que retratam, de um lado, o alcoolismo como um “ví-
cio” (modelo moral), correlacionando-o dessa forma com
falhas de caráter que devem ser assumidas pelo indiví-
duo e, por outro lado, pautadas em conceitos iniciais e
já ultrapassados da Organização Mundial de Saúde que
definiam o alcoolismo como uma doença crônica, pro-
gressiva, incurável e fatal (modelo médico). Baseados na
teoria dos “Doze Passos”, os grupos de AA são consti-
tuídos sob a forma de uma “irmandade” composta de
pessoas que têm em comum a história de dependência
142
de álcool e o desejo de parar de beber, tendo como meta
principal a abstinência total.
Outras modalidades que também são oferecidas com
freqüência em nosso meio são o “Modelo Minnesota”10,
originado a partir das teorias dos Alcoólicos Anônimos
associados a técnicas cognitivo-comportamentais, e as
Comunidades Terapêuticas, cuja expansão tem sido enor-
me, em geral associadas a grupos religiosos, cuja pro-
posta de tratamento é baseada em internações prolonga-
das que podem variar de alguns meses a um ano.15
É inegável a importante contribuição dos AA para o
reconhecimento, por parte da população geral, do alcoo-
lismo como um problema que demanda algum tipo de
tratamento, além de representarem uma garantia de aces-
so a algum tipo de abordagem para o problema em mui-
tas regiões onde a rede pública de saúde é precária, ou
inexista. Entretanto, alguns fatores podem ser citados como
pontos vulneráveis desse tipo de abordagem com base
nos “Doze Passos” e no modelo de doença, a saber:
• Tais abordagens tendem a ver as dependências em
termos dicotômicos, ou seja, uma pessoa tem ou
não tem a doença, e caso tenha, o tratamento é sem-
pre uma abstinência total para impedir a progres-
são da doença. O principal problema que surge a
partir desta categorização dicotômica é a ausência
de um “campo intermediário” no qual estejam in-
cluídos indivíduos com um padrão menos crônico
e grave de ingestão de álcool. Essa suposição de que
todos os indivíduos que tenham problemas com ál-
cool sejam semelhantes (com uma má evolução pre-
visível a menos que adotem um estilo de vida que
inclui a abstinência total) acaba por afastar muitos
adultos jovens do tratamento, por estes não se iden-
tificarem com as histórias de uso crônico e pesado
de álcool e rejeitarem o rótulo de alcoolistas. Estes
indivíduos que apresentam condições menos crôni-

cas poderiam responder melhor a outras formas de
abordagem do problema.
• A ausência de um olhar profissional representa uma
importante limitação em todos os programas com-
pletamente formados por pessoas sem formação
profissional para lidar com o fenômeno da depen-
dência, habilitados apenas pela própria experiên-
cia da dependência7,15. Na prática clínica, temos
nos deparado, por exemplo, com programas que
são totalmente contrários ao uso de qualquer me-
dicação para pacientes dependentes, mesmo quan-
do há evidências de que o uso seria seguro e po-
tencialmente benéfico para o indivíduo.
Em contraste com o que foi descrito acima, existem
tratamentos baseados no modelo biopsicossocial, entre
os quais o PROAD se inclui, e que tendem a ver os
problemas do álcool numa série contínua e a admitir
que as pessoas podem deslocar-se em qualquer sentido
nesta série contínua ao longo do tempo. Os defensores
deste modelo propõem uma maior variedade de opções
de tratamento, que freqüentemente inclui a ingestão
moderada e outras abordagens de redução de danos.
O MODELO DE TRATAMENTO DO PROAD
O modelo de tratamento oferecido pelo PROAD procu-
ra levar em consideração as evidências de que o alcoo-
lismo é um transtorno de origem multifatorial – modelo
biopsicossocial ou sistêmico – e que, portanto, precisa
ser visto dentro do contexto global do indivíduo que
procura ajuda. Isto gera uma maior flexibilidade na cons-
trução da proposta terapêutica para um determinado
paciente, a começar pela meta a ser atingida por meio
do tratamento, já que procuramos construí-la juntamente
com o paciente, a partir da escuta de sua demanda e do
respeito por sua subjetividade. Portanto, a abstinência
total não será, a priori, a única meta e, mesmo para
aqueles indivíduos que desejam alcançá-la, é importante
estar atento a outros aspectos da vida do paciente que
podem ser incluídos entre os objetivos que buscamos
alcançar.
Desta forma, nenhum aspecto pode ser subestimado
ou negligenciado na elaboração da proposta terapêutica:
aspectos físicos e psíquicos devem ser avaliados com a
mesma atenção que será dispensada às questões que
envolvem a vida social do paciente, ou seja, sua situação
profissional, familiar, econômica, de moradia etc.
Ao longo do tratamento, estes aspectos podem apre-
sentar diferentes graus de prioridade, como acontece,
por exemplo, com a importância que pode desempe-
nhar o trabalho de reinserção social para a manutenção
de melhoras obtidas em fase mais iniciais e intermediá-
rias do acompanhamento, ao contrário do que comu-
mente se observa com o momento da chegada ao trata-
A LCOOLISMO
mento, época esta em que o fundamental pode ser ofe-
recer um ambiente acolhedor que permita ao indivíduo
estabelecer uma relação de confiança e parceria com a
equipe.
Embora o foco deste capítulo seja o vértice psiquiátri-
co do tratamento do alcoolismo, todas estas considera-
ções são necessárias para enfatizar que estaremos tratan-
do aqui de apenas um dos vários recursos que podem, e
quando indicados, devem ser oferecidos ao paciente. As-
sim, a avaliação e o acompanhamento psiquiátrico, os
grupos de acolhimento, as várias formas de abordagem
psicoterápica, a terapia ocupacional, as oficinas terapêu-
ticas, as intervenções familiares e do serviço social deve-
rão ser combinados para formar um projeto terapêutico
abrangente e dinâmico, já que pode se modificar tanto de
indivíduo para indivíduo, como para um mesmo pacien-
te ao longo de um determinado período.
AVALIAÇÃO E O ACOMPANHAMENTO
PSIQUIÁTRICO
Embora todos os pacientes necessitem passar por uma
avaliação psiquiátrica, nem todos terão indicação de man-
ter o acompanhamento posteriormente. A presença de
comorbidade, a gravidade do quadro de dependência e o
comprometimento físico do paciente são alguns dos fato-
res que justificam a necessidade de incluir o acompanha-
mento psiquiátrico dentro do projeto de tratamento.
Abordagens Farmacológicas
Durante o acompanhamento psiquiátrico de um pa-
ciente alcoolista, os psicofármacos podem ser utilizados
com as seguintes indicações8:
• Durante a fase de desintoxicação, para o tratamento
da Síndrome de Abstinência ao Álcool (SAA). Esta
indicação será devidamente abordada no capítulo
sobre a SAA.
• Para ajudar o paciente a não beber:
– tratamento aversivo;
– medicamentos para reduzir a fissura de beber.
• Para o tratamento de comorbidades.
Agentes Aversivos ao Álcool
Dissulfiram
O etanol ingerido é oxidado pela enzima álcool-desi-
drogenase em acetaldeído, substância tóxica para o or-
ganismo e que em condições normais é rapidamente
metabolizado pela enzima aldeído-desidrogenase. O dis-
sulfiram inativa de maneira irreversível essa enzima,
gerando um acúmulo na concentração de acetaldeído,
efeito esse conhecido como antabuse.
143
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
Desta forma, a ingestão de álcool pelo indivíduo que
usou dissulfiram é seguida (após cerca de cinco minu-
tos) de vários sinais e sintomas causados pelo aumento
da acetaldeído no sangue: rubor facial, taquicardia, des-
conforto físico, cefaléia intensa, aumento ou queda da
pressão arterial, náuseas e vômitos, agitação psicomoto-
ra ou sonolência. O efeito pode durar de 30 minutos a
várias horas e, caso a quantidade de álcool ingerida seja
grande, podem ocorrer confusão mental e síncope. Não
existe nenhum tratamento específico uma vez que a rea-
ção álcool–dissulfiram tenha começado, e a maioria dos
autores recomenda medidas de suporte geral e anti-his-
tamínicos para bloquear os efeitos de liberação de hista-
mina mediada pelo acetaldeído8,14.
O uso do dissulfiram pode auxiliar alguns pacientes
a resistir ao impulso de beber pelo conhecimento das
reações que podem ocorrer. Ele pode ser útil quando
incluído num tratamento mais abrangente, com acom-
panhamento psicológico e em pacientes altamente moti-
vados. No entanto, é importante ressaltar que os achados
de pesquisa não são uniformes em apontar os benefícios
do uso de dissulfiram para o tratamento de pacientes
alcoolistas. São poucos os ensaios controlados e rando-
mizados, e o maior deles foi o “Veterans Administration
Cooperative Study”. Este estudo acompanhou mais de
600 alcoolistas por no mínimo 12 meses e não encon-
trou diferenças no que diz respeito ao tempo de absti-
nência total, ao tempo para o primeiro drinque, empre-
go ou estabilidade social entre os grupos que tomaram
dissulfiram 250 mg/dia e 1 mg/dia (uma dose ineficaz),
e os grupos placebo. Entre os pacientes que beberam,
aqueles do grupo de 250 mg/dia relataram um número
significativamente menor de dias em que beberam. Es-
tes trabalhos, assim como o conhecimento de efeitos
colaterais potencialmente sérios, justificariam maior
cautela na prescrição do dissulfiram, não o fazendo in-
discriminadamente para o alcoolista médio, mas para
subgrupos de pacientes que provavelmente terão maior
chance de se beneficiar do uso desta droga, como aque-
les com altos níveis de funcionamento e motivação14.
Outro aspecto que tem sido descrito como um proble-
ma freqüente é que os pacientes deliberadamente param
de tomá-lo para poderem beber8.
Antigamente o dissulfiram era utilizado sob a forma
líquida, sem o conhecimento do paciente. Atualmente essa
forma de uso é proscrita e o que se recomenda é a utiliza-
ção de um termo de consentimento informado, onde se
declara que o paciente foi informado dos potenciais efeitos
na ingestão concomitante com o álcool e da necessidade
de procurar auxílio médico na vigência desses efeitos.
Posologia
Duzentos a 250 mg/dia ou 400 a 500 mg em dias
alternados. Nunca iniciada antes de passadas 24 h desde
144
a última ingestão de álcool. É importante informarmos
ao paciente que a interação pode ocorrer mesmo com a
utilização de alimentos, cosméticos e produtos de lim-
peza que contenham álcool, como desodorantes, perfu-
mes, tinturas para cabelo, molhos, desinfetantes, entre
outros. Portanto seja frente à ingestão de álcool ou pela
utilização desses produtos, o paciente e acompanhantes
devem ser orientados a procurar auxílio médico em pron-
to-socorro, informando ao profissional que o atender o
uso da medicação.
Contra-indicações
Pacientes com insuficiência cardíaca e arritmias, doen-
ças pulmonares crônicas graves, demência, durante a ges-
tação e hepatopatias são contra-indicações absolutas.
Outras condições clínicas, tais como diabetes, hiperco-
lesterolemia, epilepsia e pacientes em uso de medicações
de metabolização hepática (fenitoína, barbitúricos, benzo-
diazepínicos e outros) são contra-indicações relativas. Efei-
tos adversos independentes da ação do álcool: erupções
acneiformes, urticária, cansaço, tremor, inquietação, cefa-
léia, gosto metálico e perturbações gastrointestinais leves.
Embora sejam eventos raros, já foram descritos casos de
neurites (incluindo neurite óptica) e hepatites graves e pos-
sivelmente irreversíveis14.
Medicamentos que Reduzem o Desejo de Beber
(Anticraving)
Naltrexone (Antagonista Opióide)
O aumento da atividade opióide endógena que se
segue ao consumo de álcool parece estar relacionado ao
mecanismo reforçador do beber, justificando o uso de anta-
gonistas opióides.Os estudos indicam que, quando as-
sociado com psicoterapia, ocorre diminuição de dias
bebidos, doses e freqüência de recaídas. No entanto,
esses resultados precisam ser analisados com cautela,
pois são ensaios clínicos de curta duração e com amos-
tras pequenas. Ainda não se sabe se esta medicação pode
trazer benefícios a longo prazo e que grupo de pacientes
se beneficiariam mais6,13.
O efeito colateral mais freqüente é náusea.
Posologia
Um comprimido (50 mg ), via oral, uma vez ao dia.
Contra-indicações
Hepatopatia (pode ser tóxico para o fígado, sendo
aconselhável controle de TGO e TGP nos pacientes em
uso), usuários de analgésicos opióides ou dependentes de

opióides (pode desencadear síndrome de abstinência
de opióide).
Acamprosato
O acamprosato tem se mostrado um tratamento se-
guro e eficaz para o alcoolismo em vários estudos controla-
dos. Possui estrutura semelhante à de alguns neurotrans-
missores, como a taurina e o ácido gama-aminobutírico
(GABA). O mecanismo de ação do acamprosato no al-
coolismo ainda não está elucidado, mas parece ser deri-
vado de um somatório de ações em diversos sistemas,
incluindo inibição da hiperestimulação de aminoácidos
excitatórios (como o glutamato), redução do influxo de
ions cálcio, aumento da recaptação de GABA, aumento
dos níveis de serotonina e ação de antagonismo nora-
drenérgico. É bem absorvido por via oral, apresenta
meia-vida de 13 horas e não é metabolizado, sendo,
portanto, totalmente excretado pelo rim.
Os efeitos colaterais mais freqüentes são diarréia e
cefaléia, sendo em geral bem tolerado. Os estudos são
mais consistentes (amostras maiores, maior tempo de
acompanhamento) e mostram que os indivíduos trata-
dos com acamprosato permanecem mais dias abstinen-
tes no total e com períodos de abstinência contínua
maiores, além de apresentarem melhor aderência ao tra-
tamento6.
Posologia
1,3 g/dia para pacientes com peso menor que 60 kg e
2,0 g/dia para pacientes com peso superior a 60 kg, via
oral, divididos em três doses diárias (junto das refeições).
Contra-indicações
Pacientes com insuficiência renal e durante a gesta-
ção e lactação.
Estabilizadores de Humor
Embora a literatura científica sobre a eficácia da sua
utilização seja bastante controversa, alguns estudos4,9 e a
prática clínica têm demonstrado alguma eficácia na sua
utilização no controle da compulsão para beber, alívio
dos sintomas de fissura e diminuição dos sintomas ansio-
sos, sobretudo a carbamazepina e o ácido valpróico16.
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA NO
TRATAMENTO DAS COMORBIDADES
Diversos estudos apontam alta prevalência de comor-
bidades psiquiátricas nos pacientes dependentes de ál-
cool14, em torno dos 80%, sobretudo ansiedade e de-
A LCOOLISMO
pressão, embora não seja raro encontrarmos na clínica
pacientes portadores de transtornos psicóticos, quadros
demenciais, transtornos mentais orgânicos e transtor-
nos de personalidade. Sabe-se que a presença de comor-
bidade psiquiátrica é fator determinante, em linhas ge-
rais, de piora da evolução e do prognóstico. Embora as
informações na literatura sejam contraditórias no que
se refere aos benefícios da identificação e tratamento
de quadros comórbidos, a prática do atendimento aos
alcoolistas tem demonstrado que seu tratamento ade-
quado interfere positivamente no tratamento, já que sin-
tomas psiquiátricos podem configurar, na percepção do
paciente, na chamada “realidade insustentável” que trans-
forma a substância psicoativa em uma espécie de “alívio
sintomático”.
Outro aspecto bastante polêmico é o questionamento
realizado por grande parte dos profissionais sobre a
utilização de farmacoterapia em pacientes dependen-
tes, pelo risco do uso concomitante de medicamentos
e substâncias psicoativas, no caso o álcool. Porém, tal
discussão dá origem a um paradoxo no tratamento das
comorbidades, pois se percebermos que utilização de
farmacoterapia pode melhorar a evolução do paciente,
melhorando assim seu padrão de uso, de que forma
deixaremos de tratá-lo, com chances de piorar a evolu-
ção do quadro? Essa questão deve ser sempre discuti-
da, mantendo-se a atenção na relação risco–benefício da
utilização de medicação para um determinado pacien-
te, bem como o preparo do profissional na segurança
da utilização desses medicamentos e o conhecimento dos
princípios da psicofarmacologia. Sabe-se que quando
um paciente recebe orientação adequada em relação à
utilização dos medicamentos ou, na ausência de condi-
ções psíquicas adequadas, que essa orientação seja for-
necida a um familiar, cuidador ou responsável, cientes
dos riscos de uso de medicação concomitante, como
aumento do nível sérico de alguns medicamentos e do
álcool, risco de convulsões, sedação excessiva, quedas,
entre outros, o tratamento farmacológico pode ser via-
bilizado2,7,11,12,14.
A utilização de medicamentos deve seguir os mes-
mos princípios no tratamento de pacientes não-alcoo-
listas, correlacionando o tipo de medicamento com o
perfil de sintomas, presença de doenças clínicas que in-
terfiram no perfil farmacológico da droga, adaptação aos
efeitos colaterais, uso concomitante de outras medica-
ções e suas potenciais interações1,5,6.
A única classe de medicamentos que, se não evitada,
deve ser utilizada com maior parcimônia, são os benzo-
diazepínicos, pelo seu alto potencial de desenvolvimen-
to de dependência e tolerância, sobretudo entre pacien-
tes alcoolistas, pela atuação semelhante ao álcool em
receptores GABA. Mesmo assim, a sua utilização tem
fundamental importância no tratamento da síndrome de
abstinência e, realizando-se avaliação criteriosa e indivi-
145
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
dualizada, pode ser utilizada com adjuvante no trata-
mento das comorbidades com relativa segurança1,6.
Transtornos Depressivos
Freqüentemente ocorre remissão de sintomas depres-
sivos após o paciente ter se desintoxicado completamente,
o que tem levado muitos autores a sugerirem que a in-
trodução do antidepressivo seja feita após um período
de abstinência de 15 dias, caso ocorra a persistência
desses sintomas, configurando um transtorno depressi-
vo. Entretanto, parece ser útil fazer uma avaliação indi-
vidualizada no sentido de que para alguns pacientes o
quadro depressivo pode estar fortemente relacionado às
recaídas e até mesmo à impossibilidade de aderir ao
tratamento5.
Podem ser utilizados todos os antidepressivos, em
doses habituais, considerando que devemos ter especial
cuidado na utilização dos tricíclicos em pacientes com
antecedente de crises convulsivas, pelo rebaixamento do
limiar convulsivo, comprometimento hepático e conco-
mitância de quadros demenciais pelo risco aumentado
de desencadeamento de confusão mental5,11,14.
Transtornos Fóbico-ansiosos
Um fator importante a ser descartado antes de inici-
armos o tratamento é a presença de sintomas ansiosos
que estejam relacionados ao período da SAA. Do mes-
mo modo que os quadros depressivos, o tratamento des-
ses quadros pode ser realizado com antidepressivos. A
buspirona se caracteriza por apresentar um perfil não-
sedativo, com baixo potencial para desenvolver depen-
dência; e atuação, como agonista serotoninérgico, tam-
bém pode ser usada. Embora não considerados de
primeira escolha, outros medicamentos podem ser utili-
zados, como o propranolol e a carbamazepina5.
Transtornos Psicóticos
O tratamento de alcoolistas portadores de transtor-
nos psicóticos deve seguir os princípios gerais de trata-
mento para esses transtornos, com utilização de antipsi-
cóticos. Deve-se ter especial cuidado com a utilização
de antipsicóticos que maior potencial para rebaixarem
o limiar convulsivo, como os de baixa potência, como a
clorpromazina ou a clozapina, em pacientes com ante-
cedente de crises convulsivas3,5.
Transtorno Afetivo Bipolar
Os estabilizadores de humor podem ser utilizados,
mas deve-se ter especial cuidado em pacientes que este-
jam fazendo uso contínuo do álcool pois comumente a
intoxicação pelo álcool provoca diminuição da volemia,
146
com conseqüente desidratação e desequilíbrio eletrolíti-
co, podendo desencadear um quadro de intoxicação pelo
lítio, por este se tratar de um sal extremamente suscep-
tível a alterações da concentração sérica e possuir uma
estreita faixa terapêutica muito próxima da faixa de in-
toxicação, cujos efeitos podem variar de desagradáveis
a potencialmente letais5,11.
Síndromes Demenciais e Transtornos
Mentais Orgânicos
Nas síndromes demenciais, deve-se proceder a cui-
dadosa investigação etiológica, pois é possível que o
quadro demencial não seja decorrente somente do uso
crônico de álcool, mas de outro processo degenerati-
vo. Portanto, o tratamento consiste na utilização, quan-
do existente, de medicações específicas e utilização de
medicações que contribuam para o controle sintomáti-
co, como antipsicóticos para quadros de agitação e sun-
downing. Com certa freqüência podemos observar
maior dificuldade no controle da compulsão para be-
ber e em exercer o controle de comportamentos. Nes-
ses casos, o uso de antipsicóticos, de carbamazepina e
de ácido valpróico têm demonstrado relativa melhora
nesses quadros5.
O tratamento farmacológico de pacientes portado-
res de transtornos mentais orgânicos deve englobar, se
possível, a detecção e a remoção da causa básica e o uso
de medicações relacionadas ao tipo de sintomatologia
apresentada, como por exemplo, o uso de carbamazepi-
na em transtorno orgânico de humor secundário ao hi-
potireoidismo.
Transtornos de Personalidade
O tratamento para esses casos segue os mesmos pa-
drões em casos de pacientes não-alcoolistas, sendo que
a utilização de medicações nesses casos se destina ao
controle dos sintomas apresentados, como uso de car-
bamazepina, ácido valpróico, antipsicóticos e inibido-
res da recaptação de serotonina para comportamentos
agressivos. É importante considerar o tratamento de
outras comorbidades psiquiátricas, como os quadros
depressivos 5.
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(THDA)
Embora os estudos sejam recentes, tanto no que con-
cerne ao diagnóstico desse transtorno em pacientes adul-
tos como ao tratamento, há indícios de que a farmaco-
terapia possa interferir positivamente na evolução desses
quadros. Apesar do metilfenidato ser a medicação de
escolha no tratamento do TDAH, deve ser evitado em
pacientes que estão fazendo uso contínuo do álcool, pelo

potencial risco de agitação psicomotora, reservando-se
sua utilização para um outro momento, quando a situa-
ção do uso de álcool estiver em melhor controle, procu-
rando-se utilizar outras medicações, como a venlafaxi-
na, a nortriptilina, a fluoxetina, a carbamazepina, o ácido
valpróico e a clonidina.
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147
10.3
Síndrome de Abstinência ao Álcool
Mônica Cristina Di Pietro
DEFINIÇÃO
Pacientes com uso prolongado e pesado de álcool,
quando diminuem a ingesta ou param de beber, podem
apresentar um conjunto de sinais e sintomas denominado
Síndrome de Abstinência ao Álcool (SAA). Alguns dos
sintomas podem se iniciar até seis horas após a parada
ou diminuição, sendo mais comum que ocorram entre
24 e 48 horas. Os sinais e sintomas mais comuns são: tre-
mores, taquicardia, hipertensão arterial, náuseas e vômi-
tos; e ao exame psíquico: ansiedade, agitação psicomotora e
alteração do humor (irritabilidade e disforia). Podendo
evoluir para um quadro de delirium tremens, cursando
com confusão mental, alucinações, idéias deliróides e
hipertermia. Convulsões tônico-clônicas generalizadas
também podem ocorrer2.
EPIDEMIOLOGIA
Entre os pacientes submetidos a desintoxicação, 13
a 71 % apresentarão SAA.5
Entre os pacientes com SAA não-tratados, 5% po-
dem ter convulsões.
A mortalidade nos pacientes com delirium tremens é
de 5 a 25%.3
BASES BIOLÓGICAS
Ainda não se conhece perfeitamente o funcionamen-
to dos neurotransmissores ligados à dependência e à SAA.
O que se conhece dos sintomas da SAA tem sido expli-
cado pelo fenômeno de neuroadaptação que ocorre no
SNC devido à exposição crônica ao álcool. Os sinais e
sintomas da SAA estão relacionados à alteração dos ní-
veis de liberação de noradrenalina e dopamina3,5.
• Hiperatividade noradrenérgica, que ocorre pela re-
dução da atividade de adenorreceptores inibitó-
rios pré-sinápticos do subtipo α2 (down-regulation)
148
e pela hiperatividade de receptores NMDA (N-
Metil-D-Aspartato). O que desencadeia os sinto-
mas: efeitos cardiovasculares, náuseas, vômitos, pi-
loereção, midríase, tremores, hipertermia.
• Hipoatividade dopaminérgica, que leva à disforia
e ao negativismo.
• Hiperatividade glutamatérgica, reponsável pela con-
fusão mental, alucinações e convulsões.
• Hipoatividade GABAérgica. Receptores GABAA têm
uma atividade inibitória e quando deixam de exer-
cer sua atividade na SAA há uma estimulação do SNC.
Acarretando: ansiedade, convulsões, hiperestimu-
lação glutamatérgica.
• Aumento da densidade dos canais de cálcio tipo L,
o que leva ao aumento da atividade elétrica gene-
ralizada no SNC, potencializando os efeitos dos
neurotransmissores e contribuindo em todos os sin-
tomas da SAA.
ANAMNESE
É importante que se obtenha uma história completa
sobre o paciente.
Em relação ao uso do álcool: o padrão de consumo
nos últimos anos, precisando a quantidade e a freqüência
do uso; último consumo ou o momento da diminuição
do consumo, tentando saber se houve uma parada volun-
tária do uso do álcool ou alguma intercorrência que moti-
vou a parada; investigar história de SAA anterior e, caso
positivo, se ocorreu convulsão ou delirium tremens.
A presença de comorbidades clínicas ou psiquiátri-
cas. A SAA será mais complicada na vigência de outros
quadros orgânicos. A presença de comorbidade psiquiá-
trica deve ser diagnosticada no sentido do tratamento
posterior da dependência ao álcool.
A investigação do suporte social será fundamental.
Na ausência de suporte social e familiar a permanência
no hospital para o tratamento será obrigatória mesmo

que os sintomas sejam leves. O suporte social será im-
portante para um encaminhamento para acompanhamen-
to a longo prazo.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Os critérios diagnósticos da CID-10 são os seguintes1:
F10.3 – Síndrome de Abstinência
Um conjunto de sintomas, de agrupamento e gravida-
de variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relati-
va do álcool, após uso repetido e usualmente prolongado
e/ou uso de altas doses. O início e o curso do estado de
abstinência são limitados no tempo e relacionados à dose
de álcool consumida imediatamente antes da parada e da
redução do consumo. A síndrome de abstinência pode
ser complicada com o aparecimento de convulsões. Os
sintomas mais freqüentes são: hiperatividade autonômi-
ca; tremores; insônia; alucinações ou ilusões visuais, tá-
teis ou auditivas transitórias; agitação psicomotora; ansi-
edade e convulsões tipo grande mal.
O diagnóstico pode ainda ser mais especificado, uti-
lizando-se os seguintes códigos:
• F10.30 – Síndrome de Abstinência Não-Complicada.
• F10.31 – Síndrome de Abstinência com Convulsões.
F10.4 – Síndrome de Abstinência com Delirium
Tremens (DT)
Delirium tremens induzido por álcool deve ser codifi-
cado aqui. DT é um estado confusional breve, mas oca-
sionalmente com risco de vida, que se acompanha de
perturbações somáticas. É usualmente conseqüência de uma
abstinência absoluta ou relativa de álcool em usuários
gravemente dependentes, com uma longa história de uso.
O início usualmente ocorre após abstinência de álcool.
Em alguns casos o transtorno aparece durante um episó-
dio de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, em cujo
caso deve ser codificado aqui. Os sintomas prodrômicos
tipicamente incluem: insônia, tremores e medo. O iní-
cio pode também ser precedido de convulsões por absti-
nência. A clássica tríade de sintomas inclui: obnubila-
ção de consciência, confusão, alucinações e ilusões
vívidas, afetando qualquer modalidade sensorial e com
tremores marcantes. Delírios, agitação, insônia ou in-
versão do ciclo do sono e hiperatividade autonômica
estão também usualmente presentes*.
Escala de Avaliação (Fig. 10.3.1)
Uma escala de avaliação de sintomas pode ser usada
para diagnóstico e principalmente para tratamento, no
* Exclui delirium não induzido por álcool.
A LCOOLISMO
sentido de estruturar e quantificar a severidade do qua-
dro de abstinência. A escala mais utilizada é a CIWA-Ar
(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Re-
vided). Esta escala tem sua validade bem documentada
em uma série de trabalhos de pesquisa clínica. Altos
escores na CIWA-Ar (por exemplo, acima de 15) são
preditivos de convulsões ou delirium.3,4,5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é muito importante prin-
cipalmente nos casos de delirium, pois a abordagem te-
rapêutica será outra, havendo necessidade de tratamen-
to do quadro de base. O delirium pode ser de origem:
• Metabólica: hipopotassemia, cetoacidose, hipogli-
cemia.
• Cérebro e orgânica: tumor, traumatismo crania-
no, hematoma subdural.
• Infecciosa: pneumonias, meningites, encefalites.
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO
HOSPITALAR5
A permanência do paciente em SAA no hospital de-
penderá de uma série de fatores a serem levados em
consideração, no momento da avaliação.
A severidade dos sintomas. Se ocorrer uma convul-
são o paciente deve ser mantido em observação num
leito hospitalar por no mínimo 24 horas, mesmo na au-
sência de outros sintomas neste momento.
A presença do delirium tremens cujo tratamento é
em regime de internação, muitas vezes sendo necessária
a realização de exames complementares para esclareci-
mento de possíveis comorbidades e para um diagnósti-
co diferencial.
Caso existam comorbidades clínicas ou cirúrgicas,
sendo estas, muitas vezes, a causa original da internação
e o fator motivador da interrupção do uso do álcool. A
SAA tende a se complicar na vigência de intercorrências
clínicas ou cirúrgicas.
Outros fatores como a gestação ou a idade avançada
do paciente também motivam a internação.
O suporte social e familiar é um fator levado em
consideração ao se decidir pelo tratamento domiciliar
ou hospitalar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Com a permanência do paciente com SAA em trata-
mento hospitalar alguns exames serão necessários para
nortear a conduta e esclarecer comorbidades.
Exames laboratoriais como o hemograma (observan-
do o valor do VCM); as provas de função hepática: como
TGO, TGP, AP, que ajudaram na decisão de uma con-
149
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS

Nome: Data:
Pulso ou FC: PA: Hora:

1. Você sente um mal-estar no estômago (enjôo)? Você tem 7. você se sente nervoso(a)? (observação)
vomitado?
0 Não
0 Não 1 Muito leve
1 Náusea leve e sem vômito 4 Leve
4 Náusea recorrente com ânsia de vômito 7 Ansiedade grave,um estado de pânico, semelhante a um
7 Náusea constante, ânsia de vômito e vômito episódio psicótico agudo?

2. Tremor com os braços estendidos e os dedos separados: 8. Você sente algo na cabeça?Tontura, dor, apagamento?
0 Não 0 Não 4 Moderado/grave
1 Não visível, mas sente 1 Muito leve 5 Grave
4 Moderado, com os braços estendidos 2 Leve 6 Muito grave
7 Severo, mesmo com os braços estendidos 3 Moderado 7 Extremamente grave

3. Sudorese: 9. Agitação: (observação)

0 Não 0 Normal
4 Facial 1 Um pouco mais que a atividade normal
7 Profusa 4 Moderadamente
7 Constante
4. Tem sentido coceiras, sensação de insetos andando no corpo,
formigamentos, pinicações? 10. Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu?
(observação)
Código da questão 8
0 Orientado
5. Você tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem 1 Incerto sobre a data, não responde seguramente
detectar nada por perto? 2 Desorientado com a data, mas não mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias
Código da questão 8
4 Desorientado com o lugar e pessoa
6. As luzes tem parecido muito brilhantes? De cores diferentes?
Incomodam os olhos? Você tem visto algo que lhe tem perturbado?
Você tem visto coisas que não estão presentes?
Escore
0 Não 4 Alucinações moderadas
1 Muito leve 5 Alucinações graves
2 Leve 6 Extremamente graves
3 Moderado 7 Contínua

Fig. 10.3.1
Anexo 1 – Escala de avaliação de sintomas para ser usada para diagnóstico e para tratamento da síndrome de abstinência do
álcool.

duta medicamentosa (em pacientes hepatopatas utiliza-
mos benzodiazepínicos de curta duração); a dosagem de
eletrólitos como Na e K, cujos valores podem estar alte-
rados em função dos vômitos.
Outros exames como radiografias e tomografias se-
rão necessários de acordo com o quadro clínico ou mes-
mo em função da ausência de dados de história.
TRATAMENTO
O que proponho como tratamento da SAA baseia-
se: no artigo Pharmacological Management of Alcohol Wi-
thdrawal4, que é uma metanálise de 134 artigos obtidos
no Medline (entre 1966 e 1995); no Consenso sobre
SAA e o seu tratamento (AMB-2000) e na experiência
do Pronto-socorro de Psiquiatria da Unifesp3,4,5.
A Terapia Guiada por Sintomas mostra-se muito mais
eficaz que a terapia de doses pré-fixadas. Ela é realizada
por uma equipe treinada que avalia o doente a cada hora,
aplicando uma escala de avaliação de sintomas ou ava-
liando-o clinicamente, e prescreve a medicação ou ou-
tros cuidados de acordo com o que é encontrado. Evita-se
assim que o paciente receba subdoses dos medicamen-
tos ou seja medicado exageradamente.
Os benzodiazepínicos são medicamentos com eficá-
cia comprovada na SAA. Eles tem uma eficácia seme-
lhante entre si e um custo baixo. Os agentes de longa
duração podem ser mais efetivos em prevenir convul-

150

sões, enquanto os agentes de curta duração podem ter
menor risco de sedação exagerada, principalmente em
idosos e hepatopatas. A infusão contínua não é mais
eficaz que o uso de agentes de longa duração. Deve-se
ter um cuidado especial ao prescrever agentes de rápido
início de ação (diazepam, lorazepam, alprazolam) para
uso em esquema ambulatorial, devido ao seu maior po-
tencial de abuso. Recomendamos o uso de:
• Diazepam 10 a 20 mg, via oral, com avaliação a
cada hora.
• Lorazepam 2 mg, via oral, com avaliação a cada
hora, em população de hepatopatas e idosos.
Quando for necessário o uso do Diazepam EV (en-
dovenoso) ele deve ser feito lentamente (administrado
em quatro minutos) e em local com recursos para rever-
ter uma possível parada cardiorrespiratória.
Outros agentes sedativo-hipnóticos, como o fenobar-
bital, não são recomendados devido à menor eficácia e
menor margem de segurança. Não se deve hidantalizar
as convulsões por SAA. A hidantalização deve ser feita
enquanto investiga-se outras causas para a convulsão.
Os beta-bloqueadores diminuem as manifestações
autonômicas, podendo provocar um equívoco na avalia-
ção da severidade dos sintomas, além de não terem ati-
vidade anticonvulsivante. Não são utilizados como mo-
noterapia no tratamento da SAA.
A carbamazepina potencialmente previne as convul-
sões e é segura quando associada ao álcool, mas não é
eficaz no tratamento do delirium. Não deve ser usada
em monoterapia.
Os neurolépticos devem ser usados na presença de
grande agitação e de alucinações, mas como aumentam
o risco de convulsões são usados quando há um nível de
A LCOOLISMO
benzodiazepínicos circulante que as previna. A clorpro-
mazina deve ser evitada. Não é recomendado o uso em
monoterapia.
A tiamina (vitamina B1) é usada na prevenção da sín-
drome de Wernicke. Nunca deve ser dada glicose ao
paciente usuário de álcool sem ter sido administrada a
tiamina, com o risco da indução da Síndrome de Wer-
nicke. Recomendamos o uso de:
• Tiamina 100 a 300 mg ao dia EV ou IM (intra-
muscular).
O magnésio muitas vezes quando dosado nos pacien-
tes em SAA encontra-se diminuído, mas sua adminis-
tração não mostrou nenhum benefício.
Realizado o tratamento hospitalar devemos sensibili-
zar o paciente a um prosseguimento de tratamento am-
bulatorial para a sua dependência ao álcool. Mesmo que
a SAA tenha ocorrido na circunstância de uma parada
involuntária do uso do álcool, o que é muito freqüente
no pronto-socorro geral.
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151
10.4
Uma Reflexão Sobre o Modelo
de Tratamento no PROAD
Cecilia Maria de Azevedo Marques Motta
Eleny Ribeiro S. de Queiroz
BREVE HISTÓRIA
Nos nossos dias, o consumo de álcool tornou-se quase
que universalmente aceito e seu consumo tem sido bas-
tante incentivado nos mais diversos contextos: bebe-se
em festas, em eventos esportivos e até em velórios. En-
tretanto, o uso de bebidas alcoólicas é tão antigo quanto
a história da humanidade: “E começou Noé a ser lavra-
dor da terra, e plantou uma vinha. E bebeu do vinho e
embebedou-se; e descobriu-se no meio de sua tribo.”
Esta citação bíblica, do livro do Gênesis, comprova essa
afirmação e, ao longo da história, há várias alusões à
cultura da uva e ao vinho ilustradas com exemplos de
embriaguez7,15.
O relato acima registra episódios de embriaguez co-
muns. Certos tipos de reação ao álcool em determina-
das pessoas, assim como o modo delas se relacionarem
em longo prazo, foram considerados por Hipócrates15,
o qual descreveu a loucura alcoólica e considerou como
veneno seu uso pelos epilépticos, mas a posição da me-
dicina em diferentes épocas se mostrou ambivalente fren-
te a esse problema, ora empregando o álcool para fins
medicinais, ora o proibindo categoricamente.
Porém, por diversos motivos, as questões relaciona-
das ao álcool foram ficando à margem da ciência. Como
não havia conceitos nem critérios científicos, a carga
emocional e moral passou a ser a tônica da compreen-
são do problema. Em 1849, o médico sueco Magnus
Huss7 usou pela primeira vez o termo alcoolismo, con-
ceituando-o como uma doença crônica que afetava o
sistema nervoso central. Após trinta e três anos, o norte
americano J. E. Todd considerou o alcoolismo um ví-
cio, atribuindo uma conotação de fraqueza moral. Em
1951 o modelo comportamental estava sendo muito uti-
lizado e Fouquet3 considerou que a ingestão excessiva
do álcool era essencialmente um problema de compor-
tamento. Finalmente, em 1960, Jellinek4 voltou a utili-
zar o modelo biológico, considerando como alcoolismo
“qualquer uso de bebidas alcoólicas que cause prejuízo
152
ao indivíduo, à sociedade ou a ambos”. Esse conceito é
sem dúvida um marco importante na evolução da com-
preensão do alcoolismo enquanto doença. A partir daí
originou-se o modelo Minnesota de tratamento que em-
basa os princípios dos Alcóolicos Anônimos. Após o
desenvolvimento dos estudos epidemiológicos se pode
determinar melhor as conseqüências do uso de álcool.
Existem vários modelos para a compreensão do al-
coolismo13:
• Modelos que levam em consideração sua etiolo-
gia, como o modelo biológico de doença, que pres-
supõe que o abuso e a dependência são determina-
dos por uma predisposição biológica e constituem
doença crônica, progressiva e incurável.
• Modelos psicológicos, baseados em teorias psico-
dinâmicas que fazem referência a defeitos estrutu-
rais da personalidade preexistentes ao consumo do
álcool. Esses defeitos, tais como: insegurança, baixa
resistência à frustração, busca de prazer imediato,
fraqueza de ego, oralidade e outros, levariam o
indivíduo a ter um ganho ao beber, atingindo, ain-
da que por alguns momentos, o alívio de suas an-
gústias.
• Modelo sociocultural, que leva em consideração a
influência da família, do grupo social a que per-
tence o indivíduo e dos meios de comunicação,
observando o alcoolismo como algo aprendido no
início da ingestão de bebidas alcoólicas.
Todas essas hipóteses geram polêmicas e são, no
nosso entendimento, bastante reducionistas, pois não
existem pesquisas conclusivas sobre o assunto.
A NOSSA HISTÓRIA
A história do tratamento para alcoolistas no PROAD
teve início em 1989, na formação do ambulatório. A
proposta inicial era de atendimento a pacientes depen-
dentes de drogas ilícitas; no entanto, os pacientes com

problemas relacionados ao uso do álcool batiam diaria-
mente à nossa porta. Observando que os pacientes de-
pendentes de álcool se encontravam num nível de sofri-
mento tão grande quanto os dependentes de outras drogas,
resolvemos atender essa demanda. A nossa prática clí-
nica nos fazia entender que o sofrimento apresentado
por esses pacientes merecia um cuidado especial e que
não era a legalidade ou a ilegalidade do produto utiliza-
do que iria determinar nossa intervenção.
Adotamos, na formulação do tratamento ambulato-
rial para alcoolistas, o modelo sistêmico, que postula
que os problemas relacionados ao uso de álcool e drogas
situam-se na interação do indivíduo com o seu meio.
Existe, portanto, uma interação dinâmica entre variáveis
individuais (aspectos biológicos, características psicoló-
gicas, atitudes, crenças, valores), ambientais (que po-
dem ser divididas em meio ambiente imediato – famí-
lia, grupo de pares, escola, disponibilidade do produto
– e meio ambiente distante – influência ambiental, meios
de comunicação, valores e normas sociais) e o padrão
de uso de álcool e drogas.
Desde o início da implantação do atendimento, o
nosso objetivo foi o de criar um espaço físico e emocio-
nal, onde os pacientes fossem acolhidos em seu sofri-
mento e em suas angústias, e não um modelo ambulatori-
al clássico. Neste último, o ingresso no serviço se dá por
meio de uma triagem que consiste, na maioria das ve-
zes, numa consulta com o médico ou entrevista indivi-
dual com o psicólogo ou assistente social, e dessa forma
se origina uma demanda reprimida.
Possibilitamos aos pacientes que apresentavam pro-
blemas com o álcool a participação nos grupos de aco-
lhimento já existentes. Esses grupos funcionavam como
porta de entrada para pacientes usuários de drogas ilíci-
tas, eram abertos, coordenados por uma dupla de pro-
fissionais (psicólogos ou psiquiatras), e eram realizados
em horários do período da manhã e da tarde, facilitan-
do a presença de pacientes que tinham outros compro-
missos. A presença nos grupos abertos não era obrigató-
ria, respeitando-se o caráter de voluntariedade que faz
parte do nosso tripé de atendimento (voluntariedade,
gratuidade e anonimato).
Com o passar do tempo, através da nossa prática e
da nossa observação, percebemos que aqueles que fa-
ziam uso exclusivamente do álcool, não se identificavam
com os usuários de outras drogas. O fator idade pesava
muito, assim como o momento do ciclo vital diferencia-
do em que a pessoa encontrava-se (os usuários de álcool
são em geral mais velhos, profissionais e chefes de famí-
lia), uma vez que a dependência do álcool demora mais
tempo para se desenvolver. Desta forma, a reflexão e a
avaliação dos grupos quanto à inserção dos alcoolistas
junto aos usuários de outras drogas, levando em consi-
deração o fator da identificação, da projeção e da trans-
ferência, fundamentais para o funcionamento de um
A LCOOLISMO
grupo, levou-nos a optar por criar um grupo de acolhi-
mento exclusivo para pessoas que no momento de che-
gada ao tratamento apresentassem problemas ligados ao
uso de bebidas alcoólicas. Como alguns pacientes brin-
cam, é o “alcoolhimento”.
Por intermédio desse sistema de entrada, as pessoas
que procuram o PROAD para tratamento, e que muitas
vezes se encontram em situação limite e de desespero,
têm o primeiro contato com a instituição por meio do
grupo de acolhimento. Assim, as pessoas podem inicial-
mente desabafar e contar seus problemas imediatos, de-
monstrando seu grau de aturdimento o que, voltamos a
ressaltar, era impedido pela tecnicidade da triagem inici-
al. Apenas posteriormente é realizado o encaminhamen-
to para a triagem, que consiste no atendimento clínico-
psiquiátrico.
Primeiro Momento
O acolhimento não é apenas um lugar, é uma função
institucional que nos permite escutar a subjetividade,
elaborar a demanda e instaurar o que Olievenstein8 cha-
mou de uma democracia psíquica, acolhendo os ques-
tionamentos e trabalhando-os da maneira mais clara
possível. Freqüentemente o uso de uma pedagogia se faz
necessário, pois as pessoas chegam ao tratamento isola-
das, com sentimentos contraditórios, defendidas, apre-
sentando vários mitos de tentativa de controle e fanta-
siando o tratamento.
Ao contrário da fantasia, o acolhimento visa propor-
cionar uma forma de organização ao universo caótico
do alcoolista, para que este possa aos poucos, voltando
o olhar para si e para os outros, ir se reconhecendo no
caminho trilhado.
Os grandes períodos de intoxicação alcoólica pelos
quais os pacientes passaram os tiraram da realidade de
suas próprias vidas. As perdas são inúmeras e de todas
as ordens: afetivas, profissionais, econômicas, sociais,
familiares e de saúde, e este também é o lugar para se
falar sobre elas.
Perrier9 diz que o alcoolismo se constrói ao mesmo
tempo com e sem o conhecimento do interessado. A
pessoa não reconhece em que momento de sua história
começou a beber e quando passou a precisar beber para
não sentir os sintomas da abstinência, não compreen-
dendo, na maioria das vezes, a evolução do problema.
Citado simbolicamente por Mansur6 como um de-
gradê que vai do rosa-claro ao vermelho, o processo que
vai do uso à dependência obedece a matizes e tons que nem
sempre delimitam com clareza as fases da construção da
drogadição.
O grupo de acolhimento tem aí uma importante fun-
ção, diríamos pedagógica, de auxiliar a pessoa a com-
preender o que ocorre com ela mesma e até de localizá-
la numa seqüência de eventos passados que comece a
153
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
fazer algum sentido. Retirado do torvelinho inicial e da
desorientação, o paciente munido de informações vai aos
poucos encontrando o sentido para um crescente movi-
mento de reapropriação da sua história. Isto significa um
curar-se gradativo da “nebulosidade alcoólica”, permitin-
do-nos aqui a criação de uma metáfora nossa.
Um comportamento observado em vários participan-
tes do grupo de acolhimento é a verbalização da dimi-
nuição do uso do álcool em termos percentuais, do tipo
“estou 20% melhor”. A noção de ser algo que se pode
medir dá ao sujeito a concretude da apropriação do pro-
cesso. Ele não só constata que está bebendo menos, mas
o quanto isto é significativo no reconhecimento do iní-
cio do processo.
As recaídas fazem parte do processo e são comuns
no primeiro momento do tratamento. Pode ser que seja
do nosso imaginário, mas o peso que essas recaídas
adquirem para o paciente parece estar relacionado ao
sentimento de vergonha pelo não-cumprimento de um
trato implícito com o terapeuta, o qual se baseia na
crença de que a pessoa será capaz de manter-se longe
do álcool. Nesse momento as intervenções pedagógi-
cas são feitas no sentido de poder explicar o que se
passou com ele mesmo.
Os terapeutas coordenadores do grupo de acolhimen-
to têm como parâmetro, após três sessões freqüentadas
pelo paciente, agendar a triagem médica. Este critério
se baseia na nossa observação clínica e na dinâmica des-
ses pacientes, pois enquanto alguns participam apenas
uma vez no grupo, outros, com uma demanda clínica
ocasionada por um mal-estar físico e/ou psíquico e com
a crença de que mais rapidamente estarão “curados”,
solicitam ansiosamente uma consulta médica.
Na triagem realizada por um médico psiquiatra, são
realizadas as avaliações clínica, psiquiátrica e neurológi-
ca do paciente, e solicitados exames complementares,
tendo como finalidade detectar as alterações que fre-
qüentemente acompanham os casos tóxicos agudos ou
crônicos. Muitos pacientes, em virtude de seu modo de
vida (alimentação inadequada, intenso estresse físico e
psíquico), estão sujeitos a patologias, sobretudo a infec-
ções, erros metabólicos e alterações cardiovasculares e
hepáticos5 e, assim sendo, a triagem tem como objetivo
a realização de um diagnóstico criterioso.
Durante o processo de triagem são feitas entrevistas
abertas para identificação de outras patologias e tam-
bém dos aspectos ligados à vida social, familiar e sexual,
uma vez que esses pacientes apresentam na maioria das
vezes comportamentos de risco para as doenças sexual-
mente transmissíveis. A subjetividade de cada paciente
sempre é valorizada, já que é de extrema importância na
complementação dos dados de sua história e na constru-
ção futura de seu projeto terapêutico.
O acolhimento tem se mostrado eficiente, pois mui-
tas pessoas chegam ao momento da triagem já apresen-
154
tando redução no uso do álcool, entre outros benefícios
associados à remissão.
Após a triagem os pacientes continuam em acompa-
nhamento clínico, sendo medicados quando necessário.
Ao retornarem ao grupo de acolhimento os pacientes
referem, na maioria das vezes, que se sentiram cuidados
no que diz respeito a sua saúde geral, e passam a ter no
médico mais um aliado, que poderá ajudá-los em sua
recuperação e também acolher seu sofrimento.
Segundo Momento
No momento pós-triagem dá-se início à construção
do projeto terapêutico individual, já tendo o diagnósti-
co estabelecido pelo médico triador, o qual irá nortear
as estratégias que serão adotadas.
A questão da existência da comorbidade psiquiátri-
ca associada ao uso de álcool deve ser levada em conta,
pois a evidência da co-ocorrência de diagnósticos mos-
tra-se importante por direcionar a atenção do especia-
lista para prováveis alterações na evolução do quadro e
para as necessidades de modificação no esquema tera-
pêutico12. Por exemplo, problemas graves relacionados
ao uso de álcool podem ocorrer na vigência de mania ou
de um distúrbio anti-social da personalidade. O uso de
álcool nesses casos na verdade representa um sintoma.
Deve-se, também, levar em consideração os critérios de
uso ou abuso de álcool.
As estratégias a serem adotadas no tratamento são
elaboradas pelo próprio paciente de acordo com suas
necessidades e possibilidades e podem incluir mudan-
ças dos hábitos em sua rotina que possibilitavam o seu
beber (horários, lugares freqüentados); uma maior par-
ticipação no convívio familiar; e novas propostas de
participação em outros grupos sociais de diversas or-
dens (religiosos, de auto-ajuda, esportivos, políticos e
culturais). Tais estratégias são trazidas ao grupo e avalia-
das em conjunto com o terapeuta. Se essas escolhas ofe-
recem situações que os coloquem em risco para a recaí-
da isso será pontuado pelo terapeuta, pois os episódios
constantes de alcoolização acarretam limitações progres-
sivas ao seu mundo e distorcem sua relação com a reali-
dade, consigo mesmo e com os outros.
A partir da abstinência todos os conteúdos acima ci-
tados devem ser ressignificados para dar o suporte devido
a essa gama tão extensa de modificações e adaptações a
serem feitas. Metaforicamente poderíamos usar o mito
da Fênix: é um ressurgir das cinzas – o que sobrou, o que
temos que desprezar e o que temos a descobrir, para com
essa finalidade construirmos o projeto terapêutico indivi-
dual, contemplando a subjetividade, no que diz respeito
ao seu desejo, suas expectativas, seus sonhos.
Os recursos com que contamos no PROAD são: psi-
coterapia individual, psicoterapia em grupo, grupos de
terapia ocupacional, grupos de orientação familiar, psico-

terapia familiar, oficina de artes e oficina de histórias.
Essas intervenções são oferecidas, discutidas e elabora-
das com o paciente, com a participação do coordenador
do grupo de acolhimento e do médico responsável pelo
acompanhamento clínico, pois somente com a partici-
pação ativa do paciente1 será possível atingir o objetivo
almejado.
Para que as formas de intervenções adotadas possam
estar explicitadas e serem revistas a cada momento do
processo, é necessário que um dos profissionais da equi-
pe ocupe o lugar de referência para o paciente. Via de
regra, num primeiro momento, quem ocupa esse lugar é
o coordenador do grupo de acolhimento, fazendo a pas-
sagem para o outro terapeuta que dará continuidade ao
atendimento. O espaço do acolhimento, que um dia foi
porta de entrada, sempre continuará aberto caso o pa-
ciente sinta necessidade.
A psicoterapia, seja em grupo ou individual, não é in-
dicada especificamente para o problema da bebida, e
não deverá ser iniciada enquanto o paciente ainda esti-
ver bebendo. Decorrida essa fase, a necessidade de psi-
coterapia, a melhor forma e a adequação do indivíduo a
ela poderão ser avaliadas exatamente pelos mesmos cri-
térios utilizados para se decidir se qualquer outra pessoa
(com ou sem problema de bebida) deve ser submetida a
essa forma de tratamento2.
Como diz o Professor Olievenstein, “psicoterapia é
uma coisa séria, um trabalho de verdade, durante o qual
um indivíduo precisa desembaraçar dentro de si tudo o
que foi mal ligado com as pessoas que o cercam, com
seu pai e sua mãe. Tarefa pesada, muitas vezes dolorosa,
mas com resultado compensador, pois é o caminho para
uma ressurreição, em nosso mundo ocidental é a única
aventura que ajuda alguém a renascer”10.
A psicoterapia individual de orientação psicodinâ-
mica é a escolha de uma minoria de pacientes. Uma vez
que conseguiram resolver satisfatoriamente seu proble-
ma com a bebida num primeiro momento, muitos ao
atingir a abstinência se inserem profissionalmente e nem
podem mais freqüentar com assiduidade o tratamento,
limitando-se a dar continuidade ao acompanhamento
clínico e por vezes visitar o grupo de acolhimento.
A psicoterapia de grupo é a escolha prioritária dos
pacientes que optam por uma psicoterapia profunda,
pois possibilita que se atenda à demanda por meio de
atenção múltipla e simultânea. Poderíamos descrever
vários modelos teóricos para o trabalho psicoterápico
em grupos, mas optamos por três grandes linhas teóri-
cas que têm em comum a utilização da teoria psicanalí-
tica, mas que se diferenciam na concepção de grupo. A
primeira delas é representada por Bion e Ezriel, e par-
tindo dos conceitos kleinianos aborda o grupo como
um todo. A outra, a partir de Foulkes na Inglaterra e de
Bach nos Estados Unidos, toma a teoria de Kurt Lewin e
desenvolve o conceito de psicoterapia analítica em gru-
A LCOOLISMO
po, no qual se analisam os fenômenos grupais e os con-
flitos individuais em sua permanente inter-relação. Uma
terceira linha muito importante surge pela escola fran-
cesa, através de uma equipe de cinco psicanalistas (An-
zieu, Bejarano, Kaës, Minessard, Pontalis) que elabo-
rou, em 1970, teses sobre o trabalho psicanalítico nos
grupos, abrindo caminho para uma reflexão verdadeira-
mente psicanalítica a respeito dos grupos14.
No PROAD desenvolvemos a nossa prática quanto à
terapia de grupo, baseada no modelo de Psicoterapia
Analítica de Grupo, que pressupõe que a situação do
grupo baseia-se na livre discussão circulante ou da não-
omissão, onde o paciente expressa seus pensamentos,
opiniões, questionamentos e comentários sobre si pró-
prio e sobre os demais. No início da formação do grupo
é feito o contrato entre terapeutas e pacientes onde fi-
cam explícitos: a livre participação, a importância e a
validez da fala de cada um; a responsabilidade do pa-
ciente pelo tratamento; a noção de que a terapia é um
trabalho realizado em conjunto; e a questão dos horá-
rios (dia e hora) bem como a duração da sessão (come-
çam e terminam com hora marcada).
É interessante que se tenha uma certa heterogenei-
dade no grupo, pois isso enriquece o trabalho pelos di-
versos enfoques e experiências, uma vez que já se tem
uma base comum, que é o alcoolismo, que proporciona
o processo de identificação, fundamental na formação
de grupos.
O fenômeno da resistência individual, como em toda
terapia, aparece no início da formação do grupo e mui-
tas das vezes pode ser expresso por meio dos atrasos e
faltas (sem esquecermos que estes também podem ser
ocasionados por fatores reais da vida, como falta de di-
nheiro para a condução, trabalhos esporádicos etc., afi-
nal estamos num ambulatório da rede pública de saúde).
A psicoterapia de grupo possibilita modificações intra-
psíquicas, propicia o resgate e a mudança das relações
com o mundo externo e transforma o paciente em sujei-
to de suas ações. Alguns cuidados devem ser tomados
pelo terapeuta no que diz respeito às pontuações, pois
se tratam de pacientes recém-saídos de uma vida aneste-
siada pelo álcool e, portanto, muito fragilizados, e um
sofrimento maior poderá levar a uma recaída.
O período de participação nos grupos é indetermi-
nado e a alta é discutida e elaborada pelo paciente no
grupo. A avaliação de todo esse processo tem o seu lu-
gar na discussão de casos feita semanalmente pela equi-
pe e também nos espaços de supervisão, cabendo notar
aqui a importância da multidisciplinaridade da equipe.
A partir dos anos 1970, a avaliação da eficácia dos
vários modelos de tratamento para alcoolistas começou a
ser realizada cientificamente. Nesta época surgiu o con-
ceito de matching, por meio do qual se reconhece que
não existe técnica terapêutica mais eficaz para todos os
155
A CLÍNICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS
casos e o que se deve procurar é a adequação de um de-
terminado esquema terapêutico para um dado paciente11.
Queríamos concluir dizendo que ao relatar nosso tra-
balho, o objetivo é o de possibilitar a reflexão sobre a
nossa prática clínica, trilhando os espaços da subjetivi-
dade. Observamos que a participação no grupo de aco-
lhimento, embora este não seja um grupo de psicotera-
pia, mostra-se muito terapêutica, à medida que se observa
que muitos dos pacientes chegam à triagem abstinentes
ou apresentando redução no beber (tanto na qualidade,
quanto na periodicidade). Muitos pacientes que já pas-
saram por tratamentos de base cognitiva sem obter êxi-
to encontram no nosso modelo uma alternativa. Não
tratamos “o doente”, mas sim a pessoa que está em so-
frimento por ter, sem o seu consentimento, desenvolvi-
do a síndrome de dependência ao álcool.
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