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- 352 Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):352-8.

Heidmann ITSB, Almeida MCP, Boehs AE, Wosny AM, Monticelli M

PROMOO SADE: TRAJETRIA HISTRICA DE SUAS CONCEPES


HEALTH PROMOTION: HISTORIC TRAJECTORY OF ITS CONCEPTIONS LA PROMOCIN PARA SALUD: HISTRICO DE SUS CONCEPCIONES

Ivonete T.S. Buss Heidmann1, Maria Ceclia Puntel de Almeida2, Astrid Eggert Boehs3, Antonio de Miranda Wosny4, Marisa Monticelli5
Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Assistncia de Enfermagem pela UFSC. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao de Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (EERP) da Universidade de So Paulo (USP). 2 Doutora em Sade Pblica. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da EERP/USP. Lder do Ncleo de Pesquisa e Estudos em Sade Coletiva (NUPESCO). 3 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Lder do Ncleo de Extenso e Pesquisa em Educao Popular e Sade (NEPEPS). 4 Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Vice-lder do NEPEPS. 5 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Membro Pesquisador do NEPEPS. Endereo: Ivonete T. S. Buss Heidmann R. Natureza, 160 88.063-545 - Campeche, Florianpolis,SC. E-mail: heideman@uol.com.br RESUMO: Este artigo aborda uma reviso da literatura das cartas e declaraes sobre a estratgia da promoo sade a partir da Carta de Ottawa, em 1986, e busca um resgate histrico das suas correntes e concepes a fim de trazer subsdios para compreend-la no momento atual. Conclui-se que a Carta de Ottawa ainda permanece como pea central de direcionamento da estratgia de promoo sade em todo o mundo. Ela tem orientado as demais conferncias, principalmente quando enfatiza a dimenso social e a importncia de cinco estratgias fundamentais para se alcanar plena sade: poltica pblica, ambiente saudvel, reforo da ao comunitria, criao de habilidades pessoais e reorientao do servio de sade. ABSTRACT: This article is a literature review of the letters and declarations about the strategy of health promotion, since the Ottawa letter of 1986. Its objective is search for a historical restoration of their currents and conceptions in order to offer subsidies for understanding the present reality. This article concludes that the Ottawa letter continues to remain a central piece of direction for the health promotion strategy all over the world. It has oriented other conferences, principally when they emphasize social dimensions and the importance of five essential strategies for achieving full health: public policies, healthy environments, reinforcement of communitarian action, creation of personal abilities, and reorientation of health services. RESUMEN: Este artculo tiene como objetivo revisar la literatura de las cartas y las declaraciones sobre las estratgias de la promocin para la salud, a partir de la Carta de Ottawa-Ginebra en el ao de 1986, se elabora un rescate histrico de sus corrientes y concepciones objetivando subsidios para poder comprenderlos actualmente. Se concluye que la Carta de Ottawa todava permanece como una pieza fundamental en la estrategia de la promocin en la salud a nivel mundial. sta ha orientado todas las otras conferencias, principalmente, cuando se destaca la dimensin social y la importancia de las cinco estratgias fundamentales para poder alcanzarse una salud plena tales como: la poltica pblica, el ambiente saludable, el refuerzo de la accin comunitaria, la creacin de habilidades personales y la reorientacin de los servicios de la salud. PALAVRAS-CHAVE: Sade pblica. Servios de sade. Histria. KEYWORDS: Public health. Health service. History. PALABRAS CLAVE: Salud pblica. Servicios de salud. Historia. Artigo original: Reviso de literatura Recebido em: 30 de outubro de 2005. Aprovao final: 28 de abril de 2006.
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INTRODUO
A Carta de Ottawa de 1986 reafirma a importncia da promoo sade e aponta, principalmente, a influncia dos aspectos sociais sobre a sade dos indivduos e da populao, caracterizando-se como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. 1:1 A sade passou a ser construda pelo cuidado de cada um consigo mesmo e com os outros, pela capacidade de tomar decises e de ter controle sobre as circunstncias da prpria vida e pela luta para que a sociedade oferea condies que permitam a obteno de sade por todos os seus membros.1:2 Na carta de Ottawa, a educao em sade integra parcela do entendimento de promoo sade, abrangendo em seu conjunto cinco estratgias: polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, reorientao dos servios de sade, reforo da ao comunitria e desenvolvimento de habilidades pessoais. Isto reforado com a divulgao e contribuio das Conferncias Internacionais e Regionais que sucederam a Conferncia de Ottawa, em 1986, tais como: a de Adelaide, em 1988,2 a de Sundsval, em 1991,2 a de Santa F de Bogot, em 1992,2 a de Port of Spain, em 1993,3 a do Canad, em 1996,4 a de Jacarta, em 1997,2 a conferncia da Rede de Megapases, em 1998,2 a do Mxico, em 2000,2 e a de Bangkok, em 2005.5 Entretanto, apesar dos avanos advindos destes eventos, ainda permanece uma viso simplificada de promoo sade. Prioriza-se a mudana de estilos de vida, do modelo tradicional da educao e da compreenso de que preveno da doena sinnimo de promoo sade. Este artigo analisa o contexto histrico que concebeu a promoo sade de forma mais ampla, a partir da reviso da literatura, propondo contribuir ao cotidiano dos servios de sade.

PROMOO SADE: RESGATE HISTRICO DAS CONCEPES AT A CARTA DE OTTAWA - 1986


A revalorizao da promoo sade foi considerada, na tradio sanitria do pensamento mdico social do sculo XIX, focada na existncia da relao da sade com as condies de vida e,6-7 no incio do sculo XX, em resposta a acentuada medicalizao da sade.8-9 O conceito de promoo sade tradicional foi definido, inicialmente, a partir do modelo de Leavell & Clark, na dcada de 40, no esquema da Histria Natural da doena, como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina preventiva.7,9,10 Este conceito modificou-se nos ltimos 25 anos, surgindo novas correntes de promoo, sobretudo no Canad, nos EUA e nos pases da Europa Ocidental.

A promoo sade desponta como nova concepo de sade internacional em meados dos anos 70, resultado do debate na dcada anterior sobre a determinao social e econmica da sade e a construo de uma concepo no centrada na doena. Nesse sentido, apontam-se dois acontecimentos importantes: a abertura da China Nacionalista ao mundo exterior, com duas misses de observao de especialistas ocidentais da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1973-1974, e o movimento canadense desenvolvido a partir do Relatrio Lalonde: uma nova perspectiva na sade dos canadenses em 1974, posteriormente reforado com o Epp Report Health and Welfare Canad, 1986, documento elaborado sob os auspcios do ministro da sade de ento, Jackie Epp.11-12 Na misso China, observou-se que esses povos desenvolviam cuidados de sade, no convencionais abordagem mdica, essencialmente no ambiente rural. Estas atividades, aparentemente bem sucedidas, tinham como pano de fundo a ateno primria de sade, sendo suas idias depois utilizadas e formalizadas na Declarao de Alma Ata, em 1978.2 O moderno movimento de promoo sade surge no Canad em maio de 1974, com a divulgao do conhecido Informe Lalonde que teve motivao poltica, tcnica e econmica para enfrentar os aumentos do custo da sade.13 Foi o primeiro documento oficial a receber a denominao de promoo sade. Os fundamentos deste informe se encontravam no conceito de campo da sade e introduzem os chamados determinantes de sade. Este conceito contempla a decomposio do campo da sade em quatros amplos componentes da sade: a biologia humana (gentica e funo humana); o ambiente (natural e social), o estilo de vida (comportamento individual que afeta a sade) e a organizao dos servios de sade. 9,11,14,15 Apesar dessa evoluo, esta abordagem tinha o enfoque voltado para a mudana dos estilos de vida, com nfase na ao individual, adotando-se uma perspectiva comportamental, preventivista. Houve inmeras crticas,4,14 principalmente por negligenciarem o contexto poltico, econmico e social, culpabilizando as vtimas e responsabilizando determinados grupos sociais por seus problemas de sade, cujas causas encontramse fora de sua governabilidade.
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O Informe Lalonde influenciou as polticas sanitrias de outros pases como da Inglaterra e Estados Unidos e estabeleceu as bases para a conformao de um novo paradigma formalizado na URSS, na Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade de Alma Ata, em 1978, com a proposta de Sade para Todos no ano 2000 e a Estratgia de Ateno Primria de Sade. 2,9,12,15

Assim, em meados dos anos 80, comea a surgir um discurso alternativo de promoo e, em 1984, a OMS/Europa produziu um documento preliminar contendo os elementos-chave da nova promoo sade, reforando a noo da determinao social da sade.2,11 Neste ano realizada, ainda na cidade de Toronto, no Canad, a Conferncia Beyond Health Care, que divulga as bases do movimento das cidades saudveis. 9,11,16 Em 1985, a OMS/Europa divulga as 38 metas para a sade na regio europia e,7 em 1986, torna pblico o documento Health City Movement, sendo que este discurso encontrar expresso no Canad, com a divulgao do EPP Report, neste mesmo ano.7,8 Este documento prope um marco de referncia para a promoo sade, o qual busca manter uma estreita ligao com a Carta de Ottawa, mas avana em relao mesma.1 A partir disto, a sade passou a ser reconhecida como resultante da determinao social, a saber: pobreza, desemprego, habitao precria e outras desigualdades econmicas e sociais. Como estratgias principais, recomenda: o fortalecimento dos servios comunitrios, polticas pblicas saudveis e o favorecimento da participao popular. Emprega os conceitos de desenvolvimento comunitrio e empowerment como elementos-chave para alcanar sade. 1,4 Com esta motivao, foi planejada a I Conferncia Internacional sobre Promoo Sade, realizada em Ottawa, em novembro de 1986.1 Teve a participao de trinta e cinco pases e resultou na Carta de Ottawa, a qual passou a ser referncia ao desenvolvimento das idias de promoo sade em todo o mundo.1,11,12 Confirma um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e ao conjunta, entre outros,1 e como resultado de diversas estratgias, nas quais a melhoria da qualidade de vida e sade se insere. Descrevem-se a seguir, de forma sucinta, as estratgias de promoo sade, segundo a Carta de Ottawa. 1) Implementao de polticas pblicas saudveis: a promoo sade inclui, alm dos cuidados de sade, outros determinantes como: renda, proteo ambiental, trabalho, agricultura. A sade deve estar na agenda de prioridades dos polticos e dirigentes em todos os nveis e setores, que devem tomar conscincia de suas decises e responsabilidades.1 A Carta de Ottawa sugere aes legislativas, fiscais e organizacionais visando diminuio das desigualdades sociais e melhoria da qualidade de vida da populao. Sugere, tambm, a adoo de uma postura intersetorial para a formulao de polticas pblicas e sua ao sobre o setor sade. 2) Criao de ambientes favorveis sade: prope

a proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais como parte da estratgia de promoo sade. Para que isto ocorra, sugere aes que objetivem o monitoramento de mudanas das reas tecnolgicas, do trabalho, produo de energia e urbanizao, que interferem na sade da populao.1 3) Reorientao dos servios de sade: recomenda que a reorientao dos servios de sade deva voltarse na direo de um enfoque na sade e no na doena, que apontem para a integralidade das aes de sade. Prope, para isto, mudanas na formao dos profissionais e nas atitudes das organizaes dos servios de sade.1 4) Reforando a ao comunitria: implementao de aes e recursos existentes na comunidade e que possam intensificar a auto-ajuda e o apoio social necessrios ao desenvolvimento da participao popular nos assuntos de sade, o empowerment comunitrio.1 5) Desenvolvimento de habilidades pessoais: capacitar as pessoas para aprenderem atravs da vida e se prepararem para todos os estgios 14:6 uma das estratgias prioritrias da nova promoo sade. Apia, tambm, o desenvolvimento pessoal e social mediante a divulgao de informao, educao para a sade e intensificao das habilidades vitais. Estas estratgias da Carta de Ottawa so o principal marco de referncia da promoo sade em todo o mundo, como reconheceram as outras conferncias internacionais de promoo: 1988, 1991, 1997, 2000 e 2005; as conferncias regionais: 1992, 1993, incluindo-se tambm nesta relao a corrente de sade populacional, de 1996 a Rede de Megapases, de 1998, que trouxeram contribuies importantes para a corrente moderna da promoo sade. Descrevemse a seguir os principais conceitos e estratgias e suas
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contribuies com o tema da promoo sade defendidos nestas conferncias.

OUTRAS CONFERNCIAS INTERNACIONAIS E REGIONAIS DE PROMOO SADE


1) II Conferncia Internacional sobre Promoo Sade e a Declarao de Adelaide polticas pblicas saudveis: foi realizada em abril de 19882 e teve como tema central s polticas pblicas voltadas para a sade, reafirmando as cinco linhas de ao da Carta de Ottawa e da Declarao de Alma Ata. Enuncia que as polticas caracterizam-se pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao.2:5 Identificou quatro reas prioritrias para promover aes imediatas em polticas

pblicas saudveis: apoio sade da mulher; alimentao e nutrio; tabaco e lcool; criao de ambientes favorveis. 2) III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade e a Declarao de Sundsval criao de ambientes favorveis sade: este conclave evidencia a situao de extrema pobreza e privao, em um ambiente de risco a milhares de pessoas no planeta. Prope a ao de diversos segmentos da sociedade a se engajarem no desenvolvimento de ambientes fsicos, sociais, econmicos e polticos mais favorveis sade.2 Reconhece, assim, que outros setores, oriundos das comunidades, dos governos, das ONGs e organizaes internacionais, tm um papel fundamental na criao de ambientes favorveis e de promoo da sade.2,18 Ressalta que, para promover este ambiente favorvel sade, preciso englobar quatro aspectos importantes: a dimenso social; a dimenso poltica; a dimenso econmica e a necessidade de reconhecer e utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o poltico e o econmico. 3) IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade e a Declarao de Jacarta: realizada em Jacarta, em 1997,2 sendo a primeira a convidar representantes do setor privado. Resgata e atualiza a discusso sobre o reforo da ao comunitria definido na Carta de Ottawa. Destaca que a promoo sade deve ser realizada em conjunto com a populao, e que para melhorar a capacidade das comunidades e promover a sade, necessrio que as pessoas tenham direito de voz e mais acesso ao processo de tomada de deciso e s habilidades e conhecimentos essenciais para efetuar a mudana. 4) V Declarao do Mxico Quinta Conferncia Internacional de Promoo da Sade: foi realizada na cidade do Mxico, de 05 a 09 de junho de 2000.2 Refora a importncia das aes de promoo sade nos programas e polticas governamentais, no nvel local, regional, nacional e internacional. Confirma o valor das aes intersetoriais para assegurar a implementao das aes de promoo e ampliar as parcerias na rea da sade. 5) VI Conferncia Mundial de Promoo Sade A Carta de Bangkok: foi realizada na cidade de Bangkok (Tailndia), em agosto de 2005. Refora as mudanas no contexto da sade global, incluindo o crescimento das doenas transmissveis e crnicas, no qual incluem as doenas cardacas, cncer e diabetes. Levanta a necessidade de nomear e controlar os efeitos da globalizao na sade como o aumento das iniqidades, a rpida urbanizao e a degradao do meio ambiente. Procura dar uma nova direo para a Promoo Sade, buscando alcanar sade para todos atravs de quatro compromissos: desenvolvimento da agenda global, responsabilidade de todos

os governos, meta principal da comunidade e da sociedade civil, necessidade para boa administrao prtica.5 As Conferncias Regionais, Sub-regionais e Especficas de Promoo Sade, enfatizadas a seguir, foram elaboradas para discutir problemas especficos dos pases latino-americanos e/ou determinados pases, sempre incorporando as tendncias e experincias internacionais da promoo sade de outras regies do mundo. 1) Declarao de Santa-F de Bogot Conferncia Internacional de Promoo da Sade: realizada em novembro de 1992, evidencia estratgias para recriar a promoo sade na Amrica Latina. Discute a transformao da cultura e do setor sade a fim de garantir acesso universal e estimula o compromisso social para assumir a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade.2 2) Carta do Caribe I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe:3 realizada no ano de 1993, em Trinidad y Tobago, refora a importncia da promoo sade, prope seis estratgias fundamentais: elaborao de polticas pblicas saudveis; reorientao dos servios de sade; empoderamento das comunidades para alcanar o bem estar; criao de ambientes favorveis sade; desenvolvimento/implemen356 Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):352-8. Heidmann ITSB, Almeida MCP, Boehs AE, Wosny AM, Monticelli M

tao de habilidades pessoais para a sade; construo de alianas, especialmente com os meios de comunicao. 3) Promoo Sade da Populao no Canad CPHA, 1996: caracterizou-se como a emergncia de um novo discurso na sade, intitulado de sade da populao, o que iria substituir a nova promoo sade como eixo orientador das estratgias de promoo no Canad.4,6 4) Rede de Megapases para a Promoo da Sade Genebra, Sua, 1998: a Rede de Megapases pode se constituir em uma arma poderosa na agenda mundial das polticas de promoo sade, pois se estima que, a partir do ano 2000, 11 pases tero uma populao de 100 milhes ou mais e juntos constituiro mais de 60% de pessoas no mundo.2. Como meta, sugere: melhorar a base de informaes da promoo, desenvolvimento da sade, aumento da intersetorialidade e parcerias para melhorar a distribuio dos recursos para a sade.

PROMOO SADE E MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA PROCESSO EM CONSTRUO


A promoo sade tem exercido uma crescente influncia na organizao do sistema de sade de diversos pases e regies do mundo. A partir da realizao das conferncias internacionais e regionais, temse observado uma evoluo progressiva, mas tambm

contraditria, com relao as suas premissas e estratgias. Essas contradies originam-se das diversas concepes de promoo sade que podem ser reunidas em dois grandes grupos: o comportamental, de mudanas de estilo de vida e aquela que busca articular o tema da sade com a temtica das condies e qualidade de vida.9 Na realidade importante compreender que a promoo sade constitui-se num modo de ver a sade e a doena, e sua abordagem pode trazer contribuies relevantes que ajudam a romper com a hegemonia do modelo biomdico. necessrio intensificar as aes das estratgias de promoo no cotidiano dos servios de sade, promover a autonomia das pessoas, indivduos e profissionais, para que em conjunto possam compreender a sade como resultante das condies de vida e propiciar um desenvolvimento social mais eqitativo. Neste sentido, adotamos como enfoque de promoo sade a tendncia que defende aes intersetoriais e valorizam a sade como qualidade de vida da populao. Destaca-se, ainda a importncia de se trabalhar em conjunto com as cinco estratgias de promoo sade: polticas pblicas, criao de ambientes saudveis, reforo da ao comunitria, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientao dos servios de sade. A articulao entre estes campos de ao representa uma fora maior que poder impulsionar transformaes na realidade de sade da populao. O grande desafio da promoo sade, principalmente no contexto latino americano a de mudana de cenrio, no qual ainda prevalece uma enorme desigualdade social com deteriorao das condies de vida da maioria da populao, junto com o aumento dos riscos para a sade e diminuio dos recursos para enfrent-los. A luta por sade equivale melhoria da qualidade de vida (renda, educao, transporte, lazer, habitao e outros) e deve estar presente nas principais estratgias de promoo sade. Diante disto, gostaramos de ressaltar algumas indagaes com respeito estratgia da poltica pblica e do empowerment, fortalecimento da populao, que almejam no conjunto com as demais estratgias, a implantao da promoo sade. Com relao elaborao da poltica pblica saudvel para promover a sade, deve-se pensar em uma abordagem complexa e compreend-la a partir da reformulao do conceito de sade como do conceito de Estado e seu papel perante a sociedade. Compreender sade a partir da determinao de diversos fatores e no somente a ausncia de doenas. O Estado deve ser visto no como centralizador de seu carter pblico, mas tendo compromisso com o interesse pblico e o bem comum. No entanto, importante perceber os riscos a

que esto sujeitas estas polticas, no sentido de serem construdas de modo reducionista, transformando problemas sanitrios complexos em desvios de conduta individuais, deslocando-se do tema do corpo social para o corpo biolgico ou fsico, quanto responsabilidade da produo de respostas efetivas do nvel do Estado para o prprio indivduo.17 Assim, para que a estratgia de poltica pblica tenha coerncia e efetivao prtica para a promoo sade, no pode ser pensada como uma iniciativa exclusiva do Estado. Deve ser elaborada com os diversos segmentos da sociedade, envolvendo a sociedade civil, os setores pblicos e privados. A participao da sociedade neste processo implica a luta pela sade com diminuio das iniqidades existentes no acesso a bens
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e servios, principalmente no contexto latino-americano cujas evidncias so ainda maiores. Alcanar eqidade se constitui como um dos recursos fundamentais para a sade, sendo um dos focos da promoo sade, em que as aes permitam a capacitao das pessoas para exercerem o controle dos fatores determinantes da sua sade. Assim, a noo do empowerment, entendido como o fortalecimento das populaes,11 constitui-se numa estratgia importante de promoo que pode ajudar a transformar a realidade de sade, atravs do fortalecimento do empowerment econmico, poltico, social e cultural dos mltiplos atores sociais que, em conjunto, possam compreender a determinao do processo sade e doena e conquistar o direito vida com tica e dignidade humana. A criao de espaos saudveis, como cidades, comunidades, territrios, famlias dependem dos projetos e aes da promoo sade. Neste cenrio que confluem mltiplos atores relevante destacar ainda, a importncia da relao de dilogo, do empowerment entre os profissionais e usurios do sistema de sade. Os profissionais neste processo tm o importante papel de conhecer o conjunto das premissas e promover o dilogo com a comunidade, resgatando e valorizando sua cultura, seus valores, sua condio de vida. Alm disso, devem estar preparados para intervir e ajudar a compreender a realidade de sade da populao, estimulando a sua participao e elaborando estratgias que visam melhorar as suas condies de vida e sade. Devem buscar aes intersetoriais para atuar nos diversos fatores que interferem na sade como educao, saneamento, habitao, emprego, renda e outros. Entretanto, importante reconhecer ainda que a maioria dos profissionais desconhece o verdadeiro significado do tema da promoo sade. H confuses entre os conceitos de promoo e preveno. Predomina

o enfoque comportamental de mudanas de estilo de vida, sendo a sade ainda compreendida como ausncia de doena. Diante disto, para que os servios de sade promovam a sade necessrio que os profissionais compreendam e ampliem sua viso de promoo sade, incluindo-se como atores crticos e participantes do processo de construo e reformulao deste sistema. Assim, a incorporao das premissas e estratgias de promoo sade, principalmente no contexto latino-americano, deve caminhar para a busca da superao das iniqidades sociais e de sade, e isto requer autonomia e respeito dos sujeitos que atravs de uma relao de dilogo entre os diversos atores sociais possam melhorar o acesso dos servios de sade e adquirir o direito sade e cidadania.

REFERNCIAS
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15 Macdonald TH. Rethinking health promotion. A global approach. New York: Routledge; 1998. 16 Organizao Panamericana de Sade - OPS. Indicadores para el movimiento de municipios por la salud. Washington: OPS; 1995. 17 Verdi M, Caponi S. Reflexes sobre a promoo da sade numa perspectiva biotica. Texto Contexto Enferm. 2005 Jan-Mar; 14 (1): 82-8.