AULA 1:

INTRODUÇÃO AO MODELO
TRANSDIAGNÓSTICO

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Parte 1: Por que utilizar um modelo transdiagnóstico?

O primeiro ponto que abordaremos aqui é qual a utilidade do modelo

transdiagnóstico e qual é a sua relação com o modelo atual de pesquisas e
intervenções em psicologia clínica. Via de regra, os tratamentos dentro da
psicologia que são empiricamente sustentados, costumam envolver protocolos
delineados para tratar um transtorno específico do Manual Diagnóstico e
Estatístico dos Transtornos Mentais (sigla, DSM). Todavia, o que psicólogos
clínicos observam na rotina do consultório é que a maior parte das pessoas que
buscam tratamento tem mais de um transtorno ou problema psicológico. Por
exemplo, uma pessoa que procura tratamento para depressão pode apresentar
sintomas ansiosos, ataques de pânico e uma história de traumas da infância que
podem levá-la a recorrer à autolesão como forma de regulação emocional.
Portanto, em muitos casos, o clínico usa uma estratégia de “misturar e
combinar” intervenções de diversos protocolos para atender às necessidades
daquele paciente em particular. Isso faz com que aquela intervenção mude em
relação ao protocolo original, gerando perda da confiabilidade das evidências
originais.
Além disso, atualmente, com a crescente procura pelo trabalho do
psicólogo clínico, o contexto do tratamento breve de transtornos mentais já não
costuma corresponder à maior parte das demandas clínicas. Observamos, com
frequência cada vez maior, a busca por pacientes que apresentam apenas
sintomas isolados ou que desejam alcançar outros objetivos como decisões
sobre relacionamento, performance no trabalho, entre outras questões. Nestes
casos, o psicólogo também precisaria adaptar componentes dos protocolos aos
1
ATENÇÃO: Todo o material disponibilizado nesta aula é baseado no livro “The Transdiagnostic
Road Map to Case Formulation and Treatment Planning” de Frank & Davidson (2014). Ele foi
traduzido e adaptado por Fernanda Brunkow exclusivamente para os alunos do curso. Os direitos
sobre a originalidade do conteúdo devem ser atribuídos aos autores do livro. Citações na íntegra
contém o número da página na versão original.

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problemas ou metas de terapia elaboradas em conjunto com o paciente.
Novamente aqui, a estratégia de misturar e combinar normalmente é utilizada o
que também reduz significativamente a segurança dos dados de evidência. Dito
de um modo mais simples, é como se os psicólogos aprendessem apenas a fazer
receitas completas visando um certo objetivo final, mas não conseguissem
compreender exatamente a função de cada ingrediente Assim, teriam
dificuldades para adaptar a receita com flexibilidade e confiança em uma
realidade que demanda constantemente este tipo de adaptação.
Outro ponto muito importante nesta discussão, é que a comunidade
científica vem questionando o modelo classificatório do DSM, devido à falta de
relação entre este sistema descritivo e o modelo de psicopatologia das
abordagens psicológicas. A descrição atual das síndromes ou transtornos
psicológicos segue o modelo médico, que não parece lançar luz sobre a etiologia
desses transtornos. Seria, então, necessário encontrar formas de compreensão e
intervenção sobre os transtornos mais diretamente ligadas aos modelos
explicativos sobre a origem e manutenção das doenças. Uma extensa literatura
tem crescido com o objetivo de compreender os processos comuns subjacentes
a determinadas síndromes psiquiátricas no lugar de focar em “entidades
diagnósticas”.
De modo geral, as pesquisas visam relacionar uma variável chamada de
independente (a que produz um determinado efeito e é manipulada pelo
experimentador) a uma variável dependente (a que é resultado de ou afetada
pela variável dependente). Na proposta mais comumente difundida de pesquisas
em psicologia clínica, temos como variável independente um protocolo de
tratamento e como variável dependente um transtorno mental específico (por
exemplo, o efeito da Terapia de Aceitação e Compromisso para Transtorno de
Ansiedade Generalizada). A proposta transdiagnóstica do livro que utilizaremos,
neste sentido, propõe uma mudança na forma de condução de casos e produção
de evidências em psicologia. A variável de pesquisas e tratamentos do atual
modelo em que a variável independente é composta por uma intervenção
específica e a variável dependente é um processo psicológico (por exemplo, o
efeito de intervenções baseadas em Aceitação para Evitação Cognitiva). Ou seja,
é investigada a relação entre componentes mais modulares presentes em
diferentes transtornos psicológicos e protocolos.
Embora existam outras propostas que não se limitam ao modelo
classificatório do DSM, ainda há pouca clareza sobre a formulação de caso
adequada para guiar o planejamento do tratamento. Assim, “a formulação

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transdiagnóstica de caso é uma abordagem para avaliação e tratamento que
permite que os clínicos escolham dentro das teorias psicológicas e
tratamentos empiricamente fundamentados qual o melhor curso de escolha
individualizado para o seu paciente” (p. 3).
No livro que serve como base para este curso “The Transdiagnostic Road
Map to Case Formulation and Treatment Planning: Practical Guidance for
Decision Making”, os autores expõem um modelo que ensina o terapeuta a fazer
a formulação de cada caso que, em conjunto com o monitoramento de
progresso, guia a tomada de decisão do terapeuta. A ideia central da
formulação de caso transdiagnóstica é que um ou mais processos psicológicos
(como intolerância à incerteza, perfeccionismo, evitação experiencial etc.)
somada às hipóteses sobre como esses mecanismos operam e interagem é o
que produz os transtornos ou problemas psicológicos dos pacientes. Assim, o
foco do livro é compreender estes mecanismos e sua interação para, a partir
disso, construir um plano de tratamento individualizado que é monitorado ao
longo do processo.
Os modelos atuais dentro da comunidade científica tem se afastado de
propostas baseadas em sintomas e síndromes específicas que prescrevem
diferentes intervenções para diferentes diagnósticos. No lugar disso, há um
crescente interesse e suporte em uma abordagem que foque em eventos
psicológicos comuns que são subjacentes às descrições topográficas de
diferentes transtornos e que contribuem para sua origem e manutenção. É
importante destacar que esta proposta é baseada na identificação de
componentes centrais dos tratamentos já existentes, e não na formulação de
uma proposta terapêutica diferente. A abordagem transdiagnóstica transcende
os limites de modelos categóricos de classificação, como o do DSM. Um exemplo
seria a identificação do repertório de pensamento negativo (ex., ruminação,
preocupação) que está associado com aumento dos sintomas de depressão e
ansiedade dentro de uma série de quadros como Transtorno Depressivo Maior
(sigla, TDM), Transtorno de Ansiedade Social (sigla, TAS), Transtorno de
Ansiedade Generalizada (sigla, TAG) e Transtorno de Estresse Pós-traumático
(sigla, TEPT).
O Modelo de Mecanismos Transdiagnósticos (sigla, MMT) integra
princípios da literatura já validada cientificamente em processos. O MMT é
definido como vulnerabilidades e padrões de respostas que são hipotetizados
como geradores e mantenedores de comportamentos, cognições, emoções e
sintomas fisiológicos entre categorias diagnósticas. A seguir, será feita uma

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apresentação sobre quais são estes mecanismos de vulnerabilidade e de
respostas e como eles se relacionam no MMT.
Parte 2: Mecanismos de Vulnerabilidade

O Modelo de Mecanismos Transdiagnósticos (MMT) que discutiremos

sintetiza e categoriza mecanismos derivados da literatura e elucida seu papel no
desenvolvimento e manutenção de problemas psicológicos, intra e entre
diagnósticos. Você pode consultar o ANEXO 1 - Lista de Mecanismos
Transdiagnósticos, para ter uma visualização mais completa para consulta
eventual. Os mecanismos que veremos na parte dois e três, podem guiar o
terapeuta na determinação de quais processos estão gerando e mantendo os
problemas dos pacientes, que podem ser então diretamente estabelecidos como
alvo da intervenção clínica.
Os mecanismos de vulnerabilidade e de respostas são interconectados e
contribuem para um feedback contínuo que perpetua os problemas - e
geralmente produz dificuldades adicionais. Uma visão geral sobre a proposta
que discutiremos aqui está exposta no ANEXO 2 - Diagrama sobre o papel dos
mecanismos transdiagnósticos no plano de tratamento. Muitos mecanismos de
vulnerabilidade evoluíram de pesquisas sobre diferentes transtornos e sintomas
relacionados a problemas específicos. Contudo, sua natureza transdiagnóstica
está se tornando cada vez mais aparente. Os MMT abaixo descrevem
componentes específicos de vulnerabilidade que são mais modificáveis através
de intervenções clínicas diretas. Abaixo serão descritos cinco mecanismos de
vulnerabilidade: predisposições neuropsicológicas, respostas aprendidas,
crenças pervasivas, constructos cognitivos específicos e constructo
multidimensional.
Ajudar o cliente a entender aquilo como algo que faz
parte dele. Promovendo senso de autocompreensão e
Predisposições Neuropsicológicas diminuição do próprio julgamento.

Alguns mecanismos de vulnerabilidade são neuropsicológicos. Tratam-se

de variações em fatores de regulação envolvidos em excitação, inibição, funções
executivas, regulação emocional e do sono, processamento, armazenamento e
recuperação da informação. Colocar mecanismos neuropsicológicos como alvo e
os explicar para os pacientes pode reduzir o sentimento de fracasso deles e
ajuda o terapeuta a compreender potenciais limitações, como quando os
clientes não respondem a algumas intervenções como esperado. Por exemplo,

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um paciente fortemente motivado a mudar que não consegue completar uma
tarefa devido às dificuldades no processamento da informação.
Frequentemente, vulnerabilidades múltiplas mantém os problemas
apresentados e o tratamento costuma envolver o ensino de estratégias
compensatórias no lugar de uma tentativa de erradicar o déficit.

● Predisposição neuropsicológica tipo 1: Regulação da excitação e controle

inibitório
Déficits na regulação da excitação e controle inibitório geram dificuldades
na auto-regulação e inibição comportamental. Eles estão implicados no
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (sigla, TDAH). A dificuldade
no controle inibitório também está associada com ansiedade, alterações de
humor, abuso de substâncias, comportamento antissocial, esquizofrenia, e TEPT.
A impulsividade está correlacionada com substratos neuronais para múltiplas
doenças e com aumento do comportamento suicida no transtorno bipolar e em
outros pacientes. A hiperexcitação emocional está relacionada
transdiagnosticamente com a preocupação e insônia, além de estar associado ao
Transtorno de Personalidade Borderline (sigla, TPB).

● Predisposição neuropsicológica tipo 2: Função executiva

A função executiva inclui a nossa habilidade de lidar com situações novas,
analisar problemas e selecionar estratégias para resolvê-los, inibir
comportamentos incorretos e inapropriados, acessar o desempenho e ajustar os
planos futuros de acordo com ele. Embora as dificuldades nas funções
executivas estejam mais associadas ao TDAH, eles também ocorrem na
depressão, ansiedade, transtornos alimentares e abuso de substâncias. Déficits
nos sistemas executivos também ocorrem na esquizofrenia, TEPT, acumulação
compulsiva e TPB. O aumento da ansiedade tende a reduzir as funções
executivas.

● Predisposição neuropsicológica tipo 3: Processamento, armazenamento

e recuperação da informação
Dificuldades nos processos relacionados à informação também estão
associados a diferentes transtornos. Entre eles, dificuldade de processamento
visual da informação e resolução de problemas no Transtorno
Obsessivo-compulsivo (sigla, TOC). Vieses de memória envolvendo a
interpretação e recuperação de informações emocionais significativas foram

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demonstradas entre transtornos ansiosos e depressivos, incluindo depressão,
fobia social e transtorno de pânico. Vieses negativos de processamento da
informação são característicos de depressão bipolar e unipolar e criam riscos
cognitivos para uma taxa de depressão mais alta ao longo da vida. Tais déficits
também estão presentes no TEPT.

● Predisposição neuropsicológica tipo 4: Regulação emocional

Problemas em experimentar, diferenciar, atenuar e modular emoções
acontecem em diversos diagnósticos. Déficits na regulação emocional são
centrais na compreensão de quadros no espectro bipolar e no TPB. Interrupções
nos sistemas de dopamina e serotonina responsáveis por regulação emocional
estão associados com muitos dos sintomas apresentados no Transtorno Afetivo
Bipolar (sigla, TAB). A hipersensitividade presente no TPB tem sido relacionada
com um aumento na ativação da amígdala. Além disso, traumas podem gerar
mudanças em estruturas neurais que estão associadas com hiperexcitação,
dissociação, apatia emocional e desregulação no TEPT. Outros transtornos em
que há déficit na regulação emocional são a anorexia nervosa e depressão maior,
skin-picking, tricotilomania.

● Predisposição neuropsicológica tipo 5: Regulação do sono

A regulação emocional e do sono estão intimamente relacionadas.
Déficits no sono estão associados a problemas com regulação emocional no
TAB, TDM, TDAH e psicose sugerindo um mecanismo causal comum. Problemas
de sono também estão relacionados com esquizofrenia, frequentemente
precedendo episódios psicóticos.Endereçar problemas no sono é um elemento
central no tratamento psicológico, uma vez que dificuldades no sono estão
relacionadas com diversos processos psicológicos como atenção e humor.

Respostas Aprendidas

Durante o processo terapêutico é importante identificar consequências

de respostas aprendidas para revelar padrões contextuais e funcionais de
comportamentos problemáticos, encorajar e testar novas aprendizagens para
reduzir o sofrimento e melhorar o funcionamento e qualidade de vida. Ao
identificar tais padrões, podemos fazer hipóteses sobre outros mecanismos de
vulnerabilidade (ex., esquemas, controle percebido) e sua associação com

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mecanismos de resposta (ex., evitação, busca por segurança, vieses cognitivos)
informando decisões do tratamento posteriores.
Por exemplo, crianças podem aprender com seus pais a temer reações
fisiológicas, evitar situações desconfortáveis ou fortalecer pensamentos
disfuncionais. Estas aprendizagens podem contribuir para o desenvolvimento de
determinadas vulnerabilidades que subjazem certos transtornos (ex., medo da
avaliação negativa na ansiedade social). Três grandes processos de
aprendizagem informam estas aprendizagens: condicionamento respondente,
condicionamento operante e aprendizagem por observação. Cada um deles será
descrito brevemente aqui e aprofundado no mini-curso sobre Análise Funcional
do Comportamento.

● Resposta aprendida tipo 1: Condicionamento clássico

O condicionamento respondente é fundamental para compreender uma
série de problemas psicológicos, especialmente respostas de medo mal
adaptativas nas quais um estímulo previamente neutro é pareado com um
estímulo aversivo. Por exemplo, um ataque de pânico que ocorre numa ponte
pode levar a evitação de qualquer ponte por meio da associação generalizada
com as sensações de pânico.

● Resposta aprendida tipo 2: Condicionamento operante

O condicionamento operante afeta o comportamento através de
consequências. São elas: reforçamento positivo, reforçamento negativo, punição
positiva, punição negativa e extinção. Muitos comportamentos mal adaptativos
são mantidos pelo reforçamento negativo de situações temidas. O modelo da
depressão de Lewinsohn também a explica através da redução de reforçamento
positivo e aumento em consequências aversivas, que geram mecanismos de
respostas problemáticos como o isolamento. O reconhecimento destes padrões
de comportamento amplia a compreensão do terapeuta sobre como os
pacientes os aprenderam e sugere possibilidades de intervenções para a
aquisição de objetivos comportamentais (ex., treino de habilidades de
assertividade para melhorar a efetividade interpessoal).

● Resposta aprendida tipo 3: Modelação

Outra forma pela qual as pessoas aprendem é pela observação e imitação
do comportamento dos outros. Por exemplo, observar como os pais e outros
cuidadores reagem a certas situações pode contribuir para o desenvolvimento e

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manutenção de comportamentos e estratégias de regulação emocional
problemáticos. Uma criança, ao ver seu pai ficar quieto e não responder quando
criticado, pode aprender a imitar esse comportamento em situações similares.

Crenças Pervasivas

Crenças pervasivas são ideias profundas que influenciam padrões

comportamentais, humor e interpretações de eventos. Quando ativados, estes
constructos eliciam mecanismos de respostas, sintomas e prejuízos no nosso
funcionamento.

● Crença pervasiva tipo 1: Esquemas negativos

Aaron Beck identificou esquemas como estruturas cognitivas que se
desenvolvem no início da vida e afetam a interpretação que fazemos de nossas
experiências. O conteúdo do esquema pode envolver crenças nucleares sobre si
(ex., “eu não tenho valor”), sobre os outros (ex., “as pessoas são julgadoras e não
se importam”) e sobre o mundo (ex., “o mundo é perigoso”). Tais esquemas
podem ser ativados por eventos externos da vida e por eventos internos como
nossa própria resposta emocional. Quando ativados, estes esquemas funcionam
como uma lente que distorce a realidade e a conforma com os esquemas prévios.
Eles estão associados com transtornos ansiosos, de humor e de personalidade.
Os terapeutas podem identificar os esquemas através dos pensamentos
automáticos dos pacientes associados às emoções negativas experimentadas
por eles.

● Crença pervasiva tipo 2: Crenças Metacognitivas

A metacognição envolve crenças sobre nossas próprias cognições e
influencia como respondemos aos nossos sentimentos e pensamentos. Ela tende
a contribuir com padrões de pensamento repetitivo (ex., preocupação,
ruminação) e esforços para controlar, suprimir e alterar pensamentos.
Metacognições sobre o significado e perigo dos pensamentos são um fator
central no TOC, sendo também bastante presente no TAG, transtorno de pânico
e transtornos alimentares. Os pacientes entendem seus pensamentos intrusivos
como significativos e fundem pensamentos com ações e julgamentos morais
como “se eu tenho um pensamento ruim” então “isso significa que vou agir desta
forma e sou uma pessoa má”.

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Constructos Cognitivos Específicos

Na maior parte das investigações sobre mecanismos psicológicos que

ocorrem em determinadas síndromes, constructos cognitivos específicos estão
presentes. Estes mecanismos transdiagnósticos interagem com variáveis
ambientais, do desenvolvimento, interpessoais e fisiológicas que aumentam o
risco do aumento de numerosos problemas emocionais e comportamentais.
Muitos destes constructos contam com escalas e instrumentos de avaliação que
podem ser utilizados. Por questões de direitos autorais não posso fornecê-los a
vocês, e também estaria fora do escopo do curso abranger a parte de
psicometria (quem sabe em uma próxima oportunidade?). Mas deixarei sempre a
indicação de uma referência sobre os instrumentos de avaliação para que vocês
possam ler mais e pesquisar sobre eles.

● Constructo cognitivo específico tipo 1: Sensitividade à ansiedade

A sensitividade à ansiedade (sigla, SA) é o medo de sensações
relacionadas à ansiedade devido à crença de que experimentar ansiedade pode
ter implicações negativas. Ela envolve medo de consequências sociais, sintomas
físicos e cognitivos da ansiedade. A SA é associada com medos, fobias e abuso de
substâncias, e apresenta fortes correlações com TAG, pânico e TEPT. O
“questionário de sensitividade à ansiedade” pode ser utilizado para mensurar
este constructo.
Referência: Taylor, S., Zvolensky, M. J., Cox, B. J. et al. (200& Robust dimensions
of anxiety sensitivity: Development and initial validation of the Anxiety
Sensitivity Index - 3. Psychological Assessment, 19, 176-188.

● Constructo cognitivo específico tipo 2: Controle Percebido

Barlow pontuou que uma percepção diminuída acerca do controle sobre
eventos aversivos e experiências emocionais é um fator geral de vulnerabilidade
para distúrbios emocionais, incluindo ansiedade crônica e depressão. A
percepção do controle através de treino respiratório e cognitivo, aumentando a
sensação de controle das experiências internas e externas contribuem para a
redução do sintoma de pânico, por exemplo, dentro das intervenções em TCC. A
Terapia de Aceitação e Compromisso (sigla ACT) também utiliza estratégias
dentro de protocolos para TAG que aumentam a sensação de controle percebido
sobre ansiedade e aumento da tolerância à incerteza. Há também um

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questionário intitulado “Questionário sobre Controle da Ansiedade” que
pode ser utilizado para mensurar este constructo.
Referência: Brown, T. A., White, K. Forsyth, J. et al. (2004). The structure of
perceived emotional control: Psychometric properties of a revised Anxiety
Control Questionnaire. Behavior Therapy, 35, 75-99.

● Constructo cognitivo específico tipo 3: Intolerância à incerteza

A intolerância à incerteza é considerada um mecanismo transdiagnóstico
de vulnerabilidade e fator mantenedor entre transtornos de ansiedade (ex.
ansiedade social, pânico, agorafobia, TAG, TOC). Ela é definida como “a crença
de que a incerteza, a novidade e a mudança são intoleráveis porque são
potencialmente perigosas”. A escala de intolerância à incerteza pode ser
utilizada bem como o questionário de crenças obsessivas.
Referências: Carleton, R. N., Norton, P. J., & Asmundson, G. J. G. (2007). Fearing
the unknown: A short version of the Intolerance of Uncertainty Scale. Journal of
Anxiety Disorders, 21, 105-117.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (2005). Psychometric
validation of the Obsessive Belief Questionnaire and Interpretation of
Intrusions Inventory: Part 2. Factor analysis and testing a brief version.
Behaviour Research and Therapy, 43, 1527-1542.

● Constructo cognitivo específico tipo 4: Perfeccionismo

O perfeccionismo é considerado um “risco transdiagnóstico” e fator
mantenedor de transtornos de ansiedade, depressão, transtornos alimentares,
transtorno dismórfico corporal, síndrome da fadiga crônica, transtorno afetivo
bipolar e ideação suicida, bem como transtorno obsessivo compulsivo e
ansiedade social. Além disso, a característica perfeccionista está relacionada ao
prognóstico de melhora mais baixo. O perfeccionismo é entendido como uma
tendência a acreditar que há uma solução perfeita para todo problema; e que
fazer coisas perfeitamente não é apenas possível, mas necessário; e que mesmo
um erro pequeno trará uma série de consequências sérias. Por ser um fator
transdiagnóstico comum e um problema em si mesmo, o perfeccionismo clínico
costuma ser um foco de tratamento primário.
Referência: Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Clinical
Perfectionism Questionnaire (CPQ) [Database record]. APA PsycTests.

● Constructo cognitivo específico tipo 5: Medo da avaliação

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 Preocupações sobre a avaliação envolvem o medo de avaliações
negativas, mas também podem envolver preocupação com avaliações positivas.
Algumas conceitualizações biopsicossociais sobre a vergonha parecem estar
envolvidas no contexto da possibilidade da rejeição por outras pessoas. Esta
variável está relacionada com transtorno de ansiedade social, bulimia e formas
de ansiedade relacionadas ao corpo e aparência social.
Referências: Carleton, R. N., Collimore, K. C., & Asmudon, G. J. G. (2007) Social
anxiety and fear of negative evaluation: Construct validity of the BFNE-II.
Journal of Anxiety Disorders, 21, 131-141.
Weeks, J. W., Heimberg, R. G., & Rodebaugh, T. L. (2008). The Fear of Positive
Evaluation Scale: Assessing a proposed cognitive component of social anxiety.
Journal of Anxiety Disorders, 22, 44-55.

● Constructo cognitivo específico tipo 6: Orientação a problemas negativa

A orientação a problemas negativa é definida como “um conjunto de
esquemas afetivos e cognitivos relativamente estáveis que representam as
crenças generalizadas, atitudes e reações emocionais sobre problemas de vida e
sua habilidade de conseguir lidar efetivamente com eles”. Ela está associada à
visão de que problemas são ameaças e impossíveis de resolver, além do
questionamento sobre sua habilidade de conseguir lidar com eles de alguma
forma. Esta dificuldade está associada ao TAG e TOC. Intervenções para ampliar
a capacidade de resolução de problemas são importantes no tratamento.
Referência: Robichaud, M., & Dugas, M. J. (2005) Negative problem orientation:
Part I. Psychometric properties of a new measure. Behaviour Research and
Therapy, 43, 391-401.

● Constructo cognitivo específico tipo 7: Senso de responsabilidade e

estimação do perigo inflados
Crenças infladas sobre responsabilidade influenciam a interpretação de
pensamentos intrusivos e se relacionam com ruminação e problemas
obsessivos. A preocupação excessiva com o perigo é preditora da tendência ao
pensamento obsessivo sobre ter uma doença. Estes mecanismos estão ligados
ao TOC. Considerar mecanismos de vieses quanto ao perigo e responsabilidade
é relevante para a formulação de casos envolvendo ansiedade e depressão.
Referência: Salkovskis, P. M., Wroe, A. L., Gledhill, A. ,et al. (2000). Responsibility
attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive
disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 347–372.

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 ● Constructo cognitivo específico tipo 8: Sensitividade à doença e
ferimentos
Algumas pessoas podem apresentar um medo em relação a danos físicos
inerentes tornando o indivíduo mais sensível a diferentes estímulos. Quando o
paciente apresenta certas fobias (ex., germes, avião), hipocondria, dor crônica é
recomendável acessar a sensitividade à doença e ferimentos como um potencial
MMT.
Referência: Carleton, R. N., Park, I., & Asmundson, G. J. G. (2006). The
Illness/Injury Sensitivity Index. Depression and Anxiety, 23, 340-346.

Constructo Multidimensional

● Intolerância ao sofrimento

O grau em que as pessoas são capazes de regular suas emoções envolve

uma interlocução complexa entre processos afetivos, cognitivos,
comportamentais e processos fisiológicos que têm sido associados a diferentes
questões do desenvolvimento ao longo da vida. Relacionada à regulação
emocional, a intolerância ao sofrimento é implicada como fator de risco e
manutenção de transtornos de ansiedade, substância, personalidade e de
alimentação. Ela é definida como a dificuldade em tolerar estados internos como
emoções negativas e desconforto físico. A intolerância ao sofrimento é
associada a limitações em habilidades de regulação emocional, contribuindo
para a esquiva experiencial.
A percepção de que não conseguimos lidar com nossas emoções
frequentemente elicia mecanismos de respostas que causam outros problemas
psicológicos. Por exemplo, evitação comportamental (ex., isolamento social),
cognitiva (ex., supressão de pensamentos) e emocional (ex. dissociação) ou
mesmo comportamentos impulsivos emocionais (ex., autolesão). A intolerância
ao sofrimento tem sido conceitualizada como um constructo que engloba
domínios variados como a habilidade de tolerar a incerteza, ambiguidade,
frustração, emoções negativas e desconforto físico.
Referências: McHugh, R. K., & Otto, M. W. (2012). Refining the measurement of
distress tolerance. Behavior Therapy, 43, 641-651.
Simons, J. S., & Gather, R. M. (2005). The Distress Tolerance Scale: Development
and validation of a self-report measure. Motivation and Emotion, 29, 83-102.

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Parte 3: Mecanismos de Respostas

Os mecanismos de respostas são padrões de respostas à ativação dos

mecanismos de vulnerabilidade. Muitos mecanismos de respostas refletem uma
tentativa de lidar com ou evitar estados emocionais desagradáveis, compensar
déficits percebidos ou controlar resultados. Eles reforçam e contribuem para
“ciclos de feedback” com os mecanismos de vulnerabilidade para manter ou
exacerbar os problemas apresentados pelo paciente.

Evitação Experiencial

A evitação experiencial (EA) é definida como “o fenômeno que ocorre

quando a pessoa não está disposta a continuar em contato com uma experiência
particular privada (ex. sensações corporais, emoções, pensamentos, memórias) e
passa a se engajar em tentativas de alterar a forma ou frequência destes eventos
e dos contextos que os ocasionam, mesmo que isso gere prejuízos”. Intervenções
baseadas em aceitação foram desenvolvidas para reduzir tais padrões através
de estratégias de regulação emocional e desenvolvimento de abertura para o
contato com tais experiências internas. Os tipos de evitação experiencial são
categorizados em seis tipos.

● Evitação experiencial tipo 1: Estratégias de evitação ou fuga Intolerância

ao sofrimento
Estratégias de evitação e fuga definem a característica de muitos
transtornos de ansiedade. Estes padrões contribuem para a manutenção de
diversos problemas via reforçamento negativo, o que permite que as pessoas
interrompam certas situações, sensações físicas, pensamentos e sentimentos. A
formulação de caso individualizada relacionada à evitação, por exemplo as
consequências específicas temidas por aquela pessoa, produzem informações
importantes sobre os fatores mantenedores do problema através de uma
compreensão funcional. Por exemplo, comportamentos de procrastinação
podem estar relacionados à evitação de estados emocionais desagradáveis (ex.,
tédio), crenças perfeccionistas ou desconfortos relacionados à orientação
negativa sobre resolução de problemas.

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Algumas estratégias comuns de evitação e fuga:
- Busca por segurança: “Uma pessoa com ansiedade social pode preparar
excessivamente o seu discurso”; “Uma pessoa com transtorno dismórfico
corporal pode tentar esconder a região que causa desconforto”.
- Busca por reafirmação: “Uma pessoa com ansiedade social pode perguntar com
frequência aos colegas se foi bem na apresentação”; “Uma pessoa com
transtorno dismórfico corporal pode conferir com seu companheiro se
realmente a região está camuflada”.
- Compulsões: Compulsões são definidas como comportamentos ou ações
mentais repetidas para reduzir a ansiedade e são comuns no TOC. Normalmente
ocorrem de maneira ritualística. “Conferir sete vezes o cadeado da porta antes
de sair”.

● Evitação experiencial tipo 2: Evitação comportamental situacional

A evitação comportamental situacional ocorre quando há evitação das
situações que geram desconforto, e é um mecanismo transdiagnóstico comum.
Este tipo de evitação pode ser produto de crenças e distorções cognitivas sobre
si, o outro ou situações. A avaliação foca nas consequências temidas em
engajar-se na situação que produz sofrimento. Tais padrões são especialmente
comuns dentro do transtorno de ansiedade generalizada e da depressão.
Indivíduos que buscam evitar desconforto emocional limitam seus padrões
comportamentais em um nível que impacta sua qualidade de vida e aumenta o
afeto negativo. Elas são mantidas por reforçamento negativo, mas impedem o
acesso a contingências significativas de reforçamento positivo. Estes
comportamentos evitativos podem aparecer como inatividade, introspecção e
inércia e frequentemente são acompanhados de depressão, sendo importante o
uso de estratégias de ativação. A fuga de emoções também pode ocorrer quando
os pacientes se engajam em cancelamento de eventos, dormir em excesso e uso
de substâncias.

● Evitação experiencial tipo 3: Evitação cognitiva

A evitação cognitiva é um conjunto de estratégias que visam reduzir o
sofrimento associado a pensamentos perturbadores e incluem esforços
mal-adaptativos para controlar, suprimir, se distrair de, neutralizar ou mudar
pensamentos.

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Algumas estratégias comuns de evitação cognitiva:
- Controle de pensamentos: “Preciso pensar de outra forma”, “Se eu pensar que
meus pais vão morrer, preciso pensar o contrário três vezes”.
- Supressão de pensamentos: “Não posso pensar nisso”, “Distração como forma
de evitar pensamentos”
- Preocupação: “Imaginar de forma exaustiva o que pode ocorrer no futuro caso
não consiga entregar o trabalho”, “Pensar repetidamente sobre onde pode ter
errado”.

● Evitação experiencial tipo 4: Evitação interoceptiva

Evitação de sensações somáticas, entendidas como perigosas,
problemáticas ou dolorosas. Um exemplo é o medo das sensações
interoceptivas que poderiam gerar ataques de pânico. Para evitar certas
sensações, os pacientes podem evitar exercício físico, cafeína ou qualquer outra
substância que possa afetar sua percepção de controle sobre determinadas
sensações físicas.

● Evitação experiencial tipo 5: Evitação emocional

As emoções e sua regulação envolvem processos complexos e multi
sistêmicos da experiência cognitiva como a cognição (atenção e avaliação dos
estímulos) fisiologia (respostas límbicas controladas por estímulos e processos
da regulação cortical) e respostas comportamentais. A evitação emocional está
intrinsecamente relacionada às dificuldades de regulação emocional. De forma
oposta, indivíduos que acreditam que podem regular o humor, demonstram
menos esquiva experiencial. A evitação emocional é comum em quadros
depressivos, TEPT e TPB. Normalmente, a evitação emocional fortalece
respostas de evitação que a fortalecem.

● Evitação experiencial tipo 6: Comportamentos guiados pela emoção

Comportamentos guiados pela emoção são respostas contra-produtivas
impulsionadas pela emoção. Tais comportamentos têm correlatos
neurofisiológicos que tornam difícil modificá-los devido aos sistemas de
recompensa intrínsecos do organismo. Eles tendem a ser reforçados
negativamente a curto prazo, porém são normalmente inapropriados
contextualmente e no longo prazo pioram as emoções que os pacientes estão
tentando evitar. Um exemplo é o comportamento autolesivo no TPB como
esquiva do sentimento de vergonha.

Fernanda Brunkow | CRP-PR 17-834 | @ferbrunkow

negativamente a curto prazo, porém são normalmente inapropriados
contextualmente e no longo prazo pioram as emoções que os pacientes estão
tentando evitar. Um exemplo é o comportamento autolesivo no TPB como
esquiva do sentimento de vergonha.

Distorções Cognitivas

Distorções cognitivas envolvem formas de pensar problemáticas como

hiper-generalização, pensamento “tudo ou nada”, personalização, leitura de
mente, entre outros. Diferentemente dos esquemas, as distorções cognitivas
são específicas e relacionadas a eventos situacionais - embora essas distorções
sejam frequentemente ativadas por esquemas. Por exemplo, se um paciente tem
esquemas que incluem crenças de que ela não é digna de amor e que as pessoas
são críticas e a rejeitarão, pensamentos automáticos como “Jéssica não gosta de
passar tempo comigo” ou “Eu sou uma pessoa desinteressante mesmo” podem
resultar em não aceitar um convite para sair. Estas distorções estão ligadas a
determinados comportamentos de afastamento que levam a um ciclo
perpetuador dos problemas.
Compreender distorções cognitivas e sua relação com erros de
pensamento pode elucidar dificuldades vivenciadas pelo paciente. Por exemplo,
distorções em relação à imagem corporal contribuem para a manutenção dos
sintomas de transtorno dismórfico corporal. Ou distorções envolvendo
superestimação do perigo contribuem para quadros de ansiedade.

Foco Atencional

O viés atencional com a hipervigilância direcionada ao perigo é comum

em transtornos de ansiedade. O foco atencional envolve atenção fixa e envolve
um padrão rígido de respostas às crenças e pensamentos negativos (como
ruminação, atenção fixa, preocupação). Ele pode envolver elementos internos
(pensamentos) e externos (expressão facial das pessoas). Em especial, a atenção
exacerbada focada em si contribui para problemas psicológicos.

Viés de Atribuição

Fernanda Brunkow | CRP-PR 17-834 | @ferbrunkow

 A teoria da atribuição descreve como os indivíduos explicam o seu
comportamento e dos outros. Algumas atribuições mal adaptativas
normalmente surgem em resposta a sentimentos de culpa e medo, que estão
associados a mecanismos de vulnerabilidade como déficits na regulação
emocional. Reduzir a vergonha e os vieses de atribuições internalizadas pode
levar ao aumento da empatia e tolerância ao sofrimento através de intervenções
auto-compassivas que ativam os sistemas neurais de afiliação social e
relaxamento.

● Viés de atribuição tipo 1: Internalizante

Autocrítica, excesso de culpa e vergonha auto dirigidas e outros
comportamentos de auto-ataque acompanham sentimentos de culpa e
vergonha e estão associados com numerosos problemas psicológicos.
Atribuições internalizantes em resposta à vergonha estão relacionadas a
dificuldades na regulação emocional e baixo auto-conceito. A vergonha é um
fator preditor de TPB e pode contribuir para depressão, dissociação, e TEPT em
sobreviventes de traumas.

● Viés de atribuição tipo 2: Externalizante

Julgar e criticar outros é uma forma mal adaptativa de lidar com emoções
que está associada a problemas emocionais e comportamentais em populações
clínicas e não clínicas. Assim como ocorre nas respostas internalizantes, o viés
de atribuição externalizante pode ser uma resposta ao sentimento de vergonha.
Quando as pessoas reagem à vergonha culpando e julgando outros, elas ficam
mais suscetíveis à raiva, hostilidade e agressão. Sendo assim, a externalização da
culpa é um alvo importante de tratamento ao longo de uma ampla gama de
problemas.

Pensamento Negativo Repetitivo

O pensamento negativo repetitivo, como ocorre na preocupação e

ruminação, envolve estilos de pensamento negativos e não o seu conteúdo. Há
alguns tipos de pensamentos dentro deste campo.

● Pensamento negativo repetitivo tipo 1: Preocupação

A preocupação é uma característica central no TAG e tem sido estudada
como elemento comum em diversos transtornos. A intolerância à incerteza

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estudada no TAG estabelece a preocupação como uma tentativa de evitar a
incerteza, estando relacionada também com orientação a problemas negativa,
crenças positivas sobre preocupação e evitação cognitiva.

● Pensamento negativo repetitivo tipo 2: Ruminação

A ruminação foi estudada na depressão e conceitualizada como um
padrão de resposta à depressão focada nos sintomas e suas possíveis causas,
sem o desenvolvimento de planos ou passos para alterar o contexto. A
ruminação tem sido conectada a sintomas de depressão, ansiedade e
transtornos alimentares.

● Pensamento negativo repetitivo tipo 3: Processamento pós-evento

O processamento pós-evento envolve revisões cognitivas do desempenho
social e relações interpessoais, incluindo eventos prévios nos quais o indivíduo
percebe falhas sociais. Ele tem sido associado à ansiedade, depressão, raiva,
vergonha e sofrimento generalizado.

Fernanda Brunkow | CRP-PR 17-834 | @ferbrunkow