ESTADO DA PARABA

PREFEITURA MUNICIPAL DE JUAZEIRINHO PB

SECRETARIA DE SADE
CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL CAPS I
Dr. ANTONIO MARINHEIRO
ANAMINESE
I IDENTIFICAO
Nome: _______________________________________________________________________
Data do nascimento: ______________________ Telefone: _____________________________
Residncia: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sexo: _______________________ Cor: ______________________ Idade: ________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: ____________________________
Filiao:
Pai: __________________________________________________________________________
Idade: _________________________________
Profisso: _____________________________________________________________________
Escolaridade: __________________________________________________________________
Me:_________________________________________________________________________
Idade: ____________________
Profisso: ____________________________________________________________________
Escolaridade:__________________________________________________________________

II QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
H quanto tempo? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Outras queixas: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Pai: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Me: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parentes: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III ANTESCEDENTES PESSOAIS

Concepo:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
A criana foi desejada? : _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Posio na ordem das gestaes: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Posio na ordem dos nascimentos: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Abortos naturais? : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Abortos provocados? : __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Natimortos? : _________________________________________________________________
Filhos vivos? : _________________________________________________________________
Filhos mortos? : _______________________________________________________________
Causa mortis e idade? : _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
GESTAO
Quanto tempo aps o casamento? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Enjoou quanto tempo? __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Vomito? ______________________________________________________________________
O que sentia? _________________________ Quanto tempo? ___________________________
Aconteceu nas outras gestaes? __________________________________________________
Quais as sensaes psicolgicas sentidas durante a gravidez? ___________________________
_____________________________________________________________________________
Quando a criana mexeu? _______________________________________________________
Fez tratamento pr-natal? _______________________________________________________
Fez parto sem dor? _____________________________________________________________
Fez exames de sangue? ________________________ Quais? ___________________________
Transfuses de sangue durante a gravidez? __________________________________________
Por qu? ______________________________ Em que perodo? ________________________
Levou alguma queda durante a gestao? ___________________________________________
Em que perodo? _______________________________________________________________
Como aconteceu? ______________________________________________________________

O que sentiu na ocasio? ________________________________________________________

O que sentiu depois?____________________________________________________________

Doenas durante a gestao? _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
CONDIES DO NASCIMENTO
LOCAL

Em casa
Peso

( ) Em maternidade ( )
(

Peso atual (

) Mdia
) Medida

Quem atendeu o parto?_______________

) ________________________________

) _______________________________

DESENVOLVIMENTO DO PARTO
Natural? ______________________________________________________________________
Foceps? : _____________________________________________________________________
Cesreas? : ___________________________________________________________________
Ventosas? : ________________________________ A vcuo? : __________________________

DESCRIO DO PARTO
Durao? _________________ O que sentiu naquele momento? ________________________
_____________________________________________________________________________
Parto seco? ___________________ parto mido? ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

POSIO DO NASCIMENTO
Cabea: ______________________________________________________________________
De ombro: ____________________________________________________________________

De ndegas: ___________________________________________________________________
Outra: _______________________________________________________________________

COMO FOI O NASCIMENTO DOS OUTROS FILHOS?

Chorou logo? _________________________________________________________________
Ficou vermelho? ______________________________________________________________
Precisou de oxignio? _____________________________ Quantos? ____________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Posio na ordem dos nascimentos: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REAES DA CRIANA APS O PRIMEIRO DIA DO NASCIMENTO

Ficou ictrico? ______________ Por quanto tempo? __________________________________
Recebeu assistncia mdica? _____________________________________________________
Fator RH da criana? ____________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
A SONO
Dorme bem? __________________________________________________________________
Apresenta insnia? _____________________________________________________________
Pula quando dorme? ____________________________________________________________
Baba a noite? __________________________________________________________________
Sudorese durante o sono? _______________________________________________________
Acorda vrias vezes e retorna a dormir? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Fala quando dorme? ____________________________________________________________
Grita durante o sono? ___________________________________________________________

Dorme do lado da cabeceira da cama e acorda do lado dos ps? _________________________

_____________________________________________________________________________
Levanta as pernas ou mexe os braos? _____________________________________________
Faz outros movimentos? _________________________________________________________
Esbugalha os olhos sem acordar? __________________________________________________
Acordar quando tem sonho mau e mostra-se aflito? ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Dorme em quanto separado dos pais? ______________________________________________
Qual a atitude tomada para separ-los? ____________________________________________
____________________________________________________________________________
Dorme sozinho? _______________________________________________________________
Dorme com algum no quarto? ___________________________________________________
Sexo? ___________________ Idade? _______________________ Por que? ______________
____________________________________________________________________________
A criana acorda e cai para a cama dos pais? _________________________________________
_____________________________________________________________________________
B ALIMENTAO
Como se alimenta a criana? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quando foi a primeira alimentao? _______________________________________________
Mamou direito? _______________________________________________________________
Boa suco? __________________________________________________________________
Passou lquido pelo nariz? _______________________________________________________
Engoliu logo o alimento? ________________________________________________________
Alimentao natural? _________________________ at quando? _______________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Mamadeira at quando? ________________________________________________________

Por qu? _____________________________________________________________________

Comida com sal? _____________________________ desde quando? ____________________
Por qu? _____________________________________ consistncia? ____________________

ATITUDE DO DESMAME
Seio: ____________________________ Mamadeira: __________________________________
Rejeitou alimentao durante algum tempo? ________________________________________
Qual a atitude tomada? _________________________________________________________
forada a comer? _____________________________________________________________
Recebeu ou recebe ajuda na alimentao? __________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________________

C DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR

Quando sorriu? ________________________________________________________________
Quando engatinhou? ___________________________________________________________
Quando ficou de p? ____________________________________________________________
Quando andou? _______________________________________________________________
Quando balbuciou? ____________________________________________________________
Quando falou as primeiras palavras? ______________________________________________
Falou corretamente? ___________________________________________________________
Trocou letras? ________________________________________________________________
Falou muito errado? ___________________________________________________________
Como se desenvolveu a dentio? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONTROLE DOS ESFNCTERES

Vesical diurno? ________________________________________________________________

Vesical noturno? _______________________________________________________________

Anal diurno? __________________________________________________________________
Anal noturno? ________________________________________________________________
Como foi ensinado o controle dos esfncteres? _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Quem ensinou? ________________________________________________________________
Qual a atitude tomada? _________________________________________________________

HBITOS E HIGIENE
Quais? _______________________________________________________________________
Quem ensinou? ________________________________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Qual a atitude tomada? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

D MANIPULAO
Usou chupeta? ________________________ at quando? _____________________________
Chupou os dedos? ______________________ at quando? _____________________________
Roeu e ri as unhas? _______________________ at quando? _________________________
Puxas as orelhas? ______________________________________________________________
Arranca os cabelos? ____________________________________________________________
Bate a cabea? ________________________________________________________________
Morde os lbios? _________________________________ se morde? ___________________
Outros dados: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qual a atitude tomada diante desses atos? _________________________________________
_____________________________________________________________________________

E TIQUES
Quais? _______________________________________________________________________
Atitudes tomadas: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

F ESCOLARIDADE
Vai bem nos estudos? ___________________________________________________________
Gosta de estudar? ______________________________________________________________
Os pais estudam com a criana? ___________________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Gosta da professora? ___________________________________________________________
Como percebeu? _______________________________________________________________
castigado quando no tira boas notas? ____________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Dificuldade em alguma matria, qual? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
irrequieto na classe? __________________________________________________________
Vai frequentemente as aulas? ____________________________________________________
Se ausenta da escola? ___________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? _______________________________________________________
Em qual matria? ______________________________ em que srie? ____________________
Destro ou sinistro? _____________________________________________________________
Em que matria apresenta mais dificuldade? ________________________________________
Em qual matria apresenta mais facilidade? _________________________________________

G SEXUALIDADE

Apresenta curiosidade sexual? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Tem sua curiosidade satisfeita normalmente? ________________________________________
_____________________________________________________________________________

ATITUDE DOS PAIS

Me: ________________________________________________________________________
Pai: _________________________________________________________________________
MASTURBAO
Me: ________________________________________________________________________
Pai: __________________________________________________________________________
Atitude familiar?_______________________________________________________________
Foi deita educao sexual? _______________________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________________
Como? ______________________________________________________________________
Quem preconceituoso? ________________________________________________________

H SOCIABILIDADE
Tem companheiros? ____________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com algum? ____________________________________________
Faz amigos facilmente? __________________________________________________________
D-se bem com eles? ___________________________________________________________
Gosta de fazer visitas? __________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ___________________________________________________

I DOENAS
Como de sente quando a criana adoece? ___________________________________________

_____________________________________________________________________________
Em que idade adoeceu? _________________________________________________________
Como passou? _________________________________________________________________
Superproteo ou abandonou? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Febre nas doenas, quantos graus? ________________________________________________
Convulses com febre? __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Convulses verminose? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desmaios? ____________________________________________________________________
Quando? _____________________________________________________________________
Ficou rouco alguma vez? _________________________________________________________
Quando? _____________________________________________________________________
Ficou duro? ___________________________________________________________________
Quando? _____________________________________________________________________
Ficou mole? ___________________________________________________________________
Quando? _____________________________________________________________________
Sofreu alguma cirurgia? _________________________________________________________
De que? Quando? E quais as reaes da criana? _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Com ou sem anestesia? _________________________________________________________
Vacinas? ______________________________________________________________________
Acompanhada de febre? Quantos graus? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV ANTECEDENTES FAMUILIARES:

Algum nervoso na famlia? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Como este nervosismo? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Algum internado? Por qu? E do qu? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Onde? Tem contato com a criana? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Algum bebe? _________________________________________________________________
Por qu acha que bebe? _________________________________________________________
Algum joga? Faz aposta? ________________________________________________________
Algum com asma? _____________________________________________________________
Algum com alergia? ____________________________________________________________
Algum com ataques? ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como so esses ataques? _______________________________________________________
Algum fugiu de casa? ____________________________ por qu? ______________________

V AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

A tipo de residncia? _________________________________________________________
Nvel scio econmico? _________________________________________________________
Local para brincar? _____________________________________________________________
Local para estudar? _____________________________________________________________

INTER-RELAES
B Relacionamento familiar, pai? _________________________________________________
Me? ________________________________________________________________________

Avs paternos? ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Avs maternas? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parentes? ____________________________________________________________________
Alguma influncia religiosa? ______________________________________________________

AMBIENTE SOCIAL
C A famlia faz visitas? _________________________________________________________
Recebe visitas? ________________________________________________________________
A criana tem companheiros? ____________________________________________________
Quem os escolhe? E quem so? ___________________________________________________

HUMOR E AFETIVIDADE DA CRIANA EM:

D dias da semana? ____________________________________________________________
Aos domingos? ________________________________________________________________
Em festas como se comportou? ___________________________________________________
Em passeios? __________________________________________________________________
Em casa? _____________________________________________________________________
Na escola? ____________________________________________________________________
Com amigos? __________________________________________________________________
Com parentes e com a famlia? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PREFERNCIAS DA CRIANA
Brinquedos? __________________________________________________________________
Estudos? _____________________________________________________________________

Passeios? _____________________________________________________________________
Leituras e outros? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Juazeirinho, __________ / ___________________________ / ______________
Examinador: __________________________________________________________________