EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LOS TRANSTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS

INTRODUCCION El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos psicopatolgicos mas frecuentes entre la poblacin. Segn el DSM-IV la prevalencia de este trastorno es del 2.5 por 100. La edad se sita entre los 15 y 20 aos, respecto al sexo es mas frecuente en mujer que varones. El TOC se suele presentar con otros trastornos psicopatolgicos como la ansiedad, depresin, conductas agresivas, fobias, disfunciones sexuales, suele ir acompaado de problemas de familia y de pareja. LOS TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Silva y Rachman (1995) describen una obsesin como un pensamiento, imagen o impulso recurrente, persistente o intrusivo que es inaceptable o no deseado y que da lugar a resistencia a nivel subjetivo. Aparece de forma repentina e interviene en el pensamiento o la conducta, produciendo generalmente malestar. Las obsesiones son muy difciles de eliminar o controlar. Las obsesiones que se presentan en forma de pensamientos son ms frecuentes que aquellas que se dan en forma de impulsos o imgenes. Los contenidos mas caractersticos de la obsesin estn referidos a temas relacionados con la contaminacin y la suciedad, enfermedades, infecciones, la muerte, la violencia, la agresin, el dao, el peligro, religin, aspectos morales y sexuales. Algunos ejemplos clnicos de obsesiones podran ser los siguientes: Pensamientos :Mi marido sufrira un accidente de trfico, y morira, el hijo que voy a tener nacer con problemas fsicos Imgenes: Cadveres descompuestos, figuras de santos desnudas, fetos que se estn descomponiendo, la casa incendiada, etc. Impulsos: Voy a desnudarme en pblico siento que voy a tirar al nio por el balcn Duda recurrente soy homosexual? mate al paciente? estar infectado de VIH?

Respecto a las compulsiones, Silva y Rachman (1995) las describen como actos estereotipados, repetitivos, totalmente inaceptables para el sujeto, o bien parcialmente aceptables pero considerados por la persona como excesivos o exagerados. No todas la compulsiones son actos manifiestos, algunas adoptan la forma de compulsiones encubiertas, es decir, son conductas motoras sino sucesos mentales (por ejemplo rezar para sus adentros o repetir frases mentales) ejemplos clnicos de compulsiones serian lavarse las manos de

forma repetida y minuciosamente para evitar contraer cualquier enfermedad , comprobar una y otra si se cerr la puerta de la casa con llave, se apago la estufa y se cerr la llave de paso del gas , conductas compulsivas serian limpiar , revisar/comprobar, etc.

APLICACIN DE LAS TECNICAS DE EVALUACION DE LOS TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Mediante el proceso de evaluacin se recaba la informacin a travs de diversas y diferentes tcnicas para establecer un diagnostico inicial y obtener informacin relevante que posteriormente ser utilizada para planificar el tratamiento. EVALUACION DEL NMERO Y NATURALEZA DE LOS DISTINOS RITUALES Y OBSESIONES A. ENTREVISTA Una entrevista inicial al paciente cuyos objetivos principales son identificar los rituales y las distintas obsesiones, hacer un anlisis respecto a cules son los estmulos que producen la respuesta en el momento actual y las consecuencias que fue el primer episodio condicionante y como cambio la conducta del paciente desde entonces hasta ahora, como afecto el problema a otros aspectos de la personalidad del sujeto y como fueron cambiando a medida que el problema se fue agravando. La aplicacin de la entrevista en paciente obsesivos compulsivos puede resultar difcil de realizar, dado que responden de forma extensa, debido a esto es conveniente realizar una entrevista estructurada cuyas preguntas sean los ms concretas posibles, sin embargo es conveniente empezar con una pregunta abierta, (Podra explicar cul es el problema porque esta aqu?) y continuar con la evaluacin. B. CUESTIONARIO E INVENTARIOS Se aplican durante la evaluacin inicial como tcnica para recabar informacin adicional a la entrevista inicial. Se utiliza para evaluar el estado general del paciente y los avances durante el tratamiento. Sin tener un valor diagnostico aportan informacin sobre variables como la gravedad, el deterioro y las conductas rituales especificas. A nivel clnico los cuestionarios no son muy tiles, al menos que utilicemos alguno que aporte medida de resistencia (el grado en que el sujeto resiste llevar a cabo la actividad obsesiva) e interferencia (el grado en que interfiere

con la vida cotidiana del paciente) ya que sobre estos dos aspectos es muy importante tener informacin para predecir el pronstico del tratamiento.

AUTOINFORMES EMPLEADOS EN LA EVALUACION DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

CUESTIONARIO Inventario de obsesiones de Leyton Cuestionario Obsesivo compulsivo de Lynfield Listado de actividad compulsiva Inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley Inventario de

AUTOR Cooper (1970)

Alleny Tune (1975) Philpott (1975) Hodgson y Rachman (1977) Sanavio (1988)

SUBESCALAS Sntomas, rasgos de personalidad, resistencia e interferencia Limpieza, comprobacin, incompletamient o y rumiacion Actividad compulsiva Sintomatologa global, comprobacin, limpieza, lentitud y duda Prdida de

ITEM 69

21

46 30

60

Pauda

Escala para las obsesiones compulsiones de Yale - Brown

Goodman y cols (1989)

control mental, contaminacin, comprobacin e impulsos y preocupacin sobre la perdida del control conductual Sintomatologa global, obsesiones y compulsiones

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EVALUACION DE LOS ESTIMULOS ELICITANTES A. ESTIMULOS EXTERNOS DE MIEDO A la mayora de los pacientes obsesivos compulsivos ciertas seales del medio ambiente les crea ansiedad. El entrevistador debe solicitar informacin muy especfica acerca de estas seales para intentar identificar las fuentes bsicas de preocupacin. La identificacin de la fuente del miedo es importante no solo para comprender la estructura conceptual del paciente, sino tambin para la planificacin del programa de tratamiento ya que para conseguir xito en la terapia la habituacin a la fuente del miedo es fundamental.

B. ESTIMULOS INTERNOS DE MIEDO La respuesta de ansiedad tambin se puede originar por estmulos internos, es decir, pensamientos, imgenes o impulsos que producen malestar, vergenza e incluso horror. Aquellos que tienen dificultad para hablar de sus obsesiones vergonzosas se les puede ayudar con preguntas directas, una actitud normal, intentando tranquilizarlos. Es importante preguntarle al paciente durante la entrevista que es lo que piensa inmediatamente antes de comenzar la obsesin. C. MIEDOS A DAOS A menudo los estmulos internos y externos que provocan malestar estn asociados a la anticipacin de dao, la cual para algunos puede ser la fuente principal de malestar. Los que tienen rituales de repeticin suelen temer que sus pensamientos van ocurrir por ejemplo un

accidente, no todos los pacientes temen un desastre ambiental especialmente los limpiadores. El estado emocional negativo es lo que les resulta intolerable, si no llevan a cabo los rituales, la experiencia nunca acabara y les afectara emocionalmente. D. FUERZA DE LA CREENCIA EN DAOS Es necesario identificar los pacientes con ideas sobrevaloradas que podrn requerir manipulaciones cognitivas, con el fin de convencerles de que es necesario aceptar el alto riesgo aparente. E. EVALUACION DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES ASOCIADAS A LOS ESTIMULOS ELICITANTES A LOS RITUALES Es importante evaluar la respuesta emocional que el paciente obsesivo compulsivo manifiesta ante los estmulos que disparan la idea obsesiva y como esa respuesta emocional va disminuyendo a medida que la persona realiza la compulsin. Escalas subjetivas de ansiedad: para identificar se utiliza escalas de 5 puntos , el nivel de ansiedad que siente ante una serie de situaciones descritas, o bien presentada en video o ante la exposicin real a los estmulos previamente hemos identificado como temidos. Evaluacin psicofisiologica: se utiliza con mayor frecuencia en investigacin que en evaluacin clnica, utilizando para evaluar respuestas fisiolgicas asociadas al aumento de ansiedad ante los estmulos elicitantes y su reduccin despus de realizar la respuesta compulsiva.

F. EVALUACION DE LA EVITACION DE ESTIMULOS ELICITANTES Para la evaluacin de la evitacin de los estmulos elicitantes se pueden aplicar diferentes estrategias: observar la conducta del paciente, pedir al paciente que lleve a cabo diez actividades que suele evitar y obtener una puntuacin de evitacin que sera el porcentaje de tem no llevado a cabo (test conductual) o evaluar las pautas de evitacin evidentes durante la entrevista. Por ejemplo no usar aseos pblicos, no dar la mano a otra persona, no tocar la basura, no sacar la basura, etc. Y las formas ms sutiles de evitacin, esquivando manchas marrones de la acera de una calle, tocar los pomos de las puertas por la parte menos utilizada solamente con los dedos, sentarse en la parte delantera de la silla para evitar ocupar el sitio donde se ha sentado otras personas, etc. G. EVALUACION DE LA FRECUENCIA Y DURACION DE LOS RITUALES Y PENSAMIENTOS OBSESIVOS

Es importante evaluar tanto el nmero de veces que ocurren los rituales y pensamientos obsesivos a lo largo de una periodo de tiempo como la duracin de los mismos. Para ellos se utilizan tcnicas, la auto observacin sirve para cuantificar la intensidad, frecuencia y duracin de los pensamientos obsesivos . La ansiedad y los rituales consiste en la elaboracin que el paciente realiza bajo indicaciones del terapeuta de un registro diario de la conducta problema. La observacin es una tcnica que se utiliza para examinar conductas motoras, en concreto, los rituales que el paciente realiza. Se deben definir claramente las conductas que observar y utilizar varios observadores entrenados para que aumenten la fiabilidad y validez de esta tcnica. H. EVALUACION DEL ESTADO DE ANIMO Un aspecto importante que hay que considerar es el cambio en el estado de animo del paciente asociado a la ocurrencia de las obsesiones tanto como antecedente como consecuencia de los pensamientos obsesivos y las conductas compulsivas. Las variables que se deben de evaluar son depresin, ansiedad, e ira. I. EVALUACION DE LOS ESTIMULOS AMBIENTALES MODERADOS En ocasiones determinados estmulos del medio pueden provocar la aparicin o el cese de la conducta problema. Es necesario recabar informacin sobre los cuales son estos estmulos para planificar un programa de tratamiento adecuado. J. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA, SEXUALES, FAMILIARES, SOCIALES, LABORALES Y DE OCIO Es importante evaluar aspectos como los problemas personales e interpersonales ya que estos pueden incrementar el nivel de ansiedad, la vulnerabilidad y agravar la sintomatologa, estos datos aportaran informacin relevante para concretar y delimitar el grado de afectacin del trastorno obsesivo compulsivo sobre reas principales como el rea laboral del paciente. K. EVALUACION DEL APOYO SOCIAL Y MOTIVACION Un aspecto importante que hay que considerar es saber si las conductas compulsivas del paciente quedan reforzadas por familiares o amigos prximos. Se debe evaluar si el paciente cuenta con el apoyo de familiares y amigos prximos que puedan colaborar tanto en el proceso de evaluacin mediante la tcnica de registro y observacin durante el tratamiento de exposicin y prevencin de respuesta, as como reforzando los avances que vaya obteniendo.

L. EVALUACION DE LA HISTORIA DEL PROBLEMA PRINCIPAL Con el anlisis funcional podemos elaborar hiptesis acerca del origen del problema, probar estas hiptesis e incluir la fuente del miedo en el tratamiento con exposicin. Los acontecimientos asociados con el inicio del problema, evolucin del mismo y los intentos realizados por el paciente para afrontarlo, as como los resultados obtenidos, son aspectos importantes que se deben conocer para comprender el origen del problema y su evolucin.

M. EVALUACION DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Tras la aplicacin del tratamiento es importante evaluar los cambios obtenidos en cuanto al nmero, contenido, frecuencia, duracin, intensidad, resistencia e interferencia de las obsesiones y los rituales ya que cabe la posibilidad de que la terapia de conducta simplemente haga ms fuerte las conductas defensivas desadaptativas

ASPECTO QUE EVALUAR EN PACIENTS OBSESIVO COMPULSIVOS Y TECNICAS RECOMENDADAS

ASPECTOS QUE EVALUAR Numero y caractersticas de los distintos rituales y obsesiones Estmulos elicitantes Respuestas emocionales asociadas a los estmulos elicitantes y a los rituales Respuestas de evitacin de estmulos elicitantes Frecuencia y duracin de los rituales y pensamientos obsesivos Estmulos ambientales moderados Problemas de pareja, familia, sociales y sexuales Posibilidad de que la terapia de conducta haga ms fuerte las conductas defensivas

TECNICAS QUE UTILIZAR Entrevista Cuestionario Entrevista Escalas subjetivas de ansiedad Medidas psicofisiologicas Observacin Test conductual Entrevista Auto observacin Observacin Entrevista Entrevista Cuestionarios Entrevista Cuestionario Observacin

desadaptativas