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SANGRAMENTO DO TERCEIRO TRIMESTRE Rossana Maria Alves Carlos Augusto Alencar Jnior

A hemorragia no terceiro trimestre da gestao grave ameaa sade e vida da me e feto. Junto com hipertenso e infeco so responsveis pela maioria das mortes maternas. CAUSAS Causas obsttricas: Placenta prvia DPP Rotura do seio marginal Rotura de vasa prvia Rotura uterina Placenta circunvalada Causas no obsttricas: Sistmicas : coagulopatias Cervicais : ectopia,eroso,plipos,displasias,tumores benignos e malignos. Vaginais : laceraes,vaginites,varizes,tumores benignos e malignos.

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA definida como a separao intempestiva da placenta normalmente inserida de seu stio de implantao, depois da vigsima semana gestacional e antes do nascimento do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestaes. Etiologia Sua causa primria desconhecida. So fatores de risco: Distrbios hipertensivos na gravidez DPP anterior Multiparidade

Idade materna avanada Tabagismo Uso de cocana Trauma externo Sobredisteno uterina (gestao mltipla, polidrmnio) Placenta circunvalada Diagnstico 1 Clnico : Dor : mais comumente repentina,intensa e constante. Hemorragia : sangramento vaginal de incio sbito, vermelho escuro, sem episdios Anteriores. Hipertonia uterina. Hipersensibilidade e dor palpao uterina. 2 Ultra-sonogrfico *Baixa sensibilidade,podendo no demonstrar o hematoma em at 30% dos casos. *Tem importncia fundamental no diagnstico da vitalidade fetal , influenciando na conduta. * til para excluir a hiptese de placenta prvia. Conduta 1-Hospitalizao imediata 2-Medidas gerais Oxigenao Puno venosa com jelco Reposio volmica : infuso de RL ou SF 0,9% 1000ml Posio adequada : Trendelemburg e DLE Sondagem vesical de demora (controle da diurese) Cateter para PVC, se necessrio. Amniotomia : diminui a presso intra-uterina e melhora a oxigenao fetal Hemotransfuso: nos casos de instabilidade hemodinmica

3-Propedutica laboratorial

Tipagem sangunea e provas cruzadas Hematimetria Coagulograma Dosagem de fibrinognio Provas de funo renal (uria,creatinina,cido rico) 4-Interrupo da gestao A-Cesrea *Feto vivo vivel *Feto morto com comprometimento materno progressivo B-Parto vaginal *Feto morto ou invivel *Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rpido , com quadro materno estvel. Complicaes Choque hemorrgico CIVD Insuficincia renal Insuficincia cardio-respiratria Sndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipfise) Morte materna

INSERO BAIXA DE PLACENTA

Consiste na implantao da placenta no segmento uterino inferior, at 2cm do orifcio interno do colo, aps a 28 semana gestacional. , podendo ou no estar abaixo da apresentao fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das gestaes. Classificao *Completa ou total : a placenta oclui completamente o orifcio cervical interno(OCI) *Parcial : a placenta oclui parcialmente o OCI *Marginal : a placenta atinge a borda do OCI ,mas no o ultrapassa *Lateral : a placenta dista menos de 2cm do OCI , sem marge-lo. Fatores de risco *Idade materna avanada *Multiparidade *Cesrea anterior *Curetagens uterina *Cirurgias uterinas *Extrao manual da placenta *Gestao gemelar *Tabagismo *Patologias que deformam a cavidade uterina (malformao,miomatose) Diagnstico 1- Clnico *Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de incio e cessar sbitos , carter intermitente e progressivo. *No realizar toque vaginal. *Exame especular : visualizar origem do sangramento. *Exame abdominal : bcf presentes , tero indolor , tnus uterino normal. 2-Ultra-sonogrfico *Exame de escolha para diagnstico com acurcia de 95%. *Ideal avaliao por via transvaginal. *Freqente apresentaes fetais anmalas.

*Sem a presena do sangramento, o diagnstico ecogrfico feito com segurana aps a 28 semana gestacional. Conduta 1-Gestao < 37 semanas *Internamento at o parto *Repouso *Estabilizao hemodinmica *Tipagem sangunea *Correo dos ndices hematimtricos : manter hemoglobina > 10g/dl *Avaliao da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diria se houver STV ativo *Uso de corticide -Entre 24 e 34 semanas -Betametasona ou dexametasona -Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias) -Repetir corticide na vigncia da resoluo (antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada h mais de 3 A 4 semanas. *Inibio do TPP : paciente hemodinamicamente estvel, STV leve, feto muito prematuro. *Interrupo da gestao se : -Comprometimento da vitalidade fetal -Sangramento profuso -Maturidade fetal presente : pesquisar a partir de 35 semanas -Trabalho de parto *Parto preferencial : cesrea 2-Gestao > 37 semanas * Interrupo da gestao A-Cesrea :Sangramento abundante Comprometimento da vitalidade fetal Placenta prvia total ou parcial Placenta marginal ou lateral com colo desfavorvel B-Parto vaginal : Sangramento discreto Feto com boa vitalidade Placenta marginal ou lateral com colo favorvel

Complicaes *Acretismo placentar *Sangramento vaginal ps-parto *Atonia uterina ROTURA DE VASA PREVIA Causa rara de hemorragia no terceiro trimestre . Sangramento de origem fetal , constitui evento cataclsmico levando a grave hemorragia e ,freqentemente, bito fetal. Ocorre nas placentas com insero velamentosa do cordo. A hemorragia concomitante perda de lquido amnitico. Sangramento indolor se ausente o trabalho de parto. O parto imediato essencial se feto vivo. ROTURA UTERINA A rotura uterina complicao obsttrica sria. A incidncia bastante varivel. A incidncia global de 1:1.500 partos. Fatores predisponentes *Multiparidade *Cicatriz de cesrea anterior *Rotura uterina prvia *Cirurgias uterinas prvias *Anomalias congnitas uterinas *Desproporo cfalo-plvica *Macrossomia fetal *Apresentaes anmalas *Sobredistenso uterina Tipos de rotura *Completa envolve todas as camadas do tero *Incompleta abrange todo miomtrio, porm o peritnio visceral permanece intacto Classificao *Rotura espontnea

resulta de m assistncia e negligncia ao parto

*Rotura traumtica execultados.

resulta de partos operatrios vaginais mal indicados ou mal

Diagnstico 1- Clnico *Dor de localizao suprapbica, abrupta e intensa *Desaparecimento das contraes uterinas *Sensibilidade extrema palpao uterina *Hemorragia sangramento vaginal moderado *Desaparecimento dos batimentos cardaco fetal *Sinal de Freund sangramento vaginal aumenta com a mobilizao da apresentao *Sinal de Clark crepitao subcutnea 2- Ultra-sonografia ver feto na cavidade abdominal 3- Curagem uterina realizada aps o parto para explorao do segmento uterino inferior Tratamento *Estabilizao hemodinmica *Tipagem sangunea e reserva de sangue *Tratamento cirrgico : 1- Sutura uterina : Pacientes jovens que desejam mais filhos Rotura de pequena extenso Rotura recente e no complicada 2- Histerectomia : Roturas extensas ou hemorragias rebeldes Rotura tardia , associada a infeco peritoneal Choque sptico Prognstico O prognstico depende de vrios fatores, como localizao e extenso da rotura, rapidez no diagnstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 % geralmente devido ao choque hipovolmico. A mortalidade fetal alta , variando de 30 a 85 % , a maioria devida ao descolamento da placenta.

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