Tratamiento de la Insuficiencia

Cardiaca

La insuficiencia cardiaca de gran importancia, que presenta una importante

prevalencia e incidencia y es de la patologías que más crecimiento está presentando
en los últimos años.
El profesor puso unas gráficas para ilustrar esta importancia.

A: número de altas hospitalarias por insuficiencia cardíaca.

B: porcentaje de altas hospitalarias por insuficiencia cardíaca sobre el total de altas
hospitalarias en España (1989-1999).

Etiopatogenia

En condiciones normales, la caída de la presión arterial es recogida por los

barorreceptores dando lugar a una respuesta por parte del SNC que estimula el
sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El sistema simpático, como ya sabemos, incrementa la frecuencia cardiaca y
produce vasoconstricción. La angiotensina II también vasoconstriñe, y además,
estimula la liberación de noradrenalina (más estímulo simpático) y de aldosterona
(que activa la reabsorción renal de sodio y agua)
 Con la activación de estos mecanismos se compensa, en un principio, la caída
de presión, pero si se mantienen un periodo prolongado en el tiempo, la sobrecarga
del corazón termina en una claudicación del mismo, por lo que las ofertas
terapéuticas buscan reducir la sobrecarga cardiaca:
- β-bloqueantes que eviten la acción cardiaca del SNS
- IECAs y ARA II que bloqueen la acción de la angiotensina II

- Vasodilatadores: diuréticos, hidrazalina, dinitrato de isosorbide.

- Bloqueantes del receptor de aldosterona: espirinolactona, eplerenona

En ocasiones, también pueden emplearse fármacos que estimulan la
contractilidad del corazón (inotrópicos), aunque son considerados de segunda
línea, el principal y más clásico dentro de este grupo, es la digoxina, también se
probaron en su momento agonistas β adrenérgicos e inhibidores de la
fosfodiesterasa, pero al no ofrecer los resultados esperados, no se emplean.

Digoxina
Los digitálicos son cardiotónicos clásicos de origen vegetal (Digitalis lanata y
purpurea) usados en terapeutica desde hace mucho tiempo. Fueron descubiertos a
finales del siglo XVIII por un médico que consideró que no se podía tratar a una
mujer que presentaba una insuficiencia cardiaca muy avanzada y que más tarde
descubrió que la mujer había logrado mejorar gracias a unas hierbas.
La digoxina se emplea como terapia de segunda línea en la ICC, tras los
diuréticos y los IECAs, esto se debe a que, aunque mejora la tolerancia al ejercicio
y disminuye las exacerbaciones de la ICC, posee un estrecho margen terapeutico y
eleva el riesgo de IAM.

Farmacocinética
Se absorbe por vía oral
La glicoproteina P interfiere en su absorción intestinal.
Se metaboliza en parte por las bacterias intestinales que dan lugar a
metabolitos que se absorben y se eliminan luego en el riñón, es importante tener
en cuenta esta acción de la flora intestinal sobre la digoxina, ya que cuando
tratamos con ATB a un paciente, al reducir la flora intestinal, se reduce también el
metabolismo de la digoxina, incrementandose sus niveles plasmáticos y su
toxicidad. A parte del metabolismo bacteriano, también se metaboliza en el hígado.
La eliminación es renal, donde también interviene la glicoproteina P en la
eliminación.
Mecanismo de acción
Actúa de modo directo inhibiendo la bomba de sodio/potasio a nivel cardiaco y
luego, tiene también una acción indirecta al sensibilizar al corazón frente a los
efectos de la acetilcolina (ACo), este efecto es mayor en la aurícula y el nodo AV
porque en estos, la acción de la ACo es mayor (debemos recordar que no todas las
zonas del corazón son igual de sensibles a ACo)

Acción directa:
Para entender los efectos del mecanismo directo de acción debemos tener en
cuenta que en las células cardiacas a parte de la bomba sodio/potasio (que
introduce potasio y saca sodio de la célula) existe otro sistema asociado que
saca calcio de la célula intercambiándolo por sodio, para repolarizar la célula
(luego la bomba cambia este sodio por potasio)
La digoxina actúa uniendose a la ATPasa Na+/K+ en el mismo punto en que lo
hace el potasio, compitiendo con él, por tanto, cuando exista hipopotasemia, el
efecto de la digoxina será mayor, y por otro lado, en una situación de
intoxicación digitálica, administrando potasio podremos mejorar la situación al
reducir el efecto de la digoxina.
La inhibición de la bomba influye en el intercambio de sodio por calcio, de modo
que el calcio no puede ser sacado de la célula y en lugar de salir, se acumula en
el retículo sarcoplasmático, de modo que cuando se produce un nuevo estímulo
despolarizante, hay mayor liberación de calcio y la contractilidad de la célula es
mayor.

Acción indirecta:
Al aumentar la sensibilidad a acetilcolina, y al ser la respuesta a esta mayor en
las aurículas y el nodo AV, es útil como tratamiento en el fluter auricular, la
fibrilación auricular y las arritmias supraventriculares.

Efectos proarrítmicos
Puede producir extrasístoles y pulso bigémino.
La digoxina altera las concentraciones iónicas a ambos lados de la membrana, lo
que endentece la cinética de los canales de sodio voltaje dependientes y es más
fácil que se produzcan reentradas.
Puede dar lugar a arritmias de todo tipo y también producir bloqueo AV.

Toxicidad digitálica (Intoxicación digitálica)

 Los primeros síntomas de la intoxicación por digitálicos son anodinos: nauseas,
vómitos, diarrea, anorexia, y como síntoma más característico puede aparecer una
alteración en la visión de los colores.
Después, aparecen arritmias cardiacas, que suelen ser el síntoma más grave,
síntomas neurológicos (cefaleas, somnolencia, confusión, neuralgias) y otros
síntomas, como visión borrosa o ginecomastia (por que posee una estructura
esteroidea, similar a la de las hormonas sexuales)

Para evitar en lo posible esta toxicidad, es importante que controlemos

estrechamente a los pacientes en tratamiento con digoxina, controlando los niveles
de potasio y la frecuencia cardiaca, tratando las arritmias graves, si aparecen
(generalmente con antiarrítmicos del grupo Ib) y dando anticuerpos antidioxina en
los casos en los que se observe una toxicidad grave.

Interacciones
Farmacocinéticas :
o Compuestos que interfieren en la absorción de la digoxina como los
compuestos hipolipemiantes (colestiramina), las dietas ricas en fibra, los
antiácidos (pero no los IBP, los IBP interaccionan pero por su efecto sobre
la glicoproteina P)
o La tiroxina (que favorece que se fije a los tejidos aumentando el volumen
de distribución)
o Los ATB (por su efecto sobre la flora inestinal, y por tanto sobre el
metabolismo de la digoxina)
o Fármacos que interfieren en el metabolismo hepático.
Farmacodinámicas
o Todos los fármacos que interfieren en la trasmisión del impulso del nodo
AV (β-bloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos)
o Fármacos que modifican el potasio (diuréticos)
o Fármacos proarrítmicos
o Fármacos que modifican la contractilidad cardiaca