Cotinuación de la hipertensión arterial...

En la clase anterior empezamos a ver los fármacos que se utilizan en las crisis
hipertensivas y nos quedamos por el Nitroprusiato

NITROPRUSIATO
Desde mediados del siglo pasado este fármaco comenzó a utilizarse en las
urgencias hipertensivas, ya que se vio que era muy eficaz (es el de acción más
rápida y el más eficaz), y actuaba relajando intensamente las fibras musculares de
los vasos tanto de resistencia (arterias) como se capacitancia (venas).

Al igual que los nitratos actúa como donador de grupos NO, por lo que su
acción vasodilatadora está mediada por la guanilil ciclasa y la formación de GMPc.
Se trata de un compuesto con una estructura química peculiar y bastante peligrosa
por los grupos cianuro (CN) que posee. Veamos su estructura.

NO

- -
CN CN

Fe+2

- -
CN CN

-
CN

Farmacocinética

- La administración es siempre en infusión por vía intravenosa. Es un

fármaco sensible a la luz y muy inestable por lo que hay que tener cuidado
 y protegerlo de ella (envases opacos). Además, se recomienda la
asociación a diuréticos a fin de prevenir una sobrecarga de fluidos y
asegurar de esta forma la continuidad de la respuesta hipotensora
- Es captado por los eritrocitos y se transforma en ión cianuro, el cual, por
acción de la rodanasa hepática, se transforma en tiocianato. La
acumulación de éste en infusiones prolongadas, provoca un síndrome
psicoorgánico.
- El metabolismo es mitocondrial, los grupos cianuro se unen a grupos
sulfhidrilo y se forma el ión tiocianato:
o SH + CNˉ → SCN
- Tiempo de semivida muy corto.

- El ión tiocianato se distribuye por el espacio extracelular y produce

toxicidad, pero en menor medida que el cianuro.
- Su eliminación es renal y es lenta, por lo que deberemos tener en cuenta a
los enfermos con insuficiencia renal, ya que el fármaco se acumulará y
será muy tóxico

Reacciones adversas

- La acumulación del ión cianuro (+grave) puede producirse por una dosis
excesiva del fármaco o también por un metabolismo deficiente y va a
producir:
o Acidosis metabólica
o Arritmias cardíacas
o La muerte incluso
o Para prevenir los efectos adversos se administra tiosulfato sódico o
hidroxicobalamina, que son quelantes del grupo cianuro y van a
liberar grupos SH que se van a unir a él impidiendo sus efectos
tóxicos.
- Hipotensión excesiva, cuando se asocian a otros antihipertensivos o la
dosis es excesiva.
- Taquicardia refleja, por la intensa vasodilatación.
- Acumulación de tiocianato, que va a producir:
o Debilidad muscular, parestesias
o Desorientación
o Contracciones musculares
o Alteraciones gastrointestinales
 o Cefaleas
o Convulsiones
o Psicosis
o Hipotiroidismo
o Metahemoglobinemia

FENOLDOPAM
El fenoldopam es un agonista de los recetores dopaminérgicos D1. Hay gran
cantidad de estos receptores D1 en riñón y mesenterio, pero afortunadamente en
cerebro y corazón hay muy pocos, por lo que la vasodilatación va a ser intensa en
riñón y mesenterio, acudiendo la sangre a estos territorios y reduciendo así la
presión sanguínea en el territorio sistémico, sin afectarse el flujo de los órganos
vitales (coazón y cerebro).

Va a actúar sobre el sistema de proteinas Ge, que aumentarán en última

instancia el AMPc, que será el responsable de la vasodilatación.

Su administración es vía intravenosa, por lo que su efecto es más rápido

En cuanto al metabolismo, es hepático y se realiza por varios mecanismos:

glucuronoconjugación, sulfoconjugación y metilconjugación.
Los efectos adversos más importantes son:
- hipotensión excesiva
- aumento de la presión intraocular (por tanto contraindicado en el
glaucoma, pues podría desencadenar un ataque agudo)

Sufre interacción con el Acetaminofen (que es paracetamol), por lo que su

administración conjunta va a provocar un aumento de la concentración del
fenoldopam y por tanto de su efecto.
En la actualidad el Fenoldopám se ha consolidado como el sustituto del futuro del
Nitroprusiato en el tratamiento de las crisis hipertensivas, ya que tiene menos
efectos secundarios y menos graves.

A continuación habló de las ventajas y los inconvenientes del uso de los

cuatro fármacos que hemos visto para tratar las crisis hipertensivas, os lo voy a
resumir en un cuadro.
FÁRMACO VENTAJAS INCONVENIENTES

ESMOLOL Su efecto es muy rápido (en 2 Tiene muchas

min) y dura 18-30 min. contraindicaciones:
Disminuye el consumo de O del Broncoespasmo, DM, IC,
corazón (bueno si cardiopatía bradicardia severa, bloqueo A-V
isquémica o taquicardia). grave.
Interacciona con otros
Betabloqueantes

NICARDIPINA Vida media prolongada, por lo Vida media larga; cuesta ajustar
que el efecto hipotensor es más la dosis (malo para urgencia)
duradero. Taquicardia refleja
Efecto máximo a los 45min Puede bloquear transmisión
neuromuscular.
Interación con anestésicos

NITROPRUSIATO Vida media muy corta Alta toxicidad

Comienzo de acción inmediato; Fotosensibilidad
de unos segundos Taquicardia refleja
Alteración de la circulación
cerebral

FENOLDOPAM Conserva la circulación renal Tolerancia

(no es necesario asociar Taquicardia refleja
diurético). Contraindicado en glaucoma
Comienzo del efecto inmediato
Duración del efecto 15 min

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

La HTA tiene diversas causas y eso hace que el tratamiento sea complejo, por
eso seguiremos una serie de pasos e iremos probando fármacos.
Lo primero será evitar o eliminar en la medida de los posible los factores de riesgo,
mediante medidas higiénico-alimentarias y cambio de hábitos:
- reducción de peso
- evitar la sal en las comidas
- dejar de fumar
- evitar el sedentarismo

A continuación el tratamiento se basa en la introducción de fármacos,

primero se utilizará un solo fármaco (primera línea), que será elegido
individualmente según las necesidades de cada paciente, por ejemplo:
- si tiene cardiopatía isquémica se aconseja empezar con un betabloqueante
 - si tiene daño renal por DM se recomienda comenzar con un IECA.
Si no se controlan los niveles de tensión arterial con un solo fármaco
tendremos que introducir otro y así hasta tres fármacos. Cuando sea imposible el
control mediante la administración de 3 fármacos estamos ante un caso
HIPERTENSIÓN RESISTENTE, y tendremos que seguir el siguiente protocolo:

Ugjfl Paciente que no responde a la asociación de 3

fármacos siendo uno de ello un Diurético:
- Reducir la ingesta de Na+
Jyjfg - Ajustar la dosis de diurético

Si creatinina < 1,5mg/dl Si creattinina > 1,5 mg/dl

DIURÉTICO DIURÉTICO DE
TIAZIDICO ASA

Si la HTA persiste se ascian otros fármacos de

distint naturaleza:
- vasodilatadores: IECAS, ARA II,
Dihidropiridinas
- ↓ FC: betabloqueantes, verapamil,
diltiazem,
- Diuréticos

Si tras todo esto persiste la Hipertensión

CONSULTAR CON UN ESPECIALISTA

TERAPIA ADICIONAL
- Terapia combinada de α y β bloqueantes
- Utilizar 2 ACAs distintos, uno
dihidropirimidínico y otro no dihidropirimidínico
- Añadir al tratamiento un hipotensor de acción
central oral (clonidina) o en parches semanales
- Iniciar directamente el tratamiento con
vasodilatadores (como hidralazina) asociándolo
a β bloqueantes y diuréticos de asa (para
impedir la taquicardia refleja y la acumulación
de líquido)
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
En esta clase solo se comentaron las causas de cardiopatía isquémica, que
son principalmente:
- Arterioesclerosis: se trata de una lesión inflamatoria de la capa íntima
de los vasos que comienza con una lesión del endotelio que favorece la
llegada de monocitos que se transforman en macrófagos y se van a
encargar de fagocitar lipoproteínas. También comienzan a proliferar las
células musculares lisas y se acumula colágeno. Se forma una placa de
ateroma de crecimiento excéntrico, hay agregación plaquetaria con
formación de trombos y se van a liberar citoquinas que perpetuarán la
inflamación
- Vasoespasmo coronario, también llamado angina variante

FISIOPATOLOGÍA (repaso)
Dentro del concepto de cardiopatía isquémica se incluyen las alteraciones
que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno, que se traduce en un daño en el músculo cardíaco.
En condiciones normales, el corazón extrae gran parte del oxígeno que
necesita de la circulación coronaria. Cuando existe un aumento del trabajo cardíaco,
se incrementa los requerimientos cardíacos de oxígeno, y este aumento de la
demanda de oxígeno solo puede salvarse mediante el aumento del flujo coronario.
En condiciones normales el flujo coronario puede aumentar hasta 4 o 6
veces en individuos sanos (esto es la reserva coronaria). Sin embargo, un paciente
enfermo de arterioesclerosis en condiciones normales de trabajo cardíaco su
corazón está trabajando al máximo de sus posibilidades, no tiene reserva coronaria,
por tanto, si hay una mayor demanda de oxígeno sus coronarias son incapaces de
aumentar el flujo y aparecen los síntomas.

Factores de riesgo de la principal causa de cardiopatía isquémica, AEC:

- modificables:
o hábitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo)
o hiperlipemia
o HTA
o Resistencia a la insulina y DM
- no modificables:
o edad
o sexo
 o factores genéticos
- otros factores de riesgo
o homocisteína
o lipoproteína A
o fibrinógeno
o proteína C reactiva

TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

TRATAMIENTO PREVENTIVO:
Es el de mayor importancia en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Se
basa en disminuir el impacto de los factores de riesgo modificables, por tanto,
consistirá en:
- PÉRDIDA DE PESO: una dieta adecuada para las personas obesas o con
sobrepeso. El tejido adiposo es un “órgano endocrino” ya que se comporta
sintetizando gran cantidad de hormonas y agentes proinflamatorios, que
pueden favorecer la AEC
- ABANDONO DE TABAQUISMO: el tabaco favorece la oxidación del
colesterol que participa en la génesis de la placa de ateroma; favoreciendo
también la disminución de HDL .
- EJERCICIO FÍSICO: el abandono del sedentarismo favorece también la
salud de los vasos
- ESTATINAS: son uno de los fármacos hipolipemiantes más usados en la
actualidad. Estructuralmente son parecidas a la HMG-CoA, que es la
enzima esencial de la síntesis del ácido mevalónico, precursor del
colesterol. Por tanto, el efecto de las estatinas consiste en disminuir los
niveles de LDL-colesterol. También estimulan la producción de NO y de
otros factores antiinflamatorios. Ojo con su metabolismo porque se lleva a
cabo mediante el citocromo P450 y hay que tener cuidado con las
interacciones con otros fármacos.
- RANOLAZINA: impide la oxidación del colesterol, reduciendo su captación
por los macrófagos, lo que inhibe el crecimiento de la placa de ateroma.
Aún en estudio.
- ASPIRINA: es un potente antagregante plaquetario muy utilizado en el
tratamiento preventivo de las enfermedades de origen vascular. Pero antes
explicar su acción vamos a hacer un recordatorio:
o Tenemos los TROMBOXANOS y las PROSTACICLINAS, cuyos
papeles son favorecer e inhibir, respectivamente, la agregación
plaquetaria. En los vasos sanos se encuentran en perfecto equilibrio
 y no hay ningún problema. Ambos compuestos son derivados del
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO que gracias a la COX (ciclooxigenasa) va a
formar PGH2. La PGH2 va a formar TROMBOXANO gracias a la
acción de la enzima Tromboxano Sintetasa (presente en las
plaquetas) y también va a formar PROSTACICLINA gracias a la
acción de la enzima Prostaciclina Sintetasa (presente en las células
endoteliales de los vasos sanguíneos).
Cuando las células endoteliales están dañadas el equilibrio del que
hablábamos antes se rompe, pues éstas ya no son capaces de
formar PROSTACICLINAS y su efecto antiagregante se pierde,
favoreciendo la formación de las placas de ateroma.

A continuación vamos a explicar la acción de la aspirina: la aspirina a

_dosis altas: inhibe COX endotelial y a nivel sistémico y
produce saturación del metabolismo hepático
_dosis bajas: inhibe la COX plaquetaria y no la endotelial
Esto significa que debemos dar ASPIRINA A DOSIS BAJAS en el
tratamiento de la cardiopatía isquémica, ya que vamos a bloquear la
producción de TROMBOXANOS, y la agregación plaquetaria que
producen no se va a llevar a cabo. Además, la unión de la Aspirina a la
COX es irreversible, por lo que cuando se une a la COX de las
plaquetas va a producir una incapacidad de producir TROMOBOXANOS
durante toda su vida media, que es aproximadamente de 7 días. Las
 plaquetas son células sin núcleo y no pueden formar más COX, de ahí
la efectividad del tratamiento a dosis bajas. Las células endoteliales,
por su parte, si que son capaces de resintetizar la COX y además la
unión del AAS es reversible, por lo que la síntesis de PROSTACICLINAS
no se va a afectar tanto.

La utilización de la Aspirina está ampliamente justificada por diversos

estudios en los que se ha constatado que reduce la mortalidad y la incidencia de
nuevos episodios de la misma forma que la Estreptoquinasa, pero con menor riesgo
de aparición de complicaciones derivadas de su uso. Como podemos ver en la cuva
de abajo, si se administran Aspirina y Estreptoquinasa conjuntamente se consigue
reducir el riesgo de muerte o dicho de otra forma aumentar la supervivencia.

Es muy importante tener en cuenta las interacciones que puede tener la

Aspirina con otros Antiinflamtorios pues hay gente que por otras enfermedades
como por ejemplo una AR deben tomarlos de forma crónica, y la unión de estos
últimos a la COX es reversible, por lo que su acción antiagregante es transitoria .
Un ejemplo se puede dar con el ibuprofeno; si lo administro antes que el AAS, se
unirá a la COX e impedirá que el segundo actúe, por eso se recomienda dar el AAS
2 o3 horas antes que el Ibuprofeno, para que el AAS se una de forma ireversible y
la antiagregación sea permanente, y el Ibuprofeno pueda cumplir su papel
analgésico y antiinflamatorio

Pepi Crespo Sánchez