DOENA MENINGOCCICA - ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - A doena meningoccica (DM), em geral, apresenta-se com quadro grave, a exemplo

de septicemia (meningococcemia), caracterizada por mal-estar sbito, febre alta, calafrios, prostrao, acompanhada de manifestaes hemorrgicas na pele (petquias e equimoses), e, ainda, sob a forma de meningite, com ou sem meningococcemia, de incio sbito, com febre, cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez de nuca, alm de outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski). O paciente pode apresentar-se consciente, sonolento, torporoso ou em coma. Os reflexos superficiais e osteotendinosos esto presentes e normais. Outra apresentao a meningoencefalite, onde ocorre depresso sensorial profunda, sinais de irritao menngea e comprometimento dos reflexos superficiais e osteotendinosos. Sinal de Kernig - Paciente em decbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h flexo da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; ou eleva-se o membro inferior em extenso, fletindo-o sobre a bacia aps pequena angulao, h flexo da perna oposta sobre a coxa. Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue. Sinal de Brudzinski - Flexo involuntria da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar antefletir a cabea. Na literatura h relatos de que a doena meningoccica (DM) tambm pode se apresentar sob a forma de doena benigna, caracterizada por febre e bacteremia, simulando uma infeco respiratria, quase sempre diagnosticada por hemocultura. Delrio e coma podem surgir no incio da doena, ocorrendo, s vezes, casos fulminantes, com sinais de choque. freqente o aparecimento de exantema purprico ou hemorrgico, podendo apresentar-se sob a forma de petquias. Lactentes raramente apresentam sinais de irritao menngea, o que leva a necessidade de se observar febre, irritabilidade ou agitao, grito menngeo e recusa alimentar, acompanhados ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela. A meningococcemia pode ou no vir acompanhada de meningite. Agente etiolgico - Neisseria meningitidis, bactria em forma de diplococos gram-negativos. classificada em sorogrupos de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula, sorotipos e subtipos. Os sorogrupos mais importantes so: A, B, C, W135 e Y. Reservatrio - O homem doente ou portador assintomtico. Modo de transmisso - Contato ntimo de pessoa a pessoa (pessoas que residem no mesmo domiclio ou que compartilham o mesmo dormitrio em internatos, quartis, creches, etc.), atravs de gotculas das secrees da nasofaringe. O principal transmissor o portador assintomtico. Perodo de incubao - De 2 a 10 dias; em mdia, de 3 a 4 dias. Perodo de transmissibilidade - Dura enquanto houver o agente na nasofaringe. Em geral, aps 24 horas de antibioticoterapia, o meningococo j desapareceu da orofaringe. Complicaes - Necroses profundas com perda de tecido nas reas externas, onde se iniciam as equimoses, surdez, artrite, miocardite, pericardite, paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras. Diagnstico - Atravs do isolamento da Neisseria meningitidis do sangue ou lquor. O LCR pode se apresentar turvo, com cor leitosa ou xantocrmica.A bioqumica evidencia glicose e cloretos diminudos (concentrao de glicose inferior a 50% da glicemia, coletada simultaneamente ao lquor), protenas elevadas (acima de 100mg/dl) e aumento do nmero de leuccitos, predominando polimorfonucleares neutrfilos. A contra-imunoeletroforese (CIE) reagente, a bacterioscopia evidencia a presena de diplococos gram-negativos e na cultura evidencia o crescimento de Neisseria meningitidis. Nas meningococcemias o leucograma apresenta-se com milhares de leuccitos, havendo predominncia de neutrfilos (desvio esquerda). A hemocultura positiva. O raspado das leses de pele pode ser cultivado para identificao do agente. Outros exames que podem ser utilizados para identificao do meningococo so a pesquisa de antgenos no lquor, fixao do ltex, Elisa ou radioimunoensaio. A reao de polimerase em cadeia (PCR) para o diagnstico tem sido utilizada, apresentando elevada sensibilidade e especificidade. Ressalte-se que esta tcnica ainda no est validada e, por isso, no utilizada na rotina diagnstica. Diagnstico diferencial - Meningites e meningoencefalites em geral, principalmente as purulentas, encefalites, febre purprica brasileira, septicemias. Tratamento - Penicilina cristalina, 300.000 a 500.000UI/kg/dia, com dose mxima de 24.000.000 UI/dia, IV, fracionada em 3/3 ou 4/4 horas, durante 7 a 10 dias; Ampicilina, 200 a 400mg/kg/dia, at no mximo de 15g/dia, IV, fracionada em 4/4 ou 6/6 horas, durante 7 a 10 dias. Em casos de alergia, usar Cloranfenicol, na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, IV, fracionada em 6/6 horas. Caractersticas epidemiolgicas - a meningite de maior importncia para a sade pblica, por se apresentar sob a forma de ondas epidmicas que podem durar de 2 a 5 anos. Tem distribuio universal e os casos ocorrem durante todo o ano (forma endmica). O Brasil viveu uma grande epidemia de doena meningoccica na primeira metade da dcada de 70, devido aos sorogrupos A e C. At a primeira metade da dcada de 90, a incidncia mdia desta doena variou de 1 a 6/100.000 hab. entre as cinco macrorregies do pas e desde ento apresenta tendncia de queda. No perodo 2000-2005, foram detectados 6 surtos de doenca meningoccica no Brasil, um pelo sorotipo B e os demais pelo sorotipo C, que constituem atualmente os principais sorotipos circulantes. O diagnstico precoce e a qualidade da assistncia contribuem para a reduo da letalidade. A quimioprofilaxia corretamente indicada e realizada em tempo hbil reduz significativamente o risco de aparecimento de casos secundrios.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Monitorar a situao epidemiolgica da doena no pas, orientar a utilizao de medidas de preveno e controle e avaliar sua efetividade. Avaliar o desempenho operacional do sistema de vigilncia de meningite, produzir e disseminar informaes epidemiolgicas. Notificao - de notificao compulsria e investigao imediata. Definio de caso Suspeito - Maiores de um ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmito em jato, rigidez de nuca, sinais de irritao menngea (Kerning e Brudzinski) convulses e/ou manchas vermelhas no corpo. Em crianas menores de um ano considerar irritabilidade, choro persistente e abaulamento de fontanela; Confirmado - A confirmao feita por exame laboratorial (cultura, CIE e ltex)ou critrio clnico-epidemiolgico. MEDIDAS DE CONTROLE Quimioprofilaxia: feita em contatos ntimos do doente. A droga de escolha a Rifampicina, na dose de 600 mg, VO, de 12/12 horas, durante 2 dias (dose mxima total de 2.400mg), para adultos. Crianas de 1 ms at 10 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4 tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose mxima de 600mg. Recm-nascidos, 5mg/kg/dose, de 12/12 horas, em 4 tomadas (dose mxima de 600g). A quimioprofilaxia no garante proteo absoluta mas ajuda a prevenir a ocorrncia de casos secundrios. Vacinas (sorogrupo especficas): as vacinas polissacardicas conferem imunidade de curta durao e, por isso, sua indicao restringe-se ao controle de surtos. Neste caso, a deciso sobre a indicao dever ser baseada na anlise epidemiolgica (incluindo a informao sobre o sorogrupo) e na disponibilidade de vacina sorogrupo especfica. A indicao de vacinao para controle de surto depende da deciso de trs instncias: municipal, estadual e federal. O isolamento do paciente s ocorre durante as primeiras 24 horas de tratamento, com o antibitico indicado. Desinfeco concorrente e terminal dever ser feita em relao s secrees respiratrias e aos objetos por elas contaminados. O paciente deve receber quimioprofilaxia antes da alta, pois a antibioticoterapia venosa nem sempre elimina as N. meningitidis da orofaringe. Exceo se faz aos casos tratados com o antibitico Ceftriaxone.