Nutrição Hospitalar

Aplicada à UTI

'Metabolismo e bioquímica de
macro e micronutrientes'
Prof. Rafael Loureiro Simões

Juiz de Fora – MG
2022
 menti.com

Código 2788 6675

 Tópicos do Módulo

1. Conceitos Gerais
2. Introdução TGI
3. Digestão e absorção
4. AA/Proteínas - Glutamina, Arginina
5. Lipídeos – EPA e DHA
6. Carboidratos – glicose
7. Equilíbrio eletrolítico – Sódio/Potássio/Fosfato/Magnésio

8. Dietoterapia em cuidados intensivos

 Estratégias de Ensino
1. Aulas expositivas / Discussões com a turma
2. Metodologias Ativas
- Discussão de Casos Clínicos
- Exercícios
- Gamificação
3. Avaliação ao final do curso (Frequência/Participação/Trabalho
final)
 Nutrição Hospitalar
Aplicada à UTI

'Metabolismo e bioquímica de
macro e micronutrientes'

Prof. Rafael Loureiro Simões

Drive com artigos
e material de aula
Inflamação
2019
 Como no paciente crítico não tem CTE alta, se
hiperalimentarmos os pacientes, aumentamos a
chegada de nutrientes e sua oxidação,levando a
maior produção de radicais livres emaiores danos
pacientes
críticos
P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79
 Principal indicativo de
desnutrição
(ESPEN – 2019)

- o peso e o IMC não refletem com precisão a desnutrição

- inflamação geralmente está associada a PCR elevada e hipoalbuminemia

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

JAMA October 16, 2013 Volume 310, Number 15
Critérios para definição de má-nutrição

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

(Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

(Sequential Organ Failure

Assessment)
 Até 5 = baixo risco nutricional
Acima de 5 = alto nível nutricional
 Parâmetros de má-nutrição

- UTI> dois dias,

- ventilação mecânica
- infectado
- desnutrido> 5 dias
- e / ou apresentando uma doença crônica/grave
Respostas Biológicas
Fases da doença crítica

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

Fases da doença crítica

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

Fases da doença crítica

Oren Zusman e col Critical Care, 2016

 menti.com

Código 9988 6790

O melhor método para avaliar necessidade energética no

paciente crítico é:
A Tomografia de músculo psoas.
B Ultrassonografia do quadríceps femoral.
C Bioimpedância elétrica tetrapolar.
D Calorimetria indireta.
 Calorimetria indireta

1) A entrada e saída dos gases envolvidos no processo de combustão

metabólica ocorre só pelo nariz e pela boca. As perdas através da pele são
mínimas e são desconsideradas. Nem o oxigênio nem o gás carbônico são
armazenados no organismo;
2) Não está ocorrendo produção anaeróbica de energia;
3) O aporte de substratos energéticos consiste em proteínas, carboidratos e
gorduras, todos de uma dada composição química;
4) Os substratos energéticos participam só na reação de combustão, na
lipogênese e na gliconeogênese. As concentrações de produtos
intermediários não se modificam, embora as taxas das reações possam variar;
5) A taxa de excreção de nitrogênio na urina como ureia representa a taxa de
catabolismo proteico simultâneo;
6) O organismo está em estado de equilíbrio e a duração do estudo é
 Calorimetria indireta

Por meio da calorimetria indireta, é possível afirmar que, quando se

perde 10 kg de gordura (triglicérides), cerca de 8,4 kg são exalados
como CO2 (ignorando situações patológicas e pequenas perdas de
massa magra).
TAG mais comum:
oleate (C18H34O2),
palmitate
(C16H32O2), e
linoleate
(C18H32O2),
que, esterificados,
formam

C55H104O6 .

Meerman R, BMJ 2014;349:g7257

 Necessidade nutricional

Calorimetria indireta
Fases da doença crítica
Risco de overfeeding
 Fases da doença crítica – EM x PN

Oshima, T., Heidegger, C.-P., & Pichard, C. (2016) - Nutrition in Clinical Practice,
 Fases da doença crítica
Recomendação calórica
Fase aguda somente 70% de calorias, mesmo com calorimetria indireta medida

Oren Zusman e col Critical Care, 2016

Síndrome da realimentação
Síndrome da realimentação
 menti.com

Código 9988 6790

Qual a oferta energética ideal para

o paciente crítico no início da internação na UTI?

A- 10-15 kcal/Kg/dia
B- 15-20 kcal/Kg/dia
C- 20-25 kcal/Kg/dia
D- 25-30 kcal/Kg/dia
Qual a oferta energética ideal para
o paciente crítico?
Recomendações sobre demanda energética
 COVID-19

Hot
Topics
Metas
 Proteínas

Um dos efeitos da desnutrição é a perda de massa magra, que eleva o risco de

infecção, diminui a cicatrização e aumenta o risco de mortalidade. Para evitar
esse quadro, normalizar a síntese proteica, atingir o equilíbrio nitrogenado e,
enfim, recuperar o estado nutricional do paciente, as equipes multidisciplinares
recorrem à terapia nutricional (TN).
Proteínas
Destino dos aminoácidos da dieta
Destino dos aminoácidos da dieta
 Transporte de amônia de
outros tecidos para o fígado
Dois mecanismos:

1) Ciclo da glicose - alanina

Biossíntese dos aminoácidos

Lehningher, 2017
NH4+H3+
N =O
 menti.com

Código 30 47 56 3

Para onde vão os cetoácidos?

A- Síntese de TAG
B- Cadeia transportadora de elétrons
C- Ciclo de Krebs
D- Via glicolítica
NH4+H3+
N =O
Digestão
Proteica
 Digestão Proteica

Colágeno

(10% a 20%)
Digestão Proteica
A absorção de di e tripeptídios
é mais rápida sendo utilizada
a alimentação enteral.
PepT1
A digestão das proteínas
e absorção completam-se até
o íleo proximal
PepT1 participa também da
absorção de peptidomiméticos
(antibióticos e quimioterápicos).
 Absorção de proteínas em doenças críticas
A ingestão de 13 C-fenilalanina marcada da dieta pode ser detectada no plasma após
alimentação nasogástrica na maioria dos pacientes idosos adultos em estado crítico. (Liebau F
e col Am J Clin Nutr. 2015)

A extração esplâncnica representa a fração de aminoácidos ingeridos pelos órgãos

esplâncnicos (intestino ou fígado) que não estão disponíveis sistemicamente, por
exemplo, não disponíveis para os músculos.

Liebau F e col Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021

Circulação esplâncnica
Ciclo da Uréia
 Determinação do balanço nitrogenado
Balanço nitrogenado (BN) = Nitrogênio Ingerido (NI) - Nitrogênio Excretado (NE)

NI = quantidade de nitrogênio fornecido na proteína ingerida - 16% do peso da

proteína corresponde ao nitrogênio.

Recordatório alimentar de 24 horas equivalente ao dia de coleta da urina de 24 horas.

NI = (g.proteína x 16)/100 ou (g.proteína)/6,25

NE representa o nitrogênio excretado na urina (Uréia), nas fezes (nº de evacuações),

suor e nos líquidos digestivos

NE = Ureia urinária x 0,47 x 1,2 + 4 (evacuação normal); 3 (obstipação); 5 (diarréia); 8

(fístula).

28 (peso mol N)/60 (peso mol uréia) N urinário não ureico.

• 0 a - 05 = metabolismo normal • - 05 a - 10 = hipermetabolismo leve ou nível de

estresse 1 • - 10 a - 15 = hipermetabolismo moderado ou nível de estresse 2 • < -15 =
hipermetabolismo severo ou nível de estresse 3

Costa C.E - Cuité - PB 2019

 menti.com

Código 76199565

Quanto seria o mínimo de proteínas

para positivar o balanço nitrogenado
no paciente crítico?

A- 0,8 g/Kg/dia
B- 1,0 g/Kg/dia
C- 1,3 g/Kg/dia
D- 2,5 g/Kg/dia
Ingesta proteica
Ingesta proteica x mortalidade
Ingesta proteica x mortalidade

Mogensen, KM e col . JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018

Ingesta proteica
 Objetivos principais

• Balanço de nitrogênio
• Síntese de proteínas - exercícios
• Conteúdo de proteína total
• Melhor do tempo de internação
• Diminuição da mortalidade

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

 Formas de administração
✓ 100 g de hidrolisado de proteína produzem apenas 83 g de aminoácidos

Administração oral - Esta ingestão pode ser alcançada com suplementos nutricionais
orais (ONS) com alto teor de proteína. Esses produtos podem chegar a 1 g de nitrogênio
por 80 e 100 kcal. No entanto, muitos dos ONS não são suficientemente enriquecidos em
proteínas. Outra possibilidade é usar pó de aminoácidos suplementares que podem ser
adicionados ao regime nutricional e administrado em bolus (30g - 2 a 4 x/dia)

Administração Enteral - A maior parte da UTI população atualmente não é fornecida com
proteína suficiente (abaixo 0,7 g / kg / dia) de acordo com a auditoria NutritionDay® UTI .
Novo fórmulas entéricas agora fornecem melhor conteúdo de proteína sem aumento da
ingestão de energia
Nutrição parenteral Quando o sistema gastrointestinal não está funcionando, parenteral
nutrição pode ser usada. Os hidrolisados de aminoácidos são fundamentais componente
da nutrição parenteral e tem composição balanceada com aminoácidos essenciais e não
essenciais. A concentração de AA varia de 5% a 10 e até 15%.
.

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

 Os parâmetros variam de acordo
com o tipo e evolução da doença
• Pacientes frágeis [McDermid RC, e col Crit Care 2011;15:301] e sarcopênicos [Studenski SA, e col.
J Gerontol Biol Med Sci 2014;69: 547e58.] de UTI têm maior sobrevivência ao receber 1,2 g
/ kg / dia em comparação com 0,8 g / kg /d, enquanto os pacientes sépticos
parecem ser resistentes à ingestão de proteínas[ Weijs P, e col. Crit Care 2014;18:701].

• em pacientes obesos, administração de alta proteína (2 g / kg / dia e mais)

juntamente com regimes hipocalóricos pode ser útil para melhorar o resultado
(] Dickerson RN, e col. Nutr Clin Pract 2017;32:86Se93S). As recomendações ESPEN não fazem
distinção entre obesose não obesos: 1,3 g / kg / dia.

• Doig [2007] e Singer [2007] encontraram uma melhora na taxa de filtração

glomerular, mas sem outra melhoria. Em pacientes com CRRT, é recomendado
adicionar 10-20 g de proteína ao regime prescrito para compensar os
aminoácidos perdido através da membrana para ultrafiltração [Chua HR e col Blood
Purif 2012;33: 292e9.]

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

 Queimaduras
A necessidade de proteína dos pacientes queimados é elevada, em decorrência
da perda pelas feridas, do aumento do uso da gliconeogênese e do fechamento
das feridas.

fornecer 20% a 25% do total de energia como proteínas de alto valor biológico.

O balanço nitrogenado costuma ser usado para se avaliar a eficácia de uma

intervenção nutricional, mas não pode ser considerado acurado sem levar em
conta as perdas pela ferida, o que é difícil de efetuar em um ambiente clínico.
A concentração sérica de albumina geralmente permanece reduzidas até que as
grandes queimaduras se fechem.

As dosagens de PCR, juntamente com as proteínas com meia-vida mais curta, como
a pré-albumina e a proteína de ligação ao retinol (RBP)

a glutamina enteral na dose de 0,3 g/kg/dia (5 dias iniciais)

melhora o quadro em pacientes com queimaduras ou trauma
P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79
 Glutamina

• representa cerca de 8% de todos os aminoácidos

• transporta nitrogênio entre células e / ou órgãos e serve como um combustível

metabólico em células de proliferação rápida

• Sob condições fisiológicas, estoques endógenos suficientes de GLN são

mantidos pela ingestão nutricional diária (80 g de proteína mista contém
aproximadamente 10 g de GLN) e por síntese endógena(músculo esquelético e
fígado)

• Os níveis plasmáticos de GLN foram repetidamente mostrados como baixos

durante doença crítica e valores baixos associados a resultados ruins

• administração de uma alta dosagem de glutamina PN foi associado a uma maior

mortalidade em pacientes de UTI sofrendo de insuficiência de múltiplos órgãos,
principalmente renal e hepática. No entanto, segue recomendado para traumas
e queimaduras.
P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79
Ciclo da Uréia
Transporte de amônia de outros tecidos para o fígado:
Através da glutamina
Amônia livre é tóxica e é,
preferencialmente, transportada
no sangue, na forma de grupos
amino ou amida, incorporados
em aminoácidos.

Glutamina representa cinqüenta

por cento desses aminoácidos
circulantes.

A produção de glutamina é
catalisada pela glutamina
sintetase utiliza glutamato e
amônia como substrato. A
remoção da amônia - na reação
reversa - é feita pela
glutaminase.
 Aminoácidos de cadeia
ramificada (BCAA)

✓ Os BCAA correspondem a cerca de 35% dos aminoácidos essenciais em proteínas musculares.

(Tirapegui, BJPS,2008)

✓ a suplementação de BCAA parece estar associada à prevenção da insuficiência hepática progressiva e

à diminuição da frequência de complicações da cirrose. No entanto, a suplementação de BCAA pode
levar ao aumento da produção de amônia a partir da degradação da glutamina no intestino e nos rins e,
portanto, tem efeitos adversos na encefalopatia hepática (Holecek M. Nutrition, 2013)
 Arginina
✓ durante o estresse metabólico ou
traumático porque o suprimento
endógeno de arginina é inadequado
para atender às demandas
fisiológicas;

✓ A depleção de arginina durante a

doença crítica pode ter vários
efeitos importantes, incluindo
redução na produção de NO, má
cicatrização de feridas, fluxo
sanguíneo microcirculatório
prejudicado, imunossupressão
(disfunção das células T) e função
muscular prejudicada. No entanto,
ainda faltam evidências de um
benefício da administração de
arginina em pacientes de UTI.

Hsu CC e col J Multidiscip Healthc. 2021; 14: 1107–1117.

Hsu CC e col J Multidiscip Healthc. 2021; 14: 1107–1117.
Resumo

Baek MS, e col Crit Care 2019

 Nutrição Hospitalar
Aplicada à UTI

'Metabolismo e bioquímica de
macro e micronutrientes'

Prof. Rafael Loureiro Simões

 A composição nutricional ideal de macronutrientes é definida
por requisitos mínimos e limites superiores.

Administração em excesso pode levar ao desperdício,

armazenamento ou até toxicidade.

Para carboidratos, o limite Para lipídios intravenosos, a

superior deve ser recomendação superior é de
5 mg/kg de peso corporal/min 1 g / kg de peso corporal peso/dia
(tolerância de até 1,5 g/kg/dia).

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

 Carboidratos

em doenças críticas, resistência à insulina e

hiperglicemia são comuns secundárias ao
estresse

Os carboidratos são o
X
Abolir carboidrato da dieta
para pacientes críticos

substrato preferencial para a

produção de energia

100-120 g/dia
 Carboidratos

diabetes mellitus, diabetes não diagnosticado previamente ou hiperglicemia

induzida por estresse levam ao aumento da variabilidade no nível de glicose

X
80-100 mg/dl

Até esse momento, o controle da glicose busca uma meta mais moderada de
até 150 mg/dl, com o objetivo de prevenir tanto a hipoglicemia quanto a
hiperglicemia grave
Digestão e Absorção de Carboidratos

60 – 90 min-
15-30 min-
Jejuno
Absorção de Carboidratos

A absorção de hexoses é o passo limitante

para sua assimilação.

É maior no duodeno e jejuno proximal,

decaindo no jejuno distal e íleo.
 Digestão e Absorção de Carboidratos

a doença crítica estiver associada a uma redução nos níveis de STR intestinal
e tenha um impacto adverso sobrea secreção de GLP-1

controle glicêmico.

Deane AM, CCM Journal, 2014

Deane AM, CCM Journal, 2014
Digestão e Absorção de Carboidratos

Thorell A, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004

 Digestão e Absorção de Carboidratos
- A produção de glicose endógena (EGP) aumentou e não diminui após TPN.
- A redução nas concentrações de glicose no sangue em
resposta à infusão de insulina em pacientes críticos foi
explicada exclusivamente por uma redução no EGP.

Thorell A, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014

Excessivo fornecimento de energia com base em glicose está associado à
hiperglicemia, aumento da produção de CO2, aumento da lipogênese,
aumento da insulina e nenhuma vantagem na economia de proteína em
comparação com um fornecimento de energia à base de lipídios

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

Lipídeos
A absorção de lipídios depende muito mais da função adequada do
pâncreas e da vesícula biliar do que a absorção de carboidratos.
 Absorção
de Lipídeos
Lipase lingual:
1 min
secretada pela
glândula de von
Ebner – menor que
10%

Lipase gástrica:
realiza lipólise
incompleta
no estômago.
 Transporte de Lipídeos

Fígado

Intestino

Tecidos
Extra-
hepáticos

Tecido adiposo e muscular

 Mobilização de Lipídeos

Glucagon

??
 menti.com

Código 99886790

Como é o transporte de ácidos

graxos livres após mobilização do
tecido adiposo?
A-Quilomícrons
B- Albumina
C- LDL
 Mobilização de Lipídeos

Glucagon

Albumin
Absorção de Lipídeos

Iqbal J, Hussain MM. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009

Não há relações entre a absorção de
lipídios e carboidratos

Iqbal J, Hussain MM. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009

 Razão Glicose/Lipídio

Em pacientes criticamente enfermos, a NPT em uma proporção de glicose /

lipídio de 80/20 melhora o balanço nitrogenado em comparação com a
proporção de 50/50, às custas de um controle glicêmico mais pobre e leve
dano hepático.
 O metabolismo lipídico é
modificado em doenças críticas

A administração de quantidades marcantes de carboidratos e lipídios pode levar

à hiperglicemia e anormalidades da função hepática, enquanto a administração
de alto teor de lipídeos pode levar à sobrecarga de ácidos graxos insaturados, ao
comprometimento da função pulmonar e supressão imunológica

baixos níveis de altos níveis de colesterol

triglicerídeos plasmáticos plasmático (HDL)

melhor
sobrevivência

Green P e col. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016

 Ácidos Graxos insaturados
- Fortes evidências indicam que o ácido eicosapentaenoico ômega 3 de
óleo de peixe tem potente efeito antiinflamatório e suprime a PCR
- Está claro que o uso de emulsões de lipídeos IV baseadas apenas em
óleo de soja rico em ácidos graxos ômega-6 18:0 deve ser evitado devido
aos seus prováveis efeitos pró-inflamatórios

Green P e col. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016

A Sociedade Internacional para o Estudo de FA e Lipídios recomenda uma
ingestão diária de 500 mg de EPA e DHA para humanos saudáveis

Alta dosagem para pacientes críticos

Fórmulas entéricas enriquecidas com ômega-3 têm sido

administrados em pacientes que sofrem de SDRA, lesão
pulmonar aguda (LPA) e sepse com efeitos positivos em
relação ao tempo de internação, tempo de ventilação e até
mortalidade
EPA e DHA

Pontes Arruda A, Crit Care Med 2006

Kagan I, Intensive Care Medicine (2015)
 EPA e DHA
Administração contínua x Bolus
FIM