ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

APENDICITE AGUDA
 FISIOPATOLOGIA  OBSTRUÇAO da luz: fecalite, hiperplasia linfoide...
o Distensão  dor periumbilical (peritônio visceral)  12-24  ISQUEMIA  dor em FID
(peritônio parietal)
 CLÍNICA
o Dor periumbilical que migra para FID
o Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria...
o Sinal de Blumberg  descompressão súbita dolorosa em McBurney
o Sinal de Rovsing  pressão FIE e dor FID
o Dunphy  dor em FID que piora com tosse (tosse -> vibra o peritônio parietal)
o Lenander  T retal > T axilar em pelo menos 1 grau C (não é um sinal patognomônico
não)
 DIAGNÓSTICO
o Alta probabilidade (história clássica, homem) CLÍNICO (então, para eu dar o diagnóstico
clinicamente, tenho que ter certeza que não é outra coisa)
o Probabilidade média (criança, idoso, mulher)
 Imagem
o Complicação? (massa ou tardio > 48 horas- mais de 48h tem uma probabilidade maior
de ter complicação)
 Imagem
o CRIANÇA OU GESTANTE  USG
 >= 7 mm, espessamento, aumento da vascularização
 Na gestante: SE USG INCONCLUSIVO = RM
o HOMEM OU NÃO GESTANTE  TC
 >= 7 mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular; abcesso;
apendicolito
 TRATAMENTO
o Simples e precoce (< 48h)  APENDICECTOMIA + ATB profilático
o COMPLICADA OU TARDIA (> 48h)  IMAGEM (para confirmar se tem ou não
complicação)
 Não complicada = SIMPLES
 Abcesso  drenagem + ATB + colono (4-6 sem; pq? O normal da apendicite
aguda não é evoluir com abcesso, se saiu do normal, vou ver se não tem outra
condição aí) +/- apendicectomia tardia
 Fleimão  ATB + colonoscopia (4-6 sem) +/- apendicectomia tardia
 PERITONITE DIFUSA  CIRURGIA DE URGÊNCIA + ATB terapia
 OBS: se paciente tem peritonite e está estável hemodinamicamente,
posso e DEVO fazer a VIDEOLAPAROSCOPIA
 ESCORE DE ALVARADO (só vou usar mesmo se tiver pedindo na questão!!)
o Risco de dor abdominal ser apendicite; probabilidade daquele quadro abdominal ser
apendicite aguda.
o 8 parâmetros:
 Dor que migra para FID  1
 Anorexia  1
  Náuseas/vômitos  1
 Dor à palpação em FID  2
 Descompressão + em FID  1
 Temp > 37,5 C  1
 Leucocitose 2
 Desvio para a esquerda 1
o O-3 : improvável: avaliar outras causas
o 4-6: provável: observação por 12 h. se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a
cirurgia. OBS: posso pedir também exame de imagem.
o >= 7: muito provável: apendicectomia

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS (OU DIVERTICULOSE)

 Presença de divertículos nos cólons
 CARACTERÍSTICAS GERAIS
o Ocidente; idoso
o Falso: mucosa e submucosa  no nível da entrada das artérias retas (porque é uma área
de maior fragilidade)
 ASSINTOMÁTICOS
 DIAGNÓSTICO
o Colonoscopia (no rastreio para câncer de colo retal; é mais um achado, não porque o
paciente chegou se queixando)
o Clister opaco
o Imagem em adição
o LOCAL MAIS COMUM: SIGMOIDE (mais fino, conteúdo mais espesso)
 COMPLICAÇÕES:
o Hemorragia – CÓLON D (15%) (boca mais larga, mais fácil de entrar algo e machucar)
o Diverticulite – CÓLON E (25%) (boca mais estreita, mais fácil de obstrução)
 DIVERTICULITE AGUDA
o MICROPERFURAÇÕES  ABCESSO PERICÓLICO (para tentar fechar essas
microperfurações; não acontece nada na luz do cólon, mas sim do lado de fora)
o CLÍNICA:
 “Apendicite” do lado E
 Recorrente, há alguns dias e maior idade
o DIAGNÓSTICO  TOMOGRAFIA
 EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO (posso agravar as
microperfurações nesse momento de inflamação, porque vou estar jogando ar)
 Fazer após 4-6 semanas  afastar CA colorretal
o CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY (tenho que saber)
 0- ausência de complicações
 1- abcesso pericólico
 1ª: fleimão
 1b: abcesso pericólico
 2- abcesso pélvico
 3- peritonite purulenta
 4- peritonite fecal
 o TRATAMENTO
 “SEMPRE” ATB terapia
 SEM COMPLICAÇÕES
 Sintomas mínimos (dor, mas não tem febre muito alta, ...)  dieta
líquida + ATB VO : AMBULATÓRIO
 Exuberantes: Dieta zero + ATB IV : INTERNAÇÃO (só até ele melhorar,
depois passo para ATB oral msm) -------- COLONO APÓS
 COM COMPLICAÇÕES  ABCESSO >= 4 CM, peritonite, obstrução
 Abcesso >= 4 cm  drenagem + ATB + COLONO + CIR. Eletiva
 Peritonite  ATB + CIR. URGÊNCIA (HARTMANN)
o Se tipo 3: lavagem laparoscópica
 CIRURGIA SE NÃO COMPLICADO
 Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula (VESICAL; fístula é mais
comum ter no homem)

PÓLIPOS INTESTINAIS
 CLASSIFICAÇÃO
o Isolado x associado à sd. Polipose
o Pedunculados x sésseis
o TIPO:
 NEOPLÁSICO: tem potencial de virar câncer
 Maligno  adenocarcinoma (já é câncer)
 Benigno (ainda não é câncer, mas tem possibilidade de ser) 
ADENOMA
 NÃO NEOPLÁSICO
 Hiperplásico
 Inflamatório
 Hamartoma
 ADENOMATOSOS : ADENOMA  adenocarcinoma ------- DISPLASIA
o Histologia
 Tubular  85% - melhor prognóstico; não é invasivo
 Viloso  pior prognóstico
 TUBULOVILOSO
o Risco (de virar câncer)
 > 2 cm
 Viloso
 Displasia de alto grau
o TRATAMENTO
 Sempre POLIPECTOMIA (macroscopicamente não sei dizer o subtipo, não sei se
é adenoma ou não. Então, sempre vou tirar)
 Para dizer que tratei, tenho que preencher todos esses critérios:
 Margens livres
 Ressecção total; sem “peacemeal” (fragmentação)
 Até submucosa
 Bem diferenciada
  Sem invasão angiolinfática
 Sem tumor budding (escape de células tumorais)
 REPETIR COLONO APÓS 3 ANOS
 PÓLIPO SÉSSIL OU FRAGMENTAÇÃO (PIECEMEAL): COLONOSCOPIA EM 3-6
MESES

SÍNDROME DE POLIPOSE INTESTINAL

 POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
o > 100 pólipos ADENOMATOSOS
o MUTAÇÃO DO GENE APC
o Retinite pigmentosa
o RISCO DE CÂNCER COLORRETAL = 100%
 Colectomia profilática (não tem como eu tirar todos os pólipos)
 Rastreio (tenho história na família): COLONO ANUAL (10-12 ANOS de idade)
 VARIANTES DA PAF  PAF + alguma coisa
o SÍNDROME DE GARDNER
 Osteomas (mandibulares e cranianos)
 Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos)
 Dentes supranumerários
o SÍNDROME DE TURCOT
 Tumor no SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
 SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS- HAMARTOMA
o Pólipos hamartomatosos por todo o TGI (não que sejam numerosos, mas que podem ter
por todo o TGI)
o Manchas melanóticas
o Sangramento (posso teer pólipo no intestino delgado), intussuscepção, aumenta risco de
câncer (não é o pólipo hamartomatoso que vira câncer, mas o fato de ter ele, já muda a
arquitetura e tal, aumentando risco de ter).
o COLONOSCOPIA DE 2/2 ANOS

CÂNCER COLORRETAL: ADENOCARCINOMA

 APRESENTAÇÃO
o Esporádico
 + comum, idade elevada, tabagismo, alcoolismo, DII, hist +
o Síndromes de polipose ----- PAF + VARIANTES
o Hereditário não polipose ---- SÍNDROME DE LYNCH
 Critérios de AMSTERDÃ MODIFICADOS (tenho que ter todos)
 CA cólon ou outro associado (endométrio, ureter...)
 >= 3 familiares, pelo menos 1 parente de 1º grau
 >= 1 caso antes dos 50 anos
 2 gerações consecutivas
 Ausência de polipose hereditária
 Tipos:
  1- somente CA colorretal
 2- CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovário)
 CLÍNICA  Assintomático
o Cólon D: anemia ferropriva (sangramento)
o Cólon E: alteração no padrão intestinal (obstrução)
o Reto: hematoquezia, tenesmo, constipação
 DIAGNÓSTICO  COLONOSCOPIA + BIOPSIA
 RASTREIO  COLONOSCOPIA DE 10/ 10 ANOS
o > 50 anos; (ACS – 45 anos)
o > 40 anos ou 10 anos antes se risco (de quem teve)
o PAF: aos 10-12 anos  ANUAL
o LYNCH: 21- 40 ANOS  2/2 anos; após, anual
 EXAMES PARA O ESTADIAMENTO
o TC ABDOME: metástases hepática e linfonodos
o TC de tórax: se CEA > 10 ng/ml
 SE RETO
o RM  T/N MESORETO
o USG endoscópica transretal  T/N MESORETO
o Pet- CT: RECORRÊNCIA
o CEA: não diagnóstico: prognóstico e acompanhamento
 TRATAMENTO
o CÓLON E RETO ALTO:
 Ressecção com margem (5cm) + linfadenectomia (12 linfonodos)
 ADJUVÂNCIA (faço depois da cirurgia)
 Estágio T3/T4; N+ (ou insuficiente) ; pouco diferenciado, complicação
(perfuração, obstrução); margens comprometidas
o RETO MÉDIO E BAIXO (ou seja, palpo a lesão no toque retal)
 Margens de 2 cm (reto baixo)
 Excisão total do mesorreto (ETM)
 RESSSECÇÃO anterior do reto (RAR)  não acomete esfíncter
 Ressecção abdominoperitoneal (RAP)  quando acomete esfíncter
 NEOADJUVÂNCIA (antes da cirurgia)  QT / RT
 T3/T4/N+ (tem invasão de mesorreto)
 Localmente avançado: invade esfíncter, circunferencial, invasão
linfovasular )
 Esses dois: “DOWNSTAGE” + CIRURGIA
 TOTAL NEOADJUVANT THERAPY (TNT)
o Neo QT/RT: resposta clínica completa
o “WATCH and WAIT”